SEIZIÈME PARTIE APPAREIL LACRYMAL

L'appareil lacrymal se compose de deux parties, l'une destinée à sécréter les larmes : les glandes lacrymales orbitaire et palpèbrale, l'autre chargée de conduire dans les fosses nasales l'excès de la sécrétion : les voies lacrymales, qui se décomposent en points lacrymaux, canalicules lacrymaux, sac lacrymal et canal nasal.

Logée dans la fossette lacrymale de l'angle antéro-exteme de l'orbite, la glande lacrymale orbitaire se trouve contenue dans une loge fibreuse que lui constitue un dédoublement du périoste ; du volume d'un haricot, cachée derrière l'arcade sourcilière, elle s'étend au travers du bord de l'élévateur de la paupière jusqu'un peu au-dessus de la commissure externe. De son bord antérieur se dégagent trois à cinq conduits excréteurs qui, parallèles entre eux, viennent s'ouvrir par autant d'orifices dans la partie externe du cul-de-sac conjonctival supérieur, après avoir reçu un certain nombre de conduits émanés de la glande palpèbrale. Celle-ci, de la grosseur d'une lentille, est composée d'un certain nombre de lobules glandulaires isolés, situés dans la partie externe de la paupière supérieure entre le tendon du releveur, qui les recouvre, le muscle droit externe et la conjonctive sur qui ils reposent. En avant, cette glande n'atteint pas tout à fait le bord supérieur du cartilage tarse; en arrière, elle est séparée de la glande orbitaire par l'enveloppe fibreuse de cette dernière; en bas et en dehors, elle envoie parfois un lobule au-dessous de la commissure externe. Aussi nombreux que les lobules de la glande, les canaux excréteurs s'ouvrent, les uns directement sur la conjonctive, les autres dans les conduits de la glande orbitaire. D'après A. Terscn, en dehors de la glande lacrymale orbi-

taire et palpébrale se trouvent disséminées dans les culs-de-sac des glandes acino-tubuleuses ayant la structure des glandes lacrymales et se continuant directement avec elles. Il s'en trouve même, et parfois avec de grandes dimensions, dans le bord adhérent du tarse. Pour A. Terson ces glandes acineuses suffisent à assurer la lubréfaction de la conjonctive après extirpation des glandes lacrymales orbitaire et palpébrale.

Innervée par des filets venus de l'ophtalmique deWillis (nerf lacrymal) et du rameau anastomolique ou lacrymal du maxillaire supérieur, la glande lacrymale reçoit ses artères de l'ophtalmique et déverse son sang veineux dans la veine du même nom. C'est une glande en grappe composée, analogue aux glandes salivaires. On donne le nom de lac lacrymal à l'espace que circonscrit le globe

de l'œil et le fer à cheval que dessinent l'extrémité interne des deux bords palpébraux. Au centre on y voit la caroncule, et dans lui les deux

Fig. 404.

Schéma de l'appareil lacrymo-nasal.

1,1, marge de l'orbite; — 2, glande lacrymale principale (portion orbitaire); — 3, glande lacrymale accessoire (portion palpébrale); — 4. orifices des canalicules de la glande lacrymale; — 5, orifices des conduits excréteurs de la

8 lande accessoire; — 6, orifice palpébral; — 7, glandes de [eibomius; — 8, points et conduits lacrymaux; — 9, tendon direct de l'orbiculaire érigné et rejeté en dedans; — '10, sac lacrymal; — 10' et 10", valvules du canal nasal; — 11, caroncule lacrymale; — 12, canal nasal; — la, flèche introduite dans l'orifice inférieur du canal nasal (méat inférieur); — 14, sinus maxillaire; — 15, tendon du grand oblique; — 16, trou sus-orbitaire ; — 17, trou sous- orbitaire.

Fig. 405.

Glande lacrymale et sa loge.

1, feuillet oculaire de la capsule orbilo-oculaire; — 2, 2, son feuillet orbitaire ; — 3, tendon d'arrêt ; — 4, feuillet de dédoublement formant la loge de la glande lacrvmale ;— 5, glande lacrymale;

— 6. peau de la paupière supérieure; —

7, muscle orbiculaire des paupières ; —

8, ligament du cartilage tarse supérieur;

— 9. tendon coupé du releveur de la paupière supérieure; — 10, conjonctive; — 1 1 , cartilage tarse ; — 12, cul-de-sac conjonclival supérieur où s'ouvrent les conduits de la glande lacrymale ; — 13, iris.

points lacrymaux viennent puiser les larmes. Ceux-ci se présentent comme un orifice béant placé au sommet des tubercules lacrymaux euxmêmes situés à l'union des portions ciliaire et lacrymale du bord libre des paupières, le tubercule supérieur étant externe par rapporta l'inférieur. Dirigés un peu en arrière, les deux points lacrymaux sont munis

d'un sphincter véritable qui, lors des tentatives de cathétérisme, peut les oblitérer et les faire disparaître.

Des points lacrymaux partent deux petits conduits capillaires qui, par distension, peuvent mesurer l^S de diamètre, ce sont les conduits lacrymaux. Commençant par une petite ampoule piriforme dans le tubercule, ils se dirigent verticalement, puis après 1 à 2 millimètres, se coudent brusquement en dedans suivant le bord libre de la paupière, sur une longueur de 6 à 8 millimètres et finalement s'ouvrent soit isolément, soit après s'être fusionnés, en arrière du tendon de l'orbiculaire à l'union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs dans la paroi antéro-externe du sac lacrymal. La muqueuse, qui les tapisse, est recouverte par une tunique fibreuse qui donne inser-

Fig. 406.

Voies lacrymales.

1, 1, points lacrymaux; — 2, 2, canalicules lacrymaux; — 3, sac lacrymal; — 4, canal nasal.

Coupe horizontale de la capsule de Tenon et du sac lacrymal (d'après Tillaux).

1, paroi osseuse; — 2-2, feuillet orbitaire de la capsule de Tenon; — 2* son feuillet oculaire; — 3, tendon direct de l'orbiculaire ; — 4, tendon réfléchi; — 5, muscle de Horner; — 6, sac lacrymal; — 7, lac lacrymal; — 8, globe de l'œil.

tion en avant à des fibres de l'orbiculaire, en arrière à des fibres du muscle de Horner.

Le sac lacrymal, logé dans la gouttière de l'unguis et de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, fermé en haut, se continuant en bas avec le canal nasal, mesure 12 à 14 millimètres de hauteur, sur 5 à 6 de diamètre. Compris entre les tendons direct et réfléchi de l'orbiculaire d'une part et le périoste de l'autre, ce sac, comme les canalicules, obéit aux tractions qu'impriment à ses parois les fibres de l'orbiculaire et du muscle de Horner, d'où des alternatives de dilatation et de contraction.

La muqueuse à épithélium cylindrique à cils vibratiles, qui en tapisse l'intérieur, présenterait au niveau de l'orifice des canaux lacrymaux, une valvule dite de Hùschke ou de Rosenmùller et une seconde au point de jonction avec le canal nasal — : valvule de Béraud.

Le canal nasal, à peu près cylindrique, large de 3 millimètres environ, long de 15 à 20, va s'ouvrir en bas dans le méat inférieur des fosses

nasales ; sa direction, variable suivant les races, est oblique en bas, en dehors et un peu en arrière, avec une légère incurvation postérieure - II est en rapport en dedans, avec le méat moyen, en dehors avec le sinus maxillaire, en arrière avec les cellules ethmoïdales antérieures. Son orifice supérieur est situé au-dessous du tendon de l'orbiculaire et son bord antérieur peut être accroché avec l'ongle. Son orifice inférieur s'ouvre dans le méat inférieur sous la forme d'une fente ou d'une ouver-

Fig. 408.

Rapports et valvules du canal nasal.

A, sinus frontaux; — B, sinus maxillaire; — G, section du cornet inférieur; — D, méat inférieur; — E, cornet moyen coupé perpendiculairement en avant; — F, méat moyen; — i, valvule supérieure de Huschke; — 2, valvule de Taillefer; — 3, valvule de Cruveilhier; — 4, orifice commun des conduits lacrymaux; — 5, point lacrymal inférieur; — 6, point lacrymal supérieur, une soie est engagée dans chacun d'eux.

ture arrondie placée au sommet ou sur la paroi externe du sinus, mais toujours à 8 ou 10 millimètres en arrière de l'extrémité antérieure du cornet inférieur. Le canal osseux, formé par le maxillaire supérieur, l'unguis et le cornet inférieur, est tapissé par une tîbro-muqueuse munie d'un réseau veineux, qui lui donne l'aspect du tissu caverneux. On y décrit des valvules peu importantes : la valvule de Béraud située à l'union du sac lacrymal et du canal nasal, celle de Taillefer à mi-hauteur de ce dernier, enfin celle de Cruveilhier à l'embouchure du canal.

Le nerf lacrymal ne serait pas le nerf chargé d'innerver au point de vue de la sécrétion la glande lacrymale, ce rôle appartiendrait au rameau du maxillaire supérieur, lequel comprend des fibres motrices émanées du ganglion géniculé du facial. Déjà Vulpian et Journar avaient signalé que l'irritation de la caisse du tympan provoque une véritable inondation de l'œil, plus récemment Goldzieher a réuni un certain nombre d'observations de paralysie du nerf facial avec suppression de la sécrétion des larmes et des cas d'irritation (élongation) du même tronc nerveux avec hypersécrétion. Gomme corrollaire de cette fonction du facial l'on peut signaler que l'excision du trijumeau et du ganglion de Gasser ne retentit pas sur la sécrétion lacrymale.

Tandis que la sécrétion conjonctivale suffit pour lubréfier constamment le segment antérieur de l'œil, les larmes sont destinées à être répandues sur lui par les battements de la paupière supérieure, afin d'en chasser les poussières, qui peuvent se déposer à sa surface. On admet, de plus, que la glande orbitaire fournit le liquide nécessaire et que la portion palpébrale ne lui vient en aide que pour en augmenter la quantité, soit que l'irritationcornéenne ou conjonctivale se trouve exagérée, soit que le sujet subisse une émotion qui le pousse à pleurer. L'on ignore s'il existe une différence de composition entre les larmes que sécrètent les deux glandes ; Arlt, qui a analysé les larmes écoulées par une fistule et par suite non mélangées avec le mucus conjonctival, y a trouvé pour 100 parties, 98 d'eau, 1,257 de chlorure de sodium, 0,524 d'albumine, 0,016 de matières salines et quelques traces de graisse.

Au point de vue pratique, le mode d'excrétion des larmes offre un notable intérêt et, à vrai dire, il reste encore en discussion. Certains physiologistes, qui admettent la béance continuelle des voies lacrymales, font avec Sédillot jouer le principal rôle pour l'excrétion des larmes à l'appel au vide que produit dans ces conduits la colonne d'air, qui passe dans les fosses nasales à chaque inspiration. D'autres, au contraire, acceptent la manière de voir de Richet qui, se basant sur l'existence de valvules dans le canal nasal, attribue à la dilatation du sac lacrymal, sous l'action du muscle orbiculaire, le rôle d'une véritable pompe aspirante. Il est certain que, le jour où on aura établi les lois biologiques de cette absorption, la thérapeutique des affections des voies lacrymales, basée sur elles, cessant d'être empirique pour devenir rationnelle, produira des résultats plus assurés que ceux obtenus aujourd'hui.

On a signalé Yabsence de la glande lacrymale et le plus souvent il y avait en même temps anophtalmie. La glande peut être absente et, cependant, ses canaux excréteurs exister. On a observé aussi que l'organe était en ectopie; parfois il occupait la place de l'œil.

Plus souvent on trouve une hypertrophie, plus spécialement localisée dans la portion palpébrale de la glande, qui fait saillie dans l'angle externe quand on luxe la paupière supérieure et qui se traduit physiquement par un boursouflement lipomateux de la région donnant un aspect caractéristique à ceux qui en sont atteint.

Les points lacrymaux, en plus de variétés de dimensions et de position sur le tubercule lacrymal, présentent comme autres anomalies leur absence, ou leur multiplicité, on en a compté deux et trois sur une paupière. Aux points accessoires font suite des canalicules qui, souvent, se terminent en cul-de-sac.

Quant au canal lacrymo-nasal, à part son absence qui est vraie dans certains cas de malformations de la face, on ne saurait faire plus que de rappeler les différences de direction assez marquées que présente son axe suivant les individus. D'après Arlt, « si l'écart de l'aile du nez — là où il touche la peau de la joue — est égal à l'écart des pointssitués au milieu des deux ligaments palpébraux internes, il n'existe pas de déclinaison latérale. Si, comme cela arrive ordinairement, cet écart est plus considérable que celui des points indiqués, alors la déclinaison mesure la moitié de cette différence. Exceptionnellement, les deux ailes du nez sont tellement rapprochées que leur écart est moindre que celui des points sus-indiqués ; alors la déclinaison latérale est négative. » Une ligne qui unit la base des ailes du nez au milieu du ligament palpébral, indique assez bien l'inclinaison du canal.