MYOPIE. — SYMPTOMES

vanl le degré de la myopie, et toute intervention de raccommodaliou ne servira qu'à rapprocher davantage ce point.

b Symptômes.— Les symptômes objectifs de la myopie sont nombreux et variables : l'examen direct de la forme du globe dans le regard en dedans, le clignement des paupièi^es, l'examen opbtbalmoscopique, la présence du staphylôme, etc., sont utiles à étudier mais ne sont pas des signes de certitude absolue, surtout pour celui qui n'a pas une grande habitude de l'ophlhalmoscopie. L'examen subjectif est le plus probant, mais il faut encore beaucoup d'attention pour ne pas commettre de grossières erreurs dans certains cas. Ainsi l'hypermétrope voit presque toujours mieux de très-près qu'cà une certaine distance des objets fins ou l'écriture, et dans ce cas il ne faudrait pas se hâter de conclure à la myopie. Dans le spasme de l'accommodation chez l'emmétrope ou l'hypermétrope la vision des objets lointains est améliorée parles verres concaves. Ces quelques exemples suffisent pour démontrer qu'on ne doit pas se contenter d'un examen superficiel et imparfait pour établir un diagnostic; toutefois hâtons-nous de dire qu'il ne faut pas non plus s'exagérer les difficultés, et que bien rarement on aura des cas où l'on ne soit pas immédiatement fixé.

Dans la myopie la règle est que les objets rapprochés se voient distinctement, tandis qu'à distance la vision est au contraire confuse. Dès que des lettres d'une grandeur double ne se reconnaissent pas à une distance double, nous sommes, en général, autorisés à conclure à l'existence de M. La preuve par les verres concaves esl aussi très-puissante et pour ainsi dire irrécusable, mais il faut choisir ces verres convenablement, et il est évident qu'un myope à un faible degré y verra beaucoup moins que sans verres avec des lunettes très-fortes, tandis qu'une forte myopie ne sera pas améliorée ou le sera extrêmement peu avec des verres trèsfaibles.

MYOPIE. - DIVISION

Le Clignement des paupières, si caractéristique de la physionomie des myopes, n^a d autre but que celui de diminuer les cercles de diffusion formés par les rayons lumineux qui traversent les parties périphériques du cristallin et qui viennent d'objets éloignés. Cela produit l'effet d'une iente stenopeique et nous fournit l'indication d'employer des lunettes de ce nom, dont certains malades se trouvent fort bien dans quelques cas de myopie très-forte ou compliquée de lésions du fond de l'œil qui ne permettent pas de donner des verres correcteurs pour la vision de près

c. Division.— myopie est une affection extrêmement commune et se rencontre à tous les degrés; depuis les plus faibles, 1/36 et au-dessous, où le malade lui-même en Ignore I existence et n'en est nullement gêné, jusqu'aux degrés tres-elevés ou des verres de — 1/2 ou — 1/1 y sont nécessaires pour la neutraliser. Habituellement on appelle myopie faible celle qui ne dépasse pas 1/15 ou 1/16 soit 2°o0; myopie moyenne (^eWe qui est comprise entre 1/15 et 1/6 ou S'» 50 et 6- myopie forle celle qui est plus élevée que 1/6 ou 6".

Donders n'bésile pas à dire que tout œil myope est un œil malade et qu'il y a chez lui plus qu'une simple anomalie de la réfraction. Le caractère optique peut en dépendre - le caractère analomique est une distension de l'œiUvec allongement de l'axe optique qui dépend lui-même d'une distension morbide des membranes enveloppantes. La lésion pourra guérir pour toujours, et alors la myopie n'augmentera plus et restera stationnaire; il pourra survenir de temps en temps quelques poussées inttammatoires qui produiront chaque fois une augmentation dans la distension des membranes et donneront lieu à une myopie périodiquement progressive; enfin la maladie du fond de l'œil peut persister ou s'aggraver, et, d'autrescauses aidant, telles que l'application de la vue sur des objets fins, l'insuffisance de lumière

MYOPIE. — DIVISION. 333

OU d'éclairage, la position inclinée delà tête et du tronc, qui produit une stase veineuse dans les vaisseaux de l'œil et des parties supérieures du corps, l'augmentation de la pression intra-oculaire, la myopie devient absolument progressive. La première espèce de myopie n'est souvent qu'une légère incommodité, car elle permet presque toujours l'emploi de verres correcteurs et n'influe pas sur l'acuité de la vue. Elle a même de la tendance à diminuer un peu avec lage, probablement par un changement dans l'état de réfringence du cristallin. Il ne faudrait pas croire cependant, comme on le croyait autrefois, et comme beaucoup de personnes étrangères à la médecine le pensent encore aujourd'hui, que la myopie diminue parce que le punctum proximum s'éloigne de l'œil. Nous nous sommes déjà assez longuement expliqué h cet égard pour ne pas y revenir de nouveau; disons seulement que c'est la position du punctum remotum qui indique le degré de la myopie et que le punctum proximum n'indique que la puissance ou l'amplitude d'accommodation. Celle-ci diminuant avec l'âge il est tout naturel que p s'éloigne et alors le myope peut devenir presbyte. Par exemple, un individu atteint de M= 1/16 verra jusqu'à 8" tant que son accommodation sera égale ou supérieure à 1/16 (1/16 -[- 1/^6 = V^), mais dès que cela n'existera plus, le point p s'éloignera et il faudra des verres convexes pour le ramener à 8". Nous en parlerons au chapitre de la presbyopie, et nous y renvoyons le lecteur pour plus de détails.

La myopie absolument progressive a un pronostic trèsgrave, car elle conduit très-souvent à la cécité. Elle se complique alors de choroïdite, d'altération du corps vitré, d'hémorrhagies rétiniennes, de décollements de la rétine, etc. Ce qui augmente encore la gravité du pronostic c'est le genre de vie du malade : s'il applique trop ou trop longtemps sa vue sans se reposer; s'il travaille la

MYOPIE. — DIVISION

tête inclinée; s'il se sert de verres mal déterminés, etc.

Il est certain que la myopie se rencontre plus souvent chez les habitants des villes que chez ceux des campagnes; chez les individus voués aux études ou aux travaux délicats de l'art ou de l'industrie que chez les paysans ou les marins dont la vue s'exerce peu de près. Cependant chez ces derniers on en observe aussi de fréquents exemples, ce qui prouve que l'œil a àpriori une construction myope. Si, chez les premiers, les cas sont plus nombreux ou plus accusés, cela tient tout simplement, croyons-nous, à la nature de leurs occupations et à ce que ces cas sont mieux observés que chez les seconds qui consultent rarement le médecin pour leur affection. L'hérédité joue un grand rôle dans l'étiologie de la myopie, et, comme celle-ci est presque invariablement congénitale, il s'en suit qu'elle doit être aussi le plus souvent héréditaire. Il est rare qu'un myope n'ait pas chez ses parents ou ses ascendants un ou plusieurs myopes et si le père et la mère le sont, les enfants y échappent bien rarement.

Malgré l'augmentation de la tension oculaire dans le glaucome, il est très-rare que cette affection produise la myopie. Le glaucome, en effet, est rare dans la myopie et se voit presque toujours chez les individus emmétropes ou hypermétropes (Donders). Mais il existe une autre cause qui tient à une distension totale ou partielle du globe oculaire et qu'on désigne sous les noms de bouphlhalmos, de kératoconus ou kératoglobiis. La conicité de la cornée résulte souvent de processus ulcératifs de cette membrane qui, offrant moins de résistance à la pression intra-oculaire, à cause de sa minceur, se distend de plus en plus et finit par constituer ce qu'on appelle le s[SL\)hy\ôme pellucide de la cornée, lequel est opaque ou plus ou moins transparent. Une autre cause de changement de courbure de la cornée consiste dans certains troubles de nutrition assez mal définis et qui

se manifestent généralement soit aussitôt après la naissance soit dans les premières années de la vie. On voit encore survenir la myopie à la suite de la scléro-choroïdite antérieure avec ou sans lésions de la cornée.

Les mouches volantes {myodopsie), occasionnées par des corpuscules opaques ou des membranes organisées flottant dans le corps vitré plus ou moins ramolli, accompagnent presque toujours les forts degrés de myopie et sont souvent fort gênantes pour les malades. La thérapeutique est généralement impuissante à les faire disparaître.

§ 2. — Détermination «le la myopie,

La myopie étant reconnue, il s'agit d'en mesurer le degré. Il sera bon aussi, dans les cas un peu compliqués, de prendre le champ visuel et l'acuité visuelle et d'examiner s'il n'y a pas de scolôme, surtout central, occasionné par une lésion choroldienne ou rétino-choroïdienne située au niveau de la tache jaune.

Examinons d'abord la détermination pure et simple du degré de la myopie et nous donnerons ensuite quelques conseils d'après les résultats que la pratique et la clinique nous ont fournis touchant l'emploi des verres neutralisants.

Pour procéder au choix des verres, il sera bon, d'après le conseil de Donders, de faire lire au sujet des caractères moyens et de commencer, pour la vision de loin, avec des lunettes dont le numéro indique à peu près la distance de son punctum remolum. Par exemple, si le sujet ne peut pas lire le numéro 1 ou 2 des échelles de Snellen à plus de G", ou 16 centimètres, nous commençons par faire lire à 20 pieds avec le n° — 1/6 ancien ou — 6", et il est trèsrare que la vue ne soit pas immédiatement améliorée; la plupart des caractères de la table seront lus avec facilité et la myopie ainsi démontrée. Mais cela ne suffit pas et ce

336 DÉTERMINATION DE LA MYOl>IÉ.

serait un hasard que le premier verre ainsi déterminé fût le bon. Nous avons vu déjà plusieurs fois qu'en faisant jouer son accommodation, même involontairement, le myope était exposé à prendre un verre trop fort, ce qui pouvait être pour lui une source de dangers, et qu'il fallait toujours donner le verre concave le plus faible avec lequel le malade voyait aussi bien. Comment arriver à ce résultat? Évidemment, si on employait l'atropine pour paralyser l'accommodation, cela ne serait pas difficile; mais le moyen n'est pas seulement peu pratique, il peut encore être dangereux, et il faut bien se garder d'administrer ce médicament, surtout aux personnes âgées, sans nécessité absolue : on a vu plusieurs fois en résulter une attaque de glaucome aigu. D'un autre côté, sans atropine, le sujet est toujours porté à accommoder dès qu'on lui donne des verres un peu trop forts, mais néanmoins on arrive malgré cela à une détermination exacte. Une fois les verres placés dans la monture d'essai, on met au devant des verres convexes faibles, 1/48 ou 1/36 ancien, et l'on demande au malade s'il lit aussi bien les petites lettres du tableau; s'il accuse de l'amélioration les verres primitivement choisis étaient trop forts et on les change pour d'autres plus faibles en recommençant la même manœuvre jusqu'cà ce que le malade affirme y voir moins bien. Pour contrôler la certitude de ses réponses il sera bon de remplacer le verre positif par un autre un peu plus fort ou un peu plus faible, ou bien par le même que précédemment et de noter l'effet indiqué. Si les réponses sont conformes au premier résultat on pourra êire à peu près sûr, que le verre est bien choisi. Si l'on emploie pour cette détermination l'optomètre de M. Badal, nous avons vu comment on devait s'y prendre pour éviter 1 erreur.

Lorsqu'il s'agit d'un fort degré de myopie, le verre positif additionnel devra être un peu plus fort afin d'éviter des

tâtonnements inutiles; on pourra aussi, dans le cas où le premier verre concave ne serait pas assez fort y ajouter un autre verre négatif progressivement croissant. Lorsque les réponses du malade deviennent indécises on peut encore juger de la justesse des verres choisis en éloignant ou en rapprochant un peu les lunettes des yeux. Contrairement à ce qui arrive pour les verres convexes, l'éloignement en diminue la force tandis que le rapprochement Vaugmente. Mais si le rapprochement du verre produit de l'amélioration on ne pourra pas dire cependant qu'il est trop faible, tandis que si l'éloignement est favorable, on pourra être certain qu'il est trop fort. En effet, dans le premier cas, le malade préfère le tenir près de l'œil, tout en contractant son accommodation, parce qu'il en obtient une image rétinienne plus grande. Il sera donc inutile de procéder à la recherche d'un verre trop fort ou trop faible en rapprochant les lunettes ou en les éloignant.

Si un certain degré de spasme coïncidait avec la myopie, ce qui est assez fréquent dans les hauts degrés de cette affection, on serait exposé à estimer trop haut le degré de M. Aussi, il faut dans ces cas compléter l'examen, voir s'il n'y a pas de contraction de la pupille (myosis) et quelle est l'amplitude de l'accommodation.

Avec toutes les précautions que nous venons de signaler il sera bien difficile de commettre une erreur ; mais si l'acuité visuelle est fort diminuée on pourra être dans l'embarras, car le malade pourra préférer un verre convexe qui augmentera la grandeur des images aux dépens de leur netteté, à un verre concave qui les rapetissera. De plus, la grandeur de la pupille aura une assez grande influence : plus elle sera étroite, moins elle causera de trouble dans l'accommodation imparfaite, et plus il sera difficile de mesurer le degré de la myopie, surtout si l'acuité est de beaucoup diminuée. Dans ces cas, pour éviter une chance d'erreur de plus,

on recommandera au malade d'ouvrir largement les yeux afm que la pupille ne soit pas rélrécie par le rapprochement des paupières, et que les cercles de diiïusion puissent se produire librement, tant que l'amétropie n'est pas corrigée.

\oi a comment on détermine par le procédé de Donders, le numéro du verre destiné à voir de loin, c'est-à-dire le degré de myopie. Qu'on nous permette de donner quelques explications relativement à l'action des verres concaves afin que l'on puisse bien comprendre la manière de déterminer les verres pour voir à telle ou telle distance

Supposons que dans la fig.104 le poiat/soit vu nettement

Fi!,'-. lUi.

sans lunette, et tous les points plus éloignés confusément. Cela prouvera que les rayons incidents fr, fr' doivent, pour former leur foyer sur la rétine, avoir une divergence telle qu'ils semblent venir de f. Maintenant si nous plaçons entre l'œil et le point une lentille biconcave telle que son foyer principal virtuel soit en f, qu'arrivera-t-il? Les rayons divergents partis de /■ sortiront de la lentille encore plus divergents, aborderont ainsi l'œil, et iront former leur foyer au delà de la rétine si l'accommodation n'est pas assez forte pour les faire converger sur cette membrane. Si la lentille reste au même point, et que le point f s'éloigne peu à peu, les rayons qui en partiront seront de moins en moins divergents et l'accommodation aura à agir de moins en moins

pour réunir les foyers de ces rayons sur la réline. Enfin, lorsque le point f sera à l'infini, en R ou R', ces rayons sorlironl de la lentille suivant la direction fr, fr', sembleront venir du point f, et par conséquent auront la direction voulue pour aller former leur image sur la rétine. Dès lors il suffira d'interposer sur le trajet des rayons parallèles une lentille telle que son foyer virtuel soit en f, point de la vision distincte sans verre, pour que les rayons venant de l'infini soient nettement perçus, et cette lentille corrigera la myopie. Plus le point /"sera rapproché de l'œil, plus la lentille divergente devra être puissante et plus la myopie sera forte. Le point /"n'est pas absolument un point mathématique : les rayons lumineux qui viendront d'un peu plus près seront facilement perçus au moyen d'un faible effort d'accommodation; ceux qui viendront d'un peu plus loin formeront sur la réline de petits cercles de diffusion qui n'altéreront pas beaucoup la netteté des images, parce que le myope a l'habitude de voir ainsi; mais ces variations de distance au delà du point /* seront assez restreintes, et, pour voir tant soit peu plus loin, il faudra des lunettes appropriées et d'autant plus fortes que /"s'éloignera davantage. De même que pour les verres convexes, le m^alade aura encore la ressource, s'il porte des verres qui corrigent complètement sa myopie, d'éloigner ses lunettes de l'œil pourvoir à des distances plus rapprochées, mais ce moyen est le plus souvent inutile ou insuffisant. Dans ce cas il est vrai, la puissance des verres diminue, puisque le foyer virtuel s'éloigne de l'œil, et les rayons lumineux venant d'objets plus rapprochés n'ont pas besoin de subir une divergence aussi grande que les rayons parallèles, attendu qu'ils en ont déjà un certain degré. Au contraire, si les verres sont insuffisants, le malade verra à de plus grandes distances en les rapprochant davantage de ses yeux. En règle générale, le verre qui corrigera complélemenl la myopie, c'esl-à-dire qui permellra de per-

cevoir sans aucun effort les rayons parallèles, devra avoir son foyer virtuel an point le plus éloigné de la vision distincte, et SI r désigne ce point, nous aurons :

car le verre correcteur devraavoir pour longueur focale la distance du point r. Cependant, en pratique, le verre ne peut pas être mis dans l'œil; il en est éloigné d'unecertaine distance, d'un demi-pouce environ, et dès lors sa longueur focale doit être diminuée de cette même quantité pour neutraliser la myopie. Si, par exemple, le verre neutralisant = — 1/12, r est à 12" en avant du verre et par conséquent à 12" 1/2 de l'œil. La myopie, dans ce cas, n'égale pas la force du verre 1/12 mais bien 1/2 pouce de moins, c'est-à-dire 1/12 (1/12 est > 1/12^/^). Ceci confirme encore ce que nous avons dit plus haut sur l'effet de l'éloignement des verres concaves, car nous voyons que pour corriger une myopie 1/12,5 ou 1/12 il nous faut une lentille? de 1/12 placée à 1/2 pouce de l'œil.

■ Lorsque le verre est faible, la dislance x du verre à l'œil est insignifiante, et l'on n'a pasbesoin d'en tenir compte : c'esl ainsi que — 1/20, - 1/30, ne différeront de — 1/20 de — 1/30 Va que d'une quantité tout à fait négligeable (17820 dans le premier cas et 1/1830 dans le second!) mais une différence de 1/2 pouce a déjà une grande importance lorsqu'il est question de verres forts, car alors des verres de — 1/2 peuvent indiquer une myopie de — 1/2,5 ou de 1/3 selon qu'ils sont tenus à 1/2 pouce ou à 1" de l'œil. Dans ce cas, un déplacement, même assez faible du verre, altérera la netteté de la vision ou l'améliorera et permettra de trouver rapidement le verre neutralisant.

La myopie est corrigée, pour une dislance donnée, par un calcul bien simple. Il faut d'abord déterminer le verre

complètement neutralisant pour la vision de loin, et en retrancher la fraction ayant pour dénominateur la distance à laquelle on veut voir. Ainsi, par exemple, un myope atteint de M = 1/6 veut voira 2 i" pour un travail spécial, tel que la peinture, la musique. Il faudra donc que les rayons venant de 24" semblent venir de 6". Or, avec un verre — 1/6, ce sont les rayons venant de l'infini qui semblent venir de 6", mais les rayons venant de 24" ont déjà 1/24 de divergence qu'il faudra retrancher du verre — 1/6, et nous aurons 1/8; (^1/6 — 1/24= 1/8). Si le sujet veut voir à 12", il lui faudra 1/12; (1/6 — 1/12 = 1/12). En dioptries le calcul mental n'est pas aussi facile, car il faut faire la réduction des dioptries en longueur; cependant, avec un peu d'habitude, on y arrive facilement. Par exemple, un individu voit à l'infini avec — 5". Nous savons que 5° représente une longueur de 1/5 de mètre, soit 0°',20; avec quel numéro verra-t-il à 0"50? 50 centimètres ou 1/2 mètre représentent 2°; retranchons 2° de 5° il nous reste 3°. Avec certaines longueurs telles que 10, 20, 25, 33, 50 centimètres, qui représentent 1/10 1/5, 1/4, 1/3, 1/2 mètre, et par suite 10, 5, 4, 3,2 dioptries, le calcul mental est très-facile; il l'est un peu moins pour les nombres intermédiaires sans présenter pour cela de difficultés sérieuses.

Les personnes jeunes, qui jouissent d'une bonne amplitude d'accommodation, peuvent facilement, avec des verres complètement neutralisants, voir aux diverses distances; mais il n'en est pas de même des personnes âgées, et si ces dernières sont obligées, parla nature de leurs occupations, de voir alternativement à diverses distances, on leur donnera, s'il n'y a pas de danger pour l'œil, des lunettes adaptées à la distance la plus fréquemment employée, et un pincenez concave ou convexe selon que l'autre distance, exceptionnellement employée, est plus grande ou plus courte que la première. Si le sujet emploie en même temps les

lunettes et le pince-nez, l'effet total sera celui d'un verre qui en représente à peu près la somme algébrique.

Si les lunettes sont destinées à voir à 12" et que l'individu ait M = 4/6 elles contiendront des verres — 1/12. Si de temps en temps il veut voir au loin il placera au-devant un binocle de — 1/12 aussi, et l'effet total sera à peu près celui de — 1 /6, (— (1/12 + 1/12) = — ! /6). Avec des verres métriques ce serait la même chose : avec M = 6", si le sujet veut voir à 33 centimètres il lui faudra des lunettes de 100/33 = 3° environ, et pour voir à l'infini une autre paire de verres montés en pince-nez et de 3"^ également (1).

Si le sujet porte constamment des lunettes de — 1/6 ou 6° et qu'il soit obligé de temps en temps de regarder à 12" ou 33 centimètres, il devra diminuer l'effet de ses lunettes de 1/12 ou de 3° et cela pnr la superposition d'un pincenez muni de verres positifs -}-l/12 ou -f- 3°. Nous ne nous étendons pas davantage sur ce sujet, car ce seraient les mêmes calculs pour n'importe quelle distance et l'addition ou la soustraction des verres, qu'ils soient métriques ou numérotés en pouces, se fait avec la plus grande facilité.

Dans les boîtes de verres d'essai les plus forts numéros sont habituellement le — 1/1 V2 etle — 1/1 Vi avec lesquels

(1) Cette additioa n'est pas absolument juste en pratique, et on doit tenir compte de l'erreur quand les verres sont forts. Ainsi, dans le cas ci-dessus 1/12 + 1/12 égalent 1/6, mais en pratique les lunettes sont à 1/2 pouce du point nodal, de sorte que x — 1/2 == 0,50 et la myopie corrigée n'est que de 1/6,50. Si l'on voulait encore une plus grande exactitude il faudrait tenir compte de la distance du pince-nez aux lunettes. Dans notre exemple, 1/12 placé à 1/1 de pouce au-devant des lunettes ne devrait compter dans le calcul que pour 1/12 '/v- Ceci étant combiné avec 1/12 qui représente la force des lunettes donnerait

Î2 + I^îTT ~ H + 4S) ~~ 58S ~ C.Oti

qui ne diffère pas beaucoup de 1/6 que nous voulions obtenir pour la somme des deux verres. On voit par cet exemple que le présent calcul n'a de raison d'être que lorsque M > 1/6.

on peut seulement neutraliser M = 1/2 Vs ou 1/2, et cependant on trouve quelquefois des degrés encore plus élevés de myopie. Pour les déterminer, il suffit tout simplement de mettre dans la monture d'essai le n° — 1/2 et d'y superposer un autre verre concave plus ou moins fort et d'après les règles que nous venons de faire connaître. ,

§ 3. — Hygiène et trnUenient proprement dit de la myopie.

La myopie dépendant d'une construction spéciale de l'œil ne saurait être guérie par aucun moyen, et les chirurgiens qui ont dit avoir eu des succès par la ténotomie des muscles moteurs de l'œil devaient avoir eu affaire à des cas d'hypermétropie ou de simple spasme de l'accommodation. La ténotomie cependant peut être appliquée avantageusement dans certains cas de myopie, non pour la guérir, mais pour l'empêcher jusqu'à un certain point de progresser. Lorsque l'œil est très-dur et le staphylôme postérieur très-étendu, le déplacement en arrière des insertions musculaires peut diminuer la pression intraoculaire. Reste à savoir si après l'opération, le globe oculaire étant moins soutenu par les ceintures musculaires, ne se distendra pas avec une nouvelle force. L'expérience décidera de la valeur de ce procédé. La ténotomie du droit externe seul a été souvent pratiquée pour faciliter la convergence qui doit être d'autant plus énergique que la myopie est plus forte et dont l'insuffisance occasionne la perte de la vision binoculaire et le strabisme divergent. Cette opération, assez inoffensive du reste, pourra être tentée lorsque l'indication en sera réellement démontrée.

La paracentèse de la chambre antérieure a été proposée pour diminuer la courbure de la cornée et par suite la

myopie; mais ce moyen, qui est loin d'avoir une immunité complète, associé ou non à la compression méthodique de l'œil, ne serait que d'un faible secours lorsque la cornée est intacte et pourrait avoir des conséquences fâcheuses, il est donc à rejeter. Nous savons, du reste, que dans les cas de myopie avec staphylôme postérieur, ou congénitale, la cornée est moins bombée que dans l'œil emmétrope.

Voyant l'effet produit par l'opération de la cataracte chez des individus très-myopes qui, après la sortie du cristallin, avaient pu voir de loin et même jusqu'à une certaine distance sans lunettes, les opérateurs ont été tentés d'enlever celte lentille, quoique saine, pour diminuerd'autant la réfringence de l'œil. Donders raconte même à ce sujet qu'un dilettante en optique alla jusqu'à lui demander cette opération.

Il serait peut-être prématuré de formuler un avis sur l'opportunité d'un semblable traitement qui pourrait être indiqué dans certains cas de myopie 1/3, et au-dessus avec intégrité des membranes profondes et de l'acuité visuelle, et diminution considérable de l'accommodation. A part la rareté extrême de cas semblables, il faudrait encore que l'opération de la cataracte fût plusexempte de dangers. En effet, de puissantes raisons devraient être invoquées pour sacrifier le pouvoir d'accommodation et exposer le malade à une opération si grave et sur laquelle on n'est jamais sûr de pouvoir compter, malgré l'état de l'œil, l'habileté de l'opérateur et les soins consécutifs.

On a encore proposé pour guérir la myopie l'usage d'un certain pupitre que son auteur, Berthold, appelait mijopodiorlholicon et qui obligeait le malade à rester à une certaine distance de ce qu'il lisait, distance qu'on pouvait augmenter graduellement. A partie côté peu pratique et peu général de cet instrument, les essais qui en ont été faits n'ont donné aucun résultat et il est tombé dans un juste oubli.

HYGIÈNE ET TRAITEMENT DE LA MYOPIE. àib

La myopie étant au-dessus des ressources de l'art quant à la guérison, nous devons nous borner à en atténuer le plus possible les effets; à la rendre compatible avec les nécessités de la ne; a en prévenir le plus grand développement et la production des complications secondaires.

Les moyens que nous emploierons pour cela consisteront dans l'observation de règles hygiéniques spéciales et dans l'usage de verres concaves appropriés.

Le myope devra éviter tout ce qui peut favoriser le développement ultérieur des staphylômes. Parmi ces causes, nous avons vu que l'application sur des oi)jets fins, les efforts de convergence exagérée ou d'accommodation, le rapprochement du livre ou du travail exécuté, la position inclinée de la tête, les excès de .tous genres, l'application de la vue trop longtemps soutenue, un éclairage insuffisant, tenaient la première place; c'est donc par celles-ci que nous devrons commencer pour l'emploi des préceptes hygiéniques.

S'il s'agit d'un enfant, nous pourrons être consultés de bonne heure et indiquer aux parents la marche à suivre et les dangers à éviter. Nous pourrons les guider dans le choix d'une profession, dans la manière de travailler, et éviter ainsi très-souvent les progrès du staphylôme. L'enfant devra autant que possible éviter de porter son attention sur des objets fins exigeant un rapprochement de plus de 35 ou 50 centimètres, n'employer que des livres imprimés en gros caractères, et des objets de grandes dimensions pour ses occupations manuelles ; interrompre fréquemment son travail et porter sa vue au loin pour reposer son accommodation. Cela sera peut-être difficile à obtenir et demandera beaucoup d'attention et de persévérance, car les jeunes myopes ont une préférence marquée pour les petits objets et les petits caractères d'imprimerie qu'ils approchent de très-près, afin de se procurer de grandes images rétiniennes.

On évitera la position inclinée de la tête au moyen d'un pupitre suffisamment élevé et tenu assez loin pour que l'enfant ne puisse pas rapprocher son livre plus qu'il ne faut et faire des efforts de convergence. Ce sont ces derniers peut-être qui jouent le principal rôle dans la progression de la myopie et la production du staphylôme postérieur ou plutôt sa distension.

L'influence pernicieuse de la position inclinée de la tête a été très-bien expliquée par Donders. « Cette dernière (la position inclinée) congestionne nécessairement l'œil : l'afflux du sang se produit sous l'influence de la gravitation avec une pression plus élevée et aussi pendant le reflux du sang, les veines supportent une pression plus grande. La pression du sang augmentant, la tension des milieux de l'œil augmente aussi, les symptômes d'irritation concomitants de riiypérémie, qui accompagnent d'ordinaire la myopie progressive chez les jeunes sujets, devraient être attribués pour la plupart, à mon avis, à la cause dont je viens de parler. »

Toutes ces prescriptions relatives aux enfants conviendraient encore davantage aux sujets âgés chez lesquels la myopie est plus ou moins avancée; mais on comprend que beaucoup d'entre elles ne pourront être mises en pratique, car l'acuité visuelle peut avoir diminué ; la profession est déjà choisie et les lésions profondes de l'œU peuvent déjà exister. Néanmoins ces personnes pourront en faire leur profit en en utilisant le plus possible. Elles devront également éviter tout ce qui peut accélérer les mouvements du cœur, et congestionner la (ête, tels que les émotions, les courses à cheval, la constipation et le froid aux pieds. Sous l'influence de ces causes il n'est pas rare de voir survenir des hémorrhagies ou des décollements de la rétine qui viennent aggraver singulièrement la situation.

La seconde indication que nous ayons à remplir dans le

traitement de la myopie consiste dans le choix raisonné des moyens que l'optique met à notre disposition. Nous avons vu au commencement de ce paragraphe avec quelle facilité on déterminait les verres correcteurs, et s'il ne s'agissait que de les prescrire, nous n'aurions rien à ajouter à ce que nous avons déjà dit. Mais la prescription des lunettes pour les myopes est d'une grande importance. Si les emmétropes et les hypermétropes peuvent presque sans danger employer des lunettes même très-mal choisies, les myopes au contraire courent un grand danger par leur emploi intempestif ou irrationnel, et il vaut beaucoup mieux ne pas en employer du tout dans certains cas de myopie avancée ou compliquée. Il serait trop long et fastidieux d'énumérer tous les cas qui peuvent se présenter et d'en formuler le traitement en particulier; nous nous bornerons à donner des règles générales dans lesquelles la plupart des cas puissent entrer dans la pratique, et y trouver des indications suffisantes de traitement.

Convient-il toujours de neutraliser la myopie par les verres concaves? Y a-t-il des circonstances qui prohibent partiellement ou totalement cette neutralisation?

Nous ne saurions mieux faire que de donner à cet égard le résumé des savantes indications qu'ont fournies au savant professeur d'Utrecht une longue pratique unie à une vaste science.

Au premier abord la chose paraît cependant bien simple. Quoi de plus naturel en apparence que de donner au myope des verres qui, reculant à l'infini son punctum remotum, le mettent dans le cas de l'emmétrope? Il n'en est pourtant rien. Si, dans la myopie neutralisée, l'œil a le même punctum remotum que l'emmétrope, il y a une grande dilîérence des limites relatives de l'accommodation pour chaque degré de convergence, et 1 acuité de la vision est génélralement défectueuse. Ces seules dilîérences se-

raient suffisantes pour restreindre l'indication d'une parfaite neutralisation de la myopie, mais nous rencontrerons encore d'autres raisons pour la défendre d'une manière positive. L'indication d'une neutralisation complète n'existe que :

1° Quand on se sert des verres seulement pour la vision à distance, par exemple un lorgnon droit qu'on tient de temps en temps devant les yeux. En regardant à une grande distance avec de semblables lunettes, l'accommodation se trouve évidemment en repos et leur emploi ne peut jamais être nuisible. Mais aussitôt qu'on se sert des mêmes verres pour des distances plus faibles, pour lire, écrire, dessiner, regarder des gravures, de petits objets, etc., se présentent des exceptions dont il sera question un peu plus loin.

2" Quand la myopie est légère relativement à Vamplitude d'accommodation et l'œil sain d'ailleurs. — Dans ce cas, on peut se servir de verres neutralisants sous forme de lunettes et les porter pour lire et pour écrire. Quand les personnes faiblement myopes sont habituées à porter, dès la jeunesse, des verres neutralisants, leurs yeux sont en tout semblables à ceux des emmétropes, et la myopie est alors décidément moins progressive. On trouve beaucoup de personnes qui, ayant pris des verres de — 1/10 dans leur jeunesse, s'en servent encore continuellement, pour voir de loin et de près, à quarante-cinq ans. Seulement à celle époque ou un peu plus tard, ces verres neutralisants deviennent un peu trop forts et on peut les remplacer avec avantage par d'autres plus faibles, même pour voir de loin, à cause de l'élroitesse de la pupille qui augmente la netteté des images. Un peu plus tard, 'on peut même laisser complètement de côté pour le travail les verres concaves.

Afin d'obtenir tous les avantages de ces verres, les myopes devraient s'en servir de très-bonne heure. Si la

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myopie n'atteint qu'un quart ou un tiers de l'amplitude d'accommodalion, on peut la neutraliser immédiatement en totalité. Si elle est supérieure, il faut généralement commencer par des verres plus faibles et les remplacer au bout de six mois par des verres plus forts. Si nous donnons de prime abord des verres trop forts, l'accommodation n'est pas suffisante pour rapprocher le punctum proximum à la limite des besoins ordinaires, et le malade en éprouve une certaine fatigue (asthénopie) pour les ouvrages rapprochés, comme cela a lieu dans la presbyopie. Nous avons vu que l'usage des lunettes déplaçait le parcours de l'accommodation de manière qu'elle occupe peu à peu la même position que celle de l'œil emmétrope. Le punctum remolum binoculaire se rapproche donc de l'œil tandis que le punctum remotum absolu ne le fait nullement. La myopie ainsi neutralisée est moins progressive parce que la trop grande convergence est évitée. Mais si la tendance à cette dernière est si grande qu'elle se produise encore dans la myopie neutralisée, l'usage des lunettes est dangereux et doit être interrompu dès que la myopie paraît manifestement progressive. Dans ces cas, il faut défendre pendant un certain temps les travaux minutieux et ne permettre les verres concaves que pour la vision de loin.

Plusieurs circonstances prohibent la complète neutralisation de la myopie. — a. Le degré de la myopie. — Dans les degrés faibles, jusqu'à 1/20 ou 1/15 anciens, soit 2 ou 3 dioptries, les malades peuvent être livrés à eux-mêmes et neutraliser ou non leur amétropie. Dans les degrés plus élevés, de 1/15 à 1/6, c'est-à-dire de 3 à 6 dioptries, nous avons déjà dit ce qu'il fallait faire. Avec 1/6 et au-dessus, la neutralisation parfaite est impossible pour les travaux fins ou rapprochés, car l'acuité est presque toujours dinfiinuée, et, de plus, les images rétiniennes deviennent trop petites pour être perçues nettement. Alors il convient de

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ne neutraliser qu'une faible partie de la myopie, de ramener par exemple r à 12 ou 16 pouces, et de permettre au malade de porter des verres. Avec l'emploi de ces lunettes il restera encore à celui-ci une myopie de 1/12 ou 1/16 qu'il pourra neutraliser quand il voudra regarder de loin en superposant à ses lunettes un binocle de 1/12 ou 1/16 qui ne gênera pas sensiblement la vision des objets éloignés malgré leur rapetissement.

b. Uamplilude d'accommodation. — Nous avons déjà dit que tant que l'amplitude n'est pas trop diminuée et le degré de la myopie assez faible, c'est-à-dire dans la jeunesse, on pouvait avantageusement neutraliser complètement la myopie. Mais à un âge un peu plus avancé, surtout si le sujet n'a pas encore fait usage de lunettes, les verres neutralisants sont souvent insupportables, pour la vision de près, même avec M = 1/10. La conduite à tenir dans ce cas, ce sera de donner les verres correcteurs pour voir de loin et des verres, de 1/20, ou 2°, qui ramènent r à 20 ou 24 pouces, pour la vision de près. Si au bout de quelques mois des verres un peu plus forts sont tolérés sans causer d'asthénopie, on pourra sans danger en permettre l'usage.

c. Acuité de la vision. — L'acuité de la vision influe beaucoup sur le cboix des verres. Dans les hauts degrés de myopie cette acuité est presque toujours beaucoup diminuée, et comme les verres neutralisants rapetissent d'autant plus les images qu'ils sont plus forts, il s'ensuit que la vision des petits objets est impossible ou très-défectueuse. Pour y remédier, c'est-à-dire augmenter l'angle visuel, les malades rapprochent beaucoup ces objets, d'où, la convergence et une nouvelle cause d'augmentation de la pression intra-oculaire et de l'extension du staphylôme. Le malade se trouve ainsi placé entre deux alternatives presque aussi dangereuses l'une que l'autre, et le médecui se voit dans un triste embarras d'où il ne sort qu'en défendant au ma-

lade les travaux miniilieux. Les cas les plus favorables sont ceux où la vision binoculaire n'existe pas et où le sujet ne se sert que d'un œil. Alors la convergence n'est plus nécessaire et l'on peut permettre l'usage de lunettes qui reculent un peu le punctum proximum. Avec ces lunettes, aidées d'une grande loupe, les objets, même assez fins, peuvent être tenus à une assez grande distance sans cesser d'être vus, et le malade peut travailler quelque peu. Pour la vision monoculaire, avec myopie forte et diminution de l'acuité visuelle, Slenheil, de Munich, a imaginé les cônes qui portent son nom et qui peuvent rendre de grands services. Ils consistent en un simple cône de verre d'un pouce de largeur à peu près, dont la base est convexe, et la surface opposée concave à rayon plus court que la surface convexe. Son action est analogue à celle de la lunette de Galilée: les rayons parallèles sont réfractés à la surface convexe; rendus convergents dans le verre, ils prennent à leur sortie par la surface concave une direction divergente qui leur permet de se réunir sur la rétine d'un œil myope proportionnellement à la surface concave du verre. L'agrandissemente augmente pour les cônes destinés aux sujets fortement myopes. Des verres qui neutralisent imparfaitement, placés dans une monture sténopéique appropriée qui limite les cercles de diffusion, répondent peut-être encore mieux au but qu'on se propose.

d. — Uâge et la nature des occupations du sujet nous fournissent encore de sérieuses indications, et nous en avons déjà parlé plusieurs fois dans le courant de cet article. Ajoutons qu'à un âge avancé on doit s'inquiéter plutôt du présent que de l'avenir, et, lorsque la myopie est faible et l'acuité diminuée, on doit donner des verres convexes qui reportent r' (punctum remolum relatif de la vision distincte) à 6" et même plus près; mais ces lunettes doivent être très-basses, de manière à ce qu'elles ne servent nullement pour la vi-

sion cà distance. La nature des occupations influe beaucoup sur la possibilité de la neutralisation plus ou moins complète de la myopie, si le sujet n'a pas été babitué de bonne heure à porter des lunettes. Dans ce cas, l'étendue de l'accommodation a un parcours propre aux myopes, et lorsque, dans une circonstance donnée, ceux-ci sont obligés de regarder binoculairement à une distance plus grande, ils ne peuvent se servir de verres neutralisants; il s'agit alors de porter r au moyen des verres, exactement à la distance à laquelle le sujet voit nettement. Quand il y a une diminution de l'acuité visuelle, cela est surtout important. Les personnes qui en sont atteintes sont étonnées de voir distinctement de très-petits caractères à 3 ou 4 pouces de dislance, et de ne pouvoir lire, même avec des lunettes, des caractères bien plus gros à 15 ou 18 pouces. Cela tient, on le sait, à la diminution de l'angle visuel qui devient dans ce cas quatre ou cinq fois plus petit. Il n'y a donc d'autre ressource que d'écrire en gros caractères et d'appliquer son attention sur des sujets relativement gros, si on ne veut pas perdre les bénéfices de la vision binoculaire.

Asthénopie musculaire. Les hauts degrés de myopie exigeant une convergence considérable, les muscles droits internes sont souvents impuissants à la produire. Il en résulte d'abord de l'asthénopie musculaire; puis, peu à peu, l'un des deux yeux s£ dévie en dehors, dans la vision de près, pour éviter une convergence trop forte, et par suite trop pénible, et pour que son image rétinienne soit moins distincte. A la fin le strabisme relatif ou temporaire peut devenir absolu et permanent. Pour empêcher ce strabisme de se produire, ou pour le guérir lorsqu'il est déjci établi, on peut éloigner un peu la distance de la vision distincte, et si cela ne suffit pas, employer des prismes qui, faisant dévier vers leur base les rayons incidents, suppléent ainsi à la faiblesse musculaire. Lorsqu'il s'agit d'un effet prismatique peu

intense, nous avons vu, au paragraphe qui traite des verres prismatiques, qu'il suffisait de décentrer les verres concaves en de/îors (contrairement à ce que dit Donders) pour la vision de près, de telle sorte que le malade voie à travers la moitié interne de ses verres qui joue alors le rôle de prisme à sommet externe et dévie, par conséquent, les rayons incidents du côté nasal, c'est-à-dire vers la, macula restée en dedans par défaut de contraction du muscle droit interne. En règle générale, pour l'emploi des prismes dans la vision de près, il faut toujours tourner la base du côlé de Vinsuf^sance. Pour la vision de loin, c'est autre chose. En agissant inversement on excite une faible contraction du muscle droit interne qui peut en augmenter l'énergie peu à peu, et faire disparaître l'insuffisance. Pour la vision de près, une semblable conduite exigerait de la part du muscle un excès de contraction qu'il serait impuissant à produire, ell'on verrait augmenter l'asthénopie et le strabisme divergent.