CHAPITRE m

A§iTIG»fATISIIlE (AN).

§ 1. — Dénnifion. — ÉUoIogic.

a. Définilio7i. — Nous avons dit dans une autre partie de cet ouvrage que, par leur construction anatomique, et sans intervention de l'accommodation, certainsyeux (emmétropes) réunissaient sur la couche externe de leur rétinel'image nette des objels extérieurs compris depuis la distance de quelques métrés jusqu'à l'infini; que d'autres (hypermétropes) trop peu réfringents, relativement à la distance de la réline, ne pouvaient réunir sur cette membrane, en une image nette, que des rayons déjci convergents, tandis que les rayons parallèles ou divergents allaient former leurs foyers au delà de la réline, et n'étaient ramenés sur cette membrane que par un effort d'accommodation ou par des verres convergents; que d'autres yeux (myopes), trop réfringents, au contraire, relativement à leur longueur, réunissaient en avant de la réline les images nettes des objets extérieurs, et ces images éUiient reportées sur la couclie des cônes et des bâtonnets au moyen de verres sphériqucs concaves qui donnaient à tous les rayons incidents un même degré de divergence; enfin, que d'autres yeux (astigmates) ne pouvaient, en aucune façon, soit à l'aide de leur accommodation, soit

ASTIGMATISME. - ÉTIOLOGIE. 355

avec des verres sphériques concaves ou convexes, réunir à la fois sur leur réline tous les foyers des rayons incidents de manière à former une image nette. En effet tandis que certains rayons tombaient sur la rétine, d'autres tombaient en deçà ou au delà, quoique leur direction initiale fut la même que celle des premiers. Cela ne peut tenir qu'à une réfraction inégale suivant les différents méridiens de l'œil, ^ et, comme nous allons le voir, c'est cet état qui constitue l'astigmal isme. A la rigueur, tous les yeux présenteraient cette anomalie qui consiste en ce que les foyers des divers rayons incidents ne sont pas tous contenus dans le même plan, s'ils étaient affectés de ce défaut, que nous avons vu êtreinbérent aux lentilles homogènes, et qu'on appelle aberration de sphéricilé et aberration de chromicilé. Mais s'il est vrai que l'existence de semblables imperfections soit hors de doute, l'œil néanmoins est soustrait à leur inHuence lorsqu'il fonctionne régulièrement et normalement, et ces défauts ne gênent en rien la netteté de la vision. L'aberration de ' sphéricilé, qui se montre chez les sujets atropinisés ou qui ont une dilatation anormale pathologique de la pupille, est corrigée par la contraction, même médiocre, du diaphragme irien^ de sorte que le foyer des rayons incidents, au lieu d'être une ligne perpendiculaire à la rétine, et dont une partie serait en dehors de la membrane sensible, est un point, ou, si l'on veut, une tache de dispersion si peu considérable qu'elle ne nuit en rien à la vision. L'aberration chromatique est insensible, si ce n'est dans certaines maladies de l'œil.

b. Étiologie. — Que l'organe soit emmétrope, myope ou hypermétrope, il pourra toujours présenter dans un méridien un excès ou un défaut de réfraction, de telle sorte que les rayons homocentriques qui tomberont dans la direction de ce méridien se réuniront plus tôt que les autres dans le premier cas et plus tard dans le second. Les divers foyers

ASTIGMATISME.- ÉTIOLOCIE.

seront donc situés dans divers plans, et aucun d'eux par lequel passerait la rétine ne recevra une image semblable.

Ce vice de réfraction peut être causé par une réfran-ibilité inégale dans les diiïérenis méridiens du cristallin; c'est ce que Donders a appelé astigmatisme irrégulier, qui', d'après cet auteur, produirait la polyopie monoculaire, et contre lequel l'art est sans ressources. Mais généralement l'astigmatisme est occasionné par une irrégularité de courbure soit de la cornée, ce qui est le cas le plus fréquent, soit du cristallin, soit des deux organes à la fois. Ceci demande quelques explications. On sait, d'après les dernières recher- ^ ches de Helmholtz, que la cornée n'est pas une calotte sphérique, comme on l'avait cru jusqu'alors, mais bien une calotte ellipsoïdale, ou, comme disent les géomètres, une calotte d'un ellipsoïde de révolution. Pour "ceux qui n'auraient pas bien présentes leurs notions de géométrie dans l'espace, nous dirons avec Javal (Traité des maladies des yeux, par de Wecker, art. astigmatisme) qu'on appelle solide de révolution tout corps qui pourrait se fabriquer sur le ' tour : une toupie, un gland, un œuf... sont autant de solides de révolution. Un œuf, un oignon, sont des solides de révolution d'une forme particulière; en effet, coupés par des plans passant par l'axe, ces solides ont pour sections des ellipses identiques. Dans l'œuf c'est le grand axe, dans l'oignon c'est le petit axe de ces ellipses qui coïncide avec l'axe de révolution. Tout solide de révolution qui, coupé par un plan passant par l'axe, a pour section une ellipse, porte le nom iVellipsoide de révolution.

Cet auteur continue par l'ingénieuse comparaison suivante : Il n'est pas beaucoup plus difficile de se figurer un ellipsoïde qui ne soit pas de révolution.

En effet, si la plupart des dômes de nos monuments publics sont des ellipsoïdes de révolution, cela lient à ce que l'espace à couvrir est circulaire; mais proposons-nous de

ASTIGMATISME. - ÉTIOLOGIE. 357

construire une coupole dont la base soit une ellipse, si le profil de notre coupole est elliptique, sa surface est celle d'un ellipsoïde qui, celte fois, n'est plus de révolution et auquel on donne le nom d'ellipsoïde à trois axes inégaux. Dans une pareille surface, les plans sécants perpendiculaires à l'axe découpent des ellipses et non pas des cercles comme dans une surface de révolution. C'est ce qu'indique facilement la fig. 105 destinée à représenter schématiquement une cornée

astigmate. Soit Tel- ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^m

les plans ^^^^IBRRbI^H^^^^I

cants ADFBCG, Hi^^^^H

adfbcg, perpendiculaires à l'axe EO sont des ellipses.

Si maintenant nous menons un plan AEB passant par le

erand axe AB de ^.

l'ellipse de section,

ce plan déterminera une demi-ellipse AEB dont le petit axe sera AB et le demi-grand axe EO.

Si nous menons un second plan perpendiculaire au premier, et passant aussi par l'axe EO, nous déterminons une autre demi-ellipse dont le demi grand axe sera toujours EO, mais dont le petit axe sera FG, c'est-à-dire le plus petit possible. Tout autre plan DEC plus ou moins oblique par rapport à AEB, aura pour petit axe DG et ce petit axe ira en décroissant ou en augmentant suivant qu'il se rapprochera de GF ou de AB. Par conséquent l'ellipse AEB aura le minimum de courbure, l'ellipse FEG le maximum, et toutes les autres intermédiaires des courbures intermédiaires aussi.

358 ASTIGMATISME — ÉTIOLOGIE.

Cette introduction de géométrie élémentaire va nous être d'un grand secours non-seulement pour comprendre la formation ou la cause de l'astigmatisme, mais encore pour en expliquer le traitement et en définir les variétés.

Nous savons qu'une surface courbe est d'autant plus réfringenle qu'elle est d'un plus petit rayon de courbure. Si le cristallin est régulièrement limité par des faces sphériques, il agira de la même façon sur tous les rayons qui le traverseront, mais si ces derniers sont déjà diversement convergents, ils continueront leur marche comme auparavant et formeront leurs foyers sur divers plans. La cornée limitant en avant l'humeur aqueuse, on conçoit que la direction consécutive des rayons homocentriques qui l'auront traversée dépendra de la forme de cette membrane.

Reportons-nous à la figure ci-dessus. Si c'élailun ellipsoïde de révoliUion, toutes les sections méridiennes passant par l'axe seraient des portions d'ellipses absolument semblables et, tous les rayons lumineux homocentriques qui tomberaient sur la cornée dans n'importe quel méridien rencontrant une surface convexe semblable, subiraient la même réfraction, et continueraient de converger vers un même centre.

Mais dans l'astigmatisme dépendant de la courbure asymétrique de la cornée, les divers méridiens ont une courbure différente, et, par suite, une réfringence différente aussi : les plus convexes auront la plus grande réfringence et vice versâ. Mais, parmi tous ces méridiens, il y en aura toujours deux, situés perpendiculairement l'un par rapporta l'autre, qui seront : l'un le plus réfringent de tous ou le plus convexe, FEG dans la figure; l'autre le moins réfringent, ou le moins convexe, AEB; c'est ce qu'on appelle les méridiens principaux. La direction de leurs plans peut être variable comme nous le verrons plus loin, mais très-souvent ils sont l'un vertical et l'autre horizontal.

Si l'astigmatisme dépend généralement d'une asymétrie

ASTIGMATISME. — ÉTIOLOGIE. 35»

de la cornée, il n'en est pas toujours ainsi, et la courbure de cette membrane étant parfaitement régulière, il suffira que la surface du cristallin ne le soit pas, pour que l'astigmatisme existe. C'était môme le cas de Thomas Young, qui découvrit l'astigmatisme sur son propre œil, et au commencement de ce siècle, publia (1) sur cette anomalie un mémoire qui est encore classique aujourd'hui. Young eut le tort de trop généraliser en disant que l'astigmatisme dépendait toujours d'une asymétrie de courbure du cristallin comme il l'avait démontré sur son œil. Si la courbure de la cornée est également asymétrique, l'astigmatisme qu'elle ^ produira s'ajoutera à celui du cristallin s'il est dans le ' même méridien, ou le neutralisera plus ou moins s'il est dans un méridien perpendiculaire au premier.

Quant à la cause même qui produit la différence de courbure dans les divers méridiens de la cornée, on n'est pas encore parfaitement fixé. Le globe oculaire étant comme suspendu dans l'orbite, ce ne peut guère être la tension des muscles droits interne et externe ou supérieur et inférieur qui pourrait produire un aplatissement de la cornée dans le sens vertical ou horizontal. Du reste, pour expliquer l'astigmatisme oblique il faudrait alors le concours d'un droit supérieur ou inférieur avec un interne ou un externe^

La cause qu'il nous paraît le plus rationnel d'admettre est celle qui a été indiquée par notre ami le Prouff et qui consisterait en une inégalité d'épaisseur de la cornée suivant les divers méridiens. Dès lors la pression intraoculaire produirait une distension plus grande dans le méridien le plus mince, et par suite une augmentation de courbure. Il serait à désirer qu'un nombre suffisant d'autopsies d'yeux astigmates vînt justifier cette hypothèse si séduisante par sa simplicité.

(i) nhllosophical, IramacUnm fnr. 1801, p. 43. Ce mémoire se trouvé reproduit dans MisceUaneous Works oi' Th. Young, vol. I, p. 12.

ASTIGMATISME. - CLASSIFICATION.

§ 2. — CIa»4.sincaUon.

Avec ces explications, la classification des diverses formes d'astigmatisme sera on ne peut plus simple. 1° Supposons d'abord que le méridien AEB ait une courbure telle qu'il la faut pour que l'œil soit emmétrope; alors tous les rayons lumineux qui entreront dans l'œil suivant ce méridien iront former leurs foyers sur la rétine, tandis que les rayons qui entreront suivant la direction du méridien FEG, plus convexe, formeront leurs foyers plus tôt, c'est-à-dire en avant de cette membrane : l'œil sera donc emmétrope suivant la direction AEB, tandis qu'il sera myope dans toutes les autres directions, et la myopie atteindra son maximum dans le méridien FEG. Le degré de myopie de ce méridien nous donnera la mesure de l'astigmatisme que nous désignerons sous le nom lV astigmatisme simple myopique (Asm). Si, au contraire, c'est le méridien FEG, ou le plus convexe, qui est emmétrope, l'autre sera nécessairement hypermétrope, et nous aurons alors un astigmatisme simple hypermétropique (As/i). Le degré de l'hypermétropie sera le même que celui de l'astigmatisme.

2" Supposons que les deux méridiens principaux soient myopes l'un et l'autre; alors l'un le sera plus que l'autre, et le verre sphérique concave qui corrigera l'un ne corrigera pas l'autre : la différence de réfraction de ces deux méridiens donnera le degré de l'astigmatisme qui, dans ce cas, portera le nom d'astigmatisme composé myopique. Dans l'astigmatisme simple myopique ou hypermélropique, il suffit de connaître la valeur de l'astigmatisme pour avoir l'état réfringent de l'œil; mais ici, les deux méridiens principaux étant myopes, il faudra que nous sachions le degré de myopie de chacun d'eux, pour connaître l'état de réfraction de l'œil et la valeur de l'astigmatisme. Si cet œil a dans

ASTIGMATISME. — CLASSIFICATION. ^61

le méridien vertical, par exemple, M = 4/12 = 3" et dans le méridien horizontal M = 1/6 = 6°, il y a 1/1 '2 ou 3° de myopie générale, plus 1/12 ou 3" de plus dans le méridien horizontal, c'est-à-dire : myopie générale 1/12 ou 3°, plus astigmastisme vertical 1/12 ou 3° que l'on désigne plus simplement par la formule :

M + Asm. — 12 12

ou, en dioptries,

M 3° + Asm. 3".

Ajoutons en passant, et une fois pour toutes, que la direction de l'astigmatisme doit aussi être indiquée. Pour cela, on rapporte cette direction sur un demi-cercle divisé en degrés et de telle sorte que le zéro soit à un point convenu, à l'une des deux extrémités du diamètre horizontal ou vertical. Et, comme tout le monde n'est pas d'accord à ce sujet, il convient d'indiquer par un trait la direction approximative de l'astigmatisme en même temps que le nombre de degrés; de la sorte il sera très-facile de voir d'où on a fait partir le zéro. Si l'on écrit

M 3^ 4- Asm. 90» 1 3°,

on saura que le zéro était à droite ou à gauche du diamètre horizontal. Tant que l'astigmatisme sera vertical ou horizontal, que le zéro soit à droite ou à gauche, cela importera peu; mais si cette anomalie existe dans une direction intermédiaire, il faudra qu'on sache e.xactement d'où on a fait partir la graduation. Il serait bon que dans un congrès international on convînt d'une graduation uniforme et que tout le monde l'adoptât.

Revenons à l'astigmatisme composé.

Si le méridien le plus convexe, c'est-à-dire FEG est hypermétrope, l'autre A E B le sera encore davantage. On

ARMAIGNAC. 21

362 ASTIGMATISME. — CLASSIFICATION.

aura affaire alors à nn astigmatisme composé hypermétropiqiie. Soit H = 1/24 = 10,50 dans le méridien vertical, et H = 1/12 = 3" dans le méridien horizontal. Nous aurons alors 1/24 ou 1^,50 d'hypermétropie dans fous les méridiens, et, de plus, encore 1/24 (1/24+ 1/24=1/12) dans le méridien horizontal, ce qui sera le degré de l'astigmatisme. On écrira en abrégé :

ou, en dioptries,

H l'',50 + Asft. Oo 3''—

Quand le trait est horizontal, il est préférable de le mettre à la fin, pour ne pas le confondre avec le signe moins.

3° Dans l'astigmatisme composé, la réfraction des deux méridiens principaux avait le même signe : tous les deux étaient myopes ou hypermétropes. Si l'un d'eux est myope et l'autre hypermétrope, nous avons affaire à la troisième espèce qui porte le nom d'astigmatisme mixte, et qui peut offrir deux variétés : dans le premier cas, le degré de myopie est plus fort que l'hypermétropie, et l'astigmatisme est appelé astigmastisme myopique hypermétropique, ou, en abrégé, ksmh. ou kmh. Dans le second cas, c'est tout le contraire, et on désigne l'anomalie par astigmatisme hypermétropique myopique, kmh.

Quand au degré de l'astigmatisme mixte, il est exprimé par la somme des chiffres qui servent à noter l'amétropie dans chaque méridien principal. Soit donné un œil avec M = 1/12 ou 3° dans le sens vertical, et avec H = 1/24 ou 1d,50 dans le sens horizontal. La formule servant à dési^ gner l'étal de cet œil sera :

OU, en dioptries,

kmh. .i.^50 = M 3" l + » —

ASTIGMATISME. — HISTORIQUK.

§ 3. — nîstoi-iqnc. — Symptômes.

a. Historique. — Sans nous étendre outre mesure sur l'historique de la question, disons cependant que le mot astigmatisme (« privatif^ ^Ttyf^a point) a été introduit dans la science par le docteur Whewell, et, d'après son étymologie, signifie que dans les yeux affectés de cette anomalie, l'image d'un point lumineux ne se peint plus suivant un point. En pratique, on donne à cette expression un sens bien moins élendu. En effet, aucun œil n'est parfaitement achromatique ni exempt d'aberration de sphéricité, et, par suite, un point lumineux ne saurait donner rigoureusement un point pour image; mais cela est tout à fait négligeable dans la vision ordinaire, et l'expression d'astigmatisme doit être réservée aux cas où les surfaces réfringentes affectent la forme d'un ellipsoïde à trois axes inégaux dont il vient d'être question. Une remarque à faire, et dont Young avait déjà parlé le premier, c'est que l'astigmatisme peut être causé par l'obliquité du cristallin et corrigé par un verre sphérique placé obliquement devant l'œil.

Dix ans après la publication du mémoire de Young, et sans en avoir connaissance, Gerson, dans une thèse latine (1), attribua à la déformation de la cornée l'origine de l'astigmatisme, et appuya son opinion sur des mensurations bien exactes. On sait, du reste, que dans les cas d'astigmatisme fort, la déformation de la cornée est souvent assez prononcée pour être visible à l'œil nu, en regardant par réflexion, sur cette membrane, l'image d'une fenêtre, par exemple, ou d'un objet carré.

Puis, successivement, Kohlrausch en 1839,Senff en 184G, étudièrent la question; enfin Helmholtz, en 1854, con-

(1) De forma eorneœ oculi humani, de que singiilari visus pliœnomeno. Gœttingo}, 1810.

304 ASTIGMATISME. - SYMPTOMES.

struisit l'admirable instrument, auquel il donna le nom d'ophthalmomèlre, et qui permet de mesurer la courbure des surfaces réfringentes de l'œil avec une exactitude presque mathématique au moyen des images rénécliies par ces surfaces. Grâce à cet instrument, les recherches se multiplièrent, et Knapp, qui travaillait dans le laboratoire de Helmholtz, communiqua ses résultats au Congrès de Heidelberg en 1859. Donders, de son côté, publia en 1862 le mémoire remarquable que tout le monde connaît, puis Knapp, Javal, Middelburg, etc., enrichirent la science de découvertes nouvelles et d'application? utiles sur lesquelles nous reviendrons à propos du traitement.

b. Symplômes. — Les symptômes de l'astigmatisme peuvent se diviser :«, en symptômes objectifs; /3, en symptômes fonctionnels.

a. — Symptômes objectifs. — Ils sont moins positifs que les suivants, mais ils ont cependant une assez grande valeur pour mériter une étude particulière. Lorsque l'astigmatisme dépend d'une asymétrie de courbure de la cornée (et c'est la généralité des cas) et qu'il est suffisamment prononcé, un objet lumineux ou simplement éclairé présenté devant l'œil donne une image cornéenne déformée : si l'objet est carré, l'image sera plus ou moins rectangulaire, et l'allongement aura lieu suivant le méridien le moins convexe; si l'objet est rond, son image sera ovale et le grand axe sera dirigé aussi suivant le méridien le moins convexe. Si l'on veut bien se reporter à la page 23, on trouvera l'explication géométrique détaillée de ce phénomène; toutefois, pour qu'il se produise d'une manière évidente, il faut que l'astigmatisme soit suffisamment prononcé.

L'examen à l'ophlhalmoscope peut aussi faire soupçonner l'astigmatisme. En effet, la papille du nerf optique est ronde dans la plus grande majorité des cas, et, si on l'examine à l'image droite ou comme avec une loupe, son image doit

ASTIGMATISME. — SYMPTOMES. 365

être ronde également, si l'œil est sphérique ou formé de surfaces réfringentes d'une courbure régulière et égale dans tous les méridiens. Si la papille paraît ovale, c'est qu'il y aura une différence de réfringence dans les divers méridiens de l'œil on que telle est sa forme. Une autre chose qui pourrait induire en erreur, si on n'y prenait pas garde, c'est qu'une papille peut paraître ronde, et malgré cela l'œil être astigmate. Nous en avons déjà donné l'explication (livre I, p. 54). Cette apparence de la papille chez les astigmates fut mentionnée en 1861 par Knapp au congrès de Heidelberg. La théorie nous enseigne, et cela est confirmé parla pratique, que dans l'examen à l'image droite, l'image circulaire de la papille affecte chez l'astigmate une forme elliptique dont le grand diamèire correspond à la direction du méridien à maximum de courbure, c'est-à-dire le plus convexe, et le petit au diamètre à minimum de courbure (Théorie de la loupe). Le contraire a -lieu pour l'image renversée ; mais dans ce cas il faut faire attention à la position de la lentille, car, si on l'incline d'un côté ou de l'autre, on donne à la papille une forme ovale, même chez l'emmé-, trope, et d'autant plus prononcée que le verre est plus incliné. L'indication fournie par ce moyen d'exploration n'est donc pas très-rigoureuse, toutefois elle n'est pas sans valeur.

Un autre résultat plus certain, peut-être, nous est fourni par l'ophthalmoscope en observant les vaisseaux de la rétine chez un astigmate. Dans un œil normal (à moins qu'on ne soit soi-même astigmate), en accommodant, on voit également les vaisseaux, qui sortent dans diverses directions de la surface du nerf optique, avec la même netteté. Ce n'est plus le cas dans un œil astigmate. Ici on observera que pour voir distinctement les uns après les autres les vaisseaux qui affectent différentes directions, il faudra modifier l'accommodation de son propre œil, c'est-à-dire l'adapter à la di-

360 ASTIGMATISME. — SYMPTOMES.

re.clion des rayons émanés de ces vaisseaux et traversant des méridiens plus ou moins réfringents.

Ainsi, on ne verra nettement les vaisseaux verticaux que lorsque les rayons qui en émanent en divergeant dans un plan horizontal se réuniront dans l'œil de l'observateur; or, si l'œil observé est hypermétrope dans le méridien horizontal, les rayons situés dans ce plan continueront à diverger en dehors de l'œil, de telle sorte que fobservateur emmétrope devra faire un effort d'accommodation pour en obtenir la réunion sur sa rétine. Par contre, si le méridien vertical est emmétrope, les rayons émanés des vaisseaux horizontaux seront parallèles en sortant de l'œil, et il faudra que l'accommodation reste au repos pour qu'ils soient vus distinctement. Dans l'examen du fond de l'œil à l'image renversée, les modifications sont moins considérables, et la direction de l'axe de la lentille tenue devant l'œil a une très-grande influence. En effet, son inclinaison produisant un effet cylindrique, elle peut corriger la difl"érence de réfraction. Il est rare, du reste, qu'on ne soit pas obligé d'incliner un peu la lentille, pour déplacer les images de la source éclairante produites par réflexion sur la surface de la cornée ou du cristallin, et permettre de bien voir une étendue assez grande du fond de l'œil.

/3. — Sijmptômesfo7ictionnels. — Les troubles fonctionnels sont liés d'une manière si intime au diagnostic, qu'il serait inutile de les énumérer tous maintenant, car devant y revenir, ce serait nous exposer à des répétitions inutiles. Disons cependant que l'asymétrie de la cornée occasionne sur la rétine la production d'images déformées et peu nettes, puisque les foyers de certaines parties sont au delà de cette membrane, ou en deçà, tandis que d'autres sont sur la rétine, mais jamais les uns et les autres ne s'y trouvent à la fois. Il résulte de là que les objets ne paraissent pas à l'astigmate tels qu'ils sont, et qu'il voit certaines lignes mieux

ASTIGMATISME. — SYMPTOMES. 367

que certaines autres, ce qui produit un trouble de la vue d'autant plus prononcé que l'astigmatisme est plus fort.

L'emploi de verres sphériques ne produira pas un grand soulagement, à moins que l'astigmatisme ne soit mixte, et si alors un méridien devient emmétrope, et que l'astigmatisme soit faible, la vue pourra être améliorée. On comprend aisément que dans ce cas il faudrait corriger le méridien hypermétrope pour voir de près, le myope pour voir de loin. Dans tous les cas, que le sujet porte ou non des verres sphériques, l'acuité visuelle sera presque toujours plus ou moins diminuée.

Si l'astigmate n'emploie, pour voir, que son méridien le plus favorable, il augmente singulièrement la netteté des images rétiniennes. Une fente slénopéiqiie placée dans la direction de ce méridien remplirait tout à fait ce but; mais généralement le sujet sait s'en passer, et, pour cela, il se sert de certains artifices parfois très-curieux, qui donnent à son visage une expression caractéristique qui permet quelquefois de faire le diagnostic à distance. C'est ainsi que l'astigmate se sert de ses paupières comme d'un appareil sténopéique : il les rapproche plus ou moins et incline la tète de façon à placer son méridien oculaire le moins amétrope dans la direction de la fente palpébrale. Si la direction de ce méridien n'est pas la même des deux côtés, l'individu ferme un œil ou le dévie ; mais lorsque le méridien le plus favorable pour la vision est vertical ou rapproché de la verticale, la physionomie du malade est parfois très-singulière : il ferme un œil, se sert de son rebord nasal pour cacher le méridien horizontal, et tourne la tête du côté de l'œil ouvert. Enfin certains astigmates exercent une traction sur la peau de l'angle externe de l'œil, traction qui non-seulement rétrécit la fente palpébrale, mais encore lui donne la direction voulue. D'autres neutralisent leur astigmatisme en exerçant une légère pression sur un point donné du globe oculaire à travers la paupière. Nous avons répété souvent l'expé-

3<58 ASTIGMATISME. — SYMPTOMES,

rience et nous croyons que tous les emmétropes peuvent produire dans leur œil un astigmatisme artificiel en everrant une pression sur un point de sa surface. Nous, qui possédons un astigmatisme simple myopique égal à l»» et dans le sens horizontal, nous parvenons à le corriger parfoitement en déprimant très-légèrement avec le bout du doigt le globe de l'œil près du rebord de l'orbite etàlapartiemovenne soit en bas, soit en haut, tandis qu'une pression exercée aux extrémités du diamètre transversal, soit en dedans, soit en dehors exagère l'astigmatisme déjà existant. Toutefois, ce moyen rend très-peu de services, car il brouille un peu la vue, mais il démontre que l'astigmatisme est produit par une ditTérence de courbure dans les méridiens de l'œil; en effet, l'amétropie changera de direction suivant le point comprimé et pourra être produite successivement dans tousles méridiens Une remarque qui a frappé tous les auteurs, et dont nous avons donné l'explication au chapitre de l'hypermétropie c'est que certains astigmates hypermétropes, de même que quelques hypermétropes, ont l'habiludede rapprocher trè.sprès des yeux les petits objets sur lesquels ils portent leur attention, comme les caraclères du livre dans la lecture, par exemple, et se donnent ainsi l'aspect de personnes fortement myopes. Nous savons que, d'après l'explication donnée par de Grtefe, dans ce cas l'agrandissement de l'image rétinienne augmente plus vite que les cercles de diffusion, et le malade préfère des images plus grandes quoique un peu moins nettes.

Les lettres d'imprimerie, surtout les capitales romaines, étant formées de lignes verticales et horizontales, seront vues plus ou moins bien selon que le méridien le plus favorable sera placé dans la direction des unes ou des autres de ces lignes, et c'est pour cela qu'à la môme distance le sujet reconnaîtra cerlaines lettres et non certaines aulres, quoique de même grandeur, et que ces dernières pourront être dis-

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. — ASTIGMOMÈTRES. 369

tinguées nettement avec une certaine inclinaison de la tête.

Par suile de la déformation des images rétiniennes, les objets pourront paraître à l'astigmate sous une forme qu'ils n'ont pas ; c'est ainsi qu'un carré semblera être un rectangle, un rond paraîtra ovale, et réciproquement si le grand diamètre est placé dans le sens du méridien le plus réfringent.

Un autre symptôme qui accompagne les bauls degrés d'astigmatisme, c'est le phénomène de la dispersion des couleurs qu'Helmboltz {Optique physiologique) a si bien étudié et qui indique l'existence de la myopie ou de l'hypermétropie. L'aberration chromatique de l'œil se fait alors sentir : les couleurs du spectre ne sont plus disposées de la même façon; les objets présentent sur leurs bords des couleurs que nous n'y voyons pas. Il serait trop long d'entrer dans les détails de ces phénomènes, disons seulement qu'ils sont produits par l'inégale réfraction des rayons colorés à travers des méridiens dont le pouvoir réfringent est différent. Lorsque certains rayons sont réunis sur la rétine, d'autres ne sont pas encore arrivés ou sont déjà divergents, ce qui produit, on le conçoit, une transposition dans l'ordre des couleurs. Il faut connaître ces phénomènes qui, quoique intéressants au point de vue scientifique, sont d'un médiocre intérêt dans la pratique.

§ 4. — Détermination tic l'astigmatisme. — Astigmomètrcs.

Les symptômes que nous venons d'énumérer peuvent mettre sur la voie du diagnostic, c'est-à-dire indiquer que l'individu est astigmate; mais cela ne suffit pas, car le diagnostic n'a d'autre but que celui de guider dans le traitement, et, comme ce dernier est purement optique, il ftiudra que nous sachions parfaitement d'abord la direction des méridiens principaux, c'est-à-dire à maximum et à minimum de courbure, puis l'état de réfraction dans chacun de ces

370 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTllES.

méridiens et par conséquent Vespèce et le degré de l'astigmatisme.

Lorsque les symptômes précédemment indiqués nous auront fait soupçonner la présence de l'astigmatisme, nous ferons regarder au malade un tableau sur lequel sont disposées des lignes noires partant d'un centre commun (fig. 106) et formant entre elles des angles de 15°. Ce tableau bien éclairé aura été placé à la plus grande distance de la vue distincte, distance qui sera variable avec la largeur des lignes et l'état de réfraction des yeux. Si le sujet est emmétrope ou hypermétrope, les lignes auront environ deux millimètres de largeur et le carton sera placé à 5 ou 6 mètres ; s'il est myope, le carton serai placé à une distance telle qu'il soit vu distinctement sans correction de la myopie et sans accommodation. Si le sujet astigmate est intelligent, il accusera immédiatement une différence de netteté dans les diverses lignes de la figure étoilée; une seule de ces lignes, ou plutôt trois de ces lignes, lui paraîtront beaucoup

plus noires que les autres, et l'une de ces trois, celle qui est au milieu, sera encore un peu plus noire que ses voisines. Si le sujet incline la téte à droite ou à gauche, ce ne seront plus les mêmes lignes qui lui paraîtront noires, mais bien celles qui seront à droite ou à gauche des premières.

Cette seule expérience suffit pour démontrer la présence de l'astigmatisme, et, si le sujet tient la téte bien droite, la direction de la ligne qui sera alors vue la plus noire indiquera aussi la direction ou le plan d'un méridien principal; la ligne perpendiculaire à celle-ci sera dans le plan de l'autre méridien principal. Ceci connu, il nous suf/ira déplacer une fente sténopéique dans la monture d'essai, de-

Fiir. 106.

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. -ASTIGMOMÈTRES. hll vaut l'œil en expérience (tandis que l'aulre sera caché par un disque opaque), de telle sorte que sa direction coïncide avec celle de la ligne noire vue distinctement. Cela sera facile grâce cà la graduation que porte le limbe de la monture, toutefois il faudra bien faire attention de ne pas commettre d'erreur, car les divisions ne sont pas toujours comptées dans le même sens, et pour ne jamais se tromper et éviter de chercher, il conviendrait une fois pour toutes d'admettre toujours pour point de départ un même point de la figure étoilée dont nous nous sommes servi tout à l'heure.

Le demi-cadran qui figure dans les nouvelles échelles typographiques de Snellen nous paraît très-peu pratique et trèsmal conçu : un cadran horaire ordinaire nous semble de beaucoup préférable. En effet, tout le monde connaît l'heure sur un tel cadran, même sans savoir lire et sans être obligé devoir la numération, de sorte que la personne la moins intelligente nous dira tout de suite à quelle heure correspond la ligne vue le plus nettement. Or comme nous savons que l'intervalle compris entre chaque heure est 1/12 de circonférence, c'est-à-dire 30% et l'intervalle de chaque demiheure 150,11 deviendra très-facile de trouver instantanément la grandeur de l'angle que nous ferons partir de midi pour plus de commodité. Ainsi nous mettrons à midi 0°; hune heure, 30» ; à deux heures, 60° ; à trois heures, 90° ; à quatre heures, 120", et ainsi de suite jusqu'à six heures, car la ligne de sept heures est prolongement de celle de une heure ; celle de huit heures le prolongement de celle de deux heures, et celle de neuf heures,, le prolongement de celle de trois heures. Nous indiquerons également les demi-heures avec la numération correspondante. De cette façon le limbe gradué de la monture d'essai, divisé de 5 en 5 degrés, permettra de mettre l'axe du verre exactement dans le sens de la ligne vue le plus distinctement ou perpendiculairement à cette ligne. Comme c'est ce dernier cas qui se présente le plus

372 MTEnMmATION DE L'ASTICMAT/SME. ASTICMOMÈTOES.

fréquemment, nous avons fail diviser le cercle de noire moniuce d'essai, que nous allons décrire un peu p , de manière à ce que le même nombre de degrés du li nhl représente la direction perpendiculaire à la lifne duc r „ por an e même degré. Il n'y a donc aucun c'alcul à f re s. c est la l.gne de une heure qui paraît noire, cela repré:

Fig-. 107. — Lunclte porlc-verros du Dr Armaignac.

ente 30» sur la monlure, et nous plaçons l'axe du verre cv- Imdrique sur 30- si c'est la ligne de huil heures, nous plaçons 1 axe sur 60°, puisque la ligne de huit heures est le prolongement de la ligne de deux heures.

Si l'on se sert de la fente sténopéique pour mesurer successivement l'astigmatisme dans chaque méridien principal, la direction de la fente devra aussi être perpendiculaire a la direction de la ligne vue le plus distinctement pour pouvoir mesurer la réfraction du méridien de l'œil qiii voit distinctement la ligne noire. On sait en etfet nue c est le méridien de l'œil perpendiculaire à une ligne qui voit cette ligne avec netteté; et la fente placée dans cède direction empêche l'œil de voir par le méridien parallèle a la ligne : alors tous les rayons lumineux partant du cadran pénètrent dans l'œil par des points qui ont la même

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME.— ASTIGMOMÈTKES. 373

réfraction et forment sur la rétine une image nette de toutes les lignes du cadran horaire.

Il est inutile d'ajouter que si l'on voulait avoir la direction parallèle à une ligne du cadran horaire, il faudrait ajouter 90° au chiffre indiqué par le limbe de la monture d'essai, si ce chiffre était inférieur à 90", ou retrancher cette quantité si le chiffre était supérieur.

Les montures d'essai qui existent dans le commerce ont toutes un plus ou moins grand nombre d'inconvénients : celles qui sont simples présentent généralement des difficultés pour faire tourner le verre cylindrique ou ne permettent pas d'écarter à volonté les verres d'essai ou de les incliner; celles qui sont plus compliquées sont d'un poids qui les rend fort incommodes, lorsque l'examen se prolonge un certain temps ou qu'on a affaire à des personnes délicates.

Frappé de ces divers inconvénients, nous avons fait construire par M. Roulot l'instrument que représente la figure 107 et dont le mécanisme fort simple permet de se faire à l'instant une idée complète de son fonctionnement. Les deux anneaux G, G' portent une bague sertie dans leur intérieur et pouvant tourner facilement de manière à présenter tous les points de sa circonférence aux divisions de 5 en 5 degrés tracées sur un demi-cercle gradué F, F' et soudé à l'anneau porte-verres servant à contenir soit un verre sphérique, soit une fente sténopéique ou un diaphragme percé. La bague tournante contient le verre cylindrique, dans la détermination de l'astigmatisme, et permet de donner à l'axe de ce dernier toutes les inclinaisons possibles. La rotation se fait très-facilement au moyen de deux petits boutons L, L' placés sur les petites pinces de la bague, et la graduation indique à chaque instant la position de l'axe du cylindre. Un petit ressort f, f maintient le verre dans la bague et l'empêche d'en sortir.

Les anneaux porte-verres sont soudés aux douilles E, E'

374 DÉTEIiMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTRES. '

qui glissent sur une tige AB divisée en millimètres et portent un petit bouton D, D" traversé par la vis CC. Cette dernière traverse aussi le bouton fixe D' et présente de chaque cote un petit bourrelet qui l'empêche de se déplacer d un côté ou de l'autre. En outre, comme on le voit sur la figure, le pas de vis est dirigé en sens inverse des deux côtes, de telle sorte que le mouvement de rotation qui lui est imprimé au moyen du bouton terminal Q Q' a pour effet de rapprocher ou d'éloigner en même temps, et de la même quantité, les deux douilles E, E'. La division en millimètres de la tige AB permet à chaque instant de voir la distance qui sépare les centres des verres, d'où l'on a compté les distances, et d'en noter facilement l'écartement dans l'ordonnance des lunettes. Nous avons vu dans

une autre partie de cet ouvrage combien l'observation de cette distance a d'importance dans certains cas.

Enfin les branches de la lunette sont fixées d'une manière invariable aux deux extrémités d'une goupille qui traverse à frottement doux la lige AB. Cette disposition

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. — ASTIGMOMÈTRES. 375

permet de donner au plan des verres l'inclinaison que l'on veut et telle qu'elle est nécessaire pour la lecture, l'écriture ou les divers travaux manuels. La petite fourche H peut se rapprocher ou s'éloigner de la tige graduée et être fixée dans une position quelconque par une petite vis de pression 0. On a ainsi l'axe horizontal des verres à la hauteur que l'on veut.

Cet instrument, tel que nous venons de le décrire, est très-léger et se prête à toutes les exigences du praticien. 11 permet de faire une ordonnance de lunettes dans laquelle figurent tous les éléments de construction relatifs aux verres et à la monture.

En introduisant dans les anneaux deux verres divisés en millimètres, comme ceux que représente la figure 108, on a un strabomètre. Il suffit de placer la ligne verticale, où est le 0 'en face du centre de la pupille de l'œil non dévié qui regarde directement en avant. On arrive facilement à ce résultat en faisant tourner la vis CC d'une quantité suffisante. On n'a qu'à regarder alors sur l'autre verre quelle division correspond au centre de la pupille pour avoir immédiatement la mesure du strabisme, soit en dedans, soit en dehors. S'il y avait une déviation en hauteur, la graduation verticale servirait à l'indiquer. On peut contrôler ou compléter les résultats obtenus en faisant fixer alternativement avec un œil ou avec l'autre et en mesurant la déviation sur celui qui ne fixe pas. De la même manière on pourrait évaluer l'adduction et l'abduction maxima de chaque œil, soit dans la vision monoculaire, soit dans le regard associé.

La division en millimètres des plaques de verre est tout à fait arbitraire et ne représente qu'une quantité relative à la distance de l^œil. La déviation angulaire, en effet, est la seule qui soit positive et qui puisse mesurer le strabisme. C'est pour cette raison que le slrabomèlrc ordinaire, qui re-

376 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTRES. présente la courbure du globe oculaire, donne, avec des divisions égales entre elles, en même temps la mesure en de-rés et est d'un emploi très-commode et très-exact si la division est bien faite. Une surface plane, au contraire, sur laquelle se projetteront les rayons d'une sphère tangente, devra avoir des divisions d'autant plus grandes qu'elles seront plus éloignées du point de contact. Il sera facile de les calculer mathématiquement ou graphiquement. Avec notre instrument, il faut avoir une table de correction, trèsfacile à construire du reste, pour transformer en distances angulaires les longueurs données en millimètres. Nous avons voulu dans cet exposé montrer seulement que notre lunette porte-verres peut aussi servir de strabomètre binoculaire, mais il ne saurait remplacer complètement ces derniers qui donnent des indications plus exactes.

Qu'on se serve de notre lunette ou d'une autre, la fente sténopéique étant placée devant l'œil du sujet, il pourra arriver plusieurs choses : ou bien toutes les lignes lui paraîtront brouillées, ou, au contraire, toutes noires. Dans ce dernier cas on essaiera encore de tourner un peu la fente à droite ou à gauche de quelques degrés et l'on notera si les lignes deviennent encore plus distinctes ou si quelques-unes d'entre elles pâlissent un peu. Généralement le sujet placera lui-même la fente dans la direction la plus favorable, et nous avons l'habitude de le lui laisser faire deux ou trois fois pour bien juger de l'exactitude de cette recherche. Nous prenons alors un verre convexe faible, un numéro 30 ou 42 ancien, ou iD métrique, et nous le plaçons devant la fente : si la vision reste aussi bonne, ou qu'elle soit améliorée, nous en concluons que ce méridien est hypermétrope, et nous en mesurons le degré de la même manière que pour l'hypermélropie en général, en nous arrêtant au verre convexe le plus fort avec lequel le sujet voit aussi bien. Le numéro de ce verre nous donne le degré d'hypermétropie de ce méri-

DÉTERMINATION DK L'ASTIGMATISME.- ASTIGMOMÈTRES. 377

dien, hypermétropie qui sera totale ou manifeste suivant qu'on aura employé ou non l'atropine. Disons, en passant, que, s'il s'agit d'un jeune sujet, l'emploi du mydriatique sera nécessaire pour avoir une détermination exacte. Si les verres convexes n'amélioraient pas la vision, on essaierait les verres concaves; si ces derniers produisaient le même effet négatif, on en conclurait que ce méridien est emmétrope; dans le cas contraire, on chercherait le verre le plus faible avec lequel la vision resterait aussi nette, et sa force nous donnerait le degré de myopie de ce méridien.

Mettant alors la fente perpendiculairement à la direction primitive, nous procédons de la même façon que précédemment, et nous avons ainsi l'état de réfraction des deux méridiens principaux, ce qui nous suffit pour trouver par le calcul les verres correcteurs de l'amétropie, ainsi que nous le verrons dans un instant à propos du traitement.

Au commencement de cet article nous nous sommes assez longuement étendu sur la classification toute naturelle que Donders a faite de l'astigmatisme, et nous avons vu que le degré en est exprimé par la différence de réfraction des deux méridiens principaux. S'il s'agit d'astigmatisme simple myopique ou hypermétropique, il suffira de placer la fente dans la direction du méridien myope on hypermétrope et de déterminer immédiatement le verre qui corrige ce méridien; mais s'il s'agit d'astigmatisme composé, qu'il soit myopique ou hypermétropique, quelques praticiens ont l'habitude de déterminer d'abord la myopie ou l'hypermétropie générale, c'est-à-dire celle qui est corrigée par les verres sphériques qui procurent la meilleure acuité visuelle, puis l'astigmalisme. Mais on comprendra facilement que celte méthode ne peut pas donner de résultais aussi précis que la précédente, car, s'il s'agit d'astigmatisme composé, myopique ou hypermétropique, le verre sphérique corrigeant l'un quelconque de ces méridiens, le malade ne trouvera

378 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTRES. pas de différence sensible avec des verres fort différents mais de même signe et corrigeant chacun un méridien principal. Pour ne citer qu'un exemple de notre pratique nous dirons que dernièrement nous avons vu un enfant fort intelligent affecté d'astigmatisme composé hypermétropique, qui voyait aussi bien de loin avec + 2°,50 qu'avec 5^,50 ainsi qu avec les numéros intermédiaires, mais moins bien avec les numéros plus faibles que 2^50 ou plus forts que S^» 50 La détermination au moyen de la fente sténopéique nous donna un résultat remarquable : ses deux méridiens principaux avaient respectivement pour hypermétropie manifeste l'un 2°,50 et l'autre 5",50. L'astigmatisme était donc égal à 3°. Mais, tandis qu'avec chaque méridien principal corri-é le sujet n'avait que 6/12 d'acuité visuelle, avec les deux^à la fois celte acuité devenait normale ou 6/6.

S'il s'agit d'astigmatisme composé myopique et que l'on commence par déterminer la myopie générale, c'est-à-dire celle du méridien le moins myope, il faudra beaucoup de précautions et assez d'intelligence de la part du malade pour s'arrêter au verre concave le plus faible qui corrige le niéridien le moins myope. Si l'on corrigeait le plus myope, l'autre deviendrait hypermétrope et exigerait un cylindre convexe. Ce serait tout le contraire pour l'astigmatisme hypermétropique composé. Expliquons-nous par des exemples : 1° Supposons d'abord le premier cas dans lequel le méridien vertical aura, par exemple, — 4« ou — 1/9 de myopie,

et le méridien horizontal— 6° ou — 1/6. Avec un verre 4"

sphérique le sujet verra à l'infini avec son méridien vertical; avec— 6" il verra aussi à l'infini mais avec son méridien horizontal, car l'autre aura acquis 2" (6° — 4° =2°) d'hypermétropie. Si l'on veut corriger l'astigmatisme, qui égale 2°, il faudra avec le premier verre un cylindre concave— 2° qui n'agisse que sur le méridien horizontal, et, avec le second verre, un cylindre poaitif ou convexe -f 2° qui

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. — ASTIGMOMÈTRES. 379

n'agisse que sur le méridien vertical auquel il retranchera par sa force convergente les deux dioptries de divergence que le verre — 6° lui avait données de trop.

'2" Dans un cas d'astigmatisme hypermétropique composé nous trouvons :

Méridien vertical = 1/14 ou 2°,50.

Méridien horizontal = 1/10 ou 3°,50.

Avec un verre spliérique -]- 2", 50 le méridien vertical est corrigé, mais le méridien horizontal a encore 1° (3°, 50 — 2d^50 = 1d) d'hypermétropie et il faudra un cylindre convexe de 1° qui n'agisse que sur ce méridien. Avec un verre sphérique -|- 3°, 50 le méridien horizontal sera corrigé, mais le méridien vertical sera devenu myope puisqu'il aura acquis 1° de convergence de trop, et, pour neutraliser l'astigmatisme, il faudra un cylindre concave qui n'agisse que sur le méridien vertical et dont la force sera de 1°.

Ces exemples démontrent encore que l'astigmatisme composé peut être corrigé tout aussi bien avec un cylindre concave qu'avec un cylindre convexe en variant la force du verre sphérique. Nous trouverons plus loin quelques applications utiles de ce principe, dans les hauts degrés d'astigmatisme ou d'hypermétropie, après l'opération de la cataracte, par exemple.

Une autre méthode, qui se rapproche beaucoup de la précédente, et qui est due à Becker, consiste à faire choisir au malade parmi un grand nombre de lignes diversement orientées celle qu'il voit le mieux, puisa chercher les verres sphériques qui éclaircissent le plus la vision de celte ligne, puis celle de la ligne qui lui est perpendiculaire. Cette méthode a l'avantage d'une grande simplicité, mais, comme la précédente, elle a l'inconvénient d'exiger un temps assez long et l'emploi de l'atropine pour peu que l'œil du sujet ne soit pas myope dans tous ses méridiens.

380 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTRES. '

Thomas Young, peu de temps après avoir découvert l'astigmatisme dans son propre œil, trouva un moyen trèssimple et a la fois très-ingénieux pour le mesurer. Il se servit de son optomètre à fils, et, relâchant complètement son accommodation, il ohserva les doubles images du fil se croiser à 7 pouces de l'œil lorsque l'instrument était tenu horizontalement, et à 10" au contraire, lorsqu'il le tenait verticalement. II conclut de là que la différence de réfraction de son méridien vertical et de son méridien horizontal était de 1/23, en pouces anglais, ou 1/25 en pouces de Pans (1/7 — 1/10 = 1/23).

On peut reproduire l'expérience de Young de diverses manières et un certain nombre d'optomèfres sont fondés sur ce principe. Le nombre de ces instruments est actuellement très-considérable, ce qui prouve qu'ils ont tous des inconvénients et qu'aucun n'est parfait. Le plus simple et le meilleur marché de tous nous paraît être celui d'un auteur anglais, dont le nom nous échappe, et qui se compose d'une simple règle en bois divisée en centimètres et en pouces, et fixée horizontalement sur un pied. Au 0 de la graduation est fixée une lentille biconvexe verticale, de 12" de foyer, et qu'un peut enlever ou remplacer cà volonté. Sur la règle horizontale se meut un curseur portant un petit cadran horaire comme celui que représente la fig. 106 ou 110 ou un châssis circulaire, muni de fils fins qui se croisent perpendiculairement, et placé dans une rainure demi-circulaire graduée, dans laquelle il peut tourner facilement. Le fonctionnement de l'appareil est fort simple : Si le sujet est fortement myope, on enlève la lentille biconvexe, et, le curseur étant muni du cadran horaire, et très-éloigné,'de façon à ce que toutes les lignes soient diffuses, on le rapproche peu à peu jusqu'à ce qu'une des lignes paraisse bien noire. La distance du curseur, mesurée sur la règle, indique iepunclum remotum ou le degré de myopie du méri-

DÉTERMINATION DE L'ASTICftlATISME. - ASTIGMOMÈTRES. 381 dien le moins myope, lequel est perpendiculaire à la ligne qui est vue nettement. Le sujet, continuant de relâcher le plus possible son accommodation, s'il n'est pas atropinisé, on rapproche le curseur jusqu'à ce que la ligne perpendiculaire à la précédente soit vue bien noire et on note la nouvelle distance du curseur qui indique le degré de myopie du méridien le plus myope et qui est perpendiculaire au précédent, La différence des deux distances indique le degré de l'astigmatisme : si la ligne verticale est vue distinctement à 20" et la ligne horizontale à 10", l'astigmatisme égale 1/20 (1/10 — 1/20 = 1/20). Pour contrôler ce résultat, on peut remplacer le cadran par le châssis à fils, en ayant soin de placer ces derniers dans les mêmes méridiens que les lignes vues distinctement, ce qui sera facile grâce à la graduation que porte la rainure. Si la première détermination a été bien faite, les fils parallèles aux lignes du cadran vues distinctement apparaîtront avec netteté aux mêmes dislances; et, si l'on emploie deux curseurs portant chacun un châssis avec des fils parallèles et qu'on les place respectivement aux distances où leurs fils sont vus nettement, l'œil les verra distinctement et en même temps.

Si l'œil est emmétrope, ou hypermétrope, ou faiblement myope, on replacera la lentille biconvexe de 1/12 de manière à produire une myopie égale aussi à 1/12, et l'on éloignera le curseur muni du cadran horaire jusqu'à ce qu'une seule ligne paraisse encore bien noire. Alors, si en éloignant le cadran toutes les lignes deviennent diffuses, ce sera la première position du curseur qui indiquera le méridien le plus hypermétrope et perpendiculaire à la direction de la ligne noire. Cette hypermétropie aura pour mesure la différence entre 1/12 ctla distance du curseur sous forme fractionnaire. Si, à 12" de distance c'ést la ligne perpendiculaire à la première qui est vue nettement , et qu'elle soit moins distincte plus près ou plus loin, cela prouvera que c'est un astigmatisme

382 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÊTRES.

Simple hypermétropique; si cette même ligne est vue plus c ai«^ ^^^^^ ^b^^^^^^ p^^s

Jedegied hypermetropiedu méridien lemoinshypermélrope en la retranchant bien entendu de 1/12, et nous aurons affaire a un astigmatisme composé hypermétropique. La mesure de 1 hypermétropie se fait ici de la même manière que nous avons déjà vue indiquée par de Grsefe.

Si à 12" une ligne est vue nettement, et que plus loin toutes deviennent brouillées, mais que plus près celle qui est perpendiculaire à la première paraisse noire à son tour on en conclura à un astigmatisme simple mvopique dont la valeur sera donnée par la différence entre 1/12 et la fraction ayant pour dénominateur la distance inférieure à 19" L'astigmatisme mixte serait révélé par ce fait qu'avec"'lâ lentille de 12" de foyer, une ligne serait vue distinctement plus loin que 12", et la ligne perpendiculaire à la précédente a une distance moindre de 12". L'amétropie de chacun de ces méridiens se calculerait de la même façon que nous avons indiquée précédemment et de là on déduirait l'astigmatisme.

On voit parles quelques explications que nous venons de donner que le maniement de cet appareil paraît fort simple et semble devoir donner des résultats exacts; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi, et, pour qu^on puisse compter sur une détermination exacte, il faut, comme dans la méthode de Donders ou de Becker paralyser l'accommodation par l'atropine, et avoir affaire à des malades suffisamment intelligents. Toutefois ce procédé a l'avanlage d'exiger peu de temps et un appareil peu coûteux. °

Parmi les nombreux optomètresqui ont précédé ou suivi celui que nous venons de décrire, nous mentionnerons la lentille astigmalique de Stokes, très-ingénieuse, il est vrai, mais très-infidèle dans ses résultats et fort peu employée aujourd'hui. Elle se compose de deux lentilles plano-cyfiii-

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. — ASTIGMOMÈTRES. 383

driques l'une de -|- 1/10 et l'autre de — 1/10, tournant l'une sur l'autre et s'appliquant par leur surface plane. Elles sont encliâssées dans des anneaux circulaires tournant l'un dans l'autre, dont l'un est gradué, et dont l'autre porte un index placé, à l'extrémité de l'axe d'une des deux lentilles. La rotation de ces verres produit tous les degrés d'astigmatisme ou* d'effet cylindrique depuis 0, lorsque les deux axes sont parallèles, jusqu'à 1/5 lorsque ces axes sont perpendiculaires. Pour éviter le calcul de cet astigmatisme correspondant à un nombre donné de degrés de rotation, on a marqué cette transformalion sur la monture des lentilles. Nous n'en disons pas davantage sur cet instrument qui n'a guère plus qu'un intérêt historique, mais nous tenons à décrire Voptomèire binoculaire que E. Javal a fait construire en 1864, et qui, grâce aux modifications introduites par son auteur dans ces derniers temps, est devenu d'un emploi extrêmement prompt et exact, et n'exigeant de la part du malade qu'un degré d'intelligence trèsmédiocre.

Le mode d'emploi de cet instrument est décrit tout au long dans la brochure qui accompagne l'appareil, néanmoins voici comment M. Gavarret, dans sa présentation à l'Académie, en expose l'emploi :

c( L'appareil de M. E. Javal représenté fig. 109 est, à proprement parler, un oplomèlre binoculaire. Avec les deux yeux largement ouverts, le malade regarde à travers deux lentilles biconvexes de 5 pouces de distance focale un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques; l'écartement des centres des cadrans est le même que celui des centres des lentilles et que celui des yeux. L'œil gauche ne peut voir que le cadran de gauche et l'œil droit le cadran de droite.

Ajoutons que du centre du cadran, placé en face de l'œil soumis à l'exploration ^ partent des rayons noirs indiquant

384 DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. - ASTIGMOMÈTRES.

les heures et les demi-heures; l'angle compris entre deux rayons successifs est donc de 15° (fig. 110).

On place d'abord le carton au foyer de l'appareil lenticu-

Fig'. 109,

laire; le malade fusionne les deux images; les axes de ses yeux sont alors nécessairement parallèles; la fixité de la position relative des axes optiques immobilise suffisamment l'état d'accommodation des yeux.

DÉTERMINATION DE L'ASTIGMATISME. — ASTIGMOMÈTIîES. 385

Cela fait, à l'aide d'un bouton métallique placé sur les parties latérales de l'appareil, on éloigne autant que possible le carton objectif; les images sont confuses mais restent fusionnées. Puis, on rapproche graduellement le carton objectif jusqu'à ce que le malade prévenu dise : Les f'srayoiîs en étoile du cadran horaire sont tous grisâtres et confus sauf un que je vois nettement.

Cette réponse indique :

1° Que l'œil observé est astigmate;

2° Que l'image du carton objectif est au foyer du méridien principal à minimum de courbure ;

3° Que le méridien principal à maximum de courbure est dans le plan du rayon horaire, seul vu nettement, et le méridien principal à minimum de courbure dans un plan perpendiculaire au précédent.

Cela posé, on fait passer devant l'œil à examiner une série de lentilles cylindriques divergentes, de puissance successivement croissante depuis 1/96 jusqu'à 1/5; cette série contient 30 combinaisons différentes. L'appareil est disposé de manière qu'au moment où chacune de ces vingt combinaisons passe devant l'œil, l'axe de la lentille cylindrique divergente est dans le plan du méridien principal à minimum de courbure; par conséquent, le verre cylindrique ne déplace pas le foyer de ce méridien et recule le foyer du méridien principal à maximum de courbure.

On fait successivement passer devant l'œil examiné les diverses combinaisons de la série en commençant par la plus faible jusqu'à ce que le malade dise : Je vois tous les rayons en étoile du cadran horaire avec la même netteté.

ARMAIGNAC. 22

386 ASTIGMATISME. — TRAITEMENT.

A ce moment, évidemment le foyer du méridien principal à maximum de courbure est reculé jusqu'à coïncider avec le foyer non déplacé du méridien principal à minimum de courbure, l'examen est terminé, le praticien possède tous les renseignements nécessaires pour corriger l'astigmatisme. En effet :

1° Il sait que l'œil examiné est astigmate;

2° Il connaît l'angle que font avec l'horizontale les deux méridiens principaux;

3" Il a déterminé l'orientation de l'axe et le numéro de la lentille cylindrique divergente, suffisante et nécessaire pour faire coïncider les foyers des deux méridiens principaux.

Quand une détermination semblable a été faite pour les deux yeux, il n'y a plus qu'à monter sur des bésicles les deux lentilles cylindriques correctrices en ayant soin de donner à leurs axes les orientations indiquées par l'examen optométrique; on est certain qu'avec ces bésicles l'astigmatisme est complètement corrigé.

La détermination optométrique de l'astigmatisme au moyen de l'appareil de M. E.Javal exige beaucoup moins de temps qu'il n'en faut pour l'expliquer, et, à une grande rapidité d'exécution, elle joint encore l'avantage d'une grande exactitude, d'un maniement facile pour le médecin, commode pour le malade, bien différente en cela de la méthode de Donders qui exige de l'un et de l'autre une véritable patience et un temps souvent fort long.

§ 5. — Traitement tlo rnstigiiintisiuc.

Après les longs détails dans lesquels nous sommes entré à propos des verres cylindriques et de la cause de l'astigmatisme, nous n'aurons que quelques indications pratiques à donner pour faire comprendre facilement comment on

ASTIGMATISME. - TRAITEMEINT. 387

peut corriger celte anomalie. La distance focale d'un verre plan cylindrique est égale au double du rayon de courbure du. cylindre dans lequel il a été taillé, c'est-à-dire de la circonférence ou du cercle formant la base dudit cylindre. On sait que toute section de cylindre perpendiculaire à l'axe donne un cercle toujours identique quel que soit le point de section, tandis que toute section oblique par rapport à cet axe donne une ellipse dont le petit axe est toujours égal au diamètre du cylindre mais dont le grand axe devient d'autant plus grand qu'il se rapproche davantage de l'axe du cylindre, et, si la coïncidence a lieu, cet axe est infini. Il résulte de là que la courbure maximum d'une surface cylindrique a lieu dans le plan perpendiculaire à l'axe, et la courbure minimum, ou nulle, dans le plan parallèle à l'axe; cas dans lequel les rayons lumineux rencontrent deux surfaces parallèles et ne sont pas déviés. La distance focale d'un verre cylindrique sera donc variable avec les divers méridiens, et son minimum correspondra à celui qui aura la plus grande courbure, c'est-à-dire au méridien perpendiculaire à l'axe; c'est cette distance qu'on est convenu de prendre pour distance focale ou désignation du verre cylindrique. Ainsi, si l'on dit un verre cylindrique -|- 1/8 ou — 1/8, cela voudra dire que le rayon du cylindre dans lequel aura été taillé le premier avait 8 pouces, et que sa surface est convexe; tandis que le second est concave et de même courbure (1). Le premier fera converger à 8" tous les rayons parallèles qui tomberont sur sa surface dans un plan perpendiculaire à l'axe; le second donnera à ces mêmes rayons une divergence telle qu'ils sembleront venir d'un point situé à 8" du verre et qui sera le foyer virtuel

(1) 11 ne faut pas oui)lier qu'un toi verre doit être bicyUndrique à axes paralliMos pour donner un pareil résultat; s'il était plan-cylindrique, il devrait avoir une courbure plus grande, c'est-à-dire un rayon deux fois plus petit, comme pour les verres sphériques.

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du cylindre. De lels verres n'agissent donc pas d'une manière uniforme sur tous les méridiens de lœil : leur maximum d'effet correspond au plan perpendiculaire à l'axe, que le cylindre soit concave ou convexe, et leur minimum au pian de l'axe; la puissance réfringente variera donc avec l'obliquité de ces plans et deviendra nulle quand le plan sera parallèle à l'axe. Ceci nous explique pourquoi, un méridien de l'œil étant emmétrope, c'est toujours dans la direction de ce méridien qu'on doit placer l'axe du cylindre pour corriger l'astigmatisme. On pourrait démontrer géométriquement que, dans l'asligmatisme régulier, si le méridien princii)al est corrigé par le verre cylindrique, tous les autres méridiens le seront également. Ceci étant admis, nous voyons que la correction de l'astigmatisme se réduit à la correction du méridien principal, ce qui simplifie beaucoup la question.

Si l'astigmatisme est simple mijopiqiie, le cylindre divergent sera placé de telle sorte que son plan perpendicukaire à l'axe corresponde au méridien le plus myope de l'œil, et que son axe soit dans la direction du méridien emmétrope. De la sorte, l'effet divergent- du verre diminuera avec l'obliquité des plans réfringents jusqu'à devenir nul; de même la myopie suivra une marche décroissante à mesure que le méridien considéré sera plus voisin du plan de l'axe et ainsi tous les méridiens se trouveront corrigés. Il en serait absolument de même dans le cas d'astigmatisme si7nple hijpermélropique où l'axe du cylindre correcteur convergent serait placé dans le plan du méridien emmétrope de l'œil. Dans un cas comme dans l'autre, l'œil sera devenu emmétrope dans tous ses méridiens.

S'il s'agit d'astigmatisme composé viyopique, on pourra corriger l'anomalie de deux manières : soit en rendant le méridien le moins myope aussi myope que l'autre au moyen d'un cylindre convexe ou convergent, soit en diminuant la

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myopie du méridien le plus myope de façon à la rendre égale à celle du méridien le moins myope, et cela au moyen d'un cylindre divergent. Des deux manières l'astigmatisme sera corrigé, mais (^ans le premier cas il restera après l'apposition du verre cylindrique une myopie générale dans tous les méridiens, et égale à celle du méridien primitivement le plus myope, tandis que dans le second cas, cette myopie générale sera égale à celle du méridien primitivement le moins myope. L'emploi du verre cylindrique convergent seul, quoique corrigeant l'astigmatisme, serait mal supporté par le malade attendu qu'il augmenterait sa myopie et le priverait d'avoir recours aux moyens qu'il employait précédemment, et dont nous avons déjà parlé, pour voir avec son méridien le moins myope. Le verre cylindrique concave, même seul, serait utile au contraire, car le malade n'aurait plus besoin de recourir à ces artifices dont il a déjà été question pour voir avec tel ou tel méridien de son œil, et avec tous les méridiens il verrait aussi bien qu'avec celui qui était primitivement le moins myope, attendu que tous les autres lui seraient devenus égaux.

Expliquons ce fait par un exemple.

Soit un œil affecté d'astigmatisme composé myopique dans lequel le méridien vertical a 1/6 ou 6° de myopie, et le méridien horizontal 1/4 ou Qd. Si nous plaçons devant cet œil un verre cylindrique convexe de 1/12 ou 3", avec l'axe horizontal nous corrigeons l'astigmatisme, qui égale 4/12 (1/4 — 1/6 = 1/12) ou 3° (9° — 6°= 3"). En effet, le méridien horizontal de l'œil, dont la myopie est 1/4, n'est pas influencé par le verre cylindrique, qui a son axe dans ce sens, et reste tel qu'auparavant; mais le méridien vertical qui n'avait que 1/6 de myopie en acquiert 1/12 de plus par l'action du verre convexe et devient alors semblable au méridien horizontal, c'est-à-dire qu'il a aussi 1/4 de myopie; par suite, cpmmç nous l'avons déjà dit, tous les autres mé-

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ridiens ont aussi la même réfraction et le sujet possède une myopie 1/4 qui sera corrigée par un verre sphérique — 1/4 ou — 9° (1). Il a donc perdu l'avantage de n'avoir que 1/0 de myopie dans un méridien de son. œil, et, en corrigeant son astigmatisme, il a acquis une myopie 1/4 qui exigera, pour être neutralisée, un verre sphérique' assez fort.

Mais, si au lieu d'un verre cylindrique convexe à axe horizontal, nous employons un cylindrique concave — 1/12 à âxe vertical, qu'anivera-t-il? Le méridien vertical de l'œil conservera la même myopie, soit 1/G ou 6^, tandis que le méridien horizontal sera corrigé en partie par le verre concave — 1/12 et deviendra 1/4 — 1/12 = 1/6, c'est-àdire égal au méridien vertical. L'astigmatisme sera encore corrigé et le malade aura l'avantage de n'avoir plus qu'une myopie 1/6 dans tous ses méridiens, myopie qui exigera l'emploi d'un verre sphérique — 1/6 ou 6^, c'est-à-dire moins fort que 1/4 ou 9», qu'il fallait tout à l'heure avec le cylindre convexe. On voit par là que l'astigmatisme peut être corrigé aussi bien avec un cylindre positif qu'avec un cylindre négatif, mais qu'il n'est pas indifférent, au point de vue pratique, d'employer l'un ou l'autre.

La même démonstration que ci-dessus s'appliquerait à ' l'astigmatisme composé hy penné tropique et nous verrions qu'il faudrait employer un cylindre convexe correcteur de l'astigmatisme, et dont l'axe fût dans le méridien, le moins hypermétrope, pour obtenir un effet utile et n'avoir besoin que d'un verre sphérique égal à l'amétropie du méridien le moins hypermétrope.

Lorsque l'astigmatisme est très-peu considérable, la distinction ci-dessus n'a que peu d'importance, mais dans les

(1) La transformation des fractions ordinaires en dioptries donne pour celles-ci une petite fraction décimale que nous avons omise à dessein à cause de son peu d'importance.