FACULTÉ ISOLATRICE DE LA RÉTINE. — ACUITÉ VISUELLE

Plus haut il a déjà été établi que la rétine possède une sensibilité spéciale, la sensibilité lumineuse, c'est-à-dire qu'elle jouit de la propriété de réagir sous une impression lumineuse et d'être ainsi le point

de départ d'une série d'actes nerveux qui aboutissent pour l'individu à la perception de la lumière. De plus, en raison de la multiplicité des unités sensibles (cônes et bâtonnets) qui la constituent, la rétine possède le pouvoir de procurer des perceptions distinctes en rapport avec chacune des impressions lumineuses isolées qui la frappent simultanément : c'est là s& faculté isolatrice (Giraud-Teulon). Grâce à celte faculté de 'œil, des formes simples séparées par un certain intervalle (ainsi une série de points) ou des formes composées peuvent être nettement perçues et distinguées les unes des autres.

Acuité visuelle. — Détermination de son unité de mesure. — Par acuité visuelle , il faut entendre le degré de perfection de cette faculté isolatrice de la rétine, degré de perfection variable suivant les individus, d'où la nécessité de le mesurer. Mais, toute mesure suppose une unité, et pour la déterminer dans le cas particulier l'on peut recourir à deux méthodes.

L'une, absolument empirique, consisterait à présenter à un grand nombre de personnes une série de caractères de dimensions uniformes, des lettres par exemple, et à déterminer à quelle distance ces caractères types sont lus par le plus grand nombre. Après avoir ainsi établi cette unité conventionnelle, l'on constituerait des séries de lettres doubles, triples, quadruples des précédentes comme dimensions propres et comme dimensions de leurs intervalles. En les plaçant toujours à la même distance des individus, dont l'acuité visuelle aurait été reconnue inférieure à la normale, on pourrait obtenir la mesure de cette dernière. Tel individu par exemple, qui lirait à la distance voulue seulement les caractères trois fois plus grands que ceux pris pour unité, aurait une acuité visuelle trois fois moindre que la normale.

Empiriquement encore on pourrait établir une mesure de l'acuité visuelle en choisissant des caractères d'une seule dimension, mais assez gros et assez écartés les uns des autres pour être lus à une certaine distance par les individus doués d'une acuité visuelle normale; puis-, on préciserait à quelle distance ces caractères types sont lus par un sujet dont l'acuité visuelle est réduite. Si par exemple l'unité de convention devait normalement être lue à 10 mètres et que le sujet observé fût obligé de s'en approcher à 5 mètres, son acuité, visuelle serait réduite à la moitié de la normale.

Autrement, l'anatomie et la physiologie permettent de trouver une mesure de l'acuité visuelle basée sur des données scientifiques. On peut en effet, schématiquement considérer la rétine comme un damier, chacun des petits carrés du quadrillage représentant la surface terminale d'un élément sensible. Toute impression lumineuse qui incite un seul de ces éléments, c'est-à-dire toute source lumineuse, qui vient se peindre

NIMIER ET DESPAGNET. 28

sur un seul des carrés du damier, provoque une perception lumineuse unique, tout comme le doigt qui frappe une touche de piano provoque une seule note.

Si deux sources lumineuses sont assez petites pour se peindre sur un seul élément, deux impressions ne réveillent encore qu'une seule perception, de même que le piano ne lance qu'une note, quand on frappe une touche avec deux doigts. Mais, si l'écart entre les deux images rétiniennes est suffisant pour qu'elles siègent sur deux éléments distincts, alors à chacune des impressions correspondra une perception distincte et les deux objets lumineux seront perçus et distingués. Il s'agit donc de préciser quelle grandeur minimum doit avoir l'écart des deux points lumineux peints sur la rétine pour qu'ils soient distingués. Ils ne doivent pas se peindre sur le même élément sensible, or la largeur normale de la surface sur ces éléments (cône ou bâtonnet) mesure environ 5 millièmes de millimètre (0mm,0043). En moyenne, par suite, l'écart entre les deux images rétiniennes doit être, en raison de leur petitesse, à peu près égale à la largeur d'un élément sensible, c'est-à-dire de 5 millièmes de millimètre.

Soient donc deux images rétiniennes a et b peintes sur deux éléments rétiniens et séparées l'une de Pautre par un arc rétinien (a b) de 8 mil-

Fiff. 178.

lièmes de millimètre (fîg. 178). Chacune correspond à une source lumineuse (A et B), qui peut être placée plus ou moins loin devant l'œil, mais ce qui reste fixe, à défaut de la distance des sources lumineuses A et B, c'est l'angle (angle visuel) que forment les deux lignes AO et BO sur lesquelles elles se déplacent. Qu'elles soient en A ou en A' et en B ou en B' par exemple, les deux sources lumineuses donneront toujours sur la rétine les deux images a et b. Or, la valeur de cet angle évaluée en minutes est, d'après le calcul, de 1 minute ou 60 secondes d'arc; comme preuve de l'exactitude suffisante de cette mesure on peut rappeler que dès le milieu du siècle dernier Hooke avait remarqué que sur cent personnes une à peine peut distinguer deux étoiles, dont la distance apparente est inférieure à 60 secondes.

Cet angle que l'on qualifie de minimum separabile peut encore être mesuré non en minutes mais par la longueur de la tangente de l'arc qui

le sous-tend (fîg. 179). Or, la longueur de cette tangente variera suivant sa distance au sommet de l'angle. Si comme dislance on compte d'abord i mètre, Giraud-Teulon calcule que la longueur de la tangente sera de O""11^ (trois dixièmes de millimètre), à 2 mètres elle sera de 0mm,6, à 3 mètres de O""1^, à 5 mètres de l^S. Deux points lumineux dis-

Fig. .179

tants de Pœil de 1, 2, 3, S mètres et successivement écartés l'un de l'autre de 0mm,3, 0ram,6, 0mm,9, lram,5 seront distingués par un œil doué d'une acuité visuelle normale, parce que dans ces diverses positions ils se peindront toujours sur les deux mêmes points de la rétine et ceux-ci seront écartés l'un de l'autre de 5 millièmes de millimètre.

Telle est la mesure linéaire du minimum separabile type généralement accepté. D'après certaius auteurs la valeur de l'angle visuel serait beaucoup plus petite, il mesurerait seulement 50, voire même 30 secondes. Cet angle de 30 secondes répond sur la rétine à. un arc de 0mm0022. Or, d'après les mensurations de Welker, le diamètre des cônes dans la fovea varie de 0mm,003à0mm,0036. Schultze indique de 0mm,002 à 0mm,0025 et H. Muller de O^OOIS à O^OOiO. Ces derniers sont bien en rapport avec un angle visuel inférieur à 60 secondes, ce que confirme du reste l'examen clinique de nombreux sujets.

Chez les personnes, dont la faculté isolatrice de la rétine est moins parfaite, il devient nécessaire, pour que deux points lumineux soient distingués, qu'ils soient, aux distances successives de 1, 2, 3 mètres, plus écartés l'un de l'autre que celles indiquées plus haut. Par suite l'angle que forment entre elles les deux lignes, qui les relient au point nodal de l'œil, augmente, et il en est de même de l'angle (angle rétinien) que sous-tend l'arc rétinien. (Les deux angles restent toujours égaux comme opposés par le sommet.) Dans ces cas l'angle du minimum separabile est plus ouvert que l'angle normal.

Dans la pratique pour mesurer l'acuité visuelle on se sert de figures qui ont reçu le nom d'échelles optomé triques, optotypes, test-types.

Echelles optométriques. — Gomme échelles types on pourrait faire dessiner une série de carrés, alternativement blancs et noirs, disposés

en damier, mesurant 0mm,3 de côté, sur un autre 0mm,6, sur un troisième 0mm,9, etc. On présenterait d'abord le premier à 1 mètre de l'œil à examiner; et si les carrés noirs, tous de même grandeur, séparés par des carrés blancs de même grandeur qu'eux, étaient bien distingués, l'acuité visuelle serait normale, et alors à 2 mètres, puis à 3 mètres, les carrés du deuxième, puis du troisième damier devraient également être bien vus. Par contre, si à 1 mètre les plus petits carrés ne sont pas distingués, si le sujet ne peut percevoir nettement que les carrés du deuxième carton, on voit que la tangente de l'angle visuel au lieu de mesurer comme tout à l'heure O1™"^, en mesure O1™"^, elle a doublé de longueur, par suite l'angle rétinien lui aussi s'est accru dans les mômes proportions. L'angle de minimum separabiledu sujet est deux fois plus ouvert que l'angle normal, par suite la faculté isolatrice de la rétine est moitié moins développée que normalement. L'acuité normale étant 1, l'acuité visuelle du sujet n'atteint que -J- ou 0,5.

Ne peut-on pas rapprocher cette manière de mesurer l'acuité visuelle de celle suivie pour mesurer la sensibilité cutanée en deux points du corps? Les deux branches du compas de Weber, comparables aux deux lignes visuelles dans l'explication précédente, devront être par exemple écartées ici de 1 centimètre et là de 2 pour que la double impression soit perçue.

Au lieu de placer le sujet à examiner toujours à la même distance des tableaux destinés à mesurer son acuité visuelle, l'on peut agir autrement et chercher à quelle distance il voit l'un de ces tableaux, soit par exemple le damier, dont les carrés mesurent lmm,5 de côté; ils doivent, d'après Giraud-Teulon, être distingués à 5 mètres, si l'acuité visuelle est normale; or le sujet en expérience ne parvient à les distinguer qu'après s'en être approché à 1 mètre : son acuité est 5* de la normale ou de 0,2.

Fig. 180.

La géométrie démontre en effet (fig. 180) que l'angle À'OB' et l'angle AOB sont en raison inverse de leurs côtés OB' et OB, c'est-à-dire des distances de l'objet à l'œil. Le premier est donc cinq fois plus grand que l'autre, son côté OB' (1 mètre) étant cinq fois plus petit que OB(5 mètres) ; et il en est de même des angles bOa et bOa opposés aux précédents par le sommet. Comme d'autre part l'acuité visuelle est, elle aussi, en raison inverse des angles de minimum separabile, l'acuité du sujet sera cinq

fois plus petite que la normale, puisque placé à 1 mètre du damier son angle de minimum separabile est cinq fois plus grand que le même angle chez le sujet placé à la distance normale de 5 mètres.

En résumé, l'acuité visuelle se mesure : par le plus petit angle sous lequel un objet de grandeur déterminée peut être distingue d'objets de même grandeur séparés les uns des autres par un intei^alle de même grandeur que ces objets.

Echelles typographiques. — Gomme il serait difficile de s'assurer si l'individu examiné distingue nettement les carrés des divers damiers, dont il a été précédemment question, on. a choisi comme objets-types les caractères habituels d'imprimerie. En les faisant lire à haute voix, Ton reconnaît de suite s'ils ont été ou non distingués nettement. Mais, en raison même de la forme spéciale des diverses lettres, il est presque impossible qu'elles présentent exactement des traits noirs séparés par des intervalles de même largeur que l'épaisseur uniforme des traits; cependant c'est là un desideratum qu'il faut s'efforcer de remplir. La largeur des traits et des blancs importe plus que la hauteur même des lettres. En effet, dans les n, m, u, par exemple, la distinction à établir pour que la lettre soit perçue devra porter surtout sur l'intervalle des traits verticaux et non sur la longueur de ces traits, et même pour que deux lettres voisines, t, 1, par exemple, soient distinguées, il faut que leur intervalle comme la largeur de leurs traits soustendent des angles égaux au minimum separabile du sujet. De bien moindre importance est leur hauteur qui, dans certaines échelles, mesure cinq fois la hauteur des traits.

Du reste, le problème d'une échelle unique adoptée par tous les ophtalmologistes n'est pas encore résolu et les bases mêmes qui servent à la construction de ces diverses échelles présentent quelques différences. En particulier, ainsi qu'il l'a été dit plus haut, l'on a reproché à Giraud-Teulon d'avoir adopté comme écart minimum normal entre les deux images rétiniennes 5 millièmes de millimètre, au lieu de 4, ou moins de 4 millièmes. Or il va de soi que si l'on réduit la longueur de l'arc rétinien, l'on réduit de même l'angle (rétinien) qu'il soustend ainsi que l'angle (angle visuel) qui lui est opposé par le sommet. Celui-ci se fermant, la tangente à l'arc, qui sert à le mesurer, diminue elle aussi de longueur et par suite' dans les explications précédentes les chiffres admis comme mesure du côté des carrés des damiers sont trop forts.

Deux autres reproches ont encore été adressés par Javal à l'échelle de Giraud-Teulon : elle n'est pas construite avec des caractères de forme simple croissant en progression géométrique et l'on n'a pas tenu compte de ce fait que l'acuité visuelle est pour une même distance inversement

proportionnelle à la surface des lettres et non à leurs dimensions linéaires.

Quoi qu'il en soit de ces critiques, Ton peut adopter, tant qu'il n'en existera pas un modèle type, Tune quelconque des échelles typographiques de Snellen, Giraud-Teulon, Monoyer, Galezowski, de Wecker, Parinaud :

L'échelle adoptée pour être d'un usage satisfaisant, doit : i° présenter des caractères nets, bien gravés, d'un noir intense saturé, sur uo fond blanc ;

2° Les lettres doivent être groupées et autant que possible de même grandeur;

3° Ces caractères ne doivent pas former, par leur réunion, des mots, qui puissent être devinés plutôt que lus, sauf cependant pour les premiers numéros de l'échelle qui servent à mesurer la lisibilité ;

Pour l'examen des illettrés, les tableaux porteront des figures connues : cartes à jouer, croix, ronds, carrés fermés ou ouverts d'un seul côté. Ces figures il est vrai ne donneront jamais qu'une mesure approchée de l'acuité visuelle;

5° En regard de chaque série de lettres doit se trouver indiquée la distance à laquelle ces lettres sont lues par un œil doué d'une acuité visuelle normale, et en second lieu quelle est la valeur de l'acuité visuelle du sujet, qui lit ces lettres à 5 mètres.

Pratique de la mesure de Vacuité visuelle. — L'échelle typographique sera suspendue bien verticalement à bonne hauteur et en face du sujet observé. Elle sera éclairée de telle sorte que l'observateur, s'il est doué d'une acuité visuelle normale , puisse distinguer les caractères du numéro correspondant à la distance d'observation. A cet effet un éclairage artificiel constant est d'ordinaire préférable à la lumière du jour, trop variable dans nos climats. Si cette condition de l'éclairage n'était pas remplie, l'observateur devrait par lui-même s'assurer de la diminution d'acuité visuelle, qui en résulte, et en tenir compte.

Quanta l'observé, il sera placé à cinq mètres de l'échelle; c'est la distance acceptée comme suffisante pour que les rayons émanés des lettres puissent être tenus pour parallèles et par suite pour que l'accommodation de l'œil ne soit pas sollicitée d'entrer en jeu.

Debout ou assis, regardant les tableaux bien en face, la tête droite et à peu près à leur hauteur, l'observé masque l'œil non examiné en plaçant devant lui le creux de la paume de la main correspondante. Il évite de le comprimer avec le talon de la main, ce qui en altérerait temporairement l'acuité visuelle. Si sa bonne foi est sujette à caution, on ne saurait accepter qu'il cache son œil derrière les doigts, car grâce à un léger écartement ceux-ci ne fourniraient qu'un écran illusoire.

Enfin, après avoir laissé au sujet le temps de s'accommoder à l'éclai-

rage de la pièce où il se trouve, on lui demande de lire les divers caractères de l'échelle typographique en commençant par les plus gros

VLCADZNBV.1

C L V Z K S oe

D T H R N os

se

UH

Echelle typographique de Parinaud (réduite au quart).

(D'après Monoyer).

et en passant successivement aux plus fins. En notant ceux qui sont lus en dernier lieu, si l'échelle comporte toutes les indications voulues, en

B&tf?.; -tt

regard de ces lettres on lira la valeur de l'acuité visuelle du sujet. Si cette indication manque, on y trouvera tout au moins l'indication de la distance à laquelle ces caractères doivent être lus par un œil doué d'une acuité normale : soit 10 mètres par exemple (ou D). Or comme le sujet observé est placé à 5 mètres (ou d), son acuité visuelle, comparée à celle d'un œil doué dune acuité normale, est dans le rapport de ^=4" ou 0,5, ou d'une façon générale V =-4". — (V signifiant vue et par abréviation acuité visuelle.)

Si l'on ne possède pas une pièce qui mesure S mètres de profondeur, l'on fera placer l'observé à la plus grande distance possible de l'échelle, de préférence à 2, 3 ou 4 mètres pour que les calculs soient plus faciles. Alors encore l'acuité visuelle sera exprimée par la formule V = p et dans la pratique on peut se dispenser de tenir compte de la mise en jeu de l'accommodation.

Enfin avec un seul type de caractères on peut encore mesurer l'acuité visuelle. Le sujet est tout d'abord placé devant eux à la distance à laquelle ils doivent être lus par un œil normal. S'il ne les reconnaît pas, c'est que son acuité visuelle est inférieure à la normale ; on le fait approcher progressivement jusqu'à ce qu'il puisse les lire et la distance qui le sépare des optotypes permet de déduire le degré de son acuité visuelle. Soit par exemple des caractères lisibles normalement à six mètres, l'observé est obligé pour les lire de s'en approcher à deux mètres, son acuité sera donc égale à -|- ou--J- ou 0,33.

Conditions qui font varier l'acuité visuelle. — L'éclairage de l'échelle typographique, l'âge du sujet, les dimensions de sa pupille, l'état dioptrique de son œil, les lunettes dont il peut avoir besoin, les troubles de transparence des milieux de l'œil et les désordres de l'appareil nerveux optique peuvent modifier l'acuité visuelle.

L'acuité visuelle croît dans une certaine limite avec Yintensité de V éclairage des objets fixés; toutefois si la lumière devient trop vive l'acuité diminue, il en est de même lorsqu'elle est insuffisante. Dans ces cas la sensibilité lumineuse de la rétine est trop peu impressionnée et par suite la perception lumineuse s'en trouve affaiblie.

Supérieure en général à l'acuité admise comme normale dans la jeunesse et jusqu'à vingt-cinq ans, l'acuité visuelle diminue ensuite peu à peu et à partir de quarante ans elle se trouve inférieure à la normale, elle tombe même à -\- dans la vieillesse.

Les dimensions de la pupille influent beaucoup sur l'acuité visuelle : quand il y a mydriase, les cercles de diffusion qui, en raison de l'imperfection habituelle de l'appareil dioptrique oculaire, constituent les images rétiniennes, sont bien plus grands que si la pupille est rétrécie. Sans doute alors aussi les images rétiniennes sont plus éclairées, puisque le

cylindre lumineux, qui pénètre dans l'œil à travers la pupille dilatée, est plus large que le cylindre qui traverse la pupille rétrécie, mais quoique plus éclairées, ces images sont moins nettes, et, au total, elles sont moins bien perçues. L'image rétinienne perd plus en netteté qu'elle ne gagne en clarté.

L'état dioptriqae de l'œil, lui aussi, modifie l'acuité visuelle en raison Fi?- 182-

des cercles de diffusion, qui peuvent se produire sur la rétine, quand les rayons parallèles émanés de l'échelle typographique ne viennent pas former leur foyer sur cette membrane. Ce trouble est plus marqué dans le cas de myopie (fig. 182) que pour l'hypermétropie (fig. 183), car ici l'accommodation, sollicitée à entrer enjeu même par les rayons paral-

Fiff. 183.

lèles, ordinairement masque l'amélropie (V\g. 184). Il n'en est plus ainsi à la vérité quand l'hypermétrope a perdu son pouvoir accommodateur. On aura donc soin de toujours mesurer l'acuité visuelle des amétropes avant et après correction.

Fig. 184.

Du reste, l'emmétrope et le myope, tout comme l'hypermétrope, ont besoin de faire appel à leur accommodation, lorsqu'ils cherchent à voir des objets situés en deçà de Ieurremotum. Alors l'acuité visuelle est influencée par Y accommodation ; si celle-ci est insuffisante pour faire converger sur la rétine du sujet les rayons lumineux émanés de l'objet qu'il fixe, l'image rétinienne de ce dernier sera floue et la perception en sera mauvaise.

Les verres destinés à la correction de l'amétropie influent eux aussi

sur l'acuité visuelle du sujet, parce qu'ils agrandissent ou rapetissent l'image rétinienne des objets placés devant l'œil. Les verres convexes chez l'hypermétrope, en portant en avant le point nodal, agrandissent les images, et par là même augmentent l'acuité visuelle, tandis que chez le myope les verres concaves ont un effet inverse, parce que, en reculant le point nodal, ils réduisent les dimensions des images. Toutefois jusqu'aux verres de 3,5 dioptries, cette influence est peu sensible parce que chez le myope la plus grande longueur de l'axe antéro-postérieur du globe corrige le rapetissement de l'image produit par le verre concave ; de même, chez l'hypermétrope, la plus petite longueur de l'axe contrebalance l'agrandissement de l'image dû au verre convexe.

Les troubles de transparence des milieux dioptriques de l'œil en diminuant la quantité de lumière qui arrive sur la rétine, c'est-à-dire en affaiblissant l'impression lumineuse, diminuent l'acuité visuelle. De même les lésions de l'appareil nerveux oculaire ont une influence analogue en altérant la sensibilité propre de la rétine, en mettant obstacle à la transmission de l'impression lumineuse ou en s'opposant au jeu régulier du centre percepteur opto-psychique. En raison même de la diversité de ces troubles de transparence ou de ces lésions nerveuses la diminution d'acuité visuelle, qui en peut résulter, varie considérablement suivant les cas et parfois ne parait pas être en rapport avec les conditions que révèle l'examen objectif de l'œil.

Diagnostic des causes de V affaiblissement de Vacuité visuelle, — Il va sans dire que l'éclairage de l'échelle typographique, l'âge du sujet, les dimensions de sa pupille, les lunettes dont il est porteur en tant que «causes d'affaiblissement de l'acuité visuelle sont choses aisées à reconnaître. Mais, pour préciser si en leur absence la diminution visuelle tient ■à une amétropie ou à un défaut de transparence des milieux, ou à une lésion de l'appareil nerveux oculaire, l'on doit recourir au trou sténopéique.

Fipr. 185.

Emmctropie. — Trou stéoopéique.

Le trou sténopéique par l'amélioration de l'acuité visuelle qu'il procure aux amétropes permet de diagnostiquer l'existence d'un défaut de réfraction de l'œil. Comme il diminue la vision dans les cas de troubles

de transparence des milieux et des lésions nerveuses, il appelle par là même l'attention sur leur existence.

Les trois figures (185, 186, 187) rendent compte de l'influence du trou sténopéique dans la production des images rétiniennes. Il supprime dans le cylindre lumineux, qui traversait la pupille avant son interposition devant l'œil, tous les rayons marginaux, et ne laisse pénétrer que les rayons centraux. La quantité de lumière, qui impressionne

Myopie.

Fig. 186.

- Trou sténopéique.

la rétine, se trouve par suite diminuée, et, de ce fait, l'acuité visuelle doit être réduite. C'est en effet ce qui a lieu chez l'emmétrope. Mais, quand il s'agit d'yeux myopes, hypermétropes ou n'accommodant pas les cercles de diffusion (A B), qui représentent sur la rétine la source lumineuse, sont bien plus larges que les cercles de diffusion {a b), images de la même source après interposition d'un trou sténopéique. Si au lieu d'envisager comme source lumineuse un point, Ton avait pris une ligne,

Fig. J87.

Hypermétropie. — Trou sténopéique.

dans les figures précédentes sur les rétines d'yeux myopes ou hypermétropes cette ligne se serait peinte tout d'abord sous forme d'une série de cercles de diffusion larges et éclairés correspondant à chacun des points constitutifs de la ligne, puis comme une série de cercles de diffusion plus petits et moins éclairés. L'expérience démontre que l'image gagne plus en netteté après interposition du trou sténopéique qu'elle ne perd en clarté; par suite elle est mieux perçue. Ce qui est vrai pour une ligne, l'est également pour les lettres de l'échelle typographique et pour tous les objets que l'amétrope regarde à travers le trou sténopéique.