VII. - BLÉPHAROPLASTIE

Pour reconstituer les paupières détruites ou déviées par une cicatrice, l'on peut faire appel à l'une des quatre grandes méthodes d'autoplastie : 1° la méthode française ou par glissement des lambeaux pris au voisinage du champ opératoire; 2° la méthode indienne ou par rotation de lambeaux analogues; 3° la méthode italienne qui emprunte le lambeau à une région éloignée du corps et ne l'en détache qu'après sa soudure; 4° enfin la méthode par greffe cutanée, le ou les lambeaux

Procédé de Dieffenbach.

Fig. 38. — Réunion.

n'étant pas toujours empruntés au sujet lui-môme, mais étant complètement détachés de l'organisme qui les a fournis avant d'être fixés sur la partie à recouvrir.

Une règle générale de la reconstitution des paupières consiste dans la

CHIRURGIE DES PAUPIÈRES

conservation de toutes les parties saines, en particulier du bord libre, du muscle orbiculaire, de la conjonctive, que Ton ne saurait refaire. De plus il convient que les lambeaux soient largement taillés, de façon à ne supporter aucun tiraillement, qu'ils soient maintenus en place par une compression douce ou même quelques points de sutures profondes pour assurer leur application exacte sur la surface à recouvrir, enfin qu'ils ne

Fig. 39.

Procédé de Burow.

Fig. 40. — Réunion.

soient pas doublés d'une épaisse couche de tissu cellulo-graisseux donl le poids s'opposerait à une exacte coaptation. Dans un certain nombre de procédés, il y aura encore lieu de recourir à la blépharoraphie comme temps complémentaire pour assurer une cicatrisation en bonne position.

Dieffenbach donne à la perte de substance la forme d'un triangle à base palpébrale, puis une incision cutanée prolonge cette base vers la tempe et se recourbe à angle aigu pour se diriger ensuite vers le sommet du triangle, en circonscrivant ainsi un lambeau qui est disséqué et amené sur la perte de substance par un simple mouvement de rotation. La plaie laissée sur la joue est réduite par des sutures et au besoin quelques débridements (fig. 37 et 38).

Knapp préfère une perte de substance quadrangulaire et la couvre en disséquant deux lambeaux latéraux qui lui permettent de souder l'un à l'autre les bords latéraux du quadrilatère primitif.

Burow excise en triangle les parties malades, mais de plus il excise un triangle semblable de parties molles, disposé ainsi que le montre la figure 39, puis par glissement il affronte les parties (fig. 40).

Ces procédés ne sont guère utilisables que pour la restauration de la paupière inférieure, les suivants s'appliquent aux deux, ils découlent de la méthode indienne. Les procédés de Freike, de Blasius comportent la taille sur la tempe ou la base du nez d'un lambeau vertical à large base inférieure que l'on fait pivoter de façon à l'amener sur la

partie à recouvrir (fig. 41 et 42). Dans le but d'éviter la torsion subie dans ces cas par le pédicule, Denonvilliers a conseillé un procédé par

Fig. 41.

Procédé par pivotement.

Fig. 42. — Réunion.

échange. Il taille par trois incisions formant un Z deux lambeaux triangulaires à base et à sommet opposés, mais possédant un côté commun. Libérés par dissection de la pointe à la base, les deux lambeaux sont passés l'un au-dessous de l'autre et glissent en sens inverse, de sorte que le supérieur vient combler la place laissée par l'inférieur et vice versa. Ce procédé est surtout utile pour la reconstitution de la commissure externe (fig. 43 et 44).

Fig. 43. — Blépharoplastie : incision. Fig. 44. — Blépharoplastie : réunion.

Procédé de Denonvilliers.

Fontan a reconstitué les deux paupières au moyen de lambeaux en ciseaux. L'un falciforme à base inférieure fut pris snr le côté gauche du nez et le front, et à l'aide d'une rotation d'un quart de cercle, il vint occuper la place de la paupière supérieure. Un second lambeau falciforme à base supérieure fut pris sur le front et le côté droit du nez et par un pivotement de 45°, il vint s'adapter à la place de la paupière inférieure après avoir croisé le pédicule du premier lambeau.

Lorsqu'il y a lieu de restaurer la commissure interne ou l'externe, on aura recours au procédé en fourche de Hasner qui est également applicable pour les restaurations de la commissure externe (fig. 45 et 46).

Lorsqu'une seule paupière a été détruite, en particulier l'inférieure, on avivera le bord libre de la paupière conservée et on le suturera à la peau avivée sur le bord de la brèche palpébrale. Le sac conjonctival

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peut être tenu fermé hermétiquement, si le canal lacrymo-nasal fonctionne bien. Deux ou trois mois après la soudure des parties affrontées, on rétabliera la fente palpébrale et, à cet effet, il suffit de couper trans-

Fig. 45. — Restauration de la cora- Fig. 46. — Restauration de la com-

missure interne : incisions. missure interne : réunion.

Procédé de ttasner.

versalement à bonne hauteur le voile membraneux tendu en avant de l'orbite. Cette section doit être pratiquée en plusieurs temps (Denonvilliers).

Si les tissus voisins des paupières à restaurer offrent une vitalité insuffisante pour y tailler des lambeaux, ce qui se voit à la suite de brûlures étendues de la face, il est alors indiqué de recourir à la greffe par la méthode italienne modifiée. Récemment, P. Berger a fourni toute une série de faits à l'appui de cette manière de procéder. Il taille le lambeau à la face interne du bras, le fixe en bonne place par des sutures et par un appareil qui immobilise le membre supérieur (fig. 47). Vers le douzième jour, le pédicule peut être coupé et une petite opération complémentaire en assure au besoin l'exacte adaptation.

Si l'on redoute pour le patient la posture incommode que nécessite la méthode italienne et si l'on est sûr de son antisepsie, ainsi que de la vitalité des lambeaux que l'on transporte, on peut prendre ce dernier sur le malade lui-même ou un sujet de bonne volonté. On détache de la face interne du bras ou antérieure de l'avant-bras, un lambeau cutané dépourvu de tissu cellulo-graisseux de dimensions convenables, puis on le transporte sur la surface à couvrir, et là on le fixe par quelques points de suture en même temps que la blépharoraphie assure l'immobilité des parties. Le pansement antiseptique, légèrement compressif, sera

laissé en place cinq à six jours. Cette opération a fourni un certain nombre de succès, et dans les cas malheureux on a vu le lambeau céder progressivement la place à une nappe de bourgeons charnus qui ont abouti à la formation d'une cicatrice rétractile. Peut-être, en pareil cas, y aurait-il lieu de tenter la greffe épidermique dç Reverdin, la greffe dermo-épidermique de Thiersch,ou même, comme Gillet de Grandmont, on serait autorisé à tenter la blépharoplastie en empruntant des lambeaux à la peau du ventre d'une grenouille.