RÉTRÉCISSEMENT DU CHAMP VISUEL

La portion de l'espace, d'où l'œil restant immobile peut recevoir des impressions lumineuses, constitue le champ visuel. Sa forme rappelle plus ou moins celle d'un cône à sommet intraoculaire, dont la hauteur, représentée par la ligne du regard, forme avec la paroi des angles variables suivant les sujets. Ces angles, comme moyennes physiologiques minima, mesureraient (Landolt) :

En haut 55°

En haut et en dehors 70°

En dehors 90°

En dehors et en has 85°

En bas 00°

En bas et en dedans 55°

En dedans 55°

En dedans et en haut 55°

Si chez un malade le champ visuel présente deslimites inférieures à celles qui viennent d'être données, on doit le considérer comme pathologique. Alors il peut se faire que l'on constate un rétrécissement général, rétrécissement régulier périphérique, qui ne modifie pas d'abord la forme générale ovalaire de la projection du champ visuel sur une feuille de papier. Elle reste plus aplatie en dedans et en haut qu'en bas et surtout en dehors; puis, lorsque le rétrécissement est très prononcé, la figure devient un cercle parfait, dont le centre se trouve sur la ligne du regard, (rétinite pigmentaire, névrites optiques).

D'autres fois le rétrécissement est irrégulier, il porte sur un segment du champ visuel et particulièrement sur le segment interne (glaucome) ou supéro-interne (décollement de la rétine). Si dans le cas de décollement rétinien le champ visuel se trouve rétréci dans sa partie supérointerne, cela résulte de ce que le liquide, qui soulève la membrane

-■rvr

nerveuse et en altère la sensibilité, du fait de la pesanteur s'accumule dans la partie déclive, du globe oculaire.

Quant au rétrécissement régulier progressif du champ visuel dans la rétinite pigmentaire, il s'explique par la sclérose qui supprime dans la rétine l'afflux sanguin de la région ciliaire vers la macula. De même si chez les glaucomateux le rétrécissement débute par le côté nasal pour progresser dans le quadrant supéro-externe et finir par atteindre le point de fixation, cela tient h ce que la région temporale de la rétine est la plus éloignée du point d'entrée des vaisseaux centraux et par suite la moins vasculaire. Peut-être aussi faut-il invoquer la protection offerte contre la compression aux fibres nerveuses, destinées à la région nasale de la rétine, par les gros troncs artériels et veineux, qui en général sont déjetés du côté interne de la papille.

Lorsque le nerf optique est touché et surtout affecté dans ses couches superficielles, la transmission nerveuse étant abolie dans les fibres qui se distribuent à la zone équatoriale de la rétine, il en découle un rétrécissement périphérique.

Les lésions des fibres centrales donnent, par contre, lieu à unscolome central.

Enfin, chez les hystériques, on relève un rétrécissement régulier ordinairement bilatéral, qui, comme les autres désordres, semble dû à une modification des parties corticales de l'appareil visuel. Il en serait de même chez les épileptiques, qui à la suite d'attaques, et par exception avant elles, présentent un rétrécissement concentrique et régulier différent du rétrécissement chez l'hystérique par ce seul fait qu'il est essentiellement temporaire.

2° SCOTOME CENTRAL

Normalement il existe dans l'étendue du champ visuel un scotome négatif, la tache deMariotte, ou punclum cœcum, dont la position habituelle au-dessous et en dehors du point de fixation varie un peu suivant la situation relative de la papille et de la macula.

Dans certains états pathologiques les fonctions visuelles sont diminuées ou abolies au niveau de la zone centrale de la rétine. Alors au centre du champ visuel existe un scotome plus ou moins absolu, les incitations lumineuses, qui en émanent, étant plus ou moins incomplètement reçues, transmises ou perçues.

Ce scotome, comme la tache de Mariotte, est négatif, c'est-à-dire que dans le champ visuel uniformément blanc il ne se traduit pas par la perception d'une tache noire. Son étendue variable peut être assez réduite pour qu'il reste distinct du punclum cœcum, parfois il l'englobe et dans certains cas il couvre la plus grande partie du champ visuel,

dont il ne respecte qu'une zone annulaire tout à fait périphérique. A son niveau l'acuité visuelle est diminuée, mais comme la diminution porte bien plus sur la vision directe que sur la vision indirecte, il en résulte que le malade s'oriente, évite les obstacles sans difficulté, tandis qu'il ne reconnaît pas la personne ou l'objet qu'il fixe. La diminution de sensibilité porte sur les trois fonctions sensorielles de la rétine, sensibilité à la lumière, aux couleurs et faculté isolatrice.

Les troubles de la sensibilité chromatique présentent même une gravité pratique spéciale chez certains individus (marins, mécaniciens). En effet, avant qu'il survienne une cécité complète pour les couleurs, il existe un véritable daltonisme acquis.

Observé dans les intoxications par l'alcool, le tabac, dans le diabète, dans les affections décritescomme névrites rétro-bulbaires, le scotôme central parait être en rapport avec une lésion spéciale du nerf optique. Il s'agirait d'une névrite interstitielle chronique du faisceau des fibres optiques émanées de la région maculaire, faisceau qui occupe le centre du nerf optique au niveau du trou optique, où l'affection parait débuter. Cette localisation du début explique que l'examen ophtalmoscopique ne fournisse que tardivement, et encore pas toujours, l'indication d'une atrophie papillaire avec altération du calibre des vaisseaux centraux. Il va sans dire que l'altération morbide peut se propager du faisceau central au reste du cordon nerveux et aboutir a une atrophie papillaire complète.

Pour expliquer le début de l'affection au niveau du trou optique, on admet que la cause morbide provoque dans le nerf optique des troubles circulatoires dont l'effet est surtout prononcé à l'endroit où le cordon nerveux traverse un canal osseux étroit. En outre, ils retentissent surtout sur les fibres centrales, parce que leur nutrition est moins directement assurée que celle des fibres périphériques.

Chez certains sujets migraineux l'accès est caractérisé par l'apparition d'un scotôme central tantôt monoculaire, tantôt binoculaire. C'est une petite tache grisâtre, demi-transparente, d'un diamètre de 4 ou 5 millimètres, très voisine du point de fixation ; elle persiste pendant quelques minutes, parfois ne disparaît qu'au bout de quelques heures et pourrait se prolonger plusieurs jours ou plusieurs mois. Des phénomènes cérébraux s'associent quelquefois à ce trouble visuel ; ce sont : des vertiges, des troubles de la sensibilité, ou plus rarement de la motilité des membres, des attaques hystériques ou épileptiformes, de l'aphasie et de l'amnésie. Cet ensemble de symptômes résulterait d'un trouble vasomoteur étendu à tout l'appareil vasculaire du cerveau et de l'œil, où l'on a parfois constaté à l'ophtalmoscope l'existence d'un spasme des vaisseaux centraux (Galezowski).

3° HÈMIANOPIE

La suppression de Tune des moitiés, externe, ou interne du champ visuel seule mérite d'être désignée sous la rubrique hèmianopie ; ce qui textuellement veut dire demi-cécité ou cécité dans la moitié du champ visuel. Il va de soi que si Ton envisage la moitié conservée du champ de la vision on sera en droit de dire : hémiopie.

Pour bien comprendre la nature de ce trouble visuel et préciser le siège des lésions qui la provoquent, il faut se rappeler que chaque lobe occipital est relié aux deux rétines, savoir : à la portion temporale de la rétine du même côté ; à la portion nasale de la rétine du côté opposé, et aux deux régions maculaires. Par suite, si Ton supprime au delà du chiasma la communication des deux rétines avec le centre occipital gauche par exemple, les images peintes sur la moitié externe de la rétine gauche et sur la moitié interne de la droite ne seront plus perçues ; or ces images représentent les objets situés dans la moitié interne ou nasale du champ visuel gauche et dans la moitié externe ou temporale du champ visuel droit. Au total, il y a donc suppression des moitiés droites des deux champs visuels ou hèmianopie droite, que Ton qualifie encore d'homonyme pour spécifier qu'il s'agit des deux moitiés de même nom (droites) des deux champs visuels.

Fig. 194.

Hèmianopie homonyme droite.

Vhémianopie latérale indique Vexistence d'une lésion intra-crânienne du côté opposé à la portion du champ visuel obscurcie. Mais, comme les régions maculaires communiquent encore avec le lobe occipital droit, une impression à leur niveau est encore perçue; l'acuité visuelle est restée normale, ou n'est que légèrement diminuée. En raison de cette conservation habituelle de la vision centrale, la ligne de séparation des deux moitiés de chaque champ visuel est déjetée du côté de la

portion supprimée ; elle est verticale, rectiligne, ou plus souvent un peu sinueuse.

Parfois elle passe juste par le point de fixation, et même on l'a vue déplacée au delà de lui vers la moitié intacte du champ visuel. Ces faits ne peuvent plus être considérés comme des cas d'hémianopie typique ; ils s'expliquent par la coexistence de quelques lésions autres que celles qui, s'échelonnant sur une bandelette optique, la couche optique, le tubercule quadrijumeau antérieur, le tiers postérieur de la capsule interne, le3 radiations optiques et le centre cortical occipital, provoquent de l'hémianopie.

Les lésions, causes de l'hémianopie, quelle que soit leur nature, doivent supprimer la communication du centre opto-psychique avec les rétines; en raison des altérations qu'elles provoquent dans les autres parties du cerveau, elles se traduisent par des symptômes variables pouvant masquer plus ou moins l'hémianopie. En outre, comme elles peuvent s'amender ou s'étendre et intéresser ultérieurement en d'autres points l'appareil nerveux optique, il en résulte qu'une hémianopie type, après un laps de temps plus ou moins long, perd parfois ses caractères propres.

Une lésion (compression, envahissement par tumeur, méningite, hémorragie) de la bandelette optique gauche se traduit par une hémianopie droite et réciproquement, la lésion siégeante droite, l'hémianopie passe à gauche. Les caractères typiques de l'hémianopie disparaissent, quand l'altération de la bandelette envahit le chiasma, où elle intéresse alors la communication des deux rétines avec le second centre opto-psychique. De là, la diminution de l'acuité visuelle, des modifications dans la forme des parties conservées des champs visuels, enfin parfois la constatation possible à l'ophtalmoscope de la névrite et de l'atrophie du nerf optique. Cette transformation du trouble visuel est assez caractéristique d'une lésion d'une bandelette optique. On sera aussi en droit de soupçonner son existence, quand, avec l'hémianopie, on constate des paralysies dans la sphère des nerfs : moteur .oculaire commun ou externe, du pathétique, du trijumeau, du facial et même de l'hypoglosse. Alors, naturellement, la paralysie siège du côté opposé à la lacune du champ visuel, c'est-à-dire du côté de la lésion. Enfin deux autres caractères sont plus particulièrement propres à l'hémianopie par lésion de la bandelette optique, savoir : 1° une cécité d'ordinaire absolue dans la moitié supprimée du champ jisuel, ce qui s'explique par la destruction de toutes les fibres conductrices condensées en un faisceau; 2° la réaction pupillaire à la lumière n'est plus sollicitée, quand le jet lumineux est projeté sur les moitiés rétiniennes privées de leurs connexions centrales.

Les hémorrhagies ou le ramollissement de la moitié supérieure d'une couche optique, surtout du corps genouillé externe et du pulvinar, peuvent

détruire toutes les fibres optiques et provoquer de l'hémianopie. Il sera difficile d'eu préciser le siège, car il n'existe pas encore de signe pathognomonique des lésions des couches optiques. On a bien signalé la fréquence de Théraichorée, précédant ou suivant une hémorragie de la couche optique; on a aussi donné l'athétose comme signe fréquent des lésions de cette partie; mais le véritable signe pathognomonique est encore à trouver.

Faute d'observation de lésions localisées dans un seul des deux tubercules quadrijumeaux antérieurs, on est obligé de s'en rapporter aux données anatomiques pour admettre qu'elles provoquent de l'hémianopie.

Quand, avecde l'hémianopie,onconstatede l'hémianesthésie et de l'hémiplégie on est en droit de songer à une lésion de la capsule interne; l'absence d'hémiplégie permet même de localiser l'altération à la partie postérieure de la capsule. 11 est à remarquer que la moitié du corps paralysée et anesthésiée se trouve du même côté que l'hémianopie, c'està-dire du côté opposé à la capsule interne lésée.

Enfin, les lésions des radiations optiques et de Yécorce occipitale, qui le plus habituellement coexistent, provoquent de l'hémianopie. Le trouble visuel présente alors cette particularité que la cécité parfois n'est pas absolue au niveau de la lacune du champ visuel, fait qui s'explique par la dissociation même des fibres conductrices, dont un certain nombre peuvent avoir échappé à l'altération morbide.

La coexistence de Yalexie et de Yagraphie, qui ont été données comme symptômes des désordres des lobes occipitaux, a été signalée dans certaines observations.

Au niveau du lobe occipital la lésion anatomique cause d'hémianopie consiste parfois en un simple spasme vasculaire, d'où un trouble visuel passager, susceptible, il est vrai, de se reproduire, si l'anémie cérébrale survient à nouveau.

Dans les cas d'hémianopie persistante, on note la pachyméningite, l'hémorragie cérébrale, l'embolie des branches de l'artère sylvienne, le ramollissement, la sclérose, des tumeurs, des abcès, des blessures. Charcot a relaté plusieurs observations d'hémianopie avec cécité verbale et toujours il y avait hémianopie droite, c'est-à-dire suppression delà moitié droite des champs visuels indiquant une lésion de l'hémisphère gauche.

On retiendra que les troubles visuels, provoqués par la lésion d'un lobe occipital, présentent les caractères de l'hémianopie ; de plus cette hémianopie est binoculaire. Il n'existe pas, en effet, d'observations bien établies d'hémianopie monoculaire en rapport avec une altération d'un centre opto-psy chique. S'il s'en produisait, ce serait la démonstration de cette donnée anatomique, admise par quelques physiologistes, que le

NIMIER ET DESPAGNET. 30

faisceau des fibres optiques directes aboutit dans un territoire de l'écorce cérébrale bien distinct de celui auquel se distribue le faisceau des fibres croisées. Jusqu'à preuve du contraire cette manière de voir ne saurait être admise.

Chez les hémianopiques, lorsqu'on excite par un jet de lumière la moitié rétinienne correspondant à la lacune du champ visuel, tantôt la pupille réagit, tantôt elle reste immobile. Gomme l'arc réflexe, qui réunit le moteur oculaire à l'optique, passe par les tubercules quadrijumeaux, on peut conclure que, si le foyer morbide siège en avant des tubercules quadrijumeaux, la réaction pupillaire doit être absente, et le contraire aura lieu, si la lésion siège entre ces tubercules et les lobes occipitaux.

Des lignes précédentes, il doit ressortir que, au point de vue clinique, le symptôme hémianopie fait d'ordinaire partie d'un complexus symptomatique, mais étudié en lui-même il présente quelques particularités dignes d'être notées.

La suppression d'une moitié du champ visuel dansThémianopie homonyme se traduit pour le malade par la vision d'une moitié latérale des objets qu'il fixe. Regardant la figure d'une personne, il n'en voit qu'une moitié ; de plus la moitié absente ne lui paraît pas masquée par un voile noir, elle est simplement absente, tout comme est absente pour un œil normal la portion d'un objet qui, à cheval sur la limite temporale du champ visuel, la déborde en arrière. Du reste, ce trouble si caractéristique n'est pas accusé par tous les individus atteints d'hémianopie ; en raison de la conservation habituelle de la vision centrale les objets fixés sont vus en entier, lorsque leurs dimensions ou leur proximité ne sont pas trop grandes. En outre, les malades, dans le but de corriger la lacune de leur champ visuel, tournent la tète de son côté, afin de reporter en face d'eux la moitié conservée. De règle, ils n'accusent même qu'un trouble visuel limité à l'œil, dont la moitié temporale du champ visuel est supprimée, ce qui se conçoit aisément, car la suppression de la moitié nasale du champ visuel du congénère est en partie masque'e, grâce au chevauchement normal des deux champs visuels dans leurs portions nasales. Or l'œil hémianope dans sa moitié temporale, conformément à ce qui a été dit précédemment, est l'œil du côté opposé à la lésion cérébrale.

Pour cet œil il y a suppression de la moitié temporale du champ visuel, de là l'impossibilité pour le malade de voir les objets, qui se trouvent situés de ce côté. Or la gêne, qui en résulte, est particulièrement grande, lorsqu'il y a hémianopie droite et que le patient veut lire. Il ne perçoit, en effet, que les premières lettres d'un mot, et ne peut deviner les suivantes comme l'habitude permet de le faire, comme parvient même encore à le faire un malade atteint d'hémianopie gauche, qui, lui, voit les dernières lettres du mot qu'il fixe et saisit les mots qui suivent,

cela grâce à la conservation de la moitié temporale de son champ visuel droit.

4° SCOTOMES SYMÉTRIQUES HOMONYMES

Pour qu'il y ait hémianopie homonyme typique, il faut que la suppression des voies de communication, précédemment signalées, soit complète; or, dans quelques cas, il peut arriver qu'un certain nombre de fibres soient restées intactes. Par suite une portion des deux moitiés rétiniennes, innervées par le tractus nerveux altéré, conserve ses relations avec le centre optique; un segment de ces moitiés seul en est privé. De là résulte que seuls ne seront pas perçus les objets, dont les images viendront se peindre sur ce département rétinien, et, par suite, il n'y aura plus disparition d'une moitié complète des champs visuels, on n'aura plus affaire qu'à des lacunes partielles ou scotomes homonymes symétriques pour chaque œil. Leur position, leur forme, leur étendue sont très variables, et, par suite, il en est de même de la gêne éprouvée par les malades.

8° SCOTOMES SYMÉTRIQUES DÉTÉRONYMES

L'hémianopie est caractérisée par la suppression des deux moiliéi

Où OD

Fig. 195.

Scotomes symétriques hétéronymes. — Hémianopie hétéronyme temporale.

homonymes des champs visuels, les deux moitiés droites ou les deux moitiés gauches; autrement dire encore, la moitié temporale d'un côté, et la nasale de l'autre. Certains auteurs rapportent, de plus, avoir observé la suppression simultanée des deux moitiés temporales ou des deux moitiés nasales, c'est-à-dire d'une moitié droite et d'une moitié gauche, et ils ont décrit Yhémianopie hétéronyme. Cette dénomination est généralement encore tenue pour erronée; d'une part, dans ces cas

l'altération des champs visuels se présente exceptionnellement avec le caractère typique d'une hémi-suppression, il s'agit de lacunes plus ou moins considérables. En outre, tandis que, dans l'hémianopie vraie, la lésion anatomique siège au delà du chiasma, pour produire des scotomes symétriques hétéronymes, l'altération morbide doit intéresser le chiasma, ou peut-être les deux nerfs optiques et les deux bandelettes optiques en des points symétriques. Des observations encore trop rares et trop discutées ont cependant paru suffisantes à certains auteurs pour localiser dans le cerveau la cause de certaines hémianopies hétéronymes.

Les scotomes symétriques hétéronymes sont temporaux ou nasaux.

Les scotomes symétriques temporaux se présentent dans quelques cas rares comme une hémianopie temporale typique, et d'ordinaire, comme des lacunes plus ou moins considérables des deux moitiés temporales des champs visuels, limitées du côté nasal par une ligne bien nette sans zone de transition, comme cela se voit assez ordinairement dans l'hémianopie vraie. Au début; le trouble visuel varie suivant les cas, tantôt c'est un petit scotome qui s'élargit progressivement en dehors du point de fixation, tantôt il y a eu cécité complète, et, après amélioration, il persiste des scotomes temporaux. Parfois un œil est pris avant l'autre, puis, plus tard, ils sont inégalement atteints ; en plus, la portion conservée des champs visuels peut être rétrécie à sa périphérie; enfin, elle se laisse parfois envahir par le scotome. Comme signe de valeur, l'acuité visuelle se montre toujours plus ou moins abaissée. En outre, il est à remarquer que les symptômes nerveux concomitants traduisent rarement une apoplexie cérébrale, mais d'ordinaire la lésion des lobes olfactifs (anosmie) ou des nerfs moteurs de l'œil (diplopie) ou du facial. Ce fait, de même que la fréquence des altérations atrophiques et névritiques de la papille, s'explique bien par le siège de la lésion, qui cause le trouble visuel. Il s'agit de lésions de la base intéressant le chiasma; ce sont des tumeurs syphilitiques ou autres, des altérations vascul aires (endartérite), des méningites, voire encore de la sclérose chez quelques ataxiques (fig. 188). Si l'on se reporte à la description des trajets des deux faisceaux de fibres croisées, qui innervent la moitié nasale des papilles (à laquelle correspond la moitié temporale du champ visuel), on voit que dans le chiasma ils s'entre-croisent sur la ligne médiane, et là sont suffisamment distincts des faisceaux directs pour qu'une cause morbide les intéresse d'abord presque seuls. Mais que la lésion gagne, il va de soit qu'elle ne tardera pas à intéresser les fibres directes, d'où l'irrégularité de forme des scotomes hétéronymes, puis leur transformation en amblyopie et l'apparition des signes ophtalmoscopiques, en particulier l'atrophie papillaire.

On peut encore admettre qu'une tumeur ou une lésion inflammatoire, primitivement localisées dans l'intervalle des portions intra-crà-^

nîennes des deux nerfs optiques , intéresse d'abord les fibres qui viennent de la moitié interne des deux rétines, d'où des scotomes hétéronymes, jusqu'au moment où les progrès de la lésion dans le tronc nerveux aboutissent à l'altération de toutes les fibres, et, par suite, à de l'amblyopie. De même théoriquement, étant donné que dans les bandelettes optiques le faisceau croisé reste dans une certaine mesure distinct du faisceau direct, il se pourrait que des lésions exactement symétriques sur chacune d'elles, provoquent des scotomes temporaux.

Les scotomes symétriques nasaux sont encore plus rares que les temporaux, ils donnent lieu aux mêmes remarques, quant à leur configuration, leur mode de développement et les symptômes concomitants. Pour ce qui est des lésions qui les causent, il s'agit encore de désordres au voisinage du chiasma, d'où l'altération des deux faisceaux de fibres directes, chargés d'innerver la moitié temporale des deux rétines (à laquelle correspond la moitié interne des champs visuels).

D'après le siège des faisceaux directs dans le chiasma, on comprend que la lésion doit intéresser les deux angles latéraux de ce dernier. De même, théoriquement, des lésions symétriques du faisceau direct dans chacune des deux bandelettes optiques pourraient être suivies de scotomes nasaux.