CHAPITRE CXLVI CHIRURGIE DE L'ORBITE

EXENTÉRATION DE L'ORBITE

Le manuel opératoire à suivre pour vider l'orbite de tout son contenu varie suivant que le néoplasme malin, cause habituelle de cette opération, a ou non envahi les paupières et les cavités voisines, le crâne en particulier.

Les paupières sont intactes; le chirurgien les fend au niveau de l'angle externe jusqu'au rebord osseux, de façon à pouvoir les faire relever, puis il incise au fond des culs-de-sac conjonctivaux et libère les voiles palpébraux de leurs attaches profondes au pourtour de l'orbite qu'il attaque ensuite.

Si les paupières doivent, elles aussi, être enlevées tout d'abord, deux incisions semi-elliptiques les cernent à hauteur de la base de l'orbite. Cela fait, lorsque la tumeur maligne n'a pas encore contracté d'adhérences intimes avec le périoste, le doigt ou une spatule étroite et mince, sans grande hémorragie, décolle de son enveloppe osseuse le contenu orbitaire qui reste fixé par son pédicule au trou optique et à la fente sphénoïdale. Enfin le ciseau de Warlomont, glissé le long de la paroi externe, achève la libération et écrase les vaisseaux dont l'hémorragie est facilement arrêtée par le tamponnement de l'orbite et un pansement compressif.

Lorsque la tumeur a contracté des adhérences et peut-être envahi les cavités voisines, le chirurgien plonge la lame d'un bistouri droit le long de la paroi interne, jusqu'à ce qu'il juge sa pointe arrivée au fond de l'orbite; puis, par un mouvement demi-circulaire rapide, il circonscrit les parois inférieure, externe et supérieure, se laissant guider et par les résistances osseuses et par ses connaissances anatomiques. Le sommet . du cône des parties molles ainsi détachées est ensuite sectionné avec le ciseau de Warlomont et, lorsque le tamponnement a arrêté ou modéré l'hémorragie, avec les pinces et les ciseaux, avec la rugine, avec la curette tranchante, on fait la toilette de l'orbite, c'est-à-dire que l'on

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extirpe tout ce qui reste du contenu de l'orbite et Ton poursuit les prolongements du néoplasme dans la profondeur du canal optique, des cellules ethmoïdales, des sinus frontal et maxillaire. Dans ce cas, si l'on a eu soin de pratiquer au préalable la désinfection des fosses nasales, le tampon orbitaire et le pansement compressif peuvent être laissés en place trois ou quatre jours, à moins que le suintement ne se fasse jour à la surface. Si la récidive ne se produit pas, peu à peu la perte de substance se tapisse d'une cicatrice qui déprime fortement les paupières quand elles ont pu être conservées.

Instruction ministérielle du 13 mars 1894 sur l'aptitude physique au service militaire. — Organes de la vision.

Art. Ier. — Diminution de Vacuité visuelle.

1° L'aptitude au service actif exige une acuité visuelle binoculaire supérieure ou tout au moins égale à 1/2, sans correction par des verres, excepté pour la myopie. D'autre part, Vacuité visuelle monoculaire ne doit descendre ni poux l'œil droit ni pour l'œil gauche au-dessous de 1/10;

2° Seront versés dans le service auxiliaire les jeunes gens qui ont une acuité visuelle entre 1/2 et 1/4 de l'un des yeux, à condition que Vacuité visuelle de l'autre œil ne soit pas inférieure à 1/10. Ici encore, la correction par les verres ne sera faite qu'en cas de myopie.

Une acuité visuelle inférieure aux limites indiquées ci-dessus confère Yexemption et entraine la réforme.

Vacuité visuelle se mesure au moyen de l'échelle typographique placée à 5 mètres.

Art. IL — Myopie.

La myopie entraîne Vexemption du service actif et la réforme :

1° Quand elle est supérieure h 6 dioptries;

2° Quand la myopie étant égale ou inférieure à 6 dioptries, Vacuité visuelle n'est pas ramenée par des verres concaves aux limites indiquées au premier paragraphe de l'article Ier; dans ce cas, si Vacuité visuelle est ramenée par des verres concaves aux limites indiquées au deuxième paragraphe de l'article Ier, la myopie est compatible avec le service auxiliaire.

La myopie supérieure à 6 dioptries est compatible avec le service auxiliaire, à condition que Vacuité visuelle soit ramenée par des verres concaves aux limites stipulées au deuxième paragraphe de l'article 1er et qu'il n'y ait pas de lésions choroïdiennes étendues.

Art. III. — Hypermétropie et astigmatisme.

V hypermétropie et V astigmatisme entraînent Vexemption du service actif et la réforme lorsqu'ils déterminent un abaissement de Vacuité visuelle au-dessous des limites fixées dans le premier paragraphe de l'article 1er.

Sont verses dans le service auxiliaire les jeunes gens atteints d'hypermétropie et d'astigmatisme déterminant rabaissement de l'acuité visuelle déûni dans le paragraphe 2 de l'article 1er.

Art. IV. — Amblyopie.

11 existe un certain nombre de cas dans lesquels la diminution de l'acuité visuelle ne répond à aucune altération appréciable de l'œil. Si la pupille est moyennement dilatée, peu sensible aux projections lumineuses directes, et au contraire sensible aux excitations de la rétine de l'autre œil; s'il y a une déviation en dehors de l'œil affaibli, si l'examen fait constater un léger degré d'hypermétropie, les allégations du sujet peuvent être regardées comme vraisemblables.

La simulation de l'arablyopie unilatérale est fréquente ; les procédés qui permettent de la déjouer sont de deux ordres. Les premiers font constater l'exagération et la mauvaise foi du sujet, mais sans préciser le degré d'acuité visuelle que possède en réalité l'œil prétendu affaibli; les seconds, au contraire, permettent de déterminer exactement l'état de la vision de l'œil dit amblyope et de prendre immédiatement une décision formelle.

Aux procédés de la première catégorie appartiennent :

1° La production de la diplopie par interposition d'un prisme devant l'œil sain;

2° Le procédé de Grsefe;

3° Le procédé de Fiées et ses dérivés.

A la deuxième catégorie appartiennent :

1° Le procédé de Ghauvel, dont la boite est garnie de verres translucides, portant les caractères du n° 1 au n° 10 de l'échelle typographique de Perrin, à l'aide desquels on peut obtenir la mesure de l'acuité visuelle de l'œil prétendu affaibli en même temps que la preuve de simulation. Deux diaphragmes dont cet appareil est muni permettent en outre de donner à volonté des images directes et des images croisées ;

2° Le procédé de Javal-Cuignet, qui consiste à interposer sur le trajet des rayons lumineux allant des yeux à l'objet mis en vue un corps opaque, tel que crayon, porte-plume, règle, doigt, de façon à cacher une partie de l'objet. Si l'on veut obtenir exactement le degré de l'acuité visuelle, il faut encore substituer à l'objet des points ou des caractères typographiques de grandeur déterminée en rapport avec la distance d'observation ;

3° Le procédé de Stilling, dans lequel on place le sujet à la distance de 5 mètres, devant un carton portant une échelle typographique de couleur rouge ou verte sur fond noir; on fait alors lire, les deux yeux largement ouverts, de façon à déterminer l'acuité. On interpose ensuite devant l'œil sain une lame de verre d une couleur complémentaire de celle du tableau typographique et on fait lire de nouveau, les deux yeupe bien ouverts, comme précédemment; la vision de l'œil se trouvant ainsi annihilée, celle de l'œil prétendu affaibli subsiste seule et l'épreuve donne immédiatement la mesure de son acuité visuelle;

4° Le procédé de Michaud, lequel repose encore sur ce principe que des traits au crayon rouge sur papier blanc cessent d'être visibles à travers une lame de