MODE D'EMPLOI DE L'OPHTIIALMOSCOPE

dinaires, en effet, le tube de verre qui sert de cheminée, présente au niveau même de la flamme un étranglement q,ui dévie en tous sens les rayons lumineux qui le traversent et fait apparaître une bande noire transversale dans l'image de la flamme. Les parties du fond de l'œil ne sont donc pas éclairées à ce niveau et l'image est interrompue, ou diiïuse dans ce point.

Un bec de gaz à flamme circulaire et muni d'un verre légèrement teinté de bleu est encore ce qu'il y a de mieux, car il permet d'obtenir très-facilement et instantanément une lumière très-intense ou très-affaiblie, ce qui parfois est d'un grand secôurs, et permet de varier l'éclairage sans changer d'instrument. Il est inutile de dire que ce changement de lumière s'obtient tout simplement en ouvrant plus ou moins le robinet du gaz qui est toujours à portée de l'observateur. Le bec de gaz a encore un avantage sur les lampes. Dans certains cas où il s'agit d'explorer la sensibilité rétinienne et d'examiner le champ visuel ou Vacuité visuelle, ou encore la perception des couleurs, il faut quelquefois une très-vive lumière artificielle pour obtenir un résultat; il est alors facile de la produire au moyen de plusieurs becs vissés sur le même tuyau de gaz, qu'on allume à volonté, et qui sont bien plus commodes et plus économiques que les lampes. Avec cet éclairage artificiel, dont les applications sont aujourd'hui très-fréquentes et très-étendues, on peut suivre la marche croissante ou décroissante de la fonction visuelle et porter un pronostic bien plus certain. Cela est quelquefois d'une grande importance, surtout si la maladie est de cause cérébrale ou spinale comme cela se voit dans beaucoup de cas.

Notre éclairage ainsi disposé dans une chambre obscure, voyons comment on procède à l'examen. Il est pour cela des règles utiles -, cependant il faut dire que lorsqu'on a pris certaines habitudes, on s'en défait difficilement, et mal-

gré cela on voil presque aussi bien; nous indiquerons plus tard ces habitudes. Pour ceux qui commencent l'ophlhalmoscopie voici à peu près les préceptes les plus importants : L'observateur et le malade seront assis en face l'un de l'autre de manière à ce que leurs yeux soient sur la même ligne horizontale (fig. 67). A défaut de sièges compliqués

pig. (37. — Examen ophllialmoscopique (Follin.)

pouvant s'élever ou s'abaisser à volonté on pourra faire usage d'un coussin dur qui servira soit au médecin soit au malade selon que ce sera l'un ou l'autre qui sera le plus petit. Il est préférable que le médecin soit un peu plus élevé que le malade.

§ 6, — Exnmcn à l'imago Uroite.

La lampe ou le bec de gaz sera au même niveau et du même côté que l'œil observé et à une distance moyenne de 50 ou 60 centim. (lig. 67). Il sera avantageux d'interposer un écran entre le foyer lumineux et l'œil du snjel, de ma-

nière à ce que son visage ne reçoive d'autre lumière que celle qui sera projetée par le réflecteur de roplilhalmoscope. On conseillera au malade de fixer au loin dans la direction de l'oreille de même nom de l'observateur, c'est-à-dire vers l'oreille droite quand on examinera l'œil droit et vice versa. Puis, au moyen de l'ophthalmoscope plan ou concave, on projettera dans l'œil à examiner un faisceau lumineux dont le centre devra coïncider avec la pupille. Dans celte position de l'œil le pinceau lumineux tombant sur la papille produira beaucoup moins d'éblouissement, lera moins contracter la pupille et permettra à l'œil de s'accoutumer un peu, surtout s'il est très-sensible à la lumière. Ce premier examen permettra de reconnaître le degré de transparence de la cornée et des divers milieux, car les moindres opacités se projetteront comme des taches obscures sur le fond rouge de l'œil. Avec un peu d'habitude, que l'on acquerra seulement par la pratique, il sera facile de distinguer le degré de profondeur de ces opacités. En faisant mouvoir le globe oculaire on examinera si ces taches suivent l'œil et conservent les mêmes rapports relativement à un point fixe du fond de l'œil qui pourra être soit la papille soit un vaisseau rétinien, ou bien si ces taches se déplacent par rapport à ce point fixe. Si, l'œil étant revenu au repos après avoir regardé brusquement. et successivement à droite et à gauche, en haut et en bas, les opacités continuent de se mouvoir, soit en tourbillonnant soit en montant ou en descendant, on pourra être sûr qu'elles sont dans le corps vitré et on pourra ainsi les distinguer des autres qui peuvent exister simultanément.

Après ce premier examen, qui devra être fait avec le moins de lumière possible, et en se mettant à diverses distances, toute l'attention se portera vers les membranes profondes.

Le malade continuant de [)orter son regard au loin dans la direction de l'oreille de même nom de l'observateur, si.

en l'éclairant de Irès-près, on voit une image nette soit de la papille, soit des vaisseaux ou des deux choses à la fois, il ne peut s'agir alors que d'une hypermétropie ou d'un trèsfort degré de myopie. Comment distinguer ces deux étals si opposés de la réfraction? La chose est très-facile : dans le premier cas, en s'éloignant de quelques pouces, les détails conservent leur netteté, mais, ce qui est caractéristique, c'est que l'image subit un déplacement e/ismsinvej'se de celui de la cornée et dans le même sens que l'œil de l'observateur. Dans le second cas, en s'éloignant, l'image augmente aussi de netteté, mais il ne reste visible qu'une partie très-limitée du fond de l'œil, et cette image se déplace en suivant le mouvement de la cornée et en sens contraire du mouvement de l'œil observateur. Nous avons donc ici une image renversée; et cette image est réelle et plus grande que l'objet, lequel est placé un peu au-delà du foyer de l'appareil dioptrique, mais entre ce foyer et le point qui correspond au double de la distance focale, auquel cas l'image serait toujours réelle et renversée, mais égale à l'objet. Nous avons dit tout à l'heure un fort degré de myopie; en effet, si celle-ci était peu prononcée, l'image aérienne serait très-grande, mais en même temps trèséloignée, car elle serait toujours au foyer conjugué, qui s'éloigne à mesure que l'objet se rapproche du foyer principal; dès lors l'œil du médecin se trouverait placé entre le malade et l'image aérienne, de sorte qu'il ne pourrait pas la voir, les rayons qui doivent la former étant convergents et n'ayant pas encore opéré leur entrecroisement. Dans le premier cas, quand l'œil observé est hypermétrope, son effet optique est celui d'une loupe, car l'objet est placé sur la rétine en deçcà du foyer principal postérieur et donne par conséquent une image virtuelle droite et agrandie.

Dans l'œil emmétrope il existe toujours un certain degré d'accommodation, qui fait que la rétine se trouve placée un

EXAMEN A L'IMAGE DllOiTE.

peu au-delà du foyer principal postérieur de l'œil ; les rayons lumineux qui en partent sont donc légèrement convergents et ne pourront èire perçus nettement à une certaine distance que par un œil hypermétrope ou dont l'accommodation sera tout à fait relâchée.

Toutefois, il est un fait avéré et cependant tout à fait en dehors des théories des lentilles, c'est le suivant :

Un œil exploré de très-près, quel que soit son état de réfraction, et les axes des deux yeux observant et observé se confondant, un détail peu étendu de la rétine bien éclairée peut être perçu droit et agrandi, sans lentille, et comme si le cristallin observé élait une simple loupe.

D'après la théorie, la chose serait naturelle pour l'œil hypermétrope, mais comment l'expliquer pour l'œil emmétrope et surtout pour l'œil myope?

Ce n'est que théoriquement que l'objet de l'observation doit être placé en deçà du foyer des lentilles convergentes pour donner une image virtuelle et droite; en fait, leur propriété comme loupe, celle d'agrandir l'image en lui conservant sa direction, s'étend non-seulement jusqu'au foyer mais même un peu au-deLà (un sixième de cette distance focale d'après Giraud-Teulon) et peut-être vérifiée sur une lentille quelconque pour les points de l'objet à observer situés sur Vaxe. La théorie physique des lentilles, on ne doit pas l'oublier, ne se fonde pas sur des propositions absolues, mais seulement sur des approximations. Leurs propriétés, relatives à leurs distances focales, empiètent les unes sur les autres et n'ont pas en pratique de limites mathématiques.

Dans ce cas l'image droite et agrandie doit être vue d'assez près et ne présente qu'un champ restreint. La méthode n'est applicable qu'à l'étude des détails.

Si l'on a pris les précautions convenables et qu'on ai tune image nette, ce n'est pas tout que d'examiner la papille, il faut encore explorer toute l'étendue accessible de la rétine,

EXAMEiN A L'IMAGE DUOllE.

et pour cela on fera exécuter au malade des petits mouvements de l'œil dans les diverses directions de l'espace afin que tous les points de sa rétine envoient successivement leur image à l'observateur. Nous disons qu'on doit examiner d abord la papille, mais, pour les commençants, il n'est pas toujours facile d'arriver à la voir; quelquefois on la cherche longtemps sans pouvoir la trouver et il est alors iuipossible de s'orienter. Le moyen d'arriver tout de suite sur la papille c'est de suivre le premier vaisseau que l'on trouve vers l'extrémité où il augmente de diamètre, on est sûr ainsi d'abréger beaucoup ses recherches. On peut également suivre le vaisseau du côté où il forme un angle aiguavec les branches qui en partent.

Le procédé que nous venons d'indiquer pour l'examen à y image droite n'est pas toujours facile à employer, surtout par les commençants, et chez les myopes il présente quelques difficultés, principalement lorsque la myopie est moyenne et l'observateur emmétrope ou myope lui-même. Dans ce cas, Vimage naturellement renversée du fond de l'œil se forme trop loin pour qu'on puisse la voir, et les rayons convergents qui vont la former ne peuvent se réunir sur la réline de l'observateur qui a besoin, au contraire, de rayons divergents ou tout au moins parallèles.

Un procédé applicable à tous les cas consiste à modifier, à l'aide d'un verre concave, la marche des rayons lumineux sortant de l'œil observé. Dans ce procédé la lentille biconcave et le cristallin de l'observé font un système analogue la lunette de Galilée comme on peut le voir sur la figure cicontre.

Soit q b (fig. 68) une partie de la surftice rétinienne d'un œil myope ou accommodé pour un point rapproché, éclairée par un cercle de diffusion ; nous aurons en a! b' une image réelle, renversée et figrandie de celle surface qui se trouve située un peu au-delà du foyer postérieur de l'œil.

EXAMKN A L'IMAGli DROITE. 1"

Si l'on interpose entre l'œil observé et celle image une lentille biconcave c c dont le foyer virtuel principal tombe en dedans de a' b', alors les rayons lumineux, de convergents

Yig. 08. — Examen à l'iiiiago droilo an moyen d'une Icnlillc biconcave (Follin).

qu'ils étaient vers a' b', sont rendus divergents, et l'image a' b' ne se produit plus; mais en même temps ces rayons viennent former une image virtuelle a" b" sur leur prolongement et l'œil placé derrière la lentille peut facilement l'apercevoir.

Pour que l'image a" b" se forme nettement, il y a deux conditions essentielles à remplir : il faut, comme dans la lunette de Galilée, que le foyer de la lentille biconcave c c se trouve toujours en dedans du point correspondant à l'image a' b' et, en second lieu, on doit modifier la position de la lentille biconcave de manière à ce que son image virtuelle a" b" se forme à la distance de la vision distincte.

On se sert assez rarement d'une lentille biconcave tenue à la main comme on tient la lentille biconvexe pour l'examen à l'image renversée. Habituellement on emploie des verres concaves qu'on place derrière l'oplithalmoscope ou qui s'y trouvent déjà dans une rondelle, comme dans l'ophtlialmoscope de Follin modifié, ou dans les opbtbalmos-

copes à réfraction. On peut commencer par employer un verre -\- 7 ancien, ou -|- 5° nouveau, qu'on changera pour un plus faible, dès qu'on sera parvenu à relâcher son accommodation. Il est évident que si l'observateur est déjà myope, il aura besoin d'un verre plus fort; s'il est hypermétrope, d'un plus faible.

Connaissant son état de réfraction, il lui sera facile de choisir le verre convenable. Il pourra du reste le changer à volonté.

Ce n'est qu'au moyen des artifices qùé' nous venons de décrire qu'on peut voir nettement les détails' du fond de l'œil à l'image droite, et à une certaine distance, chez beaucoup d'emmétropes et chez tous les myopes.

§ 7. — Examen à riiiiagc renversée.

Dans l'examen précédent nous avons toujours eu affaire à une image virtuelle du fond de l'œil. Cependant lorsqu'il s'est agi d'un œil emmétrope accommodé pour un point peu éloigné, l'image était encore visible, bien que dans ce cas la réline fût au foyer conjugué du point de fixation, c'est-à-dire un peu en arrière du foyer principal postérieur de l'œil. Si alors nous avons pu avoir encore une image virtuelle, c'est en vertu de cette propriété que possèdent les lentilles, et dont nous avons parlé dans le paragraphe précédent, à savoir qu'un objet placé dans le voisinage et un peu au-delà du foyer principal donne en même temps une image virluelle, droite et agrandie, située derrière la lentille, du même côté que l'objet, et une image réelle, renversée et agrandie, située devant la lentille et au foyer conjugué de l'objet. Comme cette dernière image est assez éloignée, nous nous plaçons dans ce cas entre elle et l'œil observé de sorte qu'elle nous échappe et que nous ne voyons que la première. Mais si nous plaçons une lentille convexe

EXAMKN A L'IMAGE RENVERSÉE. 119

à court foyer D (fig. 69), sur le trajet des rayons lumineux qui vont former en a' b' l'image renversée de a b, de manière à ce que le centre optique de cette lentille coïncide avec le foyer antérieur de l'œil, les rayons c' b', c a' devien-

Fig. 69. —

Examen a l'image renversée.

dront des axes secondaires et ne seront pas déviés, tandis que les rayons c&', c'a', rendus plus convergents par la lentille positive, rencontreront ces axes plus tôt et le point fi' sera ramené en a", le point h' en b" ; alors nous aurons en d'h" une image plus petite, par conséquent mieux éclairée, et placée entre le malade et l'œil de l'observateur, dette image sera donc vue très-distinctement par ce dernier, s'il se met à la distance de sa vision distincte et s'il accommode son ceil pour cette même distance. C'est ce qu'on appelle l'examen à Vimage renversée. Ce mode d'exploration est beaucoup plus facile que le précédent et donne du fond de l'œil une image qui comprend une assez grande étendue de la réline, ce qui est très-utile pour avoir immédiatement une idée d'ensemble et pour saisir les rapports des lésions avec la papille et par suite avec les autres parties de l'œil. Dans l'examen à l'image droite, nous avons vu que dans les

forts degrés de myopie, on voyait direclement sans lentille convergente l'image renversée. Ceci est très-facile à comprendre si nous nous reportons à la figure précédente. Nous savons d'après la théorie des foyers conjugués, que, plus l'objet s'éloigne du foyer, plus son image conjuguée se rapproche de la lentille et plus elle est petite. Or, dans le cas qui nous occupe, si nous supposons le degré de myopie assez fort pour que l'image aérienne a' b' vienne se placer entre l'œil observateur et l'œil observé, ce sera celte image qui sera vue directement. Et si, dans ce cas, l'on emploie la lentille convergente comme ci-dessus, l'image deviendra plus petite et encore plus rapprochée de l'œil observé, mais ^elie sera toujours renversée. Si, au contraire, l'on met la 1 sntille entre l'observateur et l'image, de façon à ce que cette dernière soit placée entre le verre et son foyer principal, la lentille agira alors comme une loupe et donnera de a' b' une image virtuelle, agrandie et de même sens, c'est-à-dire toujours renversée par rapport à l'image rétinienne. Dans ce cas seulement le verre biconvexe sera un verre grossissant, car dans le premier cas c'est un verre rapetissant.

Pour ces raisons on comprendra facilement que la position de la lentille n'est pas facultative et que son emploi n'a aucune analogie dans le premier cas et dans le second. Dans les cas mêmes où la lentille n'est employée que pour rapprocher l'image aérienne réelle, sa force réfringente devra varier avec la réfringence de l'œil observé. Si celui-ci est emmétrope, les rayons émergents seront parallèles et l'image se formera au foyer de la lentille; si l'œil est myope, les rayons L" R (fig. 70) seront déjà convergents et formeront leur foyer entre la lentille et son foyer principal, en f, et cette lentille pourra être d'un assez long foyer sans que l'image s'éloigne beaucoup de l'œil observé. Mais si cet œil est hypermétrope, les rayons L R sont divergents, et, si la lentille n'a pas une force suffisante, elle sera impuissante à

les rendre convergents et il n'y aura pas d'image réelle, bien ils le seront si peu que l'image sera encore en F', c'(

li'

■Ml

yi.^, 70. Direction dus rayons luminoux émcrgciint de l'œil cuimûlropc, myope ou hypermétrope.

à-dire trop loin pour pouvoir être bien observée. Il résulte de ces faits que la distance focale de la lentille devra varier avec la réfringence de l'œil observé et devra être d'autant plus courte que l'œil sera plus hypermétrope. Les lentilles de 6 à 10 cent, de foyer pourront servir pour tous les cas.

§ 8. — Éclairngc du fond de l'œil.

Nous sommes maintenant en possession de tous les instruments nécessairesà l'examen ophllialmoscopique de l'œil, mais il nous reste encore à donner certains détails de pratique sans la connaissance desquels cet examen serait fort difficile et imparfait. Occupons-nous d'abord de l'éclairage du fond de l'œil. Nous avons vu, plus haut, que ce n'était pas l'image de la source éclairante que nous devions chercher à produire sur la rétine, car cette image est fort petite, et, comme elle est formée de rayons dont la réfraclion a été très-régulière, la plupart de ces rayons retournent A leur point de départ. Or nous savons que plus une surface réfléchit de rayons lumineux, moins elle est visible;

nous devons donc chercher ici à ohtenir une réflexion irrégulière des rayons incidents, et pour cela nous avons plusieurs moyens :

a. Nous pouvons rendre les rayons incidents convergenls, en employant comme réflecteur un miroir concave ou bien un miroir plan muni d'une lentille convexe (Coccius), ou bien un miroir convexe muni d'une lentille convexe d'un plus court foyer (Zéhender). Avec ces divers instruments, les rayons incidents se réunissent audevant de la rétine, qu'ils éclairent en divergeant, suivant un cercle de diffusion variable. Le degré de convergence" des rayons lumineux et la grandeur de la pupille ont une grande influence sur Vêtendue de la surface rétinienne éclairée, étendue qui sera d'autant plus grande que les rayons seront plus convergents et la pupille plus dilatée. On comprend sans peine que la puissance réfringente de l'œil A (fig. 71), restant la même, les rayons convergents venant du miroir MN, se réuniront d'autant plus près du

Fijj'. 71. — Éclairage du fond do l'œil.

cristallin que cet œil sera plus voisin de F'. Il est non moins évident que plus l'ouverture ab de la pupille sera grande, plus elle laissera passer de rayons marginaux, et comme ce sont ces mômes rayons qui, après leur entre-

croisement au point F, forment la limite de la partie éclairée de, celle-ci sera d'autant plus large que les rayons extrêmes seront eux-mêmes plus écartés. Toutefois la convergence des rayons éclairants ne saurait être illimitée. Comme il faut toujours que le point F' soit au-delà de l'œil observé, plus le miroir sera concave, plus les rayons émergents seront convergents ; mais salongueur focale diminuant en même temps, il devra être placé d'autant plus près de l'œil qu'il sera plus concave. Une semblable position étant très-incommode en pratique, on préfère se servir de miroirs concaves cà long foyer (20 cà 30 centimètres). De plus, si on fait l'examen à l'image renversée, celle-ci se trouve tellement rapprochée de l'œil observateur, qu'on est obligé, pour la voir distinctement, de faire de grands efforts d'accommodation, à moins d'être myope soi-même.-

Tout ce que nous venons de dire s'applique à l'examen à Yimage droite, pour lequel les rayons convergents sont presque uniquement employés, il faut dire cependant que l'emploi des rayons parallèles est quelquefois très-avantageux, dans certains cas de myopie, par exemple. On peut obtenir ces rayons parallèles, soit en éloignant suffisamment la source lumineuse du miroir plan, soit en employant un faisceau de lumière naturelle reçu par une petite ouverture de quelques pouces de diamètre pratiquée dans le volet de la chambre noire.

b. Les rayons divergents sont les plus fréquemment employés en ophlhalmoscopie, car ils présentent de grands avantages pour l'examen à l'image renversée, celle dont on se sert le plus. Nous ne voulons pas dire pour cela qu'on ne s'en serve pas aussi quelquefois pour l'examen à l'image droite. Les rayons sont rendus divergents de plusieurs façons : ainsi, si la source éclairante est placée très-près de cet œil, et que le réflecteur soit plan, ce miroir renverra vers l'œil les rayons tels qu'il les aura reçus, c'est-à-dire

ÉCL41UAGE DU FOND DE L'OEIL.

dioergents. On peut aussi se servir d'un miroir convexe ou d'une lentille concave étamée sur une de ses faces, mais la plus forte divergence des rayons lumineux s'obtient en plaçant entre le miroir et l'œil observé, un verre convexe (examen à l'image renversée). Les rayons divergents venant de L (fig. 72) sont rendus parallèles ou légèrement conver-

Fiir. 7:

gents, par le réflecteur concave MN et arrivent ainsi à la lentille convexe R dont le foyer principal est en F. Si ces rayons sont un peu convergents comme dans la figure 72, ils formeront leur foyer plus près de la lentille en F, par exemple, et de là ils sortiront divergents vers l'œil observé. Si le foyer antérieur de cet œil coïncide avec F', ces rayons tomberont parallèles sur la réline et en éclaireront une partie a'b' égale ou un peu supérieure aux dimensions de la pupille; si le point F, foyer de la lentille, est en deçà du foyer antérieur de l'œil, il aura son foyer conjugué en /"et les rayons incidents prendront la direction cf df. Ils traverseront donc la réline suivant un cercle de diffusion d'autant plus petit que le point /^sera plus rapproché de l'œil et que 1 point F' en sera plus éloigné. Mais si le foyer F' est plus rap proché de l'œil que le foyer antérieur de cet œil, s'il est e

ÉCLAIRAJGE DU FOND DE L'œiL. 125

F", les rayons qui en partiront, tels que F'c, F"d, sortiront (lu cristallin divergents suivant ca", db", et éclaireront une partie de la réline a"b" Ijeaucoup plus grande que la pupille.

On voit donc qu'il suffira de faire exécutera la lentille R un mouvement de progression en avant ou en arrière pour faire varier l'étendue de la partie éclairée. La pratique et l'habitude indiqueront dans quelles limites peut s'étendre ce mouvement qui est généralement assez restreint.

La réline, éclairée par des rayons qui y tombent sous différentes incidences, devient à son tour un centre lumineux, et chacun de ses points envoie vers la pupille des rayons qui sortent de l'œil de différentes façons, suivant que cet œil est emmétrope, myope ou hypermétrope. Nous en avons déjà parlé; nous n'y reviendrons pas en détail. Disons cependant que si l'œil est supposé myope, comme

dans la figure 73, l'image aérienne a'h' sera reportée en a"b" par l'effet de la lentille convergente D, et rapetissée, d'autant plus que celle image se trouvait déjà plus voisine de l'œil observé. Si l'œil est emmétrope, les rayons émergents seront parallèles et formeront leur foyer, et par suite l'image rétinienne, au foyer antérieur de la lentille. Si l'œil est