CHAPITRE GVII1 GLAUCOME

On distingue sous le nom de glaucome un ensemble de symptômes qui découlent de l'exagération de la tension oculaire.

A priori les causes qui provoquent la rupture d'équilibre de la tension interne de l'œil doivent tenir soit à une augmentation de son contenu, soit à une entrave apportée dans l'évacuation normale des liquides qu'il renferme, soit enfin à une perte d'élasticité indispensable à la coque oculaire pour assurer cet équilibre.

L'exagération de la tension par augmentation du contenu oculaire résulterait, d'après de Graefe, d'une choroïdite séreuse ; il y aurait choroïdite ou irido-choroïdite avec imbibition diffuse du corps vitré et hypersécrétion de l'humeur aqueuse.

Pareille opinion se trouve erronée pour les cas de glaucome, où toute trace d'inflammation manque, aussi bien cliniquement qu'après un examen histologique. Sans doute, avec Donders, l'on peut tourner la difficulté et admettre que le glaucome est alors la conséquence d'une névrose des nerfs sécréteurs de l'œil.

Tandis que pour de Graefe la choroïdite sécrétante dans le glaucome simple s'atténue progressivement au point de perdre tout caractère inflammatoire, pour Donders, au contraire, la névrose provoque une ophtalmie, dont les symptômes inflammatoires, d'abord indistincts, s'accentuent à mesure que le glaucome prend une allure plus aiguë. Cette dernière théorie de l'irritation des nerfs sécréteurs de l'œil ne saurait encore être tenue pour démontrée; on admet plus généralement que l'augmentation de pression dans l'œil est due d'une façon générale à un accroissement de son contenu par entrave à la fîltration oculaire.

La clinique et l'anatomie pathologique plaident en faveur de cette manière de voir, en établissant la réalité des obstacles dressés chez les glaucomateux sur les voies de la fîltration oculaire.

Les accidents glaucomateux surviennent comme complication des affections oculaires localisées dans la zone péri-cornéenne, en particu-

NI1IIER ET DESPAGNET. 47

lier, lorsqu'elles altèrent l'iris, les espaces de Fontana et le canal de Schlemm. Un pannus épais, qui recouvre toute la périphérie de la cornée, les cicatrices étendues scléro-cornéennes, suites de brûlures, la sclérochoroïdite antérieure, l'irido-choroïdite, l'iritis séreuse, les iritis avec synéchie postérieure totale suivies de distension de la chambre postérieure et d'obstruction de l'angle irido-cornéen par refoulement de la périphérie de l'iris, les tumeurs de la choroïde et de la rétine, qui réduisent la cavité oculaire et, suivant leur siège, peuvent obstruer la rigole de Fontana, certaines hémorrhagies intraoculaires, enfin le cristallin qui, gonflé, réduit le cercle péri-lenticulaire, et luxé peut agir sur la voie d'excrétion scléro-cornéenne, telles sont les principales affections oculaires suivies de glaucome. Le glaucome est alors dit consécutif ou secondaire.

Pareils états morbides antérieurs manquent chez certains malades et alors les conditions, qui mettent entrave à la filtration oculaire, sont souvent complexes. Survenant entre cinquante et soixante ans, aussi souvent chez la femme que chez l'homme, le glaucome non secondaire s'observe de préférence chez les sujets hypermétropes. Sans doute à la suite des efforts d'accommodation correcteurs de l'hypermétropie, le muscle ciliaire prenant un développement exagéré, il en résulte une réduction plus ou moins considérable de la voie de sécrétion péri-lenticulaire.

Fréquent parmi les Israélites et dans la race nègre, rare par contre chez les Arabes et les Indiens, le glaucome est souvent héréditaire, et, en général, la prédisposition glaucomateuse héréditaire tend à manifester ses effets à un âge d'autant moins avancé qu'elle se répète davantage dans une même famille. Ainsi une femme, chez laquelle le glaucome est apparu à soixante ans, peut avoir des enfants qui seront pris d'attaques glaucomateuses à quarante ou quarante-cinq ans, puis à une nouvelle génération on verra des sujets présenter un glaucome congénital ou être atteints de glaucome avant vingt ans. En plus de la transmission héréditaire de l'hypermétropie dans ces familles, l'on est en droit d'invoquer la transmission de prédispositions diathésiques, rhumatismales ou goutteuses, causes des altérations scléroticales, qui privent la coque résistante de l'œil de l'élasticité indispensable au maintien de l'équilibre de la tension oculaire. Cette élasticité disparue, la moindre cause susceptible d'augmenter le contenu liquide de l'œil provoque chez ces individus une attaque glaucomateuse.

C'est ainsi que s'explique l'influence fâcheuse de toutes les causes qui congestionnent l'œil, depuis les efforts, les accès de toux jusqu'aux simples émotions morales; la tuméfaction des procès ciliaires complète alors l'obstacle â la filtration oculaire. L'administration intempestive Jes mydriatiques provoque aussi les mêmes accidents chez les per-

sonnes prédisposées au glaucome en refoulant l'iris vers la rigole de Fontana et en produisant un épaississement du diaphragme.

Enfin, si l'on a signalé la fréquence de l'apparition du glaucome sur un œil dont le congénère venait de subir une opération destinée à y rétablir l'équilibre de la tension oculaire, pas n'est besoin de chercher ici une action sympathique quelconque. En effet, le glaucome absolument unilatéral est relativement rare (1/3 des cas) ; de plus, l'opéré a éprouvé du fait même de son opération un choc moral susceptible par lui-même de devenir la cause provocatrice de l'évolution glaucomateuse dans l'œil prédisposé, resté en apparence sain jusque-là. Dans ces cas, du reste, l'emploi préventif des myotiques suffit d'ordinaire pour empêcher cette transmission supposée du mal.

L'évolution des accidents, qui résultent de l'exagération de la tension oculaire, présente d'assez grandes variétés pour que, au point de vue clinique, l'on soit autoriser à décrire : 1° un glaucome intermittent simple; 2° un glaucome aigu; 3° un glaucome chronique irritatif; 4° un glaucome chronique simple; 5° un glaucome hémorrhagique ; 6° un glaucome absolu.

1° Glaucome intermittent simple. — Les symptômes glaucomateux s'observent chez certaines personnes par accè3 fugaces, cela parfois pendant des années, il y a glaucome intermittent; puis l'affection se modifie, s'accentue, devient persistante, en un mot se transforme en une autre forme de glaucome.

Pendant l'attaque, le malade se plaint d'avoir constamment de la fumée devant les yeux, son champ visuel lui paraît occupé par une opacité grisâtre qui ne diminue guère l'acuité visuelle, et qui est surtout perceptible dans les endroits peu éclairés. En outre, autour des corps lumineux, de la flamme d'une bougie par exemple, le malade voit des cercles irisés, concentriques, mesurant de 2 degrés à 2°,5, et séparés du point lumineux par une zone noirâtre de 4 à 5 degrés, entourés d'un nouvel anneau obscur que circonscrit lui-même une zone lumineuse avec auréole rayonnante.

Ces phénomènes tiennent à la décomposition de la lumière, qui résulte des troubles de réfraction occasionnés par les changements survenus dans la couche épithéliale de la cornée et les éléments du cristallin.

L'intensité de la fumée, la netteté des divers anneaux et l'éclat de leurs couleurs marchent de pair avec l'intensité de l'attaque. Enfin l'amplitude d'accommodation du sujet se trouve réduite.

Objectivement, pendant l'attaque, l'on constate que l'œil malade est plus dur que son congénère, qu'il présente une injection péri-cornéenne anormale, que sa cornée est légèrement trouble, et parfois à l'ophtalmos-

cope on note le pouls artériel et un peu de distension veineuse. Tous ces signes découlent bien de l'augmentation de la tension oculaire.

En dehors de l'attaque, qui, abandonnée à elle-même, dure deux, quatre ou huit jours, il persiste un peu de dureté de l'œil et de diminution de l'amplitude d'accommodation. Puis une nouvelle poussée survient et cela sous des influences multiples, qui tendent à dilater la pupille. Ainsi agissent toutes les causes débilitantes physiques ou morales, et accidentellement, les instillations d'atropine. Par contre, tout ce qui provoque une puissante contraction pupillaire, l'action d'une vive lumière, tend à enrayer l'attaque. Il en est de môme des myotiques, qui constituent la base du traitement.

Sans oublier de remonter l'état général des personnes atteintes de glaucome prodromique, on prescrira les instillations quotidiennes, le matin au lever, d'une goutte d'un collyre à la pilocarpine (20 centigrammes pour 10 grammes), mieux supporté par la conjonctive que le collyre à l'ésérine.

Si, malgré le traitement hygiénique général et l'usage des myotiques, les attaques se reproduisent et s'aggravent au point que l'on puisse redouter la venue d'une forme plus sérieuse de glaucome, l'on tentera d'abord la sclérotomie avec massage de l'œil, et, si elle échoue, l'iridectomie.

2° Glaucome aigu. — Les phénomènes, qui caractérisent le glaucome aigu, tantôt apparaissent brusquement sur un œil en apparence sain, tantôt succèdent aux manifestations du glaucome intermittent, ou encore de cette forme qui sera bientôt décrite comme glaucome chronique irritatif, variété dans laquelle parfois aussi il se transforme.

L'attaque glaucomateuse survient souvent la nuit et s'annonce par des douleurs d'une violence extrême, qui apparaissent brusquement dans la zone ciliaire et s'irradient le long des trajets de la cinquième paire, simulant pour le malade une simple névralgie. Mais, de plus, la vision est toujours très confuse, le champ visuel rétréci du côté nasal, et parfois au bout de quelques heures toute sensation lumineuse, même quantitative, fait défaut. Souvent ces troubles fonctionnels sont hors de proportion avec les désordres observés.

La tension du globe oculaire a notablement augmenté, les paupières sont œdémateuses, il y a des crises de larmoiement, de l'injection conjonctivale et périkératique ; l'épithélium de la cornée d'abord en son centre, puis à sa périphérie, devient trouble, se desquame; et, si les attaques se répètent, le tissu même de la membrane s'altère, se trouble, peut s'ulcérer et se perforer. Son insensibilité plus ou moins complète mérite d'appeler l'attention. Il en est de même de la dilatation et de la paresse de la

pupille, fait qui contraste avec les allures aiguës pseudo-inflammatoires de l'affection. Moins éclatant par suite du trouble de la cornée, l'iris, projeté en avant, rétrécit la chambre antérieure.

Enfin l'exploration ophtalmoscopique ne se fait qu'à grand'peine et souvent même est rendue impossible par défaut de transparence. Si elle réussit, on constate une papille encore non excavée, du moins lors des premières attaques, et surtout une pulsation artérielle et une stase veineuse très accentuée des vaisseaux de la papille.

L'attaque de glaucome aigu peut sans intervention aucune se dissiper complètement en quelques jours et ne laisser aucune trace, ou, dès sa première atteinte, elle abolit la vision, ou encore entre les divers accès se déroulent les accidents du glaucome chronique irritatif. En général, à une première attaque en succède une seconde qui, au lieu de laisser une vision parfaite avec légère exagération de la tension oculaire, altère plus ou moins l'acuité visuelle jusqu'à ce que les attaques, se répétant et se rapprochant, la vision se perde et le globe oculaire subisse la phtisie glaucomateuse.

Le glaucome aigu est justiciable de l'iridectomie, pratiquée à une époque aussi rapprochée que possible du début de la maladie. En pareil cas, non seulement l'excision de l'iris est suivie du retour de la vision, mais de plus elle prévient les retours offensifs, et la guérison est le plus souvent définitive. Sans doute il est indiqué de recourir dès le début de l'attaque, voire même comme préventif si ou le peut, aux instillations d'ésérine (5 centigr. pour 10 grammes), mais malgré l'amélioration qui en résulte et qui satisfait le malade, il faut insister pour pratiquer l'iridectomie. Les phénomènes d'irritation oculaire ne sont nullement une raison de temporiser et d'attendre la détente ; l'excision de l'iris constitue en effet le meilleur moyen de faire cesser les douleurs ciliaires souvent intolérables, et cette raison s'ajoute à une plus importante encore, l'intérêt qu'il y a pour la conservation de la vision à ce que l'opération soit faite le plus tôt possible.

3° Glaucome chronique irritatif. — Qu'il survienne d'emblée, qu'il succède à la forme intermittente simple, à la forme aiguë, ou à la forme chronique simple dont il sera bientôt question, le glaucome chronique irritatif présente dans son allure des poussées qui sont en rapport avec les oscillations de la pression intra-oculaire.

Chez un malade atteint de glaucome intermittent, on constate que les intervalles des crises glaucomateuses se raccourcissent de plus en plus ; entre les accès, l'œil reste dur, la cornée trouble et dépolie. L'état glaucomateux de l'œil est en permanence appréciable. Parfois, à la suite d'une crise de glaucome aigu, l'amélioration oculaire est restée incomplète et ce même aspect d'œil glaucomateux persiste définitivement,

entrecoupé de nouvelles poussées moins fortes peut-être que la première. Enfin dans le cours d'un glaucome chronique simple, la cornée de temps à autre devient légèrement trouble en même temps que s'accentuent les signes, qui caractérisent cet état d'ordinaire uniforme.

D'emblée encore le glaucome irritatif peut s'établir. Un œil devient dur, ses veines ciliaires antérieures plus ou moins dilatées tranchent sur la sclérotique qui, finement injectée, de bleuâtre devient plus ou moins grisâtre.

Cette teinte particulière de la sclérotique, le dépoli ou reflet opalin de la cornée donnent à l'œil un aspect éteint, caractéristique du glaucome. Peu à peu la cornée devient complètement insensible; l'iris de son côlé cesse de réagir sous l'action de la lumière, la pupille se dilate au maximum, la membrane irienne se trouvant finalement réduite à une mince bandelette masquée en grande partie par le limbe conjonctival, la chambre antérieure est amoindrie par le refoulement du cristallin en avant. Le défaut de transparence de la cornée disparaissant par intervalles, l'examen du fond de l'œil devient possible. On constate alors que les veines sont dilatées, tandis que le pouls artériel apparaît spontanément ou à la moindre pression exercée sur l'œil ; enfin, après une certaine durée de l'affection, la papille présente une excavation spéciale, qui sera décrite à propos du glaucome chronique simple.

L'examen fonctionnel, d'autre part, montre, avec l'abaissement de l'acuité centrale, un rétrécissement progressif du champ visuel, lequel marche constamment de dedans en dehors, si bien que, toute vision étant près de s'éteindre, elle persiste, à l'état de vestige seulement, dans un point situé tout à fait en dehors, du côté de la tempe. On trouve aussi qu'à certains jours ou à certaines heures de la journée, la vision se relève temporairement. Quant aux douleurs, elles varient suivant l'allure plus ou moins rapide de l'affection; elles procèdent par intermittences et présentent des poussées assez analogues à celles d'une névralgie véritable. Elles sont péri-orbitaires et s'accompagnent de la sensation d'un durcissement exagéré de l'œil malade.

Ou bien les poussées glaucomateuses cessent de se produire et l'affection évolue comme un glaucome chronique simple, ou bien elle aboutit directement à cet état particulier qui sera décrit comme glaucome absolu.

Le traitement du glaucome chronique irritatif se résume dans l'iridectomie, qui doit ici encore être pratiquée le plus tôt et le plus large possible, toute illusion résultant de l'amélioration que procure remploi de la pilocarpine ou de l'ésérine étant laissée de côté.

4° Glaucome chronique simple. — La caractéristique de cette forme de glaucome est l'absence de toute poussée et de toute rémitlence dans

sa marche, qui, plus ou moins lente, est uniformément progressive. En quelques mois parfois, en quelques années dans d'autres cas, la vision disparaît, et souvent les deux yeux sont successivement atteints.

Le glaucome chronique simple se présente donc avec une augmentation lente, mais progressive, de la tension oculaire, dont les effets se manifestent sur les nerfs ciliaires et la papille du nerf optique. De là, une réduction progressive lente de l'accommodation, une anesthésie progressive de la cornée et de la rétine, enfin un refoulement progressif de la papille.

Au début, dans certains yeux à tension normalement très faible, il peut être difficile, sinon même impossible, de constater, par le toucher, une exagération de leur dureté, ceci surtout quand les deux yeux sont pris simultanément. Alors la diminution de l'amplitude d'accommodation décèle ce trouble, soit qu'il y ait asthénopie accommodative, les deux yeux étant malades, soit que dans le cas de glaucome unilatéral la puissance d'accommodation diffère notablement d'un côté à l'autre. Ce symptôme, il est vrai, aurait plus de valeur si le glaucome n'apparaissait d'ordinaire à un âge où la presbytie est la règle. A son défaut, on tiendra compte d'un certain degré de mydriase et de paresse de l'iris. De même, on recherchera, au moyen du contact d'un stylet mousse, la diminution de la sensibilité cornéenne, diminution qui n'arrive pas à l'anesthésie complète. Quant à l'anesthésie progressive de la rétine, elle se traduit par un rétrécissement typique du champ visuel et l'affaiblissement de la vision centrale. Le segment supéro-interne du champ visuel disparaît le premier en raison des troubles circulatoires résultant de l'excès de tension, troubles qui se font sentir tout d'abord dans la région la moins vascularisée de la rétine, la région temporale. Puis de la périphérie le trouble rétinien gagne la région centrale, et de règle atteint, en dernier lieu, la région inféro-interne ; de là résulte que, même après la perte de la vision centrale, il persiste un certain degré de vision dans le segment supéro-externe du champ visuel. Fait à noter, l'altération intéresse également le blanc et les couleurs, à l'inverse de ce qui se produit dans l'atrophie du nerf optique. Plus appréciables encore pour les malades sont les cercles colorés, les anneaux irisés qui apparaissent autour des flammes et des objets brillants.

Enfin, le symptôme capital du glaucome chronique consiste dans le refoulement progressif de la lame criblée et la formation d'une excavation pathognomonique de la papille. L'excavation se creuse uniformément sur toute la surface papillaire, ce qui rend manifeste la coudure partout £gale des vaisseaux centraux qui en émergent. Cette coudure s'accentue à mesure que la lésion progresse, et en même temps la lame criblée, devenant plus apparente, sa coloration blanchâtre ou blanc bleuâtre modifie la teinte rosée de la paoille. A un degré plus avancé,

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non seulement la papille est déprimée, mais encore les parois de sa cavité sont refoulées excentriquement et, par suite, surplombées par l'orifice de l'excavation glaucomateuse. Aussi, à l'examen ophtalmoscopique, les vaisseaux centraux s'aplatissent sur l'anneau sclérotical, disparaissent, en descendant le long de la paroi cavitaire, puis réapparaissent sur le fond de l'excavation. Il existe donc une solution de continuité apparente entre les deux tronçons vasculaires. Ces particularités, vérifiées macroscopiquement, se constatent d'une part à l'examen avec Pophtalmoscope, le déplacement de la lentille faisant

Fig. 366.

Excavation glaucomateuse de la papille.

ressortir le déplacement parallactique de l'image renversée. Avec l'ophtalmoscope à réfraction, on note encore que la mise au point nécessite des verres différents, suivant que l'on vise le fond ou le bord de l'excavation glaucomateuse. En comptant 1 millimètre de différence de niveau pour une différence de réfraction de 3 dioptries, on calcule aisément la profondeur de l'excavation glaucomateuse.

La circulation sanguine est gênée au niveau de la papille altérée; les veines sont légèrement aplaties et, par suite, élargies sur l'anneau sclérotical, les artères plutôt rétrécies et le réseau capillaire de la papille un peu dilaté.

Sur une préparation anatomique, l'on peut constater que l'excavation glaucomateuse résulte bien du refoulement de la lame criblée, qui, repoussée en arrière de 1,5 à 2 millimètres, déborde parfois le niveau de la sclérotique. Constituée latéralement par la sclérotique et la lame criblée, l'excavation est tapissée par les vaisseaux centraux, surtout dans sa moitié nasale en raison de leur siège habituel sur la papille. Cette

particularité et les variations physiologiques du disque papillaire expliquent que l'ampoule glaucomateuse n'offre pas toujours absolument la même forme.

En plus d'un certain état athéromateux des vaisseaux (surtout dans le glaucome hémorrhagique) centraux de la rétine, et même des vaisseaux du cercle de Haller, il y a lieu de signaler les modifications subies par le tissu rétinien. D'abord normales, mais refoulées excentriquement et tassées sur les parois de l'excavation glaucomateuse, les fibres nerveuses s'amincissent, s'atrophient et disparaissent, laissant une mince couche ceilu-

leuse. Dans les cas anciens, les autres couches â. lg\ ' * . , , . i , , i i Excavation glaucomateuse

de la rétine sont altérées, les plus externes de la papille.

toutefois, celle des éléments tactiles : cônes

et bâtonnets, pouvant rester intactes sur des yeux depuis longtemps

aveugles.

Dans la choroïde, l'absence de toute altération inflammatoire est à signaler. Elle présente une zone péripapiliaire atrophiée par suite des tractions qu'elle a subies. Cette atrophie, dans les cas avancés, intéresse parfois toute la membrane et alors les nerfs ciliaires, tiraillés eux-mêmes, y participent, ainsi que le muscle ciliaire.

Longtemps intact, même après qu'une cataracte soit venue démontrer la réalité de la gêne nutritive des milieux oculaires, le corps vitré tardivement se liquéfie, est envahi par des cellules migratrices, se décolle, s'atrophie. Accidentellement, il s'y fait des extravasations sanguines.

L'enveloppe du globe oculaire, la sclérotique et la cornée présentent enfin des changements d'une importance particulière. La sclérotique jaunâtre résiste parfois à l'instrument tranchant; il y a dégénérescence graisseuse de ses éléments cellulaires et de ses vaisseaux; chez les sujets âgés, il s'y ajoute des dépôts de phosphates et d'urates. Par places, autour des trous de passage des nerfs et des vaisseaux, au voisinage de la cornée, la membrane tend à s'amincir et à devenir staphyloinateuse.

Quant à la cornée, tout d'abord sonépithélium et ses couches externes se dissocient par infiltration œdémateuse passive et distension mécanique, de là sa perte de transparence. Tardivement, on y observe la dégénérescence graisseuse et même des dépôts calcaires.

Dans le glaucome chronique simple, il est encore indiqué de recourir aux myotiques et à l'iridectomie; mais dans les cas francs, qui s'accusent surtout par le peu d'exagération de la tension oculaire dans le segment antérieur de l'œil, on pratiquera la sclérotomie, surtout si la vision centrale est encore à peu près normale, ou autrement lorsque le rétrécissement du champ visuel s'est avancé jusqu'au voisinage du point de

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