VIL - APOPLEXIES RÉTINIENNES

Les hémorragies rétiniennes résultent soit d'une altération du sang, soit de lésions des parois vasculaires, soit enfin d'une exagération de la pression sanguine.

Les altérations générales du sang, qui produisent des hémorragies rétiniennes, s'observent dans l'albuminurie, le diabète, la leucémie, la chloro-anémie, le scorbut, l'anémie pernicieuse, le purpura hémorragique, l'impaludisme, la'syphilis. Ces lésions se rencontrent encore comme manifestations du début des ophtalmies septiques, de la fièvre puerpérale, de la septicémie, de la fièvre typhoïde, etc.

Gomme certaines de ces affections se traduisent du côté de l'œil, en plus des hémorragies rétiniennes, par quelques autres lésions anatomiques, on a fait de leurs manifestations oculaires des entités cliniques» auxquelles ont été attribués le nom de rètinile et une épithète en rapport avec l'affection générale. — Rétinites : albuminurique on néphrétique, diabétique, leucémique, syphilitique.

La dégénérescence athéromateuse des parois artérielles et les anévry smes miliai res consécutifs ont été observés dans la rétine dans les mêmes conditions que sur les capillaires du cerveau, aussi les hémorrhagies rétiniennes ont-elles été données, dans quelques cas, comme symptôme prémonitoire ou encore comme accident concomitant ou consécutif d'une hémorragie cérébrale. C'est également à une altération de la paroi vasculaire qu'il faut attribuer les hémorragies rétiniennes dans le glaucome hémorragique.

Enfin, l'exagération de la tension sanguine intra-oculaire peut être cause de rupture du réseau vasculaire rétinien; ce fait a été observé après la suppression d'un flux normal (hémorroïdes, règles), par suite des troubles circulatoires généraux, que causent les affections chroniques du cœur, les épanchements pleuraux ou péricardiques, les tumeurs abdominales (grossesse), les efforts exagérés. Il reste enfin à rappeler que des hémorragies rétiniennes se produisent parfois à la suite des traumatismes subis par l'œil.

L'examen ophtalmoscopique des hémorragies rétiniennes y décèle quelques variétés anatomo-pathologiques. Suivant les cas, l'ecchymose rétinienne se présente comme un pointillé, comme des flammèches ou comme des flaques de sang; parfois même on constate qu'il existe un caillot véritable saillant hors de la membrane.

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Les hémorragies en pointillé résulteraient d'une rupture du réseau capillaire et de l'effusion du sang dans les couches granuleuses interne -et externe. On les observe surtout dans la région maculaire, où plusieurs taches peuvent se grouper en figures bizarres. Les flammèches sanguines traduiraient l'effusion du sang dans la gaine externe du vaisseau rompu ou dans la couche des fibres nerveuses à la suite d'une rupture vasculaire ou encore après diapédèse. Les flaques sanguines, à leur tour, seraient dues à l'infiltration du sang dans les couches les plus externes de la rétine, ou même elles seraient extra-rétiniennes, interposées entre la choroïde et la rétine, provenant alors

Fig. 202 Hémorragies réliniennes

d'une hémorragie dans la gaine du nerf optique. Celte dernière est même parfois assez abondante pour que la collection sanguine déchire la rétine et se répande dans le vitré qui, incomplètement opacifié chez certains malades, a pu laisser voir un caillot bien limité appendu à la papille. A l'appui de cette origine extra-rétinienne du sang, il faut signaler que les vaisseaux centraux se vident au moment de l'hémorragie, et qu'ultérieurement la papille s'atrophie, deux faits qui sont bien en rapport avec une lésion du nerf optique : compression des vaisseaux centraux et du réseau capillaire par le sang épanché dans sa gaine. Les flaques sanguines, qui occupent, de préférence, le côté temporal de la papille et la région maculaire, sont à bords plus ou moins arrondis, parfois limitées en haut par un bord rectiligne ; leur teinte, plus foncée dans les parties déclives, se modifie à mesure que le sang se résorbe. Le piqueté, les flammèches peuvent, à la longue, disparaître complètement ou laisser, sous forme de dépôts pigmentaires, des traces de leur

présence. Parfois encore, et c'est le cas habituel pour les hémorragies en plaques, l'irritation du stroma rétinien y provoque une prolifération cellulaire, dont les produits, s'ajoutant aux détritus sanguins, donnent d'abord à la tache une coloration blanc brillant et ultérieurement l'aspect nacré d'une cicatrice parsemée de pigment. Cette tache est caractérisée par ce fait que, à son niveau, les vaisseaux rétiniens sont masqués complètement par places, tandis qu'ils passent en avant du foyer sanguin dans l'hémorragie de la choroïde.

Les symptômes subjectifs, que provoquent les hémorragies de la rétine, varient selon le siège et l'étendue des désordres anatomiques. Tant que la macula reste intacte, la vision centrale est conservée, et le patient n'accuse qu'une gène visuelle vague, ou bien il perçoit une tache noire immobile dans le champ visuel, tache parfois rouge violacée nettement délimitée]; parfois c'est un brouillard, qui attire son attention. Bien plus gênantes sont les hémorragies, qui intéressent non plus 'seulement la région raacuiaire, mais bien la macula; alors, ou bien la lésion se traduit par de la métamorphopsie, ou bien elle cause un scotome central avec conservation plus ou moins complète de la vision périphérique.

Le pronostic à porter chez les malades atteints d'apoplexies rétiniennes varie suivant la cause productrice de la lésion, cela d'abord au point de vue de la santé générale, puis quant à la vision. Les troubles visuels, dans certains cas, s'améliorent lorsque la résorption du sang s'opère, et que les éléments nerveux sont encore capables de fonctionner; mais souvent ils sont définitifs, parfois même s'aggravent, soit du fait de récidives des apoplexies, soit par suite de l'adjonction de lésions inflammatoires provoquées par l'épanchement sanguin.

Le traitement comporte surtout des indications causales, qui ne sont pas à discuter ici ; quant aux indications fournies par la lésion rétinienne, elles doivent tendre à favoriser la résorption de l'épanchement et à prévenir l'inflammation rétinienne à son niveau. À cet effet, on] préconise la compression [du globe et les dérivatifs cutanés et intestinaux.