OPÉRATIONS DE LA CATARACTE

Que Ton doive pratiquer chez un cataracte une discision ou une extractiotij il est un ensemble de soins préliminaires qu'il convient de ne pas négliger. Sans revenir ici sur les indications particulières, qui peuvent découler de l'état général du sujet et qui ont déjà été signalées, il n'est pas inutile de rappeler que l'asepsie du champ opératoire, c'est-à-dire dans le cas actuel des voies lacrymales, des paupières, et du sac conjonctival est de rigueur. Au besoin un traitement préalable approprié devra combattre une rhinite, une dacryocystite chronique; puis, au moment d'opérer, un lavage exact de la surface cutanée depuis les sourcils jusqu'à la joue, une irrigation dans les culs-de-sac conjonctivaux avec une solution tiède de biiodure de mercure (biiodure de Hg S centigrammes, alcool à 90° 20 grammes, eau distillée 1,000 grammes) ou de sublimé au 2,000e, assureront la propreté de la région. Celles des instruments sera obtenue par leur désinfection ; à cet effet ils sont plongés un instant dans l'eau bouillante, laissés quelques heures dans l'alcool à 90°, puis immergés dans une cuvette contenant une solution saturée d'acide borique. C'est là que le chirurgien ira lui-même les prendre et les déposer suivant le besoin.

Le malade sera opéré couché, la tête appuyé sur un oreiller assez résistant pour être maintenu à la hauteur voulue suivant la convenance de l'opérateur qui se tiendra en avant et à droite du sujet pour opérer l'œil gauche, en arrière pour l'œil droit. Deux à trois instillations de collyre à la cocaïne au 1/40, faites de 5 à 10 minutes avant d'opérer, suffisent pour obtenir l'anesthésie de l'œil.

DISCISION

La discision de la cataracte consiste à pénétrer dans la chambre antérieure avec une aiguille de Bowmann et à déchirer plus ou moins largement la cristalloïde antérieure pour provoquer le gonflement et la

résorption des masses cristalliniennes au contact de l'humeur aqueuse. Comme le gonflement de la lentille expose dans certains cas à des accidents glaucomateux chez les personnes âgées, il a paru indiquer de les. prévenir en faisant précéder de trois ou quatre semaines la discision par une iridectomie préalable, c'est la discision combinée. Enfin les

CQLLM,

Fig. 137.

Aiguille à discision de Bowmann.

cataractes arides siliqueuses et les cataractes secondaires demandent parfois à être attaquées avec deux aiguilles de Bowmann, Ton pratique plutôt une dilacération de la cataracte qu'une discision.

L'appareil instrumental nécessaire pour une discision simple consiste dans un blépharostat, une pince à fixation et une aiguille de Bowmann à lance très petite, à col mince, pourvue d'un point d'arrêt. La pupille sera dilatée au maximum par des instillations d'atropine, le blépharostat mis en place, la pince à fixation saisit le globe au côté nasal un peu audessus du diamètre transverse de la cornée. L'aiguille à discision, tenue de la main droite, traverse la cornée au milieu de son rayon oblique

Fig. 138.

Blépharostat interne.

supéro-externe pour l'œil droit, inféro-externe pour le gauche et dès que la lance a pénétré dans la chambre antérieure le manche est incliné vers la joue de telle manière que la pointe gagne la partie la plus éloignée du champ pupillaire en regard du point d'entrée sans atteindre toutefois le bord de l'iris. Retirant doucement l'instrument en évitant de l'enfoncer trop profondément dans la lentille, l'opérateur pratique sur 1& cristalloïde antérieure une petite ouverture longue de 2 à 3 millimètres. L'aiguille est ensuite retirée en évitant autant que possible l'issue de Phumeur aqueuse, qui permettrait le contact de l'iris et de la plaie de la cristalloïde, d'où de3 synéchies possibles. Une goutte d'atropine est instillée, et, après application d'un pansement compressif sur l'œil opéré, le sujet garde le lit pendant vingt-quatre heures. Le pansement est ensuite levé, puis replacé après nouvelle inslil-

lation d'atropine, et dès le troisième jour on peut se contenter d'un bandeau de soie flottant devant l'œil.

La hernie des masses cristal liniennes et leur chute dans la chambre antérieure provoquent en général un certain degré de réaction qui se traduit par une injection périkératique quelquefois assez vive. Parfois même, si le cristallin a été subluxé ou trop largement intéressé, il s'est beaucoup gonflé ; par suite, surtout lorsque l'âge a diminué l'élasticité de la coque oculaire, des accidents glaucomateux éclatent. En pareil cas on pratiquera la paracentèse de la chambre antérieure, et, en plusieurs fois, après reproduction de l'humeur aqueuse Ton évacuera les masses qu'elle renferme. Au besoin encore l'on pourrait recourir ù. une extraction des masses cristalliniennes gonflées en sectionnant largement la cornée à sa périphérie (incision linéaire) et en excisant l'iris.

Si tout a bien marché, il y aura lieu de répéter la discision deux ou trois fois chez l'enfant, plus souvent chez l'adulte afin de compléter la résorption de la cataracte. Le mode opératoire n'ofTre alors rien de particulier, l'on attendra chaque fois la disparition de l'injection périkératique et, vu la diminution de volume de la lentille, on pourra l'inciser plus largement.

A notre avis pareille opération, qui peut être pratiquée dans la plupart des cataractes chez les enfants, ne saurait être qu'une opération d'exception chez les adultes et doit être réservée pour les cas de cataracte molle ou liquide sans noyau.

La discision avec deux aiguilles ou la dilacération a pour but de créer un petit orifice perméable aux rayons lumineux dans une cataracte constituée par les deux feuillets de la cristalloïde épaissis et soudés soit par suite de l'évolution même du trouble de nutrition du cristallin, soit consécutivement à une opération d'extraction [cataracte secondaire).

En plus de l'appareil instrumental utilisé pour la discision simple il est nécessaire d'avoir une seconde aiguille de Bowmann. L'œil atropinisé et cocaïnisé aûn de dilater la pupille au maximum et d'insensibiliser l'organe, le blépharostat en place, l'opérateur saisit le globe avec la pince à fixation tenue de la main gauche et introduit l'une des aiguilles au milieu du rayon inféro-externe de la cornée. Retirant la pince et utilisant la première aiguille comme agent de fixation de l'œil, il introduit la seconde au point symétrique du quadrant inféro-interne de la cornée. Les deux lances sont ensuite dirigées vers le centre de l'orifice pupillaire et pénètrent dans l'opacité. L'une, laissée en place, fixe le voile membraneux que déchire l'autre ramenée doucement vers le bord pupillaire. Si le résultat obtenu parait insuffisant, avec la première aiguille déplacée à son tour on essaye de l'améliorer. En tout cas il est important de ne jamais enfoncer profondément les pointes dans le corps vitré. L'instillation de quelques gouttes d'atropine, un pansement

compressif, le repos du sujet complètent l'intervention dont la réaction reste d'ordinaire très modérée.

Fig. 139.

Dilacération de la cataracte capsulo-membraneuse.

Certains chirurgiens préfèrent commencer par pratiquer à la cornée avec le contenu triangulaire une petite plaie qui leur permet d'introduire

Aiguille à discision de Galezowski.

un kystitome (Prouff), et de faire avec la pointe une large brèche dans la cataracte.

Fig. 141.

Curette kystitome.

D'autres, et avec raison, à l'exemple de Galezowski se servent d'une aiguille en forme de serpette avec laquelle ils attaquent le cristallin, ou

Fig. 142.

Couteau lancéolaire droit.

la capsule dans la cataracte secondaire, le plus loin possible et dans la partie diamétralement opposée au point d'entrée dans la cornée ; puis par des mouvements de scie ils pratiquent une incision soit linéaire, soit

semi-circulaire dans les cas de cataracte secondaire avec adhérences iriennes, en évitant le plus possible de pénétrer profondément dans le vitré.

On peut encore tenter de dilacérer la cataracte capsulo-membraneuse en y implantant un crochet auquel on imprime des mouvements combinés de rotation et de traction.