CADRAN HORAIRE

La première épreuve de l'exaûien subjectif consiste à présenter au sujet un cadran horaire. C'est une circonférence divisée en arcs de 30 degrés ; chaque division

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Fig. 339.

Cadran horaire.

correspond à une heure indiquée par des chiffres romains, tout comme sur le cadran d'une montre.

Chaque arc de 30 degrés est subdivisé en son milieu, et à chacune de ces diverses divisions correspond un méridien dont ^extrémité supérieure porte l'indication en degrés de son inclinaison sur le méridien horizontal, le 0° de la graduation coupant l'extrémité gauche de ce méridien se confondant avec la division IX heures et le 180° correspondant à droite à III heures (fig. 339).

Grâce à la possibilité de désigner les lignes par le nom des heures du cadran, l'entente est facile entre l'observé et l'observateur. Celui-ci demande par exemple si la ligne de IX heures à III est bien nette; généralement l'observé en accuse trois nettes, et alors on lui fait préciser la position de la médiane, qui, par exemple, ira de la division intermédiaire entre I et II à la division intermédiaire à VII et VIII, par abréviation, Ton dira alors la division de I heure et demie à VII heures et demie.

Le sujet placé à 8 mètres désignera la ligne qui lui paraît la plus nette — au besoin s'il est myope on lui donnera un verre sphérique concave suffisant pour lui permettre de voir le disque horaire. Cette ligne précise la position du méridien principal, qui ne se trouve pas avoir son foyer sur la rétine; par suite, la ligne qui est la plus floue, et qui fait avec la première un angle de 90°, donne la direction de l'autre méridien principal.

Ce procédé permet d'une part de constater l'existence de l'astigmatisme et en second lieu de préciser la direction des méridiens principaux.

2° OPTOMÈTRES

Théoriquement la mesure de l'astigmatisme doit être fournie très exactement par les optomètres, qui doivent permettre de déterminer successivement le remotum des deux méridiens principaux.

Mais la grande difficulté de l'optométrie, dans les cas d'astigmatisme surtout, résulte de la mise en jeu intempestive de l'accommodation, en particulier lorsque le sujet regarde dans un optomètre à tube. D'autre part, l'atropinisation, qui mettrait à l'abri de cette cause d'erreur, modifie de son côté les résultats de l'examen en dilatant la pupille et découvrant ainsi la zone phériphérique de l'appareil dioptrique oculaire.

Les optomètres de Badal et de Perrin ne fournissent qu'une donnée incomplète sur l'état astigmatique de l'œil examiné. Cependant l'on peut remplacer dans ces instruments le disque gravé usuel par un autre sur lequel est gravé un cadran horaire ; l'optomètre ainsi muni, l'index sera placé au delà de l'infini, ou plus exactement au delà du remotum connu ou soupçonné du méridien le moins réfringent. Puis le rapprochement progressif de l'index procure une augmentation de netteté de l'image perçue, augmentation de netteté, qui porte en premier lieu sur la ligne du cadran perpendiculaire à la direction du méridien le moins réfringent.

Lorsque l'objet visé fournit à l'œil les rayons lumineux émanés du remotum de ce méridien, cette ligne seule est parfaitement nette et les lignes voisines paraissent de plus en plus floues à mesure qu'elles s'en éloignent et se rapprochent de la direction de l'autre méridien principal.

On obtient ainsi, en plus de la direction des méridiens principaux, la valeur réfringente du plus faible, celle-ci constitue l'un des termes de

ASTIGMATISME

l'astigmatisme subjectif. L'autre est plus difficile à préciser, car l'accommodation, et en particulier les contractions astigmatiques du muscle ciliaire, modifient l'état de réfraction oculaire et par suite celle du second méridien qu'il s'agit de mesurer. Toutefois la connaissance de la puissance du méridien le moins réfringent a bien sa valeur quand l'on possède un ophtalmomètre, car en y ajoutant la différence accusée par cet instrument, Ton obtient la valeur réfringente de l'autre méridien principal, tout au moins avec une certaine approximation (en raison de l'astigmatisme latent possible).

Nous pensons donc qu'on ne saurait demander à ces optomètres plus que la détermination de la réfraction du méridien le moins réfringent.

Plus pratique est Yoptomètre de Javal, qu'on emploie après mensuration objective de l'astigmatisme cornéen. Il sert à vérifier le résultat obtenu et à déterminer le verre correcteur.

Cet optomètre se compose de deux disques portant l'un des verres sphériques, l'autre des verres cylindriques concaves sur l'une des moitiés, convexes sur l'autre ; grâce au mécanisme de l'instrument, ces verres peuvent être successivement amenés devant l'œil de l'observé avec une inclinaison de leur axe déterminée par la

position de l'aiguille de l'optomètre. Suivant l'œil examiné le patient vise par le trou de droite ou de gauche des disques, l'autre œil étant masqué par un verre opaque soutenu par la monture ad hoc.

On place l'optomètre à 5 mètres, eu face d'une échelle optométrique et d'un cadran. Dans le cas où on ne disposerait pas d'une distance

Fig. 340.

Optomètre de Javal.

suffisante, l'instrument supporte une échelle typographique transparente que l'observé voit dans une glace accrochée à bonne hauteur en face de l'optomètre.

Voici comment Javal se sert de son optomètre : « Après avoir mesuré l'astigmatisme cornéen, je dispose dans mon optomètre le verre cylindrique correcteur, de la force et dans la position indiquées par l'examen ophtalmométrique. A cet effet, j'amène l'aiguille de l'optomètre sur le chiffre indiqué par celle de l'ophtalmomètre, et je fais tourner la roue antérieure de l'optomètre jusqu'à l'arrivée au cylindre voulu.

t Cela fait, le malade regardant à travers le verre cylindrique un cadran horaire, puis une échelle typographique, je fais tourner la seconde roue de l'optomètre jusqu'à complète correction de la réfraction sphérique. t Le troisième temps consiste à vérifier la position de l'astigmatisme subjectif, en faisant tourner le verre cylindrique de 15 degrés de part et d'autre de sa position primitive. Presque toujours la position primitive est préférée — (je le fais également tourner brusquement de 90 degrés ; si le malade accuse une amélioration, il y a spasme astigmatique de l'accommodation).

t Enfin, quatrième temps, je fais comparer le verre cylindrique avec les verres qui le précèdent et le suivent immédiatement sur le disque antérieur de l'instrument.

« En règle générale : 1° chez les vieillards; 2° chez les myopes, qui ont l'habitude de ne jamais accommoder parce qu'ils lisent sans verres, ou

avec des verres faibles;3°quand) il s'agit d'un œil strabique divergent ou convergent, aucun verre cylindrique ne corrige mieux que celui indiqué par l'ophtalmomètre... En règle générale aussi r chez les adultes et surtout chez les jeunes gens, je trouve un astigmatisme manifeste inférieur à l'astigmatisme cornéen. »

Si Ton ne possède pas l'optomètre de Javal, l'on place dans une lunette d'essai (fig. 341), la combinaison des verres cylindriques et sphériques déterminée par l'examen objectif et on mesure l'acuité visuelle du sujet. Par tâtonnements en modifiant la direction de Taxe du cylindre,

Fig. 341.

Lunette d'essai du Dr Armaignac.

ASTIGMATISME 705

au besoin en augmentant ou diminuant sa puissance, en agissant de même à l'égard des verres sphériques, on arrive à trouver une correction maxima de l'amétropie du sujet.

Autrement encore on commence par chercher le verre sphérique qui donne l'acuité visuelle la meilleure ; puis, eomme le cadran horaire indique l'existence de l'astigmatisme, on superpose au verre sphérique trouvé un cylindre faible d'abord, puis, de plus en plus fort, inclinant son axe suivant les indications du cadran horaire. On arrive ainsi à trouver subjectivement la correction cherchée, correction qui devra toujours être vérifiée objectivement.

Symptômes cliniques de r astigmatisme. — L'astigmate décèle parfois son amétropie par son faciès et son attitude. Toute asymétrie du crâne ou de la face, toute malformation appréciable de l'œil peut faire songer à l'existence de l'astigmatisme. Mais l'attitude de l'astigmate plus souvent encore appelle l'attention. Il tient les paupières à moitié fermées pour supprimer, grâce à la fente sténopéique palpébrale, une partie des rayons lumineux nuisibles à la netteté de l'image rétinienne. Il incline la tête d'un côté ou de l'autre pour placer cette fente dans la direction du méridien le moins amétrope. En regardant de côté il rétrécit son champ pupillaire. Autrement, par une traction sur les téguments de l'angle externe de l'œil, par une pression en un point sur le globe, il modifie la courbure de la cornée et corrige son astigmatisme. Une torsion instinctivement imprimée à la monture des lunettes en a placé obliquement les verres devant l'œil et la vision est devenue meilleure.

L'examen subjectif révèle tout d'abord une diminution d'acuité visuelle que corrige parfois très bien l'interposition d'un trou sténopéique, qu'amendent incomplètement des verres sphériques et que font disparaître des verres cylindriques seuls ou associés aux sphériques.

En raison même de la diminution de leur acuité visuelle, certains astigmates regardent de très près, et en raison des efforts d'accommodation qui en résultent, ils éprouvent tôt ou tard une véritable asthénopie accommodatrice. Cette affection, de plus, est encore provoquée par les efforts incessants du muscle ciliaire, dont les contractions partielles tendent à corriger l'amétropie de l'œil.

A en croire certains ophtalmologistes, les conséquences fâcheuses de l'astigmatisme sont aussi diverses que fréquentes. G. Martin invoque les contractions astigmatiques du muscle ciliaire comme causes de kératite, de conjonctivite, de larmoiement, de blennorrhée du sac lacrymal, de blépharite, de chalazion, de blépharospasme, de migraine ordinaire et de migraine ophtalmique. Il lui refuse par contre toute influence sur la production de la cataracte, contrairement à l'opinion de Vacher, constatant toutefois la fréquence relative de l'astigmatisme contraire à la règle

chez les cataractes. Cet astigmatisme, contraire à la règle, il l'observe aussi dans les glaucomes, sans qu'il lui soit encore possible d'établir les rapports de cause à effet entre ces deux états de l'œil. Mais c'est tout particulièrement à propos de l'évolution de la myopie que G. Martin fait ressortir l'influence néfaste des contractions astigmatiques du muscle ciliaire. Pour lui, le croissant papillaire, dans la très grande majorité des cas, serait situé en regard de la portion du muscle ciliaire, siège des contractions astigmatiques, fait que Ghauvel répudie au nom de la clinique et Hocquard au nom de l'anatomie. De plus, l'astigmatisme serait un des motifs occasionnels d'apparition de la myopie et également une des causes de son augmentation progressive, cela quand le sujet ne corrige pas facilement son astigmatisme par des contractions partielles de son muscle ciliaire, lorsqu'il doit pour y parvenir se rapprocher de l'objet Axé, afin de stimuler la contraction du muscle ciliaire en faisant appel aux relations qui relient l'accommodation et la convergence. Enfin, l'astigmatisme provoque de l'amblyopie; tantôt toute la surface rétinienne réagit moins à la lumière, tantôt ce défaut n'occupe qu'un seul de ses méridiens. L'imperfection de l'appareil dioptrique placé en avant de la membrane nerveuse n'a pas permis à la lumière d'exciter ses éléments sensibles d'une façon uniforme ; l'organe étant imparfait, la fonction s'est imparfaitement développée. La correction tardive de Pamétropie ne saurait en pareil cas rétablir une bonne vision ; c l'asymétrie de réfraction sera neutralisée, mais une asymétrie d'acuité subsistera ». * Sans aller aussi loin que M. G. Martin, écrit Javal, il faut admettre qu'une mauvaise optique de l'œil est une cause permanente de fatigue pour cet organe et qu'une parfaite correction fait disparaître, comme par enchantement, un certain nombre de migraines, de conjonctivites tenaces et de blépharites ; pour qui corrige exactement les défauts de réfraction, les asthénopies rebelles deviennent une rareté. »

Correction de V astigmatisme. — Prescription des verres» — Vers 1850, le premier, le capitaine du génie Goulier, alors professeur de topographie à l'école de Metz, fît construire pour ses élèves astigmates des lunettes munies de verres cylindriques, et, depuis, pour annihiler la différence de réfraction des deux méridiens principaux, l'on utilise les verres cylindriques concaves ou convexes; l'on diminue la réfringence du méridien le plus réfringent ou l'on augmente celle de l'autre. Or, la pratique semble de plus en plus sanctionner l'emploi exclusif des verres cylindriques concaves : même dans l'astigmatisme hypermétropique, les malades acceptent volontiers le cylindre concave associé au sphérique convexe. Le cylindre étant placé du côté de l'œil, le verre combiné devient légèrement périscopique, ce qui est un avantage.

De l'emploi exclusif des cylindres concaves résulte cette simplification

ASTIGMATISME

que Taxe du cylindre doit être toujours parallèle à la direction du méridien le moins réfringent, direction indiquée par la première position de Taxe de l'ophtalmomètre de Javal. Mais il serait fort à désirer que l'entente s'établisse sur la manière d'indiquer sur les lunettes cette position de l'axe du cylindre. L'on supprimerait ainsi une cause d'erreur importante dans l'exécution par les opticiens des prescriptions médicales.

Avec Parent, l'on admettra que la lunette d'essai sera graduée dans le sens direct par rapport au malade, le zéro étant à sa droite, à l'extrémité du diamètre horizontal si la graduation est portée sur le demicercle inférieur; le zéro étant à sa gauche, à l'extrémité du diamètre horizontal, si la graduation est portée sur le demi-cercle supérieur.

Une prescription ainsi formulée : sphér.-M, cylind. — 2, axe 15 degrés, ne donnera lieu à aucune confusion ; Taxe du cylindre aura son extrémité inférieure à 1§° au-dessous de l'horizontale, à droite du sujet, et à 15° au-dessus d'elle à gauche.

Nez

OG Fig. 342.

OD Fig. 343.

Du reste, l'oculiste fera toujours bien de représenter schématiquement la position de l'axe du cylindre qu'il prescrit, et pour cela il lui suffit de quelques traits de plume avec les indications complémentaires de la position du nez et du nom de l'œil (fig. 342, 343).

Relativement aux verres correcteurs qu'il convient de prescrire, l'on peut se demander s'il convient de corriger exactement l'amétropie du sujet sans tenir compte de la correction plus ou moins complète que lui procure l'accommodation astigmatjque. Gomme cylindre, Javal prescrit le plus fort de ceux entre lesquels le sujet hésite ; si ce dernier est jeune encore, ce verre est quelquefois plus faible que l'astigmatisme cornéen; néanmoins, il sera prescrit et l'intéressé sera prévenu que son astigmatisme augmentera et par suite qu'il devra revenir si son asthénopie réapparaît. « On peut encore donner des cylindres faibles pour voir au loin et les cylindres exacts pour la lecture, car il tombe sous le sens que l'accommodation astigmatique devient à peu près nulle aux environs du punctum proximum. »