IV. Ophtalmoplégies dans les névroses

Tout d'abord il importe d'étudier deux symptômes, que peuvent eau ser les différentes paralysies, le strabisme et la diplopie.

On désigne sous le nom de strabisme ou loucherie, la dissociation des lignes visuelles, ou la désharmonie entre la situation physiologique de ces lignes dans la vision binoculaire (Chauvel).

Le strabisme vrai ou réel, ainsi défini, ne peut être confondu avec le strabisme apparent, résultat de la divergence des axes optiques par rapport aux lignes visuelles. (Voir p. 654 et 671.)

Cependant, comme dans la pratique Ton apprécie la situation des globes oculaires par la position du centre des cornées sans tenir compte de la non-coïncidence des axes optiques et des lignes visuelles, il en résulte une légère erreur dans Y appréciation du strabisme.

Celui-ci est dit supérieur, inférieur, externe ou divergent, interne ou convergent selon que le centre de la cornée se trouve au-dessus ou audessous du plan horizontal qui passe par les commissures de l'orifice palpébral, en dehors ou en dedans du plan vertical qui coupe par moitié les deux paupières.

Le strabisme vrai est paralytique ou fonctionnel; ce dernier devant être étudié à part, il ne sera question pour le moment que du strabisme paralytique, c'est-à-dire du strabisme qui résulte de l'affaiblissement d'un ou de plusieurs muscles moteurs de l'œil. Cette variété de loucherie présente comme caractéristique que :

1° L'arc d'excursion du globe oculaire est toujours diminué dans le sens d'action du muscle paralysé ;

2° La déviation varie avec la situation du globe ou la direction du regard ;

3° La déviation secondaire est plus grande que la déviation primitive ;

4° La diplopie est constante dans le champ d'action du muscle paralysé. Ces divers caractères manquent dans le strabisme fonctionnel.

1° Varc d'excursion du globe oculaire est toujours diminué dans le sens d'action du muscle paralysé. — Sous l'action de ses muscles extrinsèques l'œil se déplace autour d'un centre de rotation fixe. Par suite, la

paralysie de l'un de ces muscles entraîne forcément une diminution plus ou moins grande, sinon une disparition complète, du déplacement du bulbe dans le sens de Faction du muscle paralysé.

Par exemple il existe une parésie du droit externe ; comme conséquence, sous l'action de la simple tonicité du droit interne, le globe, tourne et le centre de la pupille est plus ou moins dévié en dedans, il y a strabisme interne ou convergent.

Dans la vision à l'infini, alors que la ligne visuelle de l'œil sain (m) est dirigée directement en avant, perpendiculaire à la ligne des centres, la ligne visuelle de l'œil malade (m) se porte en dedans et, prolongée, elle coupe la précédente en avant du sujet. Les deux axes optiques convergent en avant/ Obéissant à l'action successive de ses muscles droits externe et interne, l'œil sain m subit un déplacement qui porte le centre de sa cornée d'abord à 45° en dehors puis à 45° en dedans de la position primaire. Son axe d'excursion est donc de 90°. Son congénère regardant au loin, l'œil paralysé est dévié en dedans, son axe visuel fait avec la direction antéro-pos(érieure, qu'il devrait normalement présenter, un angle de 25° par exemple. Le centre de sa cornée est donc, quand il est au repos, dévié en dedans de 25°; lorsque le muscle droit externe parésié se contracte, il est incapable de faire décrire au centre cornéen un arc de 45°, il le porte peut-être légèrement en dehors, le ramène à la direction antéro-postérieure ou diminue seulement sa convergencevoire même, si le muscle est complètement paralysé, l'œil reste immobile. Son arc d'excursion, raccourci d'abord, est alors nuj.

2° La déviation varie avec la situation du globe ou la direction du regard. — Pour se rendre compte de cette particularité, laissant les deux yeux du sujet largement ouverts, on lui présente l'extrémité de l'index placé sur la ligne médiane à une certaine distance. L'axe visuel de l'œil droit sain est manifestement dirigé vers le doigt, l'axe de l'œil gauche paralysé est par exemple dévié en dedans. Alors la tête du sujet restant immobile, l'index est porté à droite du sujet, et par suite il vient de lui-même se placer sur Taxe visuel de l'œil gauche dévié en dedans. Comme l'autre œil s'est également déplacé pour toujours conserver son axe visuel en bonne direction, il arrive que les deux axes visuels convergent vers le bout du doigt, comme ils le feraient si aucun muscle n'était paralysé.

La position des yeux est donc normale, il n'y a plus de strabisme. Ainsi le strabisme disparaît, quand le regard est dirigé du côté opposé au muscle paralysé; par contre il apparaît et s'exagère quand l'œil se porte dans le sens d'action de ce muscle. En efTet, si dans l'expérience précédente le doigt est déplacé vers la gauche du sujet, en cas de simple parésie musculaire du droit externe gauche, les deux axes continuent

un instant à se couper au niveau du bout de l'index. Puis, la faiblesse du droit externe gauche ne lui permet pas d'imprimer à l'axe visuel gauche un mouvement en dehors assez rapide, et par suite l'harmonie du déplacement simultané des deux axes visuels cesse, le strabisme apparaît. Il s'accentue enfin au fur et à mesure que grandit l'insuffisance du muscle relative à l'effort qu'il doit produire.

3° La déviation secondaire est plus grande que la déviation primitive. — On appelle déviation primitive le déplacement que subit l'œil malade, lorsque, un objet étant fixé par l'œil sain, on cache ce dernier sous un verre opaque et que l'œil strabique entre à son tour en fixation. La déviation secondaire est le déplacement subi par l'œil sain masqué, pendant que l'œil dévié se porte vers l'objet.

Pour constater ces phénomènes il faut donc que la vision de l'œil strabique soit suffisante pour qu'il puisse voir l'objet et se diriger sur lui. L'emploi d'un verre translucide permet à l'observateur de suivre les déplacements de l'œil caché, tout en s'opposant à la mise en action de cet organe.

Soit un strabisme convergent de l'œil gauche appréciable lorsque l'œil droit fixe un objet donné; alors l'observateur couvre avec la plaque de verre opaque l'œil droit. Aussitôt le gauche se redresse et cherche à diriger son axe visuel vers l'objet. Il n'y parvient pas toujours, au moins complètement, mais ses efforts musculaires se traduisent pour l'observateur par une série d'oscillations du centre de la cornée vers la gauche. C'est la déviation primitive; elle ne peut être mathématiquement mesurée. Mais pendant que l'œil gauche fait tous ses efforts, sous le verre translucide on voit le droit se dévier en dedans vers la gauche et cela bien plus que son congénère. A chaque effort de celui-ci l'œil droit s'enfonce dans le grand angle et cette déviation secondaire est bien plus considérable que la déviation primitive.

Cette prédominance s'explique aisément. Pour un déplacement déterminé du globe, il faut au muscle affaibli une incitation nerveuse bien plus puissante que s'il était sain. Le cerveau en a conscience et proportionne l'influx nerveux à la grandeur de l'effort à accomplir. Mais cette incitation n'arrive pas seulement au muscle parésié, le congénère du côté de l'œil sain la reçoit comme lui et, sa puissance fonctionnelle n'étant pas diminuée, il y répond par une action plus énergique, entraînant un déplacement plus étendu du globe. De là ces mouvements saccadés et étendus d'adduction, à chaque effort d'abduction de l'œil paralysé (Chauve!) .

4° La diplopie est constante dans le champ d'action du muscle paralysé. — Ce caractère est formel au moins au début de la paralysie. La

Strabisme interne. Diplopie homonyme

diplopie en est le symptôme le plus frappant, le plus gênant, et c'est en raison de ce trouble fonctionnel que le patient vient consulter.

Le sujetvoit double, parce qu'il ne fusionne plus les deux images rétiniennes de l'objet, et ceci, parce que ces deux images ne siègent plus sur les deax macula.

Dans l'œil gauche sain, par exemple, l'image maculaire est projetée normalement et permet au malade de voir l'objet lui-même, tandis que l'impression rétinienne extra-maculaire de l'œil droit est projetée suivant la perpendiculaire au point rétinien impressionné, c'està-dire en dehors (dans une

direction divergente) si l'axe visuel est convergent, en dedans (dans une direction convergente) si l'axe visuel est divergent. De là deux variétés de diplopie : homonyme et croisée. En outre si le strabisme est inférieur l'image fausse sera plus élevée que la vraie, elle est plus basse si le strabisme est supérieur. L'image fausse est toujours vue du côté du muscle parésié et par suite du côté opposé à la déviation.

On explique la constance de la diplopie : 1° par l'intégrité fonctionnelle de l'œil dévié, la rétine ayant conservé sa sensibilité normale; !2° par le développement rapide des accidents qui ne donne pas à la neutralisation le temps de se produire ; 3° par le changement perpétuel de la situation des images sur la rétine de l'œil malade. Dans le strabisme paralytique la diplopie est nécessairement en rap-

Fig. 386. m

Strabisme externe. Diplopie croisée.

port intime avec la situation des lignes déviées; par suite elle n'existe pas dans toutes les directions du regard. Quand les deux axes se coupent au point visé, la diplopie disparaît comme le strabisme, la vision est simple; mais elle redevient double dès que la mise en rfJTmjf jeu du muscle parésié reproduit le strabisme. Alors l'écart des deux images augmente à mesure que le défaut de concordance des axes visuels s'exagère, c'està-dire à mesure que l'objet se déplace du côté du muscle parésié.

Fig. 387.

Strabomètre monoculaire.

Mesure du strabisme. — La mesure du strabisme doit être objective et subjective.

Il n'est pas toujours possible d'apprécier, par une simple inspection, le défaut de concordance des deux axes visuels; mais, lorsque le strabisme est ainsi appréciable, on peut en prendre la mesure linéaire et la mesure angulaire.

La mesure linéaire du strabisme s'obtient en déterminant la position du centre cornéen de l'œil dévié par rapport au milieu du bord palpébral inférieur, l'œil sain regardant au loin. A cet effet, avec un peu d'habitude, on se contente de tracer un petit trait à l'encre sur le bord palpébral en son milieu, puis sur la verticale du centre cornéen; l'intervalle de ces deux traits mesure la déviation. On mesure encore cet écart avec un strabomètre monoculaire, petite lame d'ivoire graduée

et incurvée de façon à se mouler sur la paupière inférieure, ou avec le strabomètre binoculaire de Galezowski. Celui-ci présente deux fines aiguilles verticales, mobiles sur une tige graduée en millimètres que deux branches supportent transversalement au-dessus des yeux à, la manière d'une paire de lunettes; il suffit d'amener chaque curseur en regard d'un centre cornéen, le sujet regardant au loin, pour apprécier leur position réciproque sur la tige graduée et par suite connaître l'écart des deux axes visuels, abstraction faite de l'erreur causée par l'angle a.

La mesure angulaire du strabisme donne des résultats plus exacts;

il s'agit de mesurer l'angle que fait l'axe visuel de l'œil dévié avec la

direction qu'il aurait si cet œil était resté sain. A cet effet on se sert du

• périmètre et l'on invite le sujet à regarder, les deux yeux restant ouverts,

le disque fixe.

Fig. 388.

Strabomètre binoculaire de Galezowski.

Fig. 389.

Mesure du strabisme par simple réflexion.

L'œil sain fixe ce point, sa ligne visuelle est dirigée vers lui, tandis que la ligne visuelle de l'œil strabique est dévie'e en dedans (strabisme convergent) ou en dehors (strabisme divergent). Suivant le cas, l'axe du périmètre est placé horizontalement, de façon à se trouver coupé par le prolongement de la ligne q

visuelle de l'œil strabir *&

que. Puis l'observateur, placé derrière cet arc, promène une bougie le long de son bord supérieur, en partant du 0, et l'accompagnant dans son mouvement, il examine attentivement la position dans le champ pupillaire de l'œil dévié, de l'image de la flamme de la bougie fournie par la cornée.

Il s'arrête au moment où cette image se fait exactement au centre de l'ouverture pupillaire. A ce moment la bougie, qu'il suit avec la tête, se trouve exactement sur la ligne visuelle, ou mieux sur l'axe optique de cet œil. Le chiffre de la graduation correspondant sur l'axe donne en degrés l'angle du strabisme.

On arrive au même résultat en faisant fixer par l'œil sain la flamme d'une bougie placée au 0 du périmètre, pendant que l'observateur se meut le long de l'arc, en arrière, jusqu'à ce qu'il voie nettement l'image de la flamme exactement au centre de l'ouverture pupillaire de l'œil dévié. Il mesure à ce moment l'arc parcouru depuis le 0 du périmètre. Cet arc est exactement le double de l'angle du strabisme, l'angle d'incidence étantégal à l'angle de réflexion.

Dans ces deux procédés la mesure obtenue n'est qu'approximative, car on mesure l'angle formé par l'axe optique et non l'axe visuel, et l'on ne tient pas compte de l'angle a qui les sépare. De plus le centre de la pupille ne se trouve pas toujours sur Taxe optique, d'où une nouvelle cause d'erreur.

Fig. 390.

Mesure du strabisme par double réflexion.

La mesure subjective du strabisme ou plus exactement de la paralysie musculaire tire quelque profit de l'examen du champ de fixation monoculaire de l'œil malade. Celui-ci présente un rétrécissement plus ou moins considérable du côté correspondant au muscle parésié ; sUl est assez léger pour passer inaperçu, il devient plus appréciable lorsqu'on détermine le champ du regard binoculaire (Landolt).

Recherche de la diplopie. — Plus importante est la recherche de la diplopie; elle permet au cas où la parésie musculaire ne s'accompagne pas de strabisme apparent de préciser : 1° quel est l'œil malade ; 2° quel est le muscle parésié.

A cet effet, le sujet place devant l'un de ses yeux un verre coloré (rouge) et l'observateur lui présente à une distance de 2 ou 3 mètres la flamme d'une bougie tenue sur la ligne médiane à hauteur des yeux. La flamme est vue double ; alors, si l'observé dirige l'index de chaque main ou le bras entier vers l'image correspondant à l'œil du même côté, l'observateur placé près de lui peut juger quelle image est vue dans la situation vraie et à quel œil répond l'image fausse. Ou bien l'on demande au sujet de dire quelle image il voit à sa droite, quelle image il voit à sa gauche — leur différence de teinte facilite sa réponse. — Ou l'image vue par l'œil que couvre le verre coloré se trouve du côté de cet œil, la diplopie est homonyme; ou elle se trouve du côté du congénère, la diplopie est croisée. Dans le premier cas il s'agit d'un strabisme convergenty dans l'autre d'un strabisme divergent, c'est-à-dire d'une parésie de l'un des droits externes ou de l'un des droits internes (fig. 388 et 386).

Pour préciser si le muscle parésié appartient à l'œil droit ou à l'œil gauche, l'observateur déplace sa bougie tenue toujours à hauteur des yeux du patient vers la droite, puis vers la gauche de ce dernier. Si l'écart des images augmente lorsque la bougie est portée vers la gauche, et alors elle diminue dans le déplacement vers la droite, c'est qu'il y a parésie du droit externe gauche quand les images sont homonymes — du droit interne de l'œil droit quand elles sont croisées. Le problème est donc résolu.

Dans le but de faciliter le diagnostic des paralysies musculaires de l'œil, notre confrère le Dr Guende a établi le schéma ci-joint (fig. 391). Chacun des six rayons du cadran rappelle par sa direction le sens dans lequel chacun des divers muscles oculaires déplace le globe. C'est ainsi que les deux rayons horizontaux figurent l'un le droit interne, l'autre le droit externe. Le droit supérieur, qui est à la fois élévateur et faiblement adducteur, est représenté par un rayon dirigé en haut et légèrement en dedans ; le petit oblique, qui est élévateur et abducteur, par un autre rayon dirigé en haut et en dehors. Enfin aux deux muscles droit inférieur et grand oblique, le premier abaisseur du globe oculaire et faiblement

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