II. - HEMERALOPIE ET NYGTALOPIE

1° HÉMÉRALOriE

Certains sujets ne perçoivent pas les impressions lumineuses qui, quoique faibles, sont cependant suffisantes pour actionner normalement un appareil nerveux optique intact. En plein jour, dans un milieu bien éclairé, ces individus voient bien, mais dès que le crépuscule arrive, dès que l'éclairage est notablement diminué, ils sont amblyopes, sinon aveugles, on les dit héméralopes. Chez eux la lumière minima susceptible d'être perçue devrait être de 30 à 60 fois plus intense que chez un individu bien portant.

Ce trouble visuel s'observe comme symptôme de certaines lésions de la rétine — rétinite pigmentaire, chorio-rétinite (syphilitique surtout), décollement rétinien — plus spécialement localisées dans les couches externes de la membrane où elles intéressent les cônes, les bâtonnets, le pigment. Mais, à côté de ces cas d1 héméralopie symptomatique, il en est d'autres où toute lésion appréciable à l'ophtalmoscope fait dé-, faut, ce qui ne veut pas dire qu'on ne puisse invoquer encore l'existence d'une lésion rétinienne, ou peut-être une altération d'un autre point de l'appareil nerveux optique. L'exposition prolongée ou répétée à une lumière intense (réverbération du soleil sur le sable, la neige, ou la mer), l'exposition à une lumière modérée après un séjour dans l'obscurité (prisons, casernes obscures), causes souvent invoquées dans les épidémies d'héméralopie, ne peuvent-elles pas être considérées comme ayant provoqué dans les éléments sensibles de la rétine par excès réel ou relatif de fonctionnement, une altération, qui se traduit par une diminution de la sensibilité de ces éléments ? A l'appui de cette manière de voir, on invoquera que ce trouble fonctionnel survient en particulier chez des individus dont l'état général est mauvais (classes pauvres, individus mal nourris), ainsi qu'on l'observe chez certains ictériques, albuminuriques et paludiques. Il est donc rationnel d'admettre, comme cause prédisposante de l'héméralopie, une altération de la nutrition des éléments sensibles de la rétine ou de leur substratum pigmentaire. La coïncidence du xérosis épithélial de la conjonctive bulbaire et de la gangrène de la cornée, cette dernière surtout chez les enfants, fera encore regarder l'héméralopie comme une lésion cachectique.

TROUBLES FONCTIONNELS 4a7

Quant à préciser la nature de l'altération rétinienne, on ne saurait encore y parvenir. Faut-il admettre une modification des cônes et des bâtonnets mal nourris, modification provoquée directement par l'action d'une lumière excessive ? ou faut-il voir dans ce trouble fonctionnel des éléments nobles de la rétine une conséquence de lésions du pigmemt rétinien ? Les désordres pigmentaires appréciables dans le cas d'héméralopie dite symptomatique parlent en faveur de cette hypothèse.

Du reste dans nombre de casd'héméralopie dite essentielle, on signale une raréfaction, une répartition inégale du pigment rétinien et Ton conçoit que le fonctionnement normal des cônes et des bâtonnets s'en trouve altéré. Les autres lésions signalées — étroitesse des artères rétiniennes, dilatation des veines, œdème péri-papillaire — outre que chez nombre d'héméralopes elles sont absentes ou très peu prononcées, ne peuvent que confirmer l'hypothèse d'un trouble nutritif de la rétine.

Une autre supposition, il est vrai, a encore été faite à propos de lin méralopie qui complique certains ictères : on a dit que la coloration jaune des milieux transparents de l'œil provoquait alors de la dyschromatopsie pour le bleu. Il en résulterait de l'héméralopie parce que si, à l'état normal, la rétine peu éclairée est plus fortement impressionnée par les rayons bleus que par les autres, si, par suite, dans une demi-obscurité le rôle de la lumière bleue est particulièrement important pour la vision, il n'en est plus de même chez l'ictérique, qui est amblyope pour cette couleur. A rencontre de cette hypothèse doivent être signalées certaines observations d'héméralopie chez des malades atteints d'affections hépatiques sans ictère.

L'héméralopie résulte d'un certain degré d'anesthésie rétinienne, il est à remarquer que cette torpeur rétinienne n'est pas appréciable, quand on examine l'acuité visuelle des héméralopes à un éclairage suffisant. Il semble même que la limite inférieure de l'éclairage, qui permet encore le maximum d'acuité visuelle, est la même pour les yeux héméralopes et normaux. Au-dessous de cette limite, par contre, l'acuité visuelle baisse brusquement pour les premiers, tandis que pour les autres sa diminution est progressive. Il faut bien reconnaître qu'une simple anesthésie rétinienne ne rend pas un compte suffisant de cette particularité et par suite l'on est obligé de reconnaître combien est obscur le mécanisme qui permet à l'œil de s'adapter aux différentséclairages. Le passage d'un milieu très éclairé dans un milieu obscur, ou inversement le passage brusque de l'obscurité à la lumière aveugle pendant quelques instants un œil normal. Or chez l'héméralope le temps d'adaptation à de faibles éclairages est anormalement long, ou même l'adaptation ne peut se produire.

L'héméralope se plaint qu'à la tombée du jour il lui devient impossible

de se conduire ; et si, du milieu de l'obscurité, il distingue la lumière d'une lampe, si parfois même il peut lire dans un livre placé auprès d'elle, il est incapable de rien distinguer par ailleurs dans la pièce où il se trouve. Chose à noter, la venue de la nuit ne cause l'héméralopie que grâce à la diminution d'éclairage qu'elle provoque, la preuve en est dans la gêne qu'éprouvent les héméralopes, lorsque pendant la journée ils se trouvent dans un milieu mal éclairé.

Toujours les deux yeux sont affectés, souvent à des degrés différents ; parfois la pression exercée sur eux éveille difficilement des phosphènes ; enfin la chromatopsic, comme l'acuité visuelle, devient défectueuse quand l'éclairage est insuffisant. En dehors des cas où l'héméralopie accompagne la rétinite pigmentaire et certaines affections du nerf optique, le champ visuel conserve ses dimensions normales.

Soustraire le malade à la grande lumière ; le tenir souvent un ou deux jours dans une chambre noire, puis lui prescrire des verres fumés pour ne permettre que graduellement l'action de la lumière sur les rétines, telle paraît être la première indication du traitement. On y peut joindre les injections sous-cutanées de strychnine, les instillations de collyre à Tésérine ou à la pilocarpine pour agir sur l'innervation et sur la vascularisation du fond de l'œil. Enfin il est important encore de ne pas négliger l'emploi des toniques, et en particulier de l'huile de foie de morue. Cette thérapeutique, qui procure de règle la guérison dans les cas d'héméralopie dite essentielle, est malheureusement insuffisante quand il s'agit d'héméralopie symptomatique d'affections rétiniennes comme la rétinite pigmentaire, la chorio-rétinite syphilitique, le décollement rétinien.

2° NYCTALOPIE

Tandis que chez les héméralopes un éclairage faible cause de l'amblyopie, chez d'autres malades l'acuité visuelle normalement plus ou moins défectueuse s'améliore ou devient très bonne dans un milieu peu éclairé. Il y a alors nyctalopie. Le trouble visuel résulte tantôt de certains défauts de transparence des milieux de l'œil, tantôt d'altérations de l'appareil nerveux optique.

I ne taie centrale de la cornée, qui entraîne une diminution de l'acuité visuelle prononcée si la pupille est contractée, c'est-à-dire pendant l'exposition de l'œil à une vive lumière, provoque une gêne bien moindre, lorsque dans l'obscurité la pupille se dilate. C'est un écran placé devant les rayons centraux du faisceau lumineux qui, large ou étroit suivant les dimensions de l'orifice irien, va impressionner plus ou moins la rétine. Les opacités centrales du cristallin agissent de même, mais de plus, comme elles diffusent irrégulièrement la lumière, les images peintes sur la rétine sont floues et par suite d'autant plus mal perçues qu'elles sont

plus éclairées. Ce défaut de netteté des images explique encore la nyctalopie qu'entraînent la raydriase et le colobome irien.

Il y a surtout lieu d'opposer à Théméralopie la nyctalopie consécutive à certaines altérations de l'appareil nerveux optique; l'une résulterait d'un certain degré d'anesthésie rétinienne, l'autre par contre traduirait l'hyperesthésie de la même membrane. Comme cause de cette hyperesthésie, l'on signale une excitation lumineuse vive et prolongée, en particulier celle qui résulte de la réverbération de surfaces couvertes de neige ou de sable, fortement éclairées parle soleil. Or il est à remarquer que la même influence a été invoquée comme cause de l'héméralopie, aussi y aurait-il lieu de rechercher, si, en dehors des conditions individuelles propres aux malades, l'hyperesthésie de la rétine ne précède pas chez certains son anesthésie. Du reste, Ton accuse de provoquer l'hyperesthésie le séjour prolongé dans l'obscurité, tout comme on a voulu y voir une cause d'héméralopie. Ici encore, chez l'individu soumis à la lumière, l'affection résulterait d'un excès relatif de fonctionnement pour une rétine déshabituée des impressions lumineuses ordinaires. Dans l'albinisme enfin, l'absence ou l'insuffisance de la pigmentation oculaire, en diminuant la quantité de lumière absorbée après pénétration dans l'œil, permet une impression lumineuse relativement exagérée de la rétine, d'où encore son hyperesthésie. Dans ces différents cas, il est habituel de constater un degré plus ou moins grand de photophobie ; le malade cherche à diminuer la quantité de lumière, qui doit lui impressionner la rétine, cela en tenant les paupières demi-fermées (blépharospasme). Il n'est pas rare en outre qu'un myosis plus ou moins prononcé concoure au même but. EnGn au blépharospasme, au myosis s'ajoutent de l'injection de la conjonctive et du cercle ciliaire, troubles vasculaires, qui pour certains auteurs ne traduisent pas une hyperhémie générale des membranes de l'œil, mais qui résulteraient de l'action sur les parties hyperémiées de certaines influences autres que celles de la lumière (en particulier le froid, la sécheresse de l'air).

On constate encore de la nyctalopie chez certains individus atteints d'atrophie assez avancée du nerf optique ou de scotomes centraux par intoxication. Certains de ces malades fuient la lumière, tandis que d'autres même au grand soleil n'ont pas de photophobie, et cependant ils voient mieux dans une demi-obscurité.

Indépendamment des indications causales particulières que présentent certains cas, la thérapeutique de la nyctalopie se borne à soustraire l'œil à la lumière pendant un certain temps, puis à le soumettre progressivement à des impressions lumineuses de plus en plus fortes. Après un séjour dans une chambre noire, on prescrira donc le port de lunettes noires à coquilles hermétiques, dont on diminuera graduellement la teinte.