I. - TRAITEMENT CHIRURGICAL DES GRANULATIONS

Dans ces derniers temps MM. Abadie et Darier, après Sattler, se sont fait les apôtres du brossage des conjonctives dans les granulations. Pour pratiquer cette opération, ils conseillent d'anesthésier le malade, d'agrandir au besoin d'un coup de ciseaux sur la commissure externe la fente palpébrale, de renverser complètement les paupières afin de bien déplisser toute la surface conjonctivale, ce qui est de la plus haute importance ; puis, avec une pince à forcipressure on saisit horizontalement le bord palp ébral et on enroulesurelle-mêmetoute la paupière inférieure par laquelle il est bon de commencer afin de ne pas être gêné par l'écoulement sangu in que fournira la supérieure. Celle-ci sera saisie à son tour par une pince qui permettra de renverser deux fois sur lui-même le tarse supérieur afin de mettre ainsi à nu le fond du cul-de-sac. Sur la muqueuse conjonctivale, qu'il est alors facile d'explorer, on pratiquera des scarifications profondes et serrées parallèles au bord palpébral, puis on brossera toute la surface saignante avec une brosse à poils très courts et très rudes trempée dans une solution de sublimé à 1 p. 800. Si l'on a affaire à un tissu très dur, résistant au brossage, il est indiqué de l'attaquer avec la curette de Volkmann. Pendant les deux jours qui suivent l'opération, on applique en permanence des compresses froides au sublimé, puis les huit ou quinze jours suivants, après renversement des paupières, on fait un lavage des surfaces cruentées avec un tampon d'ouate imbibé dans la solution sublimée à 1 p. 500. On prescrit en outre des lotions fréquentes des yeux avec une solution à 1/2000.

Cette méthode de traitement, qui groupe un certain nombre de procédés thérapeutiques, offre le grand avantage d'ajouter à l'action microbicide du sublimé une action mécanique qui favorise le contact de l'agent antiseptique et de l'agent morbide. A l'avenir appartient de prouver qu'elle possède toute la valeur qu'on lui a tout d'abord attribuée.

Plus radicale est Y excision des culs-de-sac conjonctivaux, que pratique depuis 1871 Galezowski, à condition toutefois de compléter son action en

modifiant les parties conservées de la muqueuse, la muqueuse tarsienne A cet effet il faut appliquer très largement sur elle le plat de la plus large lame du thermo ou galvano-cautère. De la sorte on cautérise les granulations sans intéresser le tissu sous-jacent, et par suite en s'exposant peu à une déformation des paupières. Pour exciser le cul-de-sac supérieur, on luxe d'abord la paupière et on fait porter le regard en bas pour mettre ainsi le plus possible la conjonctive à découvert. On introduit alors dans le cul-de-sac Tune des branches d'une pince spéciale, bi-valve, dentelée à chacune de ses extrémités. Les dents regardent la muqueuse qu'elles accrochent à l'aide d'un léger mouvement de haut en bas opéré par la main qui tient la pince, dès qu'on sent que cette dernière est poussée aussi loin que possible. On tire alors vers soi la pince, qui entraîne avec elle tout le cul-de-sac muqueux, que l'on fixe en réunissant les deux

Pince à excision du cul-de-sac.

branches de l'instrument. Alors à l'aide de ciseaux courbes on sectionne la muqueuse dans toute la largeur palpébrale en arrière de la pince, puis on achève l'incision par une section à peu près parallèle en avant de façon à circonscrire un lambeau semi-lunaire. Pendant le dernier temps de la section, on doit tenir les ciseaux à plat de façon à raser la tarse que l'on doit absolument respecter. Les critiques encourues par cette opération excellente proviennent des déformations palpébrales qu'ont obtenues certains chirurgiens, qui n'avaient pas mis assez de soin à conserver l'intégrité de ce cartilage.

L'incision ainsi faite, on applique dans le cul-de-sac un tampon d'ouate trempé dans une solution de sublimé à 1/500. On obtient ainsi un double effet antiseptique et hémostatique. On fait ensuite un léger pansement compressif. Les suites sont des plus simples. On continue les jours suivants les lavages antiseptiques et on met souvent dans l'œil une pommade à l'iodoforme pour rendre les mouvements palpébraux moins douloureux.

L'excision du cul-de-sac inférieur se fait rarement. Pour cela on tire fortement la paupière en bas, puis à l'aide de la même pince on saisit la muqueuse dans le cul-de-sac et on l'excise d'un seul coup de ciseaux. On fait le même pansement que pour la paupière supérieure.

II. - OPÉRATION DU PTÉRYGI0N Uexcision après dissection expose à la récidive, si l'on n'a pas soin

chirurgie:

de suturer les bords de la plaie conjonctivale par-dessus la portion dénudée de la sclérotique. Autrement, après dissection du pli triangulaire du sommet jusqu'à la base qui reste adhérente, on pratique, d'un coup de ciseaux, une incision de 1 centimètre environ, parallèle au bord de la cornée. C'est dans cette nouvelle plaie que Ton fixe le ptérygion au moyen d'un point de suture (Desmarres père). Lorsque le ptérygion offre une base très large, on le sectionne du sommet à la base en deux moitiés qui sont ensuite fixées dans deux incisions symétriques supérieure et inférieure (Desmarres fils). Mieux encore, le ptérygion est disséqué jusqu'à la base, puis, avec deux aiguilles courbes enfilées sur le même fil, on en traverse le sommet de la face superficielle vers la profonde et la base de la face

Fig. 49.

Procédé de Desmarres (l" temps).

A, sommet du ptérygion ; — B, aile supérieure «lu ptérygion; — C, aile inférieure; — I. ponctué indiquant la forme et la longueur de l'incision à faire sur la conjonctive pour y fixer le ptérygion après la dissection.

Fig. 50.

Procédé de Desmarres (2° temps).

A, place dans laquelle était le sommet du ptérygion ; — B, place de la conjonctive destinée à recevoir le ptérygion ; — Ct ptérygion renversé du côté du nés. .

Rg. 51.

Procédé de Desmarres (3e temps).

A, conjonctive ; — B. base du ptérygion renversé; — C, sommet du ptérygion fixé dans l'angle de l'incision de la conjonctive; — D, conjonctive.

profonde vers la superficielle. En tirant sur les deux fils, le sommet du ptérygion s'engage par enroulement sous la base, qui est étranglée

«iàMa&x».

par un nœud très serré. Le ptérygion est ainsi réduit en un bourrelet qui s'atrophie (Galezowski). Mieux vaut, croyons-nous, disséquer le ptérygion du sommet à la base, le lier fortement à sa base et l'exciser. Dans tous ces cas, il est avantageux de rapprocher par la suture les deux lèvres de la plaie conjonctivale laissée par la dissection, après avoir passé le thermo-cautère sur toute la surface occupée par le ptérygion. Enfin il va sans dire que l'intervention doit être précédée d'une désinfection du sac conjonctival (solution phéniquée à 1/200) et suivie de l'introduction sous les paupières de pommade antiseptique (huile décade à 1/10).

On peut aussi, suivant le procédé de Szokalski, passer au-dessous du «ommet et de la base du ptérygion deux aiguilles courbes enfilées aux deux chefs d'un même fil qu'on laisse double et qu'on coupe près des aiguilles sitôt que celles-ci ont traversé (fig. 52 et 53). On fait ainsi trois

Fig. 52.

Procédé de Szokalski.

Même procédé.

ligatures, l'une au sommet et l'autre à la base, qu'on serre fortement. La troisième formée par l'anse du fil se trouve au milieu et sert à soulever et détacher le ptérygion. A cet effet, après avoir fortement tiré en avant cette ligature, on en applique les chefs sur la joue à l'aide d'un peu de collodion. Trois ou quatre jours après la petite tumeur est sphacelée et on l'excise.