RÉSULTATS DE L'EXAMEN OPIITHALMOSCOPIQUE

flottants plus ou moins fins et nombreux qui donnent au malade la sensation de mouches volantes. Ces corpuscules deviennent très-apparents lorsque le sujet exécute des mouvements rapides de l'œil en divers sens. La rapidité et l'étendue du mouvement de ces corpuscules donne une idée du ramollissement plus ou moins complet et étendu de l'humeur vitrée.

Parmi les pseudoplasmes qu'on observe dans le corps vitré, nous devons encore signaler, quoique dans un autre ordre de faits, le cysticerque. La présence de cet entozoaire n'y est pas absolument rare, et il existe aujourd'hui dans la science un assez grand nombre d'observations de ce genre. Cependant le diagnostic n'en est pas toujours facile, car cet animalcule est ordinairement entouré de masses opaques qui le cachent. Si l'on parvient à le voir distinctement, il apparaît sous l'aspect d'une vésicule blanche ou légèrement bleuâtre, à contours nets, munie d'une ouverture très-visible, d'où sortent, par intervalles, le cou de l'animal et sa tête munie de suçoirs (de Grsefe).

Les corps étrangers accidentellement introduits dans l'humeur vitrée sont parfois très-visibles; d'autres fois, ils sont entourés, comme le cysticerque, de masses opaques et aux formes les plus variables.

Enfin, on a vu un vaisseau traverser l'humeur vitrée, de la papille au pôle postérieur du cristallin, et semblant être un vestige de l'artère hyaloide qui existe chez le fœtus (Sœmisch) ou même d'autres vaisseaux de nouvelle formation émanés directement de la rétine (Goccius).

§ 11. — un fond «lo l'œlI.

Le fond de VœU est constitué par la réline, la chor^ et la sclérotique. Il est vrai que ces membranes sont

perposées ou emboîtées l'une dans l'autre, mais néanmoins elles sont parfois visibles toutes les trois. Elles sont presque au même foyer de l'appareil réfringent et réfléchissent ensemble ou absorbent une certaine quantité de rayons lumineux. La manière dont elles se comportent k cet égard fournit l'image du fond de l'œil et en règle la couleur et l'éclat.

Cette couleur est généralement rouge, mais elle peut se nuancer depuis le rose le plus clair jusqu'au rouge foncé et plus ou moins grisàlre ou noirâtre, principalement chez les personnes brunes ou habitant les pays chauds, et est très-variable, suivant les divers individus que l'on examine.

Étudions séparément, et par ordre de juxtaposition, chacune de ces membranes, et commençons par décrire une partie qui semble appartenir à l'une d'elles, mais qui en est entièrement différente; nous voulons parler de \a papille du nerf optique.

1° De la papille.

On sait que l'on désigne sous ce nom, très-impropre du reste, l'entrée du nerf optique dans l'œil, et on l'appelle ainsi parce qu'autrefois on croyait que ce nerf faisait saillie et figurait une papille. Bien qu'on ait reconnu depuis qu'au lieu d'être une saillie c'est plutôt une légère dépression, le nom primitif lui est resté, comme tant d'autres en anatomie qui sont en contradiction formelle avec les faits ou les objets qu'ils servent à désigner et que l'on conserve par routine ou par déférence pour des noms d'auteurs célèbres.

La papille représente une coupe transversale du nerf optique et montre les fibres nerveuses par leur extrémité, avec les cloisons de tissu cellulaire qui séparent les faisceaux et qui proviennent de la gaîne du nerf. Ces fibres nerveuses, pourvues comme les autres de leurs trois

parties, se recourbent à angle droit, perdent leur myéline, et, devenues ainsi tout à fait transparentes, vont former la couche des fibres de la rétine. La papille présente chez l'adulte environ l'"'°,5 ou 1°'°',8 de diamètre et est habituellement ronde ou un peu ovale. La conslilution anatomique de la papille, la direction et la nature de ses fibres nerveuses et de ses travées cellulaires, son défaut de transparence, son épaisseur et son peu de vascularisation, font qu'elle réfléchit beaucoup la lumière et qu'elle se présente à l'ophlhalmoscope comme une tache plus ou moins blanche, plus ou moins distincte, et de laquelle partent les vaisseaux qui vont se ramifier dans la réline. La papille normale ofl"re une petite dépression qu'on appelle porus opliciis, et de laquelle émergent les vaisseaux centraux. Cette dépression est située habituellement un peu en dedans du centre du disque papillaire, mais elle peut se trouver sur un point quelconque de la surface et très-souvent au milieu.

Les bornes de cet ouvrage ne nous permettent pas d'entrer dans des considérations plus étendues sur ce sujet, qui appartient à l'anatomie ; cependant nous ne croyons pas inutile de donner quelques détails relativement à l'aspect variable que peut présenlei- la papille à l'ophlhalmoscope, soit à l'élal sain, soit à 1 état palhobnique.

On distingue souvent dans -la papille normale (fig. 7i)le cordon nerveux lui-même et les enveloppes dont il est entouré et qui sont : a. Vanneau choroïdien; b, Vanneau sclérotical; c, la Imile propre du nerf, ou gaînc celluleuse.

a. L'anneau choroïdien est formé par la portion de la membrane choroïdienne qui entoure le nerf optique. Les fibres de ce dernier, devenant tout à fait transparentes a leur sortie du nerf, laissent voir la couleur rouge de la choroïde qui est, on le sait, extrêmement vasculaire. Le cercle choroïdien est tantôt net et précis, d'une couleur uni-

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l'orme, lanlôt, au conlraire, déchiqueté, grisâtre, d'une largeur inégale, et parsemé d'amas de pigment disposés en forme de petit croissant qui occupe surtout le côté externe

Fiij. 74. — Papille noniiale avec ses liois coreles cuiicciUfii|iics. a, artères; V, veines; c, lame criblée; d, gaîne du nerf opl'quo. •■

de la papille. Il est des cas assez rares où les fibres nerveuses à leur sortie du nerf conservent leur myéline jusqu'à une certaine dislance, sont opaques et donnent lieu à une tache blanche qui semble continuer la papille et dont la teinte va en se dégradant jusqu'à disparaître trut à fait à une certaine distance et d'une façon irréguliôre. Si toutes les fibres du nerf optique conservent leur myéline, la tache occupe toute la circonférence de la papille, mais c'est trèsrare; habituellement, c'est une partie plus ou moins restreinte de ces fibres, c'est-à-dire quelques faisceaux ner-

veux, qui présentent seuls celte particularité, et alors la tache n'occupe que la partie de la rétine où ces derniers se distribuent. Il peut y avoir plusieurs taches sur la même rétine, régulièrement ou irrégulièrement disposées et d'une étendue variable. Une figure ne peut représenter que trèsmédiocrement ces faisceaux de fibres à double contour ou eu donner même une idée approximative; il faut avoir vu cette! disposition sur le vivant ou sur une bonne planche coloriée pour la reconnaître. Les fibres qui présentent cette anomalie sont appelées fibres à double contour, en raison de l'aspect qu'elles offrent au microscope. Quand on aura vu une fois cette disposition on s'en fera une idée assez nette pour éviter de la confondre avec une lésion, une atrophie cboroïdienne ou une rétinile, par exemple. Ajoutons que les fibres à double contour ne diminuent en aucune façon l'acuité visuelle.

b: 'L'anneau sclérotical est situé immédiatement en dehors du cercle choroïdien et n'apparaît avec netteté que lorsque la choroïde est suffisamment dépourvue de pigment dans le voisinage de la papille ; encore faut-il, pour l'apercevoir, varier l'éclairage et bien concentrer la lumière et l'attention sur le point qu'on observe. Pour cet examen le meilleur instrument est l'ophthalmoscope plan de Coccius, muni ou non de lentille convexe.

c. La limite propre, ou gaîne celluleuse du nerf optique, est très-peu marquée et se montre, quand on fait usage d'un simple éclairage, sous l'aspect d'un contour fin conligu au cercle choroïdien ou très-voisin, situé à sa partie interne, un peu grisâtre et se perdant insensiblement vers le centre de la papille. A l'état normalil est peu visible, mais il devient très-évident dans quelques affections du nerf optique, telles que certaines atrophies, par exemple. Dans ce cas-là il est possible de distinguer sur la papille une sorte de réseau formé par le tissu cellulaire périlasciculaire

et qu'on appelle la lame criblée, car c'est par ses ouvertures que sortent les faisceaux nerveux du nerf optique.

Nous avons dit plus haut que les anatomistes modernes considèrent la papille comme une dépression. Cela est vrai pour l'ensemble du disque examiné d'une manière générale ; mais, si on cherche à en étudier les détails, on voit que la partie centrale d'où sortent les vaisseaux est plus profondément excavée que le reste et a la forme d'un petit infundibulum. L'artère centrale peut se diviser dichotomiquement à une certaine profondeur dans le nerf lui-même, et alors les deux branches sortent ensemble du fond du porus opticus, rampent contre ses parois et se dirigent l'une en haut, l'autre en bas. Mais souvent l'artère centrale sort unique de l'infundibulum et n'opère sa division que plus tard. Il en est de même de la veine. Ces vaisseaux sont trèsdifficiles à distinguer l'un de l'autre dans l'infundibulum, parce qu'étant vus suivant leur axe, ils offrent à peu près le même aspect; mais à leur sortie ils présentent des caractères spéciaux qui permettent de les reconnaître facilement : tandis que la veine est volumineuse, d'une coloration foncée, un peu flexueusc, sans contours accusés, l'artère offre les signes contraires : elle est plus mince, plus claire, presque rectiligneet présente un double contour souvent très-manifeste.

^ Entre le porus opticus et le bord de la papille il existe constamment une sorte de bourrelet, plus ou moins saillant, formé de fibres nerveuses, et, tandis que le porus opticus et le bord de la papille sont au même niveau, ce bourrelet occupe un plan un peu antérieur. Il résulte de ce fait qu'on ne verra pas avec la même netteté, et en même temps, ces deux parties, car l'image de l'une sera en avant et l'autre en arrière. Il faut dire cependant que ces données théoriques ne sont justifiées en pratique que lorsque la différence de niveau est très-considérable, ce qui est fort

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rare, au moins pour la partie qui nous occupe en ce moment; mais la dilTérence de niveau de la papille avec la réline est très-évidente dans l'excavation totale glaucomateuse, alors que la papille (eut entière est excavée assez profondément pour se trouver en contre-bas d'une manière très-sensible avec les parties environnantes,

2° De la rétine.

La rétine est une membrane parfaitement transparente et incolore à l'état normal et cbez l'bomme. Cependant dans ces derniers temps un médecin italien, le D'' Boll, de Rome, a appelé l'attenliondes physiologistes sur une leinle rosée que présenterait la face externe de celte membrane à l'état frais et qu'il a appelée pourpre réiinien. Cette couleur, signalée depuis bien longtemps par d'autres auteurs, était due, pensait-on, à la présence des vaisseaux capillaires, puisqu'on ne la retrouvait pas après la mort, et paraissait sans importance; mais aujourd'hui, grâce aux travaux de Boll et de Kuhn,on est parvenu à fixer cette matière colorante de façon à pouvoir la conserver sur des pièces durcies et même desséchées. La nature de cet ouvrage ne nous permet pas d'entrer dans de grands développements sur la physiologie du pourpre rétinien. De nombreuses expériences relatées dans les journaux depuis un an, et instituées surtout par les deux physiologistes que nous avons nommés, ont prouvé que la fhalière colorante de la rétine possède une propriété on ne peut plus singulière : c'est de se reproduire constamment dans l'obscurité et de se détruire ou de se décomposer sous l'influence de la lumière solaire à la façon des plaques daguerriennes. La rétine, en eflet, conserve l'image des objets lumineux qui sont venus l'impressionner, u)ème après la mort de l'animal, de façon à pouvoir être examinée très-facilement à la loupe sur des yeux durcis dans un mélange com-

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posé de 5 parties d'alun pour 100 parties d'eau distillée.

Eu 1867 il nous vint d'Amérique une histoire à laquelle on ajouta peu de foi quoiqu'elle fût une application du phénomène que nous venons d'indiquer. Il s'agissait d'un homme assassiné, sur la rétine duquel on avait trouvé, disait-on, l'image de l'assassin, image assez ressemblante pour qu'on pût reconnaître ce dernier. Ce n'étaif pas pourtant la première observation de ce genre, car les journaux qui publièrent le fait ajoutaient qu'on avait eu maintes fois l'occasion d'observer le même phénomène sur les yeux des bœufs tués dans les abattoirs et sur la rétine desquels on trouvait après la mort l'image des fenêtres voisines. Que cette histoire américaine fût vraie ou fausse, toujours en est-il que l'impression persistante des images des objets extérieurs sur la réline était déjà connue à cette époque et que l'éveil était donné. Ce qui paraissait il y a dix ans une fiction invraisemblable se trouve aujourd'hui scientifiquement démontré.

De même que pour les plaques daguerriennes, les rayons rouges, jaunes et bleus n'ont presque aucune action, tandis que la région violette et extra-violette du spectre, où se trouvent, comme on sait, les rayons chimiques, a une action décomposante très-rapide.

A propos de l'examen opthalmoscopique nous avons dit, page 110, qu'avec la lumière naturelle le fond de l'œil paraissait décoloré et que cela tenait à ce que la lumière solaire contenait beaucoup moins de rayons jaunes que la lumière artificielle. Indépendamment de cela il est trèsprobable que l'action décomposante do la lumière agit alors sur le pourpre rétinien, le détruit et fait paraître ainsi la rétine plus pâle qu'avec la lumière artificielle.

La plupart des animaux domestiques que nous avons examinés à l'éclairaçe artificiel offraient une coloration de la rétine parfois très-belle et très-éclalante. La réline du chat,

en particulier, présente une magnifique coloration violette ou gorge de pigeon dans les parties avoisinant le tapis. La plupart des oiseaux ont également la rétine colorée, et cette particularité est connue depuis longtemps.

Quoi qu'il en soit, à Tophtlialmoscope la rétine saine est invisible ou du moins ne trahit sa présence que par ses vaisseaux ou un très-léger reflet grisâtre, et cela encore seulement sur des yeux richement pourvus de pigment, comme sont ceux des personnes brunes ou des hahitants des pays chauds. Si, au contraire, la choroïde est peu pigmentée, la rétine ne s'accuse que par la présence de ses vaisseaux qui se montrent alors très-rouges et très-nets. Nous avons déjà parlé de cette anomalie dans laquelle les fibres nerveuses conservent leur myéline et forment des taches brillantes irrégulières ou triangulaires, dont la base est tournée vers la papille. Quant aux altérations de cette membrane, nous renvoyons pour leur étude aux livres de pathologie.

Il est une région de la rétine extrêmement importante, qu'on appelle la macula lutea, et qui est située à l'extrémité de l'axe antéro-postérieur de l'œil, à 4 millim. en dehors du disque du nerf optique. Cette tache, dont le diamètre, un peu plus grand que celui de la papille, égale 2 millim., est ronde ou un peu ovalaire et présente à son centre une légère dépression en godet. En ce point la rétine, extrêmement amincie, est réduite à sa couche externe et ne renferme que des cônes, c'est ce qui avait fait croire aux anciens qu'elle était perforée en cet endroit et qu'elle ne devait pas servir pour la vision, puisque c'était juste dans ce point que cette fonction était le plus parfaite; ce devait donc être la choroïde à laquelle était dévolu ce rôle, attendu que c'est dans cet endroit qu'ils la croyaient à découvert. La macula est presque toujours fort difficile à voir, si elle ne présente pas de lésions et si la pupille n'est pas largement dilatée, car sa couleur est fort peu distincte du reste du

fond de l'œil. Cependant, avec une certaine habitude, on arrive immédiatement à en déterminer la place en prenant la papille comme point de repère et en faisant regarder le malade vers l'œil observateur. On aperçoit alors un espace complètement dépourvu de vaisseaux rétiniens, légèrement foncé et entouré quelquefois d'un petit cercle brillant et jaunâtre : c'est la macula.

3» La choroïde.

La choroïde, membrane extrêmement vasculaire, donne au fond de l'œil sa coloration rouge, couleur qui est plus ou moins foncée, suivant que cette membrane est plus ou moins chargée de pigment. La nuance peut varier depuis le rose tendre jusqu'au rouge vif. Quelquefois on n'observe qu'une teinte uniforme, mais le plus souvent, surtout vers la périphérie, on voit comme une espèce de mosaïque irrégulière dont les bords sont formés par les vaisseaux choroïdiens et dont le centre renferme des amas de pigment irrégulièrement disposés. Les vaisseaux de la choroïde se distinguent de ceux de la rétine, en ce qu'ils sont placés plus profondément, qu'ils sont moins nettement dessinés et qu'ils ne présentent pas de double contour. Ils sont aussi plus serrés, plus tortueux, plus riches en anastomoses et plus abondants que les vaisseaux de la rétine, surtout vers l'équateur de l'œil. La choroïde peut être le siège d'un certain nombre de lésions que la pratique apprendra à reconnaître.

40 La sclérotique.

La sclérotique ne paraît que lorsque la choroïde est complètement dénudée, comme dans les cas de staphylômes postérieurs ou d'atrophie choi'oïdienne disséminée. Alors cette membrane présente à l'observateur un reflet blanc

bleuâtre d'aspect tendineux, dont le brillant et la netteté n'ont pas d'équivalents dans tout le reste de l'image du fond de l'œil, et permettent de la distinguer facilement. Eu examinant le staphylôme que présentent presque tous les myopes, on s'en fera une idée très-nette.

Remarque. — A propos de l'examen de la papille, nous avons dit que l'on pouvait, dans cerlains cas, y constater des différences de niveau avec les parties circonvoisines et que ces excavations étaient tantôt physiologiques et tantôt pathologiques. Sans doute l'examen ordinaire, et surtout au moyen de l'ophthalmoscope binoculaire, peut, d'après l'aspect des vaisseaux, permettre déposer un diagnostic exact, mais il y a un moyen bien facile et à la fois bien fidèle, qui consiste tout simplement dans des déplacements latéraux et très-légers de la lentille biconvexe quand on examme à l'imao-e renversée. Ces mouvements, qu'on appelle parallactiQUes doivent être exécutés dans n'importe quel sens, mais toujours suivant la parallaxe, c'est-à-dire perpendiculairement à l'axe de la lentille, et non pas d'avant en arrière ou d'arrière en avant. Dans ce mouvement on verra les parties situées à des niveaux différents se mouvoir aussi avec une vitesse et dans une étendue différentes.

Telles sont, en résumé, les notions les plus indispensables pour commencer l'étude de l'oplilhalmoscopie, et tirer de ce merveilleux moyen d'exploration le parti le plus avantageux Sans doute, nous aurions pu nous étendre beaucoup plus mais alors nous aurions dépassé le but que nous nous sommes proposé et nous aurions été exposé à ne pas être compris des commençants pour qui nous avons écrit ce livre et qui pourront plus tard, quand ils auront acquis une certaine science et un peu de pratique, étudier avec fruit les traités complets écrits sur celte matière par des hommes dont la science s'honore et dont l'opinion fait justement autorité.