PARALYSIE ET PARÉSIE MORRIDE DE L'ACCOMMODATION

monlre, c'est une dilatation et une immobilité de la pupille, laquelle pourrait aussi induire en erreur, car elle peut exister avec une accommodation à peu près normale. Il y a donc peu à compter sur les symptômes objectifs, tandis que les symptômes subjectifs sont les plus importants, et se manifestent par un changement dans l'état de la réfraction de l'œil.

Tout ce que nous avons dit à propos de la mydriase artificielle peut s'appliquer ici; nous ne le répéterons donc pas, mais il faut bien savoir que dans la paralysie pathologique la dilatation de la pupille n'est jamais aussi grande qu'après l'emploi de l'atropine, et c'est plutôt son immobilité qui nous met sur la voie du diagnostic. En même temps la vue subit l'influence de l'état de réfraction de l'œil dont le punctum proximum s'éloigne. Si le sujet est emmétrope, la vue de loin ne sera pas troublée, mais elle sera impossible pour les objets rapprochés. S'il est hypermétrope, il accusera un trouble de la vision même pour les objets lointains, et à plus forte raison pour les objets rapprochés.

S'il est faiblement myope, ce sera à peu près le cas de l'emmétrope; mais s'il est très-myope, le punctum remotum, coïncidant avec le punctum proximum, pourra être très-rapproché de l'œil et gêner peu le malade pour la vision à cette distance, mais en deçà et au-delà la vision nette sera impossible. Quel que soit l'état de la réfraction de l'œil, la vision des objets situés en deçà du punctum remotum sera toujours améliorée par les verres convexes dont la force devra être d'autant plus grande que l'objet sera plus rapproché. Cette lentille, qui remplace l'effort d'accommodation, ne servira évidemment que pour une même dislance ou pour des points très-voisins, et il faudrait presque autant de verres qu'il y a de distances, surtout à partir d'un point assez rapproché de l'œil.

Pour déterminer le verre nécessaire pour voir à une dis-

tance donnée, il nous suffira d'appliquer la formule de l'amplitude de l'accommodalion :

dans laquelle ^ désignera la lentille cherchée.

Dans la paralysie de l'accommodation il existe encore un phénomène constant : l'œil est atteint de micropsie, c'est-àdire qu'il voit les objets plus petits qu'ils ne sont en réalité et cela parce qu'il les croit plus rapprochés qu'ils ne le sont.

L'étiologie de la paralysie de l'accommodation est trèsvariable : elle peut être de cause rhumatismale ou a frigore, de cause syphilitique, de cause cérébrale, ou bien être le résultat de la faiblesse générale qui accompagne la convalescence de maladies graves, telles que la fièvre typhoïde, la pleurésie, la pneumonie, etc. Une cause assez fréquente de paralysie ou de parésie de l'accommodation, c'est la diphthévile. Dans ce cas l'affection est généralement double, chez les enfants, et a un pronostic favorable, puisque sur trente cas observés par Donders la guérison a toujours été obtenue.

Le traitement général sera indiqué par l'étiologie et par les symptômes généraux concomitants. Le traitement oj;f <(/ «(6' consistera dans l'emploi de Véscrine, pour tâcher de diminuer la grandeur de la pupille et d'activer un peu la fonction suspendue, et de lunettes déterminées comme nous l'avons indiqué un peu plus haut. On commencera par donner des verres qui remplacent complélement l'accommodation, et on en diminuera peu à peu et progressivement la force à mesure que la paralysie elle-même diminuera. Il ne faudra jamais cependant arriver jusqu'à la fatigue, ni remplacer trop tôt les verres convexes par d'autres moins forts.

§ 5. — l§ipa»ime de raccoininoaation.

A propos des myotiques nous avons parlé du spasme de l'accommodation produit par ces agents, mais cet état peut se montrer en dehors de toute expérimentation et offrir des symptômes, sinon identiques dans tous les cas, du moins très-analogues la plupart du temps. La maladie, car cela en est une, peut présenter des degrés variables, mais elle est toujours caractérisée par un rapprochement du punctum remotum et par une diminution de l'amplitude d'accommodation. Tandis que dans la paralysie de cette fonction c'était le punctum proximum qui s'éloignait jusqu'à coïncider avec le punctum remotum, ici c'est le punctum remotum qui se rapproche jusqu'au point de se confondre avec le punctum proximum. Sans doute, dans ce cas, l'œil est accommodé pathologiquement pour des rayons fortement divergents, son muscle ciliaire tétanisé ne donne à la vue qu'un parcours extrêmement restreint, il n'y a plus de parcours d'accommodation, et s'il existe une amplitude maximum, celle-ci n'est qu'en fonction du punctum remotum, qui n'existe plus, et peut par conséquent être considérée comme nulle. Cela correspondrait à une forte myopie avec perte du pouvoir accommodatif. Il est vrai que les cas aussi prononcés sont très-rares, et ce que l'on observe le plus souvent, c'est un simple rapprochement du point r. L'état de réfraction de l'œil a une grande influence sur la situation de ce point. Si l'œil est hypermétrope et le spasme peu prononcé, le punctum remotum peut être ramené à l'inlini, et dans ce cas les verres convexes n'amélioreront pas la vision à distance. Si l'œil était emmétrope, il y aura toujours un certain degré de myopie accidentelle qui pourra être corrigée par des verres concaves appropriés. Si l'œil était myope, la myopie

aura augmenté et nécessitera l'emploi de verres concaves plus forts qu'auparavant pourvoir à distance.

Les observations de myopies soudaines et temporaires rapportées par les auteurs anciens doivent être considérées comme des spasmes de l'accommodation, car de nos jours nous voyons cette maladie être relativement assez fréquente. Néanmoins, il est fort probable que beaucoup de ces cas n'étaient que des myopies apparentes causées par une amblyopie. Pour notre compte, et malgré notre faible expérience, nous avons déjà observé plus de vingt malades présentant à s'y méprendre les principaux symptômes objectifs de la myopie tout en étant emmétropes ou même fortement hypermétropes. C'est ainsi que quelques-uns d'entre eux lisaient à 4 ou 5 pouces de.fms caractères, qu'ils ne voyaient plus à une distance plus grande. De Grœfe a donné l'explication scientifique de ce phénomène, en prouvant que- la grandeur des. images rétiniennes croissait plus vite que les cercles de diffusion. C'est pour cela que le malade rapproche les objets pour avoir de plus grandes images tout en sacrifiant un peu de leur netteté. Dans tous ces cas, il y a une diminution de l'acuité visuelle, de l'amblyopie, et la détermination seule du punctum remotum nous éclairera sur l'état de réfraction de l'œil.

Le spasme de l'accommodation est surtout fréquent chez les hypermétropes à cause de la tension continue dans laquelle se trouve le muscle ciliaire, mais il peut se rencontrer chez les emmétropes et môme chez les myopes, à la suite de travaux soutenus, et surtout avec un éclairage insuffisant. Il peut se montrer temporairement après des irritations oculaires causées par l'introduclion dans l'œil de petits corps étrangers, de poussière par exemple; il peut encore être un symptôme réflexe de névroses du nerf facial et ophthalmique (dé Gnefe).

Les exemples de spasme complet sont très-rares; ce

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que l'on observe le plus souvent c'est pour ainsi dire une irritabilité excessive du muscle ciliaire dont la contraction se manifeste à la moindre impulsion de la volonté (Donders). L'œil étant adapté à une distance plus petite que celle qui normalement dépend du degré de force employée, les objets paraissent agrandis (macropsie).

Très-souvent l'accommodation conserve une amplitude assez grande, mais elle est douloureuse et la vision de près s'accompagne très-promptement de douleurs périorbitaires insupportables et de céphalalgie. Toutes les fois qu'un malade accusera ces symptômes, sans qu'aucune lésion apparente puisse en rendre compte, on commencera par appliquer l'atropine dont l'emploi devra parfois être continué un certain temps avant que le muscle ciliaire soit relâché sous l'influence du mydriatique. Alors seulement on sera parfaitement édifié sur l'état de réfraction de l'œil malade.

Le traitement du spasme de l'accommodation consiste dans le repos absolu des yeux, dans l'administration de l'atropine en collyre pendant un temps plus ou moins long, mais qui sera rarement inférieur à un mois, et enlin dans l'usage continu de lunettes appropriées à l'état de réfraction.