PROCÉDÉS BASÉS SUR LA MESURE DE L'ACUITÉ VISUELLE

Diagnostic et mesure de la myopie. — Le sujet étant placé à 5 mètres de l'échelle typographique voit ou ne voit pas distinctement les caractères. Si son acuité est inférieure à la normale et si l'interposi-

tion du trou sténopéique la relève, c'est un amétrope. Un verre convexe placé devant l'œil diminue la vision, un verre concave l'augmente, le sujet est myope; son œil est au point pour des rayons divergents, son remotum se trouve en deçà de l'infini. Cet œil, comparé à l'œil emmétrope, est trop long ou trop réfringent. Le diagnostic du genre de l'amétropie est posé, reste à mesurer son degré.

Fig. 238.

Pour y arriver on fait passer successivement devant l'œil examiné des verres concaves de plus en plus forts, et l'on s'arrête au verre le plus faible qui donne Vacuité visuelle la meilleure (G, fig. 238). Si l'on continuai ta présenter à l'œil des verres concaves plus puissants (C, fig. 239) l'acuité visuelle pourrait rester tout aussi bonne, parce que l'accommodation Ac entrant en jeu corrigerait l'excès de divergence dû à l'action exagérée de la lentille prétendue correctrice.

Fig. 239.

Le verre trouvé donne la mesure de la myopie, et, comme on connaît sa valeur en dioptries, il est facile d'en déduire sa longueur focale qui, elle, doit être égale à la longueur du remotum de l'œil myope. En réalité cette dernière condition fait défaut. Un regard jeté sur la figure 238 montre en effet que sija lentille C a son foyer en R, remotum de l'œil et foyer de la lentille M, les deux distances G R et M R ne sont pas égales, cela parce que le verre correcteur est placé non dans l'œil, mais à une certaine distance en avant de lui. De là une cause d'erreur dans la mensuration de la myopie par le procédé précédent, dit procédé de Donders. 11 va de soi que cette erreur a une importance très variable suivant le degré de la myopie du sujet. Deux exemples en donneront la preuve. Soit comme valeur de la lentille M (fig. 238) 2 dioptries, comme distance de la lentille C à la lentille M, 2 centimètres; la longueur focale de ces

deux lentilles sera 50 centimètres pour la première, 48 pour la seconde. On est donc en droit dans la pratique de faire abstraction de leur très faible différence de réfringence. Mais si Ton donne à la lentille M une valeur de 10 dioptries comme la distance MC ne varie pas, la longueur focale des deux lentilles sera 10 centimètres pour l'une, 8 pour l'autre ; c'est-à-dire que la lentille nécessaire pour corriger une myopie de 10 dioptries devra avoir pour valeur réfringente ~° ou 12,5 dioptries.

Une autre cause d'erreur existe dans la mise en jeu de l'accommodation du sujet observé. Certaines personnes sont en effet atteintes de spasme de l'accommodation, qui leur cause une myopie artificielle ou qui exagère chez elles une myopie réelle. La méthode de Donders ne donne alors que la mesure de la myopie apparente.

Il est encore une autre manière de se servir des échelles typographiques pour diagnostiquer et mesurer la myopie. Un individu lit couramment de près; à distance il ne peut reconnaître les traits d'une personne, lire le nom des rues, etc. On lui présente les fins caractères d'une échelle typographique, d'abord à 30 centimètres, par exemple, il ne les voit pas nettement, mais il n'en est plus de même à 25 centimètres. Evidemment les caractères étaient d'abord placés au delà du remotum de cet œil myope, puis ils se sont trouvés ou en deçà ou précisément à son niveau. En cherchant ainsi à faire lire de petits caractères, on arrive par tâtonnement à déterminer, à très peu de chose près, la position du remotum. Ce procédé est surtout applicable quand il s'agit de myopies faibles, alors qu'une erreur de 1 ou 2 centimètres sur la longueur du remotum trouvé n'a pas une très grande importance.

Diagnostic de Vemmétropie. — A 5 mètres de l'échelle typographique, Je sujet lit les caractères qui doivent être lus à cette distance, ou si son acuité visuelle est inférieure à la normale elle n'est pas relevée par le trou sténopéique, preuve que son déficit ne résulte pas d'un trouble de réfraction. Si, devant l'œil examiné, l'on place une lentille convexe de 1 dioptrie et que le sujet accuse une diminution d'acuité visuelle, on a affaire à un emmétrope. En exagérant la réfraction de cet œil, on l'a mis dans les conditions d'un œil myope et les rayons parallèles, qui tout à l'heure formaient leur foyer sur la rétine, y dessinent maintenant des cercles de diffusion, d'où la diminution de l'acuité visuelle.

Diagnostic et mesure de V hypermétropie. — Si dans l'examen précédent l'on constate que la présence d'un verre convexe devant l'œil n'abaisse pas l'acuité visuelle, l'on est en droit de conclure à de l'hypermétropie. Parfois même ce verre convexe améliore la vision. 11 ne faut pas oublier, en effet, que l'hypermétrope tend à corriger son déficit de réfraction en mettant enjeu son accommodation. S'il arrive à une

NIMIER ET DESPAG.NET. 37

correction complète, sans verre il voit comme un emmétrope, et, avec un verre convexe de 1 dioptrie devant l'œil, il voit encore tout aussi bien parce qu'il diminue son effort d'accommodation, de manière à réduire de 1 dioptrie la correction accommodatrice de son amétropie; mais si l'hypermétrope ne peut corriger ^complètement son hypermétropie, il accuse une acuité inférieure à la normale et l'adjonction d'une

Fig. 240.

lentille convexe de 1 dioptrie améliore la correction et par là même réduit les cercles de diffusion sur la rétine, d'où une augmentation de l'acuité visuelle.

Pour obtenir le verre correcteur chez un hypermétrope qui n'accommode pas, il suffit de faire passer la série des verres convexes jusqu'à ce qu'on ait donné au sujet la meilleure acuité visuelle possible (fig. 240). Si l'hypermétrope accommode, on agira de même et l'on poussera jusqu'au verre le plus fort donnant Vacuité visuelle la meilleure.

Fig. 241.

Soit, par exemple, un hypermétrope de 5 dioptries (Vig. 240), il fait constamment un effort de 5 dioptries qui corrige son déficit de réfraction. Si devant son œil on place une lentille de 1 dioptrie, il réduit son effort d'accommodation à 4 dioptries, et successivement il la diminue au fur et à mesure que le verre convexe devient plus fort. Mais il est habituel que le relâchement de l'accommodation ne soit pas complet, si bien que la correction finale (fig. 241) résulte et d'un effort accommodateur persistant (spasme d'accommodation, hypermétropie latente), et de l'adjonction d'une lentille sphérique. De là ressort qu'on n'a pas à craindre de prescrire un verre trop fort, car dès qu'il fournit une surcorrection l'acuité visuelle diminue. En outre, le verre trouvé donne une mesure trop faible de l'hypermétropie du sujet, d'abord parce qu'une partie de cette hypermétropie (hypermétropie latente) reste masquée par le

spasme accommodatif (flg. 241), et, en second lieu, parce que la lentille correctrice placée en avant de l'œil a une longueur focale (sa distance au remotum) supérieure à celle de la lentille qui, dans l'œil même, traduit le déficit de réfraction de l'œil hypermétrope. Il va de soi que l'importance de l'erreur commise, ici comme dans la myopie, augmente avec le degré de l'amétropie.

Fig. 242.

Fig. 243.

Chez un malade intelligent le trou sténopéique permet de diagnostiquer l'état de la réfraction oculaire et de contrôler subjectivement l'exactitude de la correction par les verres (Charpentier). En effet, si devant un œil emmétrope on déplace transversalement un trou sténopéique, l'examiné, qui vise l'échelle typographique placée à 5 mètres,

Fig. 244.

n'accuse aucun déplacement des lettres, tandis que le myope les voit se déplacer dans le même sens que le disque et l'hypermétrope en sens inverse.

Dans les figures précédentes A A' et B B' indiquent deux positions successives occupées par le disque sténopéique, déplacé de bas en haut, A"etB" les deux faisceaux lumineux qui alors pénètrent dans l'œil. Pour l'œil emmétrope (fig. 242), quelle que soit la position du disque, les deux faisceaux lumineux A" et B" impressionnent toujours le même

point de la rétine, il n'est donc pas étonnant que l'examiné n'accuse pas un déplacement des lettres. Chez un myope (fig. 243), au contraire, la rétine est d'abord impressionnée en 1 et l'image est extériorisée en 4', puis l'impression portant sur le point 2, l'extériorisation a lieu suivant 2', c'est-à-dire que l'objet vu s'est déplacé de bas en haut comme le disque. Un coup d'œil sur la figure 244 démontre que l'inverse doit se produire chez un hypermétrope. Lorsque devant l'œil myope ou hypermétrope se trouvera placé le verre correcteur, l'objet, les lettres dans l'échelle typographique resteront immobiles, malgré le déplacement du trou sténopéique.

2° OPTOMÊTRES

On appelle optomètres des instruments destinés à mesurer subjectivement la réfraction de l'œil. Il en existe un très grand nombre parmi lesquels nous étudierons ceux de Scheiner-Parent,Bull,Badal,M. Perrin.

Optomètre de Scheiner-Parent. — Si l'on place devant l'œil un disque opaque percé de deux très petits trous, assez rapprochés l'un de l'autre pour qu'ils se trouvent en face de l'orifice pupillaire, deux faisceaux lumineux distincts traversent la cornée. Ces rayons lumineux émanent d'une bougie éloignée de 5 mètres environ, ils sont tenus pour parallèles ; l'œil est emmétrope, ils se fusionnent sur la rétine et l'observé

Fig. 245.

voit la bougie (fig. 245). L'œil est hypermétrope et n'accommode pas, alors la fusion des deux faisceaux ne pouvant se faire qu'au delà de la rétine, sur cette dernière il y aura par suite deux images de la bougie. Ces images (fig. 246), par rapport à l'axe antéro-postérieur du système optique, se trouvent chacune du côté de l'orifice qui a laissé passer le faisceau lumineux correspondant (pour rendre l'expérience bien nette l'un des trous est muni d'un verre rouge (R), l'autre d'un verre vert (V). Or, comme toutes les images rétiniennes, le sujet les projette au dehors suivant la normale au point rétinien affecté, c'est-à-dire en V" et R". La lecture de la figure 246 démontre que les deux images sont vues

séparées, l'image verte est vue par le sujet du même côté que le verre rouge et réciproquement. Il y a donc pour l'hypermétrope diplopie monoculaire croisée par rapport aux deux trous du disque. Sans qu'il

Fig. 246.

soit besoin de plus d'explication, la figure 247 permet de comprendre que le sujet myope accuse, au contraire, une diplopie monoculaire homonyme.

Ce petit instrument permet donc de diagnostiquer la nature de

Fig. 247.

l'amétropie : il en permet même une mesure assez approximative, si on l'adapte à la place du miroir sur un ophtalmoscope comme celui de Parent. En effet, en interposant successivement entre le disque de Scheiner et l'œil du sujet des verres convexes ou concaves, suivant que ce dernier a été reconnu hypermétrope ou myope, on arrive à trouver le verre correcteur de son amétropie.

Optomètrede Bull. — Sur une règle de 60 centimètres de long, Bull a disposé à partir d'une extrémité et à hauteur des foyers respectifs des lentilles de 12, 11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3 et 2 dioptries (c'est-à-dire à 10 centimètres pour la lentille de 10 dioptries, à 20 pour celle de 8, à 50 pour celle de 2) des figures. Celles-ci, vues à travers un petit orifice dont est percée en son centre une plaque métallique dressée verticalement à l'extrémité de la règle, apparaissent à l'œil comme une série de dominos. Sur chacune le nombre de points noirs indique le numéro du

verre dont il occupe le foyer, ainsi le domino, qui compte 10 points, se trouve au foyer de la lentille de 10 dioptries. Or, qu'un myope regarde la règle par l'orifice voulu, il aperçoit par exemple au plus loin devant son œil le domino marqué de trois points, on en conclut qu'il a 3 dioptries de myopie. Si l'œil examiné est myope de 1 dioptrie seulement, ou emmétrope, ou hypermétrope, le sujet aperçoit le domino le plus éloigné. Pour pouvoir trouver son remotum, on place devant l'oculaire une lentille convexe de 5 dioptries, par exemple. Alors l'œil myope de 1 dioptrie devant lequel existe une lentille convexe de 8 dioptries peut être tenu pour myope de 6 dioptries, et, en effet, il aperçoit comme domino le plus éloigné le n° 6. L'emmétrope, lui, possède, grâce à la lentille, un excès de réfraction, une myopie artificielle de 5 dioptries, il aperçoit le domino n° 5. L'hypermétrope, enfin, de 2 dioptries, par exemple, utilise 2 dioptries du verre de 5 dioptries, placé deyant son œil, pour corriger son déficit de réfraction, et par suite il se trouve dans les conditions d'un emmétrope, qui aurait devant l'œil une lentille convexe de 3 dioptries, ou encore d'un myope de 3 dioptries, il verra par suite au plus loin le domino n° 3.

On commencera donc par faire regarder l'optomètre de Bull sans que l'oculaire soit muni d'une lentille convexe. Si le sujet a une myopie supérieure à 2 dioptries, le domino extrême qu'il aperçoit l'indique de suite. Par contre, s'il voit le domino n° 2, on place devant l'oculaire un verre convexe disposé à cet effet, puis le sujet regarde de nouveau. Alors du numéro du domino extrême lu par l'observé on retranche le numéro du verre ajouté et l'on a ainsi l'indication de Temmétropie, du degré de myopie faible, ou de l'hypermétropie de l'examiné.

Soit le verre de 5 dioptries convexes placé devant l'oculaire — le sujet lit au plus loin le domino n° 7, sa myopie est de 7 — 5 dioptries ou 2 dioptries; il lit le n° 6, il est myope de 1 dioptrie ; il voit le n° 5, il est donc emmétrope; enfin, il ne lit que le n° 4, il est hypermétrope de 4 — 5

Fig. 248. ou * di°Ptrie-

Rèciedel'op- Si le sujet est hypermétrope de 3 dioptries, ou davantage,

tomètre de il aperçoit le domino n° 2, aussi pour continuer l'examen,

l'image des on place devant l'oculaire un verre convexe, de dix

dominos(ré- dioptries dont est muni l'instrument : puis l'on opère , duiteaul/4). r . , , ,. r , , ,

comme il vient d être dit, c est-a-dire que du numéro du

domino extrême aperçu au plus loin on retranche le numéro de ce

nouveau verre. Soit le domino n° 3 et le verre de 10 dioptries, l'hypermétropie est de 7 dioptries (3 — 10 = — 7).

Optomètre de Badal. — Cet instrument se compose d'un tube cylindrique en cuivre de 30 centimètres de longueur environ, dont le pied est pourvu d'une hausse destinée à mettre l'œilleton exactement à la hauteur de l'œil. Le tube est uni à son support par une articulation

Optomètre de Radal.

permettant de donner à l'instrument toutes les inclinaisons possibles. Une lentille convergente de 18,5 dioptries ou de 63 millimètres de foyer est placée dans le tube, à une distance de l'œilleton précisément égale à sa distance focale. En arrière de la lentille se meut dans l'intérieur du cylindre, à l'aide d'un pignon et d'une crémaillère, une plaque de verre dépoli portant : à gauche, une réduction photographique des nouvelles échelles métriques de Snellen ; à droite, des figures de cartes à jouer pour les illettrés, et, entre les deux, un système de lignes paral-

lèles pour la mesure de l'astigmatisme : le tout est vu par transparence. Cette plaque peut occuper toutes les positions possibles, depuis la lentille jusqu'à l'extrémité postérieure du tube. Selon sa position, les rayons lumineux réfractés, en arrivant à l'œil, présentent tous les degrés de convergence ou de divergence, qui correspondent aux différents états de réfraction statique ou dynamique que l'on peut avoir l'occasion d'observer. La graduation de l'instrument, tracée sur la longueur du tube, part de -+■ 15 dioptries pour aboutir à — 20 en passant par zéro.

Fig. 250.

Cet instrument doit être placé en bonne position et bien éclairé tout contre l'œil à examiner, qui se trouve ainsi avoir son centre optique au foyer de la lentille de 15,5 dioptéries. Alors, quelle que soit la distance de la plaque au foyer antérieur de la lentille, la grandeur rétinienne des caractères, qu'il présente, reste constante. En effet, dans toutes les positions de l'objet A B (fig. 250), l'angle A' F B' est invariable, puisque toujours le rayon parallèle émané de A rencontre la lentille en P, il y a là un avantage, car la dimension des lettres vues par le sujet ne varie pas durant l'examen qu'il subit. Pour procéder à l'examen on commence par fournir à l'œil des rayons parallèles, ce que l'on obtient en mettant

Fig. 251.

l'index du curseur en regard du 0. La plaque de verre dépoli est alors au foyer de la lentille, les rayons qui en sortent sont parallèles, ils tombent ainsi dans l'œil. Si à ce moment le sujet ne voit pas les lettres, c'est qu'il est myope et alors, rapprochant progressivement le curseur de son œil, c'est-à-dire faisant passer la plaque en deçà du foyer de la lentille, l'on fournit à l'œil des. rayons de plus en plus divergents et, lorsqu'ils présentent précisément la divergence qu'ils auraient s'ils émanaient du remotum de l'œil myope (fig. 251), ils viennent former leur

foyer sur la rétine, les images sont bien vues et en regard du curseur on peut lire le degré de myopie.

Si, l'instrument étant au zéro, le sujet examiné lit les lettres, c'est qu'il n'est pas myope, son œil est adapté pour les rayons parallèles, soit parce qu'il est emmétrope, soit parce qu'il jcorrige son hypermétropie. On lui fournira alors des rayons convergents et cela, en éloignant le curseur, en portant la plaque au delà du foyer de la lentille. Si l'on a affaire à un emmétrope, il accuse aussitôt une diminution d'acuité visuelle ; en effet, il ne peut se mettre au point pour des rayons divergents. Un hypermétrope, au contraire, continue à bien voir parce qu'il relâche son accommodation. Lorsque celle-ci aura complètement disparu, il faudra que les rayons, émanés des caractères de la plaque après leur sortie de la lentille, convergent vers le remotum de l'œil hypermé-

trope pour qu'ils viennent former leur foyer sur la rétine (flg. 252). Dès que cette condition n'existe plus, les images deviennent floues. Il suffit donc de lire la position du curseur au moment où ces images cessent d'être nettes pour avoir le degré de l'hypermétropie du sujet.

Optomètre de M. Pemin. — Dans l'instrument de M. Perrin (fig. 253), la partie essentielle est composée par un cylindre muni à l'une de ses extrémités d'une lentille biconvexe de 12 dioptries, c'est l'oculaire, et à l'autre d'un écran de verre noirci sur lequel sont gravés des caractères typographiques, des points, des figures géométriques. Enfin dans l'intérieur du tube, une lentille concave de 24 dioptries peut, à l'aide d'une glissière, d'un pignon et d'une crémaillère, occuper toutes les positions entre la lentille et la plaque porte-objet. Laglissière, destinée à entraîner la lentille concave, porte un index, qui effleure une règle graduée sur laquelle se lit le degré de réfraction. D'un côté est la notation en dioptries, qui va en progression croissante à partir du zéro, de l'autre la notation en pouces, que l'on doit désormais négliger; à l'inverse de la précédente, elle présente à partir du zéro une progression décroissante.

Pour simplifier l'explication de cet optomètre, on fera tout d'abord abstraction de l'oculaire ; il se trouve alors réduit à un tube présentant à l'une de ses extrémités un objet, dans son intérieur une lentille

concave mobile. L'œil, qui regarde l'objet à l'extrémité ouverte du tube, perçoit non pas l'objet lui-même mais son image virtuelle droite, ainsi que le montrent les deux figures 254 et 255. Ces deux figures, de plus, prouvent que, suivant la position occupée par la lentille concave, l'image virtuelle de l'objet se trouve plus ou moins éloignée de l'œil qui la

Optomètre de M. Perrin.

regarde ; en outre la grandeur de cette image varie. Cette dernière condition est fâcheuse au point de vue de l'exactitude des réponses de l'observé. Ceci dit, il devient possible de réduire (fig. 256) l'optomètre de Perrin à : 1° un tube armé d'un oculaire de douze dioptries et 2° un objet mobile (image virtuelle) qui peut, dans l'intérieur du tube, occuper trois positions principales, savoir : a au foyer de l'oculaire ; b, au delà de ce foyer; c, en deçà de lui. Il en résulte que les rayons qui, émanés de cet objet, sortiront de l'oculaire, seront parallèles, convergents ou divergents.

On se sert de l'optomètre de Perrin de la même façon que l'on utilise celui de Badal. Si, l'index étant au zéro, le sujet ne voit pas net. lenient les lettres, c'est qu'il est myope : et, en rapprochant l'index de

son œil, on arrive comme précédemment à préciser son degré de myopie en lisant le chiffre, qui se trouve en regard de l'index, quand le sujet lit

Fig. 254.

nettement. De même encore l'emmétrope voit l'image de l'écran quand l'index est au zéro, puis elle devient floue dès qu'on l'éloigné. Chez

Fig. 255.

l'hypermétrope, au contraire, ce mouvement laisse d'abord persister la netteté de l'image ; puis, au moment où celle-ci se trouble, on est averti

Fig. 256.

que le but est dépassé et qu'il faut revenir un peu en arrière pour trouver le point où l'image fournit à l'œil des rayons qui convergent vers le remotum de l'œil hypermétrope.

Le miroir ophlalmoscopique ordinaire et l'ophtalmoscope à réfraction servent à mesurer l'état de la réfraction statique de l'œil. Avec le simple miroir on étudie ce que Ton est convenu d'appeler Vombre kératoscopique et Yimage rétinienne de l'œil observé.