VARICES

Les varices de Vorbite se présentent sous deux aspects différents. Tantôt il y a tumeur formée par les veines dilatées, tantôt un

exophtalmos intermittent traduit seul les changements de volume subis par les veines orbitaires. Gomme Ta démontré Yvert, l'existence de tumeurs veineuses de l'orbite, en communication directe avec la circulation veineuse intra-cranienne, ne saurait être mise en doute.

La tumeur variqueuse siège de règle au confluent des veines de la face et de l'orbite, à l'embouchure des veines sus-orbitaire et frontale, dans la veine ophtalmique, c'est dire qu'on l'observe au-dessous de la tête du. sourcil, à l'angle supéro-interne de l'orbite. Chez un enfant ou un jeune sujet, la peau de la paupière supérieure, souvent bleuâtre, est soulevée par une tumeur petite (pois, amande), caractérisée parles changements de volume et de coloration qu'y provoque la gène de la circulation veineuse, en particulier la flexion de la tête. Elle est molle, réductible, sans battements, pulsations, ni souffle, sans troubles cérébraux comme conséquence de sa réduction spontanée ou par compression. Exceptionnellement, les mouvements de l'œil sont gênés, de même l'exophtalmie manque d'ordinaire. Enfin, la vision ne se montre pas altérée.

Toute confusion avec une tumeur pulsatile est impossible; de même sa réductibilité différencie la tumeur veineuse des kystes orbitaires et l'encéphalocèle congénitale se caractérise par sa non-réduction spontanée, l'absence de modifications rapides sous l'influence de la position, les déformations du crâne et les accidents cérébraux qu'entraîne la compression de la tumeur.

Se développant lentement, n'occasionnant aucune douleur et peu de gêne, restant stationnaires, ces tumeurs ne constituent guère qu'une infirmité peu sérieuse, qu'il est prudent de ne pas traiter. Cependant, si l'on se décidait à intervenir, il faudrait recourir à l'électrolyse, les injections coagulantes de perchlorure de fer ou de tannin pouvant être suivies de réaction ou d'embolie.

V exophtalmos intermittent, affection très rare, s'observe chez l'adulte lorsque le sujet incline la tête en avant et disparaît dès qu'il la relève, cela sans que Ton constate de tumeur, de battements, de souffle vasculaire. D'après Mackensie, il existerait un état variqueux des veines ophtalmiques, le sang, sous l'influence de la pesanteur, refluant de ces vaisseaux dans le sinus de la dure-mère ou s'écoulant en sens inverse, suivant la position de la tête.

Affection bénigne, à marche lente, habituellement stationnaire , l'exophtalmos intermittent ne réclame aucune intervention. .

II0 Tumeurs pulsatiles.

L'exophtalmie, les pulsations visibles ou perceptibles seulement au toucher, un bruit de souffle à l'auscultation, des bruits intra-craniens

perçus par le malade, l'apparition vers l'angle interne de l'orbite dune tumeur formée par la dilatation de la veine ophtalmique, la paralysie de la paupière supérieure et de quelques-uns des muscles de l'œil, la congestion et le développement quelquefois considérable des vaisseaux des paupières et de la conjonctive, les troubles visuels caractérisés par la diplopie, l'affaiblissement et souvent la perle de la vue, tel est en résumé le complexus clinique connu sous le nom d'exophtalmos pulsatile et récemment étudié à nouveau par le professeur Le Fort.

D'après Le Fort, on a vu les symptômes de l'exophtalmie pulsatile coïncider avec des lésions très diverses : 1° rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux; 2° anévrysme de Tarière ophtalmique; 3° anévrysme de la carotide interne au niveau du sinus caverneux; ^oblitération des sinus recevant le sang du sinus caverneux; 5° tumeur intracranienne au niveau du sinus caverneux ; 6° cancer vasculaire de l'orbite ; 7° angiomes orbitaires; 8° anévrysme eirsoïde de l'orbite.

La pathogénie des symptômes se déduit du reste bien des lésions observées. Dans les cas de rupture de la carotide dans le sinus caverneux, l'irruption du sang artériel et la gène du retour du sang veineux expliquent la dilatation de la veine ophtalmique, d'où l'exophtalmie et la tumeur vasculaire du grand angle de l'œil; de même se comprend le bruit de souffle continu avec exacerbation et les bruits intra-craniens.

L'anévrysme de l'artère ophtalmique peut avoir pour effet direct l'exophtalmie, les pulsations, le bruit de souffle, les bruits intra-cràniens; par compression il peut agir sur la veine ophtalmique et les nerfs orbitaires.

S'il y a anévrysme de la carotide dans le sinus, le cours du sang veineux se trouve gêné, moins cependant que dans le cas de rupture artérielle et d'irruption du sang artériel ; la pathogénie des accidents n'offre rien de spécial, ces derniers, toutefois, doivent être moins prononcés.

De même, dans les cas exceptionnels d'oblitération des sinus recevant le sang du sinus caverneux, l'on comprend encore la dilatation de la veine ophtalmique, mais pour se rendre compte des pulsations et du bruit de souffle continu avec redoublement, il faut admettre avec Le Fort que la carotide, environnée de toutes parts par le sang du sinus fortement dilaté, doit forcément communiquer à ce sang qui l'entoure une augmentation de pression à chaque systole cardiaque. La veine ophtalmique elle-même, très dilatée, communiquant largement avec le sinus, doit aussi, par transmission des alternatives de pression, subir les mêmes influences et par conséquent présenter des battements. Quant au bruit de souffle, on peut également admettre qu'il est dû à ce que l'artère carotide est comprimée dans le sinus par le sang qui distend ce sinus, et cette compression, augmentant au moment où l'artère se dilate par la

systole cardiaque, donne naissance au renforcement du son au moment de cette systole.

Enfin, une tumeur intra-crànienne existant au niveau du sinus et comprimant ce sinus, peut bieri causer de l'exophtalmie, mais on ne saisit pas par quel mécanisme cette exophtalmie s'accompagnerait de battements et de souffle.

Fig. 431.

Artère ophtalmique.

A, nerf optique; — B, chiasma des nerf* optiques; — C, nerf pathétique; — D, moteur oculaire commun; — E, nerf maxillaire supérieur; — F, branche ophtalmique de Willis; — G, glande lacrymale; — H, poulie du muscle grand oblique; — L, M, N. muscle grand oblique; — L, son extrémité postérieure; — M, son extrémité antérieure; — N, sa portion réfléchie; — 1, artère carotide interne; — 2, 2, artère ophtalmique; — 3, 3, artères ciliaires postérieures; — 4, artère centrale de la rétine; — 5, artère lacrymale; — 6, rameaux musculaires de l'artère lacrymale; — 7, rameaux de la glande lacrymale; — 8, artère musculaire inférieure; — 9, rameau du droit supérieur et de l'élévateur de la paupière; — 10, rameau du droit inférieur; — il, rameau du j>elit oblique; — 1*, rameau du grand oblique; — 13, artère sus-orbitairc ; — 14. sa terminaison; — la, artère ethmoïdale postérieure; — 16, artère ethmoïdale antérieure; — 17, branche terminale de l'artère ophtalmique.

Quant aux cancers vasculaires de l'orbite, aux angiomes orbitaires, aux anévrysmes cirsoïdes, ils provoquent une exophtalmie pulsatile,dont il est possible d'établir cliniquement l'origine; aussi doit-il être tout d'abord question de l'exophtalmie pulsatile, habituellement causée par la rupture de la carotide interne dans le sinus caverneux, comme l'a établi Nélaton.

L'exophtalmos pulsatile est spontané ou traumatique. Spontané, il s'observe surtout chez la femme pour qui l'état de grossesse, les efforts de l'accouchement constituent des causes particulières ; l'athérome artériel a pu parfois être noté comme condition prédisposante. Il ne paraît pas y avoir prédilection de la lésion pour un côté plutôt que pour l'autre. Dans les cas traumatiques , on relate tantôt que l'artère a été blessée directement par un grain de plomb, un coup de bout de parapluie ou de fleuret ou bien

elle a été déchirée par une esquille ou encore par le tiraillement qu'elle a subi dans son trajet osseux du fait de la production d'une fissure (fracture par irradiation), enfin certains traumatismes légers (coup de poing sur la nuque, sur la joue) ont pu, sans causer de fracture, rompre l'artère, grâce à sa friabilité particulière, du fait d'une secousse un peu vive imprimée aux os du crâne.

Dans les cas spontanés, l'affection de règle se traduit brusquement par une douleur plus ou moins vive dans la moitié correspondante du crâne et la perception d'un bruit comparé au bourdonnement d'un insecte, à celui d'une chute d'eau, d'une machine à vapeur, d'une scie, au tic-tac d'une montre. Rapidement surviennent les signes dus à la gêne de la circulation veineuse, et, en quelques semaines, la tumeur pulsatile est constituée. Lorsqu'il y a eu traumatisme, sa symptomatologie propre attire seule l'attention, puis le blessé se plaint de l'existence d'un bruit intracrânien et d'ordinaire les signes de la tumeur orbitaire ne se montrent qu'au bout de semaines, de mois ou même d'années.

On attachera une importance particulière au bruit intracrânien accusé par le malade (bruit de sifflet, de rouet, de scie, de machine à vapeur, bourdonnement). Parfois il est perçu à distance par l'observateur qui, à l'auscultation, constate un bruit de souffle continu avec renforcement au moment de la systole cardiaque, quelquefois un bruit de scie ou de frottement, un piaulement. Ces bruits sont perçus en auscultant sur la région orbitaire, parfois aussi sur les régions crâniennes voisines; mais là il prend plutôt le caractère de souffle intermittent. La compression de la carotide primitive supprime ces bruits crâniens. L'exophtalmie dans quelques cas existe des deux côtés, mais d'ordinaire elle est unilatérale, et quand elle est très prononcée, au chémosis, au renversement de la paupière inférieure, à la gêne des mouvements de l'œil s'ajoutent les désordres de nutrition des membranes laissées à découvert, de la cornée en particulier, d'où la fonte de l'œil. Le degré de protrusion de l'œil ne parait pas être en rapport avec la force des pulsations de l'œil ou des parties molles de l'orbite. Parfois ces dernières frappent l'entourage du malade, parfois il est nécessaire que le doigt placé sur un des points de la cavité orbitaire, surtout à sa partie interne, aille sentir les battements isochrones au pouls. Du reste, chez certains sujets ces battements artériels sont appréciables dans les vaisseaux dilatés et flexueux qui rampent sur les paupières et les parties voisines. Le doigt perçoit encore le thrill, fait qui n'est cependant pas constant dans tous les cas de rupture de l'artère dans le sinus.

Enfin la tumeur pulsatile due au développement exagéré de la veine ophtalmique, lorsqu'elle devient apparente, ce qui est fréquent, siège vers l'angle interne. D'après Le Fort, dans toutes les observations où elle a été signalée en dehors et au-dessus du globe de l'œil, il s'agissait non

d'une rupture artérielle dans le sinus, mais de tumeurs érectiles ou de cancers vasculaires.

Quant aux troubles dus à la compression des nerfs moteurs et du nerf optique, ils ne présentent rien de spécial à la cause qui provoque l 'exophtalmie pulsatile.

Au point de vue du pronostic, si Ton cite quelques cas de guérison spontanée, on ne doit pas ignorer que le malade est exposé aux dangers d'une aggravation brusque des principaux symptômes et de poussées inflammatoires, accidents qui résultent de coagulations dans le tronc ou les branches de la veine ophtalmique. De plus on a vu ces malades succomber rapidement à des hémorragies.

Indépendamment de ces suites possibles, la gêne occasionnée par l'affection démontre la nécessité d'une intervention thérapeutique. Voici comment s'exprime à ce sujet le professeur Le Fort.

La compression directe sur l'œil, les injections sous-cutanées d'ergotine sont souvent inefiicaces. Toutefois, bien que douloureuse, la compression locale pourra être essayée dès le début. Picqué et Despagnet1 ont rapporté un cas de guérison par ce moyen. Les injections coagulantes intraorbitaires sont dangereuses : la compression digitale ou instrumentale de la carotide suspend momentanément les principaux symptômes, mais elle n'a guère donné que des insuccès quand on l'a employée comme moyen thérapeutique.

La ligature de la carotide primitive est le seul traitement efficace de l'exophtalmos pulsatile. Elle n'est que rarement suivie d'accidents cérébraux, si fréquents dans toutes les autres circonstances où l'on fait cette ligature.

Si la ligature du tronc carotidien a pour effet à peu près constant d'arrêter immédiatement les pulsations et les bruits intra-craniens, il est assez fréquent de les voir reparaître, mais affaiblis, quelques minutes, quelques heures ou quelques jours après l'opération.

Cette apparente récidive ne doit pas décourager le malade et le chirurgien, car la guérison survient assez souvent d'elle-même après quelques heures ou quelques mois.

Si l'exophtalmie est double ou si, dans un cas d'exophtalmos unilatéral traité par la ligature de la carotide, il y a récidive et que la compression de la carotide du côté opposé arrête les pulsations, le bruit de souffle et les bruits intracrâniens, il ne faut pas hésiter à faire la ligature de la seconde carotide.

Pour Delens, l'existence de cas bien constatés de guérison spontanée permet de tenter tout d'abord la compression directe et les moyens

(1) Picqué et Despagnet. Exophtalmos pulsatile. Guérison par la compression directe. Société de chirurgie, 1893.

médicaux; puis si les phénomènes observés paraissent menaçants et s'il existe une tumeur pulsatile bien localisée, on emploiera l'électrolyse. Enûn, on n'aura recours à la ligature primitive qu'en présence d'une aggravation rapide de la maladie et lorsque les autres moyens auront échoué.

De l'exophtalmos pulsatile le professeur Le Fort sépare cliniquement le cancer vasculaire de V orbite, Vanévrysme cirsoide et les angiomes pulsatiles.

Le cancer vasculaire de l'orbite ne présente pas le début brusque que l'on rencontre si souvent dans l'exophtalmos, le bruit de souffle est moins net, moins intense, la réductibilité de l'œil par la pression est à peu près impossible ou, si elle existe, elle est peu marquée. S'il existe une tumeur sur les côtés de l'œil, elle est plus résistante et peu réductible; les douleurs au lieu d'exister dans le crâne ont pour siège l'orbite. Enfin symptôme très important : le développement du cancer de l'orbite se fait surtout vers la partie externe et en dehors de l'œil.

Vanévrysme cirsoide peut, comme l'exophtalmos, succéder à une contusion sur l'orbite ou dans la région orbitaire, mais son début est lent: les bruits intracràniens ne se montrent pas dès les première jours de l'accident et presque toujours le développement exagéré des vaisseaux des paupières, du front, des tempes, des joues, permettent d'arriver assez facilement au diagnostic.

Les angiomes pulsatiles présentent aussi dans leur développement lent et progressif, dans la saillie qu'ils forment sur les divers points du contour de l'orbite, dans le développement des vaisseaux périorbitaires, des caractères qui permettent de les reconnaître (Le Fort).