CHAPITRE CXXV NYSTAGMUS

Le nystagmus consiste en un mouvement oscillatoire involontaire rythmique du globe oculaire, d'une rapidité anormale, d'une amplitude faible, et plus ou moins continu (Landolt). Suivant la direction des oscillations, le nystagmus est dit vertical, horizontal on oblique; il est rotatoire lorsque le globe de l'œil subit des mouvements alternatifs de rotation incomplète autour de son axe antéro-postérieur. De règle les deux yeux sont touchés, et, quand il existe un nystagmus unilatéral, c'est le plus souvent un nystagmus horizontal.

Dans le nystagmus horizontal, il y a contraction clonique et rythmique des adducteurs et des abducteurs, d'où des oscillations horizontales d'autant plus rapides qu'elles sont plus courtes, parfois si rapides que l'œil semble immobile. Les deux globes oculaires se meuvent simultanément dans les deux sens opposés, et cela malgré la volonté du sujet; toutefois, d'ordinaire, le balancement horizontal s'arrête lorsque le regard est fortement dirigé de côté ou en bas, parfois aussi dans la fixation très rapprochée. Le sommeil en amène la cessation, tandis qu'il s'exagère lorsque le sujet se sent observé.

Le nystagmus vertical ne s'observe guère que chez les mineurs et dans ce cas il s'agit de contractions des élévateurs et des abaisseurs. Cette variété est plus rare que le nystagmus rotatoire, où Ton observe des mouvements qui s'exécutent autour de l'axe des deux obliques. Enfin, dans le nystagmus mixte, le balancement se produit suivant le diamètre horizontal et suivant le diamètre vertical, et comme le plus souvent les deux espèces d'oscillations sont simultanées, l'œil subit un véritable mouvement de circumduction. L'image d'une bougie sur la cornée trace alors une circonférence ou une ellipse à grand axe, tantôt horizontal, tantôt vertical.

Il n'est pas rare que le nystagmus s'accompagne de mouvements spasmodiques peu étendus des paupières et de la tête. Cette dernière se déplace dans un sens opposé à celui vers lequel s'effectue le déplacement des axes optiques, et cependant on ne saurait l'attribuer à un spasme destiné à corriger les effets du nystagmus, puisque les mouve-

ments inverses de la tête et des yeux ne sont pas isochrones. On peut, du reste, remarquer la coexistence de ces divers spasmes chez des individus qui ne sont pas gênés par leur nystagmus. Tandis que certains patients voient tous les objets danser devant eux, d'autres ne s'aperçoivent de leur infirmité que s'ils regardent des lignes parallèles et très voisines, perpendiculaires à la direction du mouvement oscillatoire de leurs yeux.

Au point de vue de son étiologie, le nystagmus est congénital ou acquis. A vrai dire, le nystagmus ne s'observe pas chez le nouveau-né, il survient plutôt lorsque l'enfant commence à regarder ou môme quand on lui demande de faire usage de ses yeux pour la vision des objets rapprochés, pour apprendre à lire par exemple. Dans ces conditions, le nystagmus ne s'observe que chez des enfants qui présentent une diminution de l'acuité visuelle, que celle-ci résulte de défauts de transparence des milieux (leucome cornéen, cataracte congénitale), d'une anomalie de la réfraction (hypermétropie forte, astigmatisme prononcé), d'une lésion des membranes profondes (albinisme, chorio-rétinite, rétinite pigmentaire), ou enfin d'une lésion centrale. Alors l'impression perçue par la rétine ne serait plus suffisante pour provoquer, dans une mesure convenable, une action réflexe sur les muscles moteurs de l'œil, et par suite une exacte synergie fonctionnelle, résultat de l'éducation pour les yeux normaux, ne saurait s'établir.

Le nystagmus acquis est taxé d'essentiel ou d'idiopathique lorsqu'il survient chez les mineurs. On l'a observé également chez des couturières obligées de travailler à un mauvais éclairage. Chez ces dernières, comme chez les premiers, le mauvais éclairage nécessite des efforts d'accommodation considérables et de plus, pour les mineurs en particulier, la position à genoux ou demi-couché, qu'ils prennent pendant le travail, entraine une position anormale des yeux, un surmenage des muscles élévateurs, en particulier des droit supérieur, petit oblique et droit interne, de là une myopathie qui provoque le nystagmus. Celui-ci, selon le degré du mal, se produit plus ou moins rapidement, lorsque la ligne du regard est dirigée au-dessus du plan horizontal ; d'ordinaire, les oscillations sont verticales, on en compte par minute de 50 à 140. Par suite, tous les objets dansent autour du malade, qui marche en titubant comme un homme ivre ou qui, couché pour son travail, ne voit plus le point qu'il doit frapper avec sa pioche. La venue du nystagmus chez le mineur, indépendamment de l'effort musculaire plus ou moins prolongé, est encore influencée par les conditions de santé générale du sujet, par les excès de boisson et cependant, comme pour le tremblement alcoolique, le tremblement oculaire est moins prononcé immédiatement après l'ingestion des liqueurs fortes.

Le mineur nystagmique accuse, en plus de Ja diminution de la vision,

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une barre frontale avec sensation de tuméfaction et de cuisson des yeux, quelque chose d'analogue à ce qu'éprouvent les hypermétropes atteints d'asthénopie accommodative. Cette sensation disparaîtra et l'acuité visuelle redeviendra normale si le sujet se soigne, et, à cet effet, il convient surtout de supprimer le genre de travail qui entraine le surmenage du groupe musculaire intéressé ; puis, lorsque cette indication est remplie, on pourra tonifier les fibres des muscles dont l'action est en déficit par l'emploi de la strychnine, de l'électricité, comme aussi en combattant l'anémie générale du patient.

Enfin, le nystagmus acquis peut être symptomatique de lésions cérébrales ou médullaires.

D'après Ravaud, si le nystagmus survient à la suite d'une plaie crânienne dans la région fronto-pariétale (la droite surtout), et s'il se complique de parésie des membres du côté opposé à la lésion, on doit songer à l'existence d'une lésion cérébrale superficielle, plus ou moins étendue, des circonvolutions pariétales, en particulier au voisinage du pli courbe. Si, après un choc violent sur la face ou la région occipitale, le nystagmus apparaît en même temps que certains symptômes bulbaires (paralysie faciale, unilatérale ou double) ; si l'on observe en même temps une hémiplégie totale, alterne ou du même côté que la paralysie faciale, avec ou sans troubles de la déglutition, de la phonation et de la respiration, on devra penser à une lésion traumatique du bulbe ou de la protubérance, ce qui autorise un pronostic mortel.

Le nystagmus se produit encore dans certaines affections non traumatiques de l'encéphale. Il apparaît subitement pendant une attaque d'apoplexie, qu'il y ait hémorragie ou ramollissement du cerveau, et alors il s'accompagne d'une hémiplégie plus ou moins complète (surtout à gauche), avec anesthésie variable du côté paralysé. 11 s'agit alors d'une lésion probable de l'écorce de la région sphéno-temporale, lésion qui sera affirmée, si l'on constate en même temps une déviation de la tète avec rotation conjuguée des yeux du côté de la lésion.

L'apparition subite du nystagmus chez un malade, qui offre en plus un certain embarras de la parole, un peu de gène des mouvements de la langue et de la mastication, et de l'affaiblissement de l'un ou des deux membres supérieurs, devrait, suivant Ravaud, faire admettre l'existence d'une lésion grave du bulbe ou de la protubérance.

Dans certains cas, le nystagmus se manifeste dans le cours d'une affection chronique de l'encéphale. C'est, alors, tantôt une véritable convulsion, tantôt une sorte de tremblement, soit monolatéral, soit double, et ce symptôme est l'indice d'une lésion matérielle. Le plus souvent, on le constate dans la sclérose en plaques, ou encore dans des cas de méningite tuberculeuse, de tumeur cérébrale. Enfin, il est à remarquer que les lésions du cervelet ne le provoquent pas.

Le nystagmus peut encore être symptomatique d'affections chroniques de la moelle ou de ses enveloppes et il s'accompagne alors communément de phénomènes paralytiques et atrophiques, surtout marqués dans les membres supérieurs.

Récemment Bard (de Lyon) a soutenu qu'il existe deux variétés de nystagmus correspondant aux variétés similaires des tremblements des muscles des membres. C'est ainsi que le nystagmus de la sclérose en plaques est tout à fait comparable au tremblement des membres supérieurs dans la même affection; comme ce dernier, c'est essentiellement une contraction volontaire saccadée; comme lui il ne se reproduit que dans les mouvements voulus et fait défaut au repos; il faut qu'il soit déjà très intense pour exister dans la simple station d'équilibre et troubler le tonus musculaire ; il s'exagère toujours quand les mouvements volontaires entrent en jeu et quand ils approchent du but. Le nystagmus congénital est au contraire un tremblement analogue à celui de la paralysie agitante, que la volonté et les mouvements commandés peuvent arrêter complètement pendant les premières périodes de la maladie.