EXAMEN DE L'ACUITÉ VISUELLE CENTRALE

Si l'œil observé est einméirope, on doit toujours trouver la même acuité pour toutes les dislances : si le n° G est lu à 100 pieds, le n" XX devra l'être à 20 pieds, le n" X à 10 pieds, etc., et toute interposition de verres faibles positifs ou négatifs rendra la vision moins bonne. Si l'acuïlé est diminuée, que le sujet par exemple ne lise le n° XX qu'à 10 pieds, il ne lira le n" X qu'à 5 pieds, et ainsi de suite pour les autres distances, et tant que son accommodation lui permettra de voir de plus près. Même avec l'emploi de verres convexes qui remplacent l'accommodation nécessaire pour voir à des distances plus rapprochées, l'acuité continuera de resler égale à 1/2.

Si le sujet est hypermétrope, il pourra arriver que sans lunettes il ne puisse lire le n° L qu'à 20 pieds; mais si l'on fait passer devant son œil des verres convexes, d'abord faibles, puis déplus en plus forts, on verra l'acuïlé monter jusqu'à un cerlain poinl au-delà duquel elle commencera à diminuer par l'emploi de verres plus forts.

Le dernier numéro lu avec le plus fort verre convexe donnera le degré de l'acuïlé visuelle, le numéro du verre étant celui de l'hypermétropie. Celte acuïté se conservera égale pour des distances plus rapprochées et pour des caractères plus tins, avec les mêmes lunettes, si l'œil possède une bonne accommodation, ou avec des verres calculés d'après la distance, si l'œil est atropinisé ou l'accommodation insuffisante.

Après ces diverses épreuves et celles qui sont relatives à la recherche de l'astigmatisme dont il sera question dans un chapitre spécial, nous pourrons quelquefois nous en tenir là, mais le plus souvent nous devrons pousser plus loin nos investigations et examiner encore les questions suivantes, parfois fort importantes : 1" La vision périphérique. — 2° La sensibilité rétinienne en général. — 3" La perception (les couleurs.

I 3. — Examon de la vision pcriphcriqiio. — Cbanip visuel.

La vision centrale peut être très-bonne et malgré cela la vue fort défectueuse, c'est lorsque la vision périphérique est imparfaite ou très-réduite; en un mot lorsque le champ visuel est peu étendu. On appelle champ visuel l'étendue extérieure de l'espace dont les divers points vont impressionner simultanément la rétine. Dans cette étendue il est un point particulier appelé point de fixation, vers lequel se dirige l'axe visuel et qui vient former son image sur la partie de la rétine qui jouit d'une exquise sensibilité, sur la macula lutea ou tache jaune. En même temps que ce point est vu plus distinctement, tous les points circonvoisins viennent impressionner la région de la rétine située autour de la macula et y forment aussi des images assez nettement perçues mais d'autant moins qu'elles tombent sur une région plus périphérique. Cette notion, quoique un peu imparfaite , des objets voisins du point de fixation, ou suffisamment éloignés, nous est d'un secours immense pour nous conduire et vaquer à nos occupations. Pour s'en faire une idée il suffit de mettre devant chaque œil un tube de carton long de quelques pouces et de voir ainsi la difficulté qu'on a pour se conduire.

Nous n'entrerons pas ici dans les longues discussions qui ont été soulevées à propos de cette vision périphérique, et nous nous contenterons de mesurer son étendue et de déterminer sa situation et sa forme. Les lignes de direction des objets c::térieurs passant toutes par le point nodal postérieur situé comme on sait dans le cristallin près de sa face postérieure, il s'ensuit qne la partie de la rétine impressionnée a la même forme que l'espace extérieur perçu

228 EXAMEN DE LA VISION PÉRIPHÉRIQUE. - CHAMP VISUEL. OU, renversant la proposition, que la partie impressionnable de la réline donne à l'espace extérieur perçu une forme identique et proportionnelle comme étendue. Nous pouvons ici négliger Tinauence de l'iris dont la contraction excessive seule peut m.ettre obstacle à- l'entrée des rayons trop périphériques ou modifier la forme de la surface rétinienne impressionnable. C'est une démonstration géométrique trop élémentaire pour que nous nous y arrêtions que celle qui donne la forme réduite d'un objet en menant vers un point commun des lignes droites venant de tous les points de l'objet et prolongées d'une quantité toujours proportionnelle à la distance qui sépare le point commun d'intersection du point de l'objet d'où l'on fait partir ces lignes. La papille étant ronde, s'il n'y avait aucun obstacle autour du globe oculaire et que la rétine fût sensible dans une région circulaire autour de la macula, le champ visuel serait aussi circulaire. Mais ce n'est qu'en dehors que l'œil est à découvert : en haut la proéminence du sourcil, en dedans et en bas celle du nez et de la joue sont autant d'obstacles à la régularité circulaire du champ visuel et se traduisent dans l'œil normal par un i^étrécissement concentrique correspondant et proportionnel à ces éminences. Comme c'est l'image renversée qui se peint au fond de l'œil, il s'ensuit que la partie sensible de la rétine située en dedans de la macula doit être plus grande que celle qui est nécessaire en dehors, en haut ou en bas.

Pour la même raison, une affection de la rétine qui rendra celte membrane insensible en bas ou en dehors se traduira par une défectuosité du champ visuel en haut ou en dedans, et de même pour tous les autres points de la rétine. Une partie limitée et insensible de celte membrane se Iraduira dans le champ visuel par une lacune ou scolomc de môme forme, scolome d'autant plus étendu, on le conçoit, qu'il sera projeté sur un plan plus éloigné. La tache de

Mariette, que tout le monde connaît, donna lieu à des expériences qui eurent jadis un grand retentissement, et n'est qu'un scotome physiologique.

Après ce long exposé, qui était cependant nécessaire pour la compréhension du sujet, voyons quelle est l'élendue du champ visuel normal et comment on peut la déterminer.

Lorsqu'il ne s'agit que d'une détermination approximative on se contente de placer le sujet le dos au jour, de se mettre devant lui à la- dislance de un ou deux pieds, de lui faire fermer un œil avec sa main et de l'engager à fixer la main de l'observateur placée sur la poitrine à peu près à la même hauteur que l'œil en observation. Si la vision centrale existe, cette main sera vue plus ou moins nettement suivant l'état de la vision. Alors l'observateur promène son autre main à diverses distances de la première et dans tous les sens en notant les points où elle est encore aperçue par le malade, qui regarde toujours la main restée fixe, et ceux où elle cesse de l'être. Cet examen, bien peu précis sans doute, suffit quelquefois pour avoir un renseignement immédiat, mais si l'on veut une exactitude plus rigoureuse, et surtout si l'on veut inscrire ce champ visuel pour le comparer à un autre pris à une époque différente, il faut alors employer divers instruments connus sous le nom de périmètres ou campimèlres, et dont le nombre est presque aussi grand que celui des ophthalmoscopes.

Théoriquement il faudrait, pour prendre le champ visuel, que l'œil observé fût placé au centre d'une sphère, ou au moins d'une demi sphère, et qu'il fixât le milieu de la surface concave. Les points de chaque méridien où s'arrêterait la vue d'un objet brillant donneraient parleur réunion le contour du la carte du champ visuel, carte que l'on pourrait ensuite projeter sur un plan.

Ce procédé peu pratique n'est pas employé, et l'on y sup-

280 EXAMEN DK LA VISION PÉRIIM1ÉRIQUE. - CHAMP VISUEL, plée par un moyen commun à presque tous les périmètres et qui consiste à faire tourner autour du point de fixation comme centre un demi-méridien gradué en de-rés et dont la rolation complète engendre une surface demi-sphérique. Une aiguille placée sur l'essieu et qui se meut sur un cadran divisé en espaces de 5 en 5 degrés indique à chaque instant la position du méridien mobile sur la surface intérieure duquel on promène un objet brillant que le malade doit voir en même temps que le point de fixation, et dont la distance à ce point est mesurée par la graduation tracée sur le méridien. Si l'on inscrit à mesure cette dislance, on peut ensuite tracer la carte du champ visuel. La plupart de ces appareils compliqués et coûteux sont peu employés, car on n'a pas souvent besoin d'une si grande exactitude. Les campimèlres ou surfaces planes sur lesquelles le malade projette son champ visuel, sontd'un usage plus général, et le plus simple en même temps que le meilleur, à notre avis, consiste en un tableau noir de l'°30 de largeur vers le milieu duquel est peint un point blanc de trois centimètres de diamètre. Autour de ce point, comme centre, on a tracé des cercles concentriques éloignés de 5 en 5 degrésd'un point placé sur la perpendiculaire au plan du tableau élevé sur le point blanc et distant de 0"30 de ce tableau. Ces cercles représentent donc les projections coniques sur un plan tangent au pôle d'une sphère, de O-^SO de rayon, des parallèles menés de 5 en 5 degrés à partir du pôle, ou si l'on veut, l'intersection de ce plan avec les sphères concentriques menées aux extrémités des rayons partant d'un même point situé à 0"30 du tableau, formant entre eux des angles de 5° et se prolongeant jusqu'à la rencontre du tableau. On a aussi tracé sur ce tableau les projections des méridiens menés do 15 en 15 degrés, ce qui donne le dessin dont la fig. 89 représente la plus grande partie, mais que nous avons dû tronquer sur les bords à cause du défaut d'espace.

11 sera du reste très-facile de suppléer par la pensée, et • même en pratique, à ce qui manque. Le dessin esta l'éclielle de 1/15 environ.

Pour construire le tableau campimétrique il faut un fond noir etdes couleurs assez sombres pour le dessin, telles que le bleu foncé, le marron, le rouge, afin qu'elles n'attirent pas l'attention du malade. Le point de fixation 0, qui est en

232 EXAMEN DE LA VISION PÉRIPHÉRIQUE. - CHAMP VISUEL, même temps le centre des cercles concentriques, sera peint en blanc, aura 3 centim. de diamètre, et sera placé vers le milieu de la hauteur du tableau, mais un peu sur le côté parce que le champ visuel ne dépasse pas 75° du côté nasal tandis qu'en dehors il atteint presque 90". Les limites supérieures et inférieures sont aussi d'environ 75° à l'état normal.

Pour exécuter le tracé indiqué, il suffit de décrire du point A comme centre, et avec un rayon de 0'"30, l'arc de cercle B 0 G que l'on divise avec un rapporteur en parties distantes de 5 en 5 degrés. On trace les rayons passant par les points de division et on les prolonge jusqu'à la ligne QO^-QO" tangente à l'extrémité du rayon A 0. Puis on trace les autres rayons partant du centre 0, indiqués sur la figure, et formant entre eux des angles de 15°; on peut les prolonger jusqu'aux bords du tableau. Cela fait, du point 0 comme centre, on n'a qu'à tracer les cercles passant par les points d'intersection avec la tangente 90°-90° des rayons de l'arc B 0 G prolongés. On peut, comme cela est indiqué dans la figure, ne tracer en lignes pleines que les degrés 15, 30, 45, 60, 75, et les lignes intermédiaires en points séparés. De cette manière on voit plus facilement sur quel parallèle on se trouve, sans avoir besoin de regarder la graduation et en comptant tout simplement depuis le centre les cercles pleins et multipliant ce nombre par 15.

Dans l'exécution, il est clair que la partie ponctuée B 0 G sera faite avec de- la craie et effacée dès que le tableau sera dessiné. Les dimensions dont nous pouvions disposer pour la figure ne nous ont pas permis de la dessiner en entier, mais il sera on ne peut plus facile de la compléter sur le tableau noir.

Pour prendre le chafnp visuel au moyen de ce tableau, on fera asseoir le malade le dos au jour en face du point blanc 0 qui devra se trouver au niveau de l'œil et à 0'",30

de distance. Si l'on prend le champ visuel de l'œil gauche, le droit sera couvert avec la main droite du malade et le regard immobile dirigé vers le point de fixation 0. Le tableau sera disposé comme dans la figure de manière à avoir du côté externe le plus grand espace, puisque c'est de ce côté que la vue s'étend le plus. Si l'on examinait l'œil droit, il suffirait de retourner le tableau de haut en bas pour se trouver relativement à l'œil droit dans le même cas que précédemment. Pour obtenir plus de certitude dans les résultats, il convient de fixer le menton du malade sur un appui distant de 0'",30 du tableau et dont la hauteur permette d'avoir l'œil de l'observé et le point de fixation sur la même ligne horizontale.

Tout étant ainsi disposé, l'observateur prend une boule blanche, en bois ou en liège fixée à l'extrémité d'un manche noir de 0^^,30 de longueur et la présente sur chaque méridien en commençant par le bord du tableau, avançant lentement vers le centre et faisant exécuter à la boule quelques petits mouvements d'oscillation. Dès que la boule sera aperçue par le malade on tracera avec la craie un point correspondant à cet endroit, et on continuera de la faire avancer pour voir s'il n'y a pas de lacunes et si la vision se conserve nette jusqu'au centre. Quand on aura procédé ainsi pour chaque méridien il sera bon de faire reposer le malade un petit instant et de renouveler l'examen alternativement en haut et en bas, à droite et à gauche. Il arrive parfois que le second examen ne coïncide pas avec le premier parce que le malade a changé de point de fixation. Alors, si la limite supérieure du champ visuel a monté, l'inférieure a monté aussi, le champ visuel n'est donc que déplacé et conserve la même étendue. Si le scotome (1) est central, le point de fixation ne sera pas vu et la boule n'apparaîtra qu'à

(1) On appelle ainsi les parties du champ visuel qui ne sont pas perçues par la rétine.

234. EXAMEN DE LA VISION PÉRIPHÉRIQUE. - CHAMP VISUEL, une certaine distance du point blanc. Sur le.s limites si le malade est intelligent, il verra la Ijonle disparaître peu à peu, et il n'en restera que la moitié ou le quart de visible 11 sera dès lors facile d'indiquer rigoureusement les limites du scotome.

Quand tous les points méridiens seront tracés, on les joindra par une ligne continue qui indiquera les limites, la forme et l'étendue du champ visuel. Si on veut en garder l'observation on n'aura qu'à- en transcrire le tracé sur un dessin représentant une réduction du tableau, ou la figure ci-dessus complétée.

S'il s'agit de délimiter bien exactement un scotome central ou voisin du centre, afin d'étudier sa marche croissante ou décroissante, on fera bien de construire à une plus forte échelle la partie centrale de la figure sur la feuille d'observation, de manière à pouvoir noter d'une manière sensible des différences assez minimes qui peuvent exister entre deux examens successifs.

Dans certains cas il sera bon de prendre aussi le champ visuel dans la chambre noire et avec un éclairage artificiel dont on pourra à volonté varier l'intensité. On aura ainsi un terme de comparaison souvent fort important pour le pronostic.

Lorsque le sujet est très myope, la détermination du champ visuel offre parfois quelques difficultés et on est obligé de se servir d'une boule un peu plus grosse. La correction de la myopie par les verres appropriés n'aurait réellement d'utilité que pour les points peu éloignés du centre de fixalion, car les rayons lumineux, venant d'une région plus excentrique, ou ne traversent pas le verre ou le traversent si obliquement qu'ils sont irrégulièrement réfractés et ne forment point d'image nette sur la rétine.

Tous ceux qui portent des lunettes pour voir de loin savent bien que, malgré la correction de leur amétropic,