CHAPITRE IV

A]«lSOMÉTROI»IE OU KIFFÉREXCE DE RÉFRACTIOM DAHS L,ES DEÏIX YEUX

§ 1. — DcnnUion. — Vision des anisoniétropcs.

La loi de symétrie qui régit les deux moitiés droile et gauche du corps fait que les yeux d'un même individu sont généralement semblables : si l'un est emmétrope ou amétrope, l'autre l'est aussi et très- souvent au même degré; la construction anatomique ne fait pas exception, et presque toujours on observe des deux côtés les mêmes particularités non-seulement quant à l'ensemble de l'organe, mais encore relativement aux détails. C'est ainsi que si un œil est saillant et volumineux ou d'un petit volume, au contraire, l'autre-est dans le même cas ; la couleur des iris, la disposition des vaisseaux sous-conjonctivaux ou du fond de l'œil, la pigmentation de la choroïde, etc., n'offrent que peu de différence. Les lésions elles-mêmes, surtout celles qui se rattachent à des troubles trophiques, se présentent souvent avec une symétrie remarquable, et, sans entrer dans le domame de la pathologie, nous dirons néanmoins que les cataractes congénitales, les kératites parenchymateuses, les kératoconus ou kératoglobus, les ptérigions, etc., existent presque constamment des deux côtés.

Comme conséquence de la construction symétrique des

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deux yeux, il est évident que les vices de réfraction causés par ces anomalies doivent exister simultanément, et c'est ce qui^a lieu en eiïet. Si un œil est myope, l'autre l'est aussi ; si l'un est hypermétrope, l'hypermétropie existe également du côté opposé, et l'afîection a à peu près le même degré. L'astigmatisme cependant est très-souvent unilatéral, mais presque toujours il est hypermétropique ou myopique si l'autre œil est hypermétrope ou myope, et coexiste en même temps qu'une asymétrie des os de la lace.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte aux lésions congénitales, et il est clair que chacune de ces affections ou de ces anomalies peut être la conséquence d'un traumatisme ou d'une autre maladie, ei par conséquent n'altère en rien la loi de symétrie.

Mais cette loi, comme toutes les lois physiologiques, présente assez souvent des exceptions, et au point de vue de la réfraction nous devons les signaler dans cet article.

On observe toutes les combinaisons de réfraction imasinables : un œil étant emmétrope, l'autre peut être myope ou hypermétrope, ou astigmate; l'hypermétropie ou la myopie peut exister à des degrés très-dilTérents sur les deux yeux; enfin un œil peut être myope et l'autre hypermétrope.

De la vision dans l'anisomélropie. — La réfraction étant inégale dans les deux yeux, la vision peut se faire de trois manières : 1° binoculairement; 2° alternativement avec un œil ou avec l'autre; 3° avec exclusion constante d'un œil. Examinons séparément chacune de ces conditions.

1° Vision binoculaire. — On a nié pendant longtemps la vision simultanée avec les deux yeux, bien que leur état de réfraction et leur acuité visuelle fût la même. A plus forte raison ne croyait-on pas possible la vision binoculaire avec des yeux inégaux. On pensait que, dans un cas comme dans l'autre, et bien que les deux axes visuels fussent dirigés

ANISOMÉTROPIE. - VISION RINOCUUIRE. 411

vers l'objet, celui-ci était vu alternativement tantôt par un œil et tantôt par l'autre. Cette assertion, quoique soutenue par des naturalistes et des physiciens éminents, a été réfutée depuis longtemps, et les beaux travaux de Giraud Teulon sur la vision binoculaire ont achevé d'en démontrer surabondamment la fausseté. Sans doute nous ne voulons pas dire que la vision binoculaire ait toujours lieu forcément, mais bien qu'elle est possible, habituelle; en effet, nous voyons souvent des individus, atteints de cataracte, de glaucôme chronique simple, de décollement de la rétine ou de toute autre maladie qui leur a fait perdre peu à peu la vue d'un œil tandis que l'autre restait bon, et qui ne s'en sont aperçus qu'au bout d'un certain temps, ou même lorsque l'œil malade était arrivé à un état de cécité complète. Certainement ces cas sont rares, mais ils existent.

On a dit que la .vision binoculaire était indispensable pour donner la sensation du relief. Malgré l'autorité et la compétence des auteurs qui ont soutenu cette assertion, nous persistons cà croire que la sensation du relief des objets est parfaitement obtenue avec un seul œil, et que, si en cachant l'autre, nous éprouvons une certaine difficulté pour apprécier exactement la direction et la distance, cela tient tout simplement à un défaut d'habitude et à ce que dans la vision binoculaire ordinaire, l'image unique qui résulte dû fusionnement des deux images, perçues une par chaque œil, est précisément dans une situation intermédiaire aux deux autres. On peut facilement reproduire ce phénomène en fixant avec les deux yeux un objet rapproché : si l'on passelamain alternativement devant un œil etdevant l'autre, on voit chaque fois l'objet fuir du côté de l'œil caché et occuper une position moyenne lorsqu'il est fixé binoculairement. Tout le monde sait que pour avoir la sensation de relief d'un tableau bien fait et dont les ombres et les demiteintes sont exactes, il suffit de le regarder en fermant un

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œil, OU avec les deux yeux en mettant les axes parallèles et en accommodant pour l'infini.

Quand on a l'habitude d'employer la vision binoculaire, l'acuité diminue un peu si l'on vient à fermer un œil, surtout le droit (à cause de la plus grande fréquence de la vision monoculaire avec cet œil-là), et cela s'observe nonseulement lorsque les deux yeux sont égaux, mais même lorsque les deux images rétiniennes sont assez dissemblables' et le malade préfère souvent voir avec les deux yeux qu'exclure l'image la moins nette. La symétrie absolue, tant des parties où se forme l'image que de la grandeur de celles-ci, n'est pas indispensable, et la sensibilité rétinienne peut devenir assez grande en dehors de la macula pour permettre la vision binoculaire dans certains cas de strabisme, et causer de la diplopie après le redressement de l'œil dévié. L'exercice et l'habitude ont donc ici une trèsgrande influence. Il en est de même de l'asymétrie des images rétiniennes résultant d'une notable différence de réfraction dans les deux yeux, et l'expérience prouve que dans un cas comme dans l'autre, les images dissemblables ou asymétriques des deux rétines peuvent s'entr'aider de telle sorte que non-seulement l'appréciation de la solidité et de la distance des objets en soit plus correcte, mais encore que l'acuité de la vue en soit augmentée, la lecture et l'écriture facilitées.

Ce qui prouve encore qu'une image diffuse ne gêne pas beaucoup L'autre, c'est qu'il est fort rare qu'un œil affecté de cataracte se dévie, et, comme nous l'avons déj<à dit, qu'il est possible qu'une cataracte se développe sur un œil sans que le sujet s'en aperçoive le moins du monde.

Pour s'assurer que la vision binoculaire existe réellement il suffit de couvrir alternativement les deux yeux en faisant fixer un objet. Quel que soit l'œil que l'on couvre, celui qui reste découvert doit continuer à fixer l'objet sans éprouver

ANISOMÉTROPIE. — VISION BINOCULAIRE. 413

de déplacement, tandis que l'autre, s'il est dévié derrière la main ou l'écran qui le ma'squait, doit reprendre immédiatement sa position primitive dès qu'on cesse de le cacher. Si, après cet examen, il restait quelques doutes, on place devant un des yeux un prisme faible ayant l'angle tourné en dedans, ce qui donne lieu, lorsque la vision est binoculaire, à une diplopie, bientôt vaincue par un mouvement d'adduction manifeste.

Lorsqu'il existe une différence de réfraction des deux yeux, généralement une partie de leur champ d'accommodation est commune, et le punctum proximum de l'un est moins éloigné que le punctum remolum de l'autre. Il résulte de là que plus la partie commune est étendue, plus sont grandes les limites du champ de la vision binoculaire possible; en deçà et au delà, l'un des deux yeux est toujours exclu de la vision. L'intégrité et l'amplitude de l'accommodation des deux yeux peuvent rester normales et sont, on le comprend, d'un grand secours pour augmenter l'étendue du champ de la vision binoculaire. Jamais cependant les deux images rétiniennes ne sont égales en étendue ou en netteté, car la tension accommodatrice est toujours synergique des deux côtés et ne se répart pas dans chaque œil proportionnellement à la distance de l'objet, comme le croyait Buffon, et comme la théorie et la logique semblent l'indiquer. Une expérience bien simple le démontre : qu'un emmétrope place devant l'un de ses yeux un verre faible positif ou négatif et qu'il regarde un objet en masquant alternativement chacun des yeux; on remarquera alors qu'un seul donne une image nette, c'est celui qui est obligé de faire, pour s'accommoder à la distance de l'objet, le plus petit effort d'accommodation. Avec un verre né^aliV ce sera l'œil resté sans verre, pour la vision de loin comme de près; avec un verre positif, ce sera l'œil muni de verre pour la vision de près, parce que l'effet convergent de ce

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verre soulagera d'autant l'eiïort d'accommodation nécessaire pour voir à cette dislance! Ce qui prouve que c'est bien l'œil muni de verre qui est exactement accommodé, c'est que l'image de l'objet devient diffuse si on couvre cet œil, tandis qu'elle reste nette si on couvre l'autre. Dans tous les cas où il y a une différence de réfraclion dans les deux yeux, l'un d'eux accommode donc exactement, et cherche à obtenir une image nelle au détriment de l'autre plutôt que de recevoir, par une tension moyenne de l'accommodation, des images à moitié nettes sur les deux yeux. Maintenant il faut bien dire que ces expériences ne sont pas entièrement concluantes, si on les applique à un individu chez lequel existe une véritable dilîérence de réfraction dans les deux yeux, et l'anisométropie artificielle, comme toutes les autres anomalies, la myopie, l'hypermétropie, l'astigmatisme, est bien plus gênante, quoique de même degré, que l'anisométropie naturelle. Comme le dit fort bien M. Javal, 1/24 d'astigmatisme qu'il possède normalement le gène beaucoup moins que le même degré d'amétropie communiqué à un emmétrope à qui il prête ses lunettes armées de verres cylindriques de 1/24. L'habitude joue ici un grand rôle, et il arrive souvent comme nous le verrons un peu plus loin, que cerlains anisométropes voient beaucoup moins bien lorsqu'on produit sur leurs deux rétines des images nettes au moyen de verres correcteurs exacts, ou bien mettent un temps plus ou moins long pour s'habituer à ces lunettes.

L'anisométropie, avec conservation de la vision binoculaire, ne produit point habituellement de déviation, mais celle-ci n'est pas empêchée si elle a de la tendance à survenir. Si le sujet se sert habituellement de l'œil myope, et que l'autre soit hypermétrope, ce dernier se déviera généralement en dehors, comme il arrive pour un œil atteint de cécité. Mais le strabisme divergent agrandissant le champ

ANISOMÉTROPIE. — VISION ALTERNANTE. 415

visuel du côté de la divergence, fera perdre à l'œil dévié bien moins vite son acuité, parce que cet organe sera sans 'cesse impressionné par des images qui, par leur excentricité, ne viennent pas se peindre dans l'autre œil. Si l'œil est dévié en dedans, au contraire, la presque totalité ou la totalité de son champ visuel est commune avec l'autre œil, et, cessant d'être impressionné, il perd peu à peu son acuité, devient amblyope par défaut d'usage, et cesse complètement d'être utile pour la vision binoculaire.

2° Vision alternanle. — Dans certains cas où la différence de réfraction des deux yeux permet h. l'un de voir de loin et à l'autre de voir de près, la vision binoculaire ne peut avoir lieu, et il existe en général un certain degré de déviation. Cette alternance fait que le sujet se sert tantôt d'un œil, tantôt de l'autre, suivant la distance de l'objet, et que son acuité reste normale des deux côtés.

Cet état particulier explique comment certaines personnes peuvent se passer de lunettes à un âge très-avancé et voient cependant parfaitement de loin et de près, simulant ainsi une amplitude d'accommodation extrêmement étendue et qui pourrait paraître extraordinaire si l'on n'était pas prévenu. C'est ainsi qu'un ami de Donders se flattait, tout en voyant très-exactement à distance, de ne le céder à personne pour la vue de près. A l'examen tout s'expliqua. L'œil droit était emmétrope tandis que le gauche avait M = 1/5 Va- I' ne s'en doutait pas. Dans la thèse du docteur Gard (Paris, 1877) nous trouvons l'observation d'un médecin militaire qui, ayant un œil myope et l'autre hypermétrope, s'amusait à mettre dans, l'embarras le plus grand certain conseiller de préfecturcj Irès-ferré sur le diagnostic de la myopie chez les recrues, et qui ne pouvait pas comprendre qu'on pût lire indistinctement avec toutes ses lunettes.

3" Vision monoculaire. — Les cas dans lesquels la vision est abolie d'un côté par suite d'un état morbide ne rentrent

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pas dans l'anisométropie, et nous ne devons pas nous en occuper ici; mais lorsqu'il exisie une déviation telle que l'œil est dirigé fortement en dedans ou en dehors, l'autre peut continuer ses fonctions et l'individu faire abstraction complète de l'image qui se produit dans le premier. Si la déviation a lieu en dehors, cette seconde image ne se produit pas, mais l'œil continue à être impressionné par les objets situés de ce côté, et la faculté visuelle peut se conserver d'une manière assez satisfaisante, même si l'on n'exerce pas l'œil dévié. Si, au contraire, la déviation a lieu en dedans, le champ visuel est rétréci, et celui de l'œil dévié, coïncidant en grande partie avec celui de l'autre, il en résulte une certaine confusion qui fait que le sujet néglige psychiquement les impressions reçues sur l'œil dévié et devient amblyopique de ce côté par défaut d'usage, comme nous l'avons dit tout à l'heure.

La différence de réfraction des deux yeux peut être acquise et résulter, par exemple, d'une opération de cataracte. Il est très-important de savoir ce qui advient en pareil cas. L'accommodation étant détruite du côté de l'œil privé de cristallin, il n'y aura de vision nette pour cet œil qu'aux distances correspondantes aux verres employés, et, en pareil cas, le point nodal étant considérablement déplacé, il doit en résulter une différence notable dans la grandeur des images rétiniennes. Cette grave question a été étudiée surtout par de Grœfe qui a cherché comment se fait l'acte de la vision, lorsqu'il existe une aphalde unilatérale, dans le but de savoir s'il convient d'opérer la cataracte sur un œil, l'autre étant encore sain. Sa réponse est que « tout étant pris en considération, l'opération de la cataracte faite d'un côté seulement, présente d'importants avantages, et est, par conséquent, toujours indiquée lorsqu'on possède un espoir assez assuré de succès ». Tout le monde aujourd'hui partage l'opinion du savant ophthaimo-

ACCIDENTS DE L'ANISOMÉTROPIE. 41"

logisle allemand, et personne n'hésile plus à opérer un seul œil dans la crainte de produire l'anisornélropie. Dans ce cas, sans doute, il est peu probable que la vision binoculaire soit rétablie, mais l'œil opéré peut parfaitement servir seul, et surtout protéger l'autre contre les risques des accidents extérieurs, en agrandissant le champ visuel. Un semblable état ne donne lieu que très-rarement à des troubles visuels et n'est nullement une cause de strabisme. Il faut toutefois un certain temps avant de s'habituer à l'usage des lunettes correctrices de manière à ce qu'elles ne produisent pas de gêne, surtout si la pupille est large du côté opéré et l'éclairage intense; parce qu'alors il se produit des cercles de diffusion plus étendus.

§ 2. — Accidents qui sont In conséquence de l'anisonictropie.

Les inconvénients de l'anisométropie seront relatifs et subordonnés à la forme et au degré de cette anomalie. Tantôt les sujets n'en éprouveront qu'une gêne peu accusée ou même nulle, tantôt, au contraire, il y aura une diminution plus ou moins notable de l'acuité, visuelle, et, si la vision est alternante ou monoculaire, l'œil perdra en partie la faculté de la sensation de relief et de distance pour les objets rapprochés, mais seulement d'une façon temporaire.

Nous avons vu, à propos de l'hypermétropie, que les efforts continuels d'accommodation avaient un retentissement fâcheux non-seulement sur les membranes profondes de l'œil, mais encore sur les parties externes, la conjonctive, les paupières, que l'on voit souvent être le siège d'inflammation chronique résistant à tous les traitements. Dans ces mômes circonstances, les malades accusent fréquemment des douleurs et des tiraillements ayant leur lieu d'élection dans l'orbite ou au niveau du sourcil. Dans

418 ANISOMÉTKOPIE. — TUAITEMENT.

l'affeclion qui nous otcupe, il en est souvent de même, et M. Badal a attiré l'attention sur la fréquence des maladies des paupières ou des voies lacrymales, telles que le chalazion, la blépharite ciliaire, l'épipliora, la tumeur lacrymale, etc., chez les sujets affectés d'anisomélropie. La relation de ces maladies avec les anouialies de réfraction peut s'expliquer par les troubles apportés dans le jeu de l'organe, sur les muscles moteurs ou ciliaire, par la congestion des membranes profondes qui en résulte, et la propagation de cette congestion aux parties externes, qui, gênées elles-mêmes dans leur fonclionneraent régulier, ne tardent pas à s'enflammer et à produire les accidents dont nous venons de parler.

* § 3. — Traitement do l'anisomctropie.

Les moyens à employer dans les cas où la réfraction est différente dans les deux yeux, sont surtout des moyens optiques, soit seuls, soit combinés, dans quelques cas, avec la ténotomie. Le traitement varie avec la manière dont la vision s'effectue et diffère beaucoup suivant que l'individu possède ou non la vision binoculaire. Dans le premier cas, surtout si la vue s'exerce avec les deux yeux à toute distance, nous devons faire tous nos efforts pour la conserver et l'étendre autant que possible sur un plus grand parcours.

Le but du traitement optique est d'améliorer l'acuité et non de corriger mathématiquement la réfraction, et la pratique nous enseigne que l'on doit parfois s'éloigner passablement des règles indiquées par la théorie. Il semble que, la réfraction étant inégale dans chaque œil, il suffise de l'égaliser, en la corrigeant exacli ment, pour avoir une vision binoculaire meilleure, mais il n'en est presque

ANISOMÉTUOPIE. — TRAITEMENT. 419

jamais ainsi, et il y a dans la question un nouveau facteur sur lequel il faut compter, c'est l'habitude. Si l'accommodation est intacte et éj,'ale des deux côtés, elle doit s'exercer synergiquement, et, pour toutes les distances, la différence de netteté des deux images rétiniennes reste constante. Le sujet est habitué à voir ainsi; l'œil avec lequel il voit le moins nettement est subordonné à l'autre, et son image a moins d'importance que celle de l'autre à laquelle elle sert pour ainsi dire cVadjuvanle. Si nous améliorons la vue du meilleur œil en laissant subsister entre les deux images la même différence, c'est-à-dire si nous améliorons la vision de la même quantité des deux côtés, l'harmonie primitive subsistera, et le sujet n'aura à prendre aucune habitude nouvelle. Si, au- contraire, nous cherchons à rendre les deux images le plus nettes possible, nous brisons à l'instant cette harmonie, et les yeux ont alors besoin d'une nouvelle éducation pour voir binoculairement en fusionnant les deux images rétiniennes. Ils y parviennent rarement, parce que les malades peut-être manquent de persévérance, et ce n'est que dans le cas où la seconde correction procurerait une meilleure acuité que la première qu'on devrait lui donner la préférence.

Comme le dit Donders, on ne doit pas se laisser trop guider j)ar la théorie, et, parce que les yeux sont ditîérenls, il ne s'ensuit pas qu'on doive donner des verres différents, ainsi qu'on serait tenté de le croire. La vision binoculaire diffère tellement de la vision monoculaire, elle exige une telle fixité dans les rapports des deux images rétiniennes, qu'il suffit souvent du moindre dérangement pour l'empêcher d'avoir lieu, comme on le voit dans la simple parésie musculaire qui entraîne une déviation en apparence insignifiante et qui suffit pour produire la diplopie.

Ordinairement c'est l'œ-il qui nécessite pour la correction le verre le plus faible qui jouit de la plus grande acuité, et

*-0 ANISOMÉTROPIE. — TRAITEMENT.

c'est aussi de ce dernier que nous devons partir pour le choix des lenlilles. Si la différence de réfraction est faible, il suffira le plus souvent de choisir le verre correcteur dé la même manière que pour l'hypermétropie ou la myopie en général, en tenant compte de la force d'accommodation et des diverses conditions générales dont nous avons parlé à propos de ces anomalies.

Quant au second œil, il faut, ainsi que nous l'avons déjà fait pressentir, ne pas altérer ses rapports de vision avec le premier, comme cela arriverait si l'on donnait un verre exactement correcteur, et essayer d'abord des lunettes avec les deux verres pareils. Puis on augmente un peu la force de la lentille placée devant l'œil le plus améirope, et l'on voit si une correction plus exacte entraîne une meilleure acuité. Si cela n'a pas lieu, ce moyen doit être abandonné, et c'est ce qui arrive généralement. Dans quelques cas, lorsque la différence de réfraction est faible et ne dépasse pas 1/48 ou 1/36 (0^,15 ou 1^) on peut se trouver mieux de l'emploi de verres différents et corrigeant chacun l'amétropie de l'œil correspondant; mais lorsque la différence de réfraction est beaucoup plus grande il est rarement possible d'employer deux verres dont la différence dépasse 1" ou 1^50.

Tout ce que nous venons de dire jusqu'ici s'applique aux cas dans lesquels le même vice de réfraction existe. dans les deux yeux à des degrés différents; lorsque tous les deux sont myopes ou hypermétropes, ou bien que l'un est emmétrope et presbyte et l'autre myope ou hypermétrope, et lorsque la vision binoculaire est conservée dans une assez grande étendue.

Si on est emmétrope et qu'on place devant un œil un verre concave faible et devant l'autre un verre convexe également faible, on éprouvera tout d'abord un (rouble de la vue, mais au bout d'un certain temps d'exercice on s'y

ANISOMÉTROPIE. - TRAITEMENT.

habituera assez facilement, et la vision binoculaire ne sera pas détruite malgré la différence de grandeur qui se produit dans les deux images rétiniennes. Si la dilTérence de grandeur dépasse une certaine limite, il se produira de la diplopie et les deux images ne seront plus fusionnées. Dans l'anisométropie naturelle, lorsqu'un œil est myope et l'autre emmétrope ou hypermétrope, la dilférence de grandeur des images doit pouvoir aller bien plus loin que dans l'anisométropie artificielle, sans produire d'images doubles, à cause de l'habitude, et c'est pour cela que nous voyons des individus possédant la vision binoculaire, malgré une différence très-notable dans la réfraction des deux yeux.

Nous savons que les lentilles concaves rapetissent les images parce qu'elles reportent en arrière le centre optique de l'appareil réfringent, tandis que les lentilles convexes agissent en sens inverse par le déplacement en avant du centre optique. Si donc on corrige la myopie d'un côté et l'hypermétropie de l'autre, un œil recevra des images petites et l'autre des images grandes. La différence de grandeur sera d'autant plus considérable que les verres employés seront plus forts.

Un tel changement dans la grandeur et la netteté des deux images alfectera désagréablement le sujet la première fois qu'il se servira de verres exactement correcteurs. Cependant il pourra souvent s'y habituer assez facilement et d'autant mieux que son acuité sera meilleure.

Pour diminuer la différence de grandeur des images rétinijennes dans les cas d'anisométropie,'on a eu l'idée d'employer des verres fortement périscopiques et calculés de telle sorte que le point nodal se trouve de chaque côté à éga'e dislance de la rétine, de façon à donner des images égales; n mais cette méthode est très-délicate et il est peu probable qu'elle fasse son chemin dans la pratique », dit Donders.

AltMAîONAC. 21

'm ANISOMÉTROPIE. — TRAITEMliNT.

Dans les cas où une légère déviation des axes optiques ou un véritable strabisme existerait, on pourrait essayer les verres décentrés ou prismatiques, ou bien même faire la strabotomie ou l'avancement musculaire. Dans ce cas, même si on ne pouvait pas rétablir la fonction de la vision binoculaire, l'opération serait encore utile pour l'harmonie du visage et la régularité de l'expression, ce qui, pour certaines personnes, peut être d'une grande importance. De plus, un œil fortement dévié en dedans peut devenir amblyopique par défaut d'usage.

Le traitement de l'anisométropie avec vision franchement monoculaire ou alternante n'olTre rien de particulier, chaque œil devant être corrigé de la façon indiquée pour l'anonioalie dont il est affecté et d'après les règles générales que nous avons données précédemment.