I. — Examen avec le miroir ophtalmoscopique

Miroir ophtalmoscopique. — Pour projeter dans l'œil de l'examiné un faisceau lumineux, l'observateur se sert d'un miroir concave de 22 à

33 centimètres de longueur focale, mesurant de S à 6 centimètres de diamètre et de'pourvu en son centre de tain sur une surface arrondie de 2,5 à 3 millimètres. En effet, aux miroirs métalliques perforés à leur centre, qui se rayent rapidement, on préfère les miroirs en verre étamé avec doublure métallique. Cette monture sur laquelle se visse ou se replie le manche de l'instrument présente, en regard de la surface de verre privée de tain, une dépression de 15 millimètres de diamètre où l'observateur peut ûxer une lentille correctrice de son amétropie ou un verre destiné à modifier temporairement l'état de réfraction de 6on œil.

L'ophtalmoscope dont nous donnons le modèle (fig. 257) porte deux miroirs, un concave de 28 centimètres de foyer et un plan.

Le miroir tenu devant son œil et appuyé sur l'arcade sourcilière, l'observateur est assis en face et à hauteur du sujet assis également. Un peu en

arrière et sur le côté de { la tête de ce dernier, se trouve une lampe dont les rayons lumineux viennent frapper le miroir et se réfléchir sous forme d'un cône, dont Taxe doit être dirigé vers l'œil de l'observé. A cet effet, l'observé doit regarder au loin (pour que l'œil n'accommode pas), un peu en haut et en dedans dans la direction de l'observateur, en visant par-dessus l'oreille de même nom que l'œil en examen. Autre-

Fig. 257.

Miroir ophtalmoscopique de

Essad (double miroir).

ment encore l'observateur s'incline un peu de cùté, dit au sujet de regarder au loin, puis il vient se placer de telle sorte que l'axe visuel de l'examiné rase chez lui l'oreille homonyme de l'œil qu'il éclaire.

L'observateur se trouvant éloigné de l'observé et de la lampe d'environ 50 centimètres, le sommet du cône de rayons réfléchis serait placé derrière, l'œil examiné. En réalité, le faisceau pénètre à travers la pupille, ses rayons s'entre-croisent dans l'œil et forment sur la rétine un large cercle de diffusion, ou cercle d'éclairement. La portion de rétine, ainsi éclairée, réfléchit la lumière et devient pour l'observateur un véritable objet, dont il reçoit des rayons lumineux.

1° OMBRE KÉRATOSCOPIQUE

Cuignet a donné le nom de kératoscopie à une méthode d'observation basée sur les variations de forme, d'aspect et de situation que présentent à l'éclairage direct, suivant l'état de réfraction de l'œil examiné, les ombres et les reflets vus sur le disque pupillaire, quand on imprime au miroir réflecteur des mouvements déterminés. Certains préfèrent dire pupilloscopie, skiascopie, skioposcopie, fantoscopie rétinienne ; mieux vaut, pour honorer la mémoire de l'auteur, conserver le nom de kératoscopie, en signalant toutefois que ce mot indique le rôle attribué à tort par Cuignet à la cornée dans la production du phénomène. Quoi qu'il en soit de son appellation, la méthode de Cuignet, méthode essentiellement française, est universellement adoptée aujourd'hui et rend journellement les plus grands services. Aussi à côté du nom de son inventeur ne devons-nous pas oublier ceux qui ont le plus fait pour sa vulgarisation, ses élèves et anciens subordonnés militaires, Mengin, Parent, Leroy.

Diagnostic de Vêtat de réfraction de l'œil. — L'observateur est emmétrope ou, dans le cas contraire, il place derrière le trou central de son miroir le verre correcteur de son amétropie. Alors si, placé à un mètre environ du sujet et armé du miroir ophtalmoscopique concave ordinaire, il projette sur l'œil qu'il examine un cône de rayons lumineux, il aperçoit au centre de l'iris, correspondant en apparence à l'orifice pupillaire, un disque rouge dû au reflet des membranes profondes. Puis il imprime au miroir un mouvement de rotation autour de son manche tenu vertical, et par suite déplace le cône de lumière réfléchie ; pour peu que le mouvement soit un peu prononcé, le cône trace un cercle lumineux qui se peint sur le visage du sujet et il est facile de constater qu'il se déplace dans le même sens que le miroir. Si la rotation du miroir le dirige vers la gauche de l'observateur, le cercle lumineux se porte vers ce même côté et, par suite, vers la droite du patient, les deux personnes

étant assises Tune en face de l'autre. Mais pas n'est besoin que l'oscillation imprimée au miroir soit aussi prononcée ; il n'est pas utile que le cône lumineux abandonne la surface antérieure du globe de l'œil.

Ainsi, dans un premier temps, l'observateur éclaire l'œil et voit un disque pupillaire rouge ; dans un second temps, il imprime à son miroir un léger mouvement de rotation de gauche à droite. Pendant ce temps, le disque pupillaire change d'aspect ; sur son bord gauche (toujours gauche par rapport à l'observateur) apparaît une zone sombre qui gagne peu à peu de gauche à droite, couvre un instant toute la pupille, puis s'éteint en allant progressivement se cacher sous son bord droit. Cette ombre s'est donc déplacée de gauche à droite, c'est-à-dire dans le même sens que le miroir. L'observateur, pour s'en assurer, peut encore imprimer à son miroir une nouvelle rotation, mais de droite à gauche, et l'ombre, elle aussi, apparue au bord droit de la pupille, ira s'éteindre sous son bord gauche, se déplaçant encore en sens direct.

Par contre, l'examen de certains yeux permet de constater que l'ombre dite kératoscopique se déplace en sens inverse du miroir, autrement dire de droite à gauche, quand le miroir tourne de gauche à droite et vice versa.

De la concordance et de la non-concordance du mouvement de l'ombre et du miroir, on déduit l'état de réfraction de l'œil.

L'œil est emmétrope ou hypermétrope, quand l'ombre kératoscopique se déplace en sens inverse du miroir ou, par abréviation, est inverse.

L'œil est myope, quand l'ombre kératoscopique se déplace dans le même sens, ombre directe.

Fig. 529.

La théorie suivante explique bien les phénomènes (Parent). Soit (fig. 289) M le miroir concave en première position, il reçoit des rayons lumineux émanés de L, lampe placée auprès de la tête du sujet en expérience, et il les fait converger en un point S. De ce point S partent des rayons lumineux, dont certains traversent l'orifice pupillaire et viennent sur la rétine éclairer le disque 1 dont le reflet donne à l'orifice pupillaire

sa teinte rouge. Les choses étant ainsi disposées, l'observateur fait tourner le miroir autour de son manche, comme il a été dit, le miroir prend la position M', le points s'est transporté en S' dans le sens indiqué par la flèche. C'est donc du point S' que partent maintenant les rayons lumineux, qui pénètrent dans l'œil et vont éclairer le disque 2. Il est facile de voir sur la figure que les deux cercles se sont déplacés en sens inverse du miroir. Pendant ce mouvement l'attention de l'observateur a été attirée par la partie ombrée qui, du bord inférieur du cercle 1 est remontée jusqu'au bord du cercle 2, modifiant par suite le reflet lumineux primitif, provoquant l'apparition dans le champ pupillaire d'une ombre, qui, comme on le voit sur la figure, s'est déplacée de bas en haut, c'est-à-dire en sens inverse du miroir.

Lorsque plus tard il sera question de l'examen de l'œil à l'image droite, il sera démontré que l'observateur voit : 1° le fond de l'œil emmétrope, 2° une image virtuelle mais droite du fond de l'œil hypermétrope, 3° une image réelle et renversée du fond de l'œil myope, cette dernière image étant située en avant de l'œil examiné. De là il résulte que l'ombre kératoscopique sera /vue telle qu'elle se produit, c'est-à-dire inverse dans les yeux emmétropes et hypermétropes, et qu'elle sera vue redressée, c'est-à-dire directe, dans l'œil myope. Toutefois, pour que l'ombre kératoscopique dans un œil myope soit vue droite, il faut que l'observateur se trouve plus éloigné de l'œil examiné que le plan dans lequel se forme l'image réelle et renversée de la rétine éclairée. Dans le cas contraire, il apercevra cette rétine elle-même et, par suite, verra l'ombre s'y déplacer comme l'indique la figure 259, c'est-à-dire qu'il percevra une ombre kératoscopique inverse. En résumé, l'ombre kératoscopique inverse indique non seulement l'emmétropie, et l'hypermétropie, mais encore la myopie faible. Pour diagnostiquer l'existence de cette dernière, il convient que l'observateur s'éloigne de l'œil examiné à plus d'un mètre, c'est-à-dire au delà du remotum de l'œil myope de une dioptrie.

11 n'est pas inutile de signaler que la kératoscopie pratiquée avec le miroir plan donne des indications inverses de celles qu'elle fournit quand on la recherche avec le miroir concave. Alors l'ombre est directe dans l'œil emmétrope et hypermétrope, inverse dans l'œil myope La figure 260 le démontre sans qu'il soit besoin d'autres explications que celles précédemment données à propos de l'examen avec le miroir concave.

Une remarque finale importante, applicable à tous les procédés objectifs de diagnostic de l'état de réfraction statique de l'œil, c'est que, durant tout l'examen, l'observé ne doit pas faire entrer en jeu son accommodation.

Pour différencier les jeux d'ombre identiques des yeux emmétropes.

hypermétropes et myopes faibles, il suffît de placer devant l'œil examiné un verre convexe de 1 dioptrie. Si l'ombre continue à marcher en sens inverse, l'œil est hypermétrope ; si elle est devenue droite, on a affaire à un œil emmétrope ou myope faible. Pour les distinguer, l'observateur remplace le verre convexe de 1 dioptrie par un verre de 0,50 dioptrie seulement et se tient à lm,20 du sujet. Si ce dernier est emmétrope, l'interposition de ce verre lui donne une myopie très faible — 0,50 dioptrie, son remotum se trouve donc à 2 mètres derrière l'observateur, qui perçoit encore une ombre inverse. Le sujet examiné est myope de 1 ou même de 0,50 dioptrie, l'addition du verre convexe de 0,50 dioptrie, porte son amétropie à 1,50 ou 1 dioptrie, par suite son remotum se trouve à 0,75 ou 1 mètre, soit en avant de l'œil observé, entre lui etl'observa-

Fig. 260.

teur et, par suite, l'ombre kératoscopique sera vue droite parce dernier.

Mesure des amêtropies par la kératoscopie. — En plus du sens direct ou inverse du déplacement de l'ombre kératoscopique, l'observateur doit encore juger de son intensité. Plus l'ombre directe sera foncée, plus la myopie de l'œil observé sera prononcée; plus l'ombre inverse sera accentuée, plus l'hypermétropie sera forte. Dans l'emmétropie et plus encore dans la myopie faible, l'on est frappé du peu d'éclat des parties éclairées et ombrées. Ces particularités sont en rapport avec l'étendue variable des cercles éclairés qui se forment sur la rétine suivant l'état de réfraction de l'œil. Plus l'œil est hypermétrope ou myope, plus les images virtuelles ou réelles de sa rétine paraissent petites à l'observateur. Il en résulte que celui-ci perçoit d'autant mieux le phénomène cherché que la lumière est concentrée sur un disque plus petit, et par là même plus éclairé. Par contraste alors, l'ombre, elle aussi, semble plus foncée, et, par l'habitude, on arrive à classer l'amétropie de l'œil examiné avec une approximation plus ou moins grande.

Pour mesurer plus exactement encore l'amétropie, tenant compte de l'intensité de l'ombre, on choisit un verre correcteur plus ou moins fort et l'on juge de l'effet qu'il produit. Par exemple, en présence d'un hypermétrope, un observateur apprécie que le déficit de réfraction dépasse 3 dioptries. Il place alors devant l'œil le verre convexe de 3 dioptries; l'ombre reste inverse; mais le verre de 4 dioptries, interposé à son tour, la rend directe; il s'agit donc d'une hypermétropie d'environ 4 dioptries.

S'il s'agissait d'un myope, chez lequel un verre concave de 5 dioptries laisse persister une ombre directe très légère, tandis qu'un verre concave de 6 dioptries donne une ombre inverse, on serait en droit de conclure que cet œil est myope de moins de 7 dioptries. Il peut en effet avoir un peu plus de 6 dioptries de myopie; alors, le verre de — 6 le corrige incomplètement, laisse apparaître une myopie faible inférieure à 1 dioptrie, laquelle se traduit par une ombre inverse, difficile à différencier de celle fournie par l'œil myope exactement corrigé par le verre de — 6.

L'on peut encore mesurer les myopies de 1,50 à 4 dioptries environ en cherchant à préciser le moment où l'ombre kératoscopique de directe devient inverse lorsque l'observateur se rapproche de l'œil. Au delà du remotum elle est vue directe, en deçà inverse; préciser le lieu où elle est floue, le lieu où le changement de sens se produit, c'est déterminer la position du remotum de l'œil observé, et par suite son degré de myopie.