ANGINES AIGUËS; PSEUDO-DIPHTÉRIES

Les angines dites aiguës, c’est-à-dire toutes les angines qui ont un début brusque, une évolution de courte durée et s’accompagnent de réaction fébrile plus ou moinaccusée, de phénomènes généraux, sont d’origine infectieuse.

La démonstration clinique de cette nature infectieuse est amplement faite par la constatation de la contagion dans certains cas et par celle des troubles généraux souvent fort graves qui peuvent accompagner les angines, tels que l'hypertherniie, l'albuminurie, les adénites suppurées, l’endocardite, la méningite, la pleurésie, les arthropathies (Bouchard. Kannenberg, Landouzy, etc.).

La démonstration bactériologique est plus malaisée, car, si le microscope et les cultures démontrent la présence constante d’agents microbiens au niveau et dans la profondeur des amygdales enflammées, il est souvent difficile, parfois impossible, d’isoler ceux qui doivent être incriminés dans chaque cas en particulier. La difficulté réside dans ce fait que les amygdales et le pharynx sont, à l’état normal, le réceptacle d’innombrables germes et que ces mêmes germes s’y retrouvent à l’étal pathologique. L’un d'entre eux, le streptocoque, est un hôte constant de la cavité buccale, aussi a-t-on eu tendance à lui attribuer le principal rôle dans l'étiologie des angines aiguës non diphtériques. M. Veillon (Thèse de Paris, 1894) a constaté sa présence vingtquatre fois sur vingt-sept cas d’angine; et dans sept de ces cas il existait à l’exclusion d autres microbes pathogènes; dans les autres cas il était le plus souvent associé au pneumocoque plus ou moins virulent et parfois au staphylocoque. Ces résultats bactériologiques ont été les mêmes pour des angines à caractères objectifs différents ; angines érythémateuses, pseudo-membraneuses, phlegmoneuses.

MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX

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La solution du problème est en réalité plus complexe : déjà MM. Widal et Bezançon avaient constaté, en comparant un à un les caractères morphologiques et biologiques de 122 échantillons de streptocoques, que tous les prétendus signes distinctifs destreptocoques de la bouche normale ou malade étaient illusoires, et que si les streptocoques isolés de la bouche des angineux ont souvent une virulence assez grande, leur action pathogène n'est pas assez constante pour qu’on puisse établir rapidement, eu vue du diagnostic clinique, leur distinction d’avec les streptocoques de la bouche normale (Société medicale des hôpitaux, 13 mars 1890).

Aujourd'hui, bien que le classement bactériologique des angines soit loin d'être définitif, on est parvenu à des résultats qui tendent à établir l'existence, à côté des angines à streptocoques, de celle d'angines dues à d’autres agents microbiens; c'est ainsi (pie l'on admet des angines à pneumocoques ( Bezançon et Grillon), des angines à bacille fusiforme (Vincent), des angines à pneumobacille de Friedlænder (Nicolle et Hébert), des angines à tétragènes (Dieulafoy et Apert, etc.). Enfin le rôle des levures a été établi par MM. Roger et de Stœcklin.

Ces résultats sont dus à la modification de la technique employée. On ne se borne plus aux cultures et on n’accorde plus à celles-ci une importance exclusive; en effet, une culture peut toujours favoriser le développement d’une espèce au détriment des autres et faire croire à tort à la prédominance de cette espèce. D’autre part, on ne peut cultiver tous les germes que l’examen direct permet de, constater, témoin le bacille fusiforme de M. Vincent. Aussi préfère-t-on actuellement les examens directs, soit par frottis d’exsudats, soit par examen des coupes de fausses membranes enrobées dans la paraffine (Méry et Bonnus); l’application de la séro-réaction agglutinante a permis de mettre en lumière d’une façon positive le rôle du pneumocoque déjà affirmé cliniquement par Jaccoud et Ménétrier, Cornil, Rendu, Gabbi, Griffon, etc.

Récemment MM. F. Bezançon et V. Griffon ont étudié dans dix cas, pris au hasard, d’angine aiguë non diphtérique, à forme érythémateuse ou pultacée, le sérum des malades au point de vue de l'agglutination du pneumocoque. Dans tous ces cas, comme dans les affections légitimes à pneumocoques, la séro-réaction pneumococcique s'est montrée positive : au bout de quinze à vingt heures de séjour à l’étuve, le sérum ensemencé avec un échantillon de pneumocoque présente en suspension une poussière de fins grumeaux que le microscope montre être des amas de pneumocoques.

Pour conclure à l’origine pneumococcique d une angine il faut, d'autre part, que l'examen direct des frottis de l’exsudât et celui des coupes de fausses membranes décèlent, presque à l'état de pureté, des diplocoques ovoïdes encapsulés, prenant le Gram. Quand l’angine est franchement polymicrobienne, la séro-réaction agglutinante montre seulement l’importance de l’intervention du pneumocoque.

Dans les angines des fièvres éruptives, de la fièvre typhoïde, les différents germes isolés, notamment le streptocoque, le pneumocoque, ne sont très probablement que des agents d'infection secondaire on associée.

Ces différentes recherches sur l’origine microbienne des angines, pour intéressantes qu’elles soient, n’ont pas reçu encore de consécration pratique; le traitement des angines aiguës non diphtériques est le même pour toutes les variétés d’angine; la sérumthérapie streptococcique a été aussitôt abandonnée que proposée, dans son application aux angines.

Aussi convient-il de conserver provisoirement l'ancienne division des angines : en angines sans exsudât (angines érythémateuses), en angines avec exsudât (pultacée, pseudo-membraneuse), en angines phlegmoneuses et gangreneuses. Cette division est

ANGINES AK. I ES

surtout justifiée pour les angines pseudo-membraneuses et pour les angines pldcgmoneiiscs <pii réclament chacune l'emploi de moyens thérapeutiques spéciaux.

Les idées nouvelles ont apporte dans le traitement des angines des modifications dont on 11e saurait nier l’importance; au traitement anodin d’autrefois par les gargarismes dits émollients, par l'emploi banal du chlorate de potasse, etc., on a substitué une intervention plus conforme aux idées reçues sur la nature infectieuse des angines et. partant, plus efficace.

Nous décrirons d'abord les moyens de traitement applicables à toutes les variétés cliniques d’angine, ensuite nous indiquerons ceux qui sont spéciaux à chacune d’entre elles.

Préventivement, la question de l'isolement se pose au début de toute angine.

L’isolement est une précaution élémentaire, car une angine peut cire la première manifestation d’une lièvre éruptive, d un érysipèle; d'autre part, une simple angine érythémateuse peut être diphtérique, connue le démontrent parfois I examen bactériologique et aussi la contagion.

Donc l’isolement est de rigueur au début de toute angine, surtout si dans l’entourage du malade se trouvent des enfants, si facilement exposés aux infections amygdaliennes.

Lorsque l’on n’a plus à craindre que l’angine soit la première manifestation d une maladie générale ou qu elle soit de nature diphtérique, doit-on continuer à isoler le malade? En pratique, il faut bien le reconnaître, l’isolement est une mesure rigoureuse, si l’on considère la bénignité habituelle des angines; effectivement, il n’est pour ainsi dire jamais réalisé. Il ne faut pas perdre de vue cependant (pie les angines aiguës non diphtériques sont contagieuses presque au même titre que les angines diphtériques, lasiewiez, bandiez, Richardière, Dubousquet-Laborderie, P. Tissier et bien d’autres ont signalé des exemples bien nets de petites épidémies de foyer, de maison.

Il conviendra donc au médecin de signaler la contagiosité possible, de recommander aux personnes appelées à donner des soins au malade de prendre certaines précautions ; lavages de la bouche, nettoyage des mains après le contact et d éloigner du malade ceux qui présentent une réceptivité particulière, soit en raison de leur âge, soit en raison de leurs antécédents ou de leur état actuel de santé. On éloignera donc du malade les enfants en bas âge, les individus débiles ou atteints de maladies chroniques (diabète, mal de Bright, etc.), ceux qui sont atteints de végétations adénoïdes, etc

Quant à la durée de l’isolement, elle ne saurait être précisée, comme pour les angines diphtériques, où l’examen bactériologique et la recherche de la virulence donnent des indications nettes à cet égard. La disparition des phénomènes locaux est en général considérée comme le signal de la cessation de I isolement.

Le traitement local est de beaucoup le plus important, puisqu'il s’adresse au foyer d’où partent les germes ou leurs toxines pour aller frapper tout l’organisme.

Les moyensde traitement local s'adressent à l’infection ; il y a peu d’années,

MALADIES DE LA DOUCHE ET DU PHARYNX

on s’est plu ;ï employer des antiseptiques énergiques sous forme de collutoires avec lesquels on badigeonnait sans relâche la gorge des patients. Aujourd’hui on emploie avec plus de discrétion ces moyens, car, s’ils ne détruisent pas toujours les germes qu’il est bien difficile d’atteindre sur toute la surface delà muqueuse pharyngée et a fortiori dans son épaisseur, ils déterminent par contre une irritation inflammatoire de cette muqueuse qui peut entretenir les cultures microbiennes, au lieu de les entraver. On attache plus d’importance aux simples lavages qui agissent mécaniquement.

Pour faire un lavage, on se sert du « bock » vulgaire, au tuyau de caoutchouc duquel on adapte une petite canule en verre ou en ébonite ; on remplit ce bock d’un litre d’eau bouillie tiède ou d’eau bouillie additionnée d’acide borique à 30 pour J 000, d’acide phonique ou de phénosalyl à 5 ou 10 pour 1000. d’acide thymique à 1 pour 1000, de liqueur de Labarraque (50 gr. pour 1000), de permanganate de potasse à 0 gr. 25ou0gr. 50 pour 1000. etc., l’emploi des substances antiseptiques étant surtout justifié dans les pseudodiphtéries. Le bock étant rempli, on l’élève à une hauteur de 40 ou 50 centimètres au-dessus du niveau de la bouche et I on introduit la canule entre les arcades dentaires, le malade, tenant la tète penchée au-dessus d'une cuvette. On ouvre alors le robinet de l’ajutage et l’on dirige le jet sur tous les points de la cavité b ucco -pharyngée et notamment sur les amygdales. 11 faut avoir soin de faire des lavages avant les prises d’aliments, pour éviter les vomissements qui pourraient survenir.

Le nombre des lavages à faire dans les vingt-quatre heures varie suivant la gravité des cas; trois par jour suffisent habituellement; dans les pseudodiphtéries graves, il faut les répéter toutes les deux ou trois heures.

Les collutoires sont utiles dans toutes les variétés d’angine, mais surtout dans celles qui se compliquent d’exsudats, de fausses membranes. Il faut avoir soin d’enlever les fausses membranes avec un tampon sec avant d'appliquer le topique.

Le traitement général consiste surtout, dans les cas bénins, à modérer la fièvre par la quinine associée parfois à l’antipyrine, à soutenir les forces, malgré les difficultés de déglutition, au moyen d’aliments liquides : lait, potages, œufs peu cuits, etc.

Dans les cas graves (pseudo-diphtéries), il faut insister sur les moyens généraux de traitement (voir plus loin).

A. — Angines érythémateuses , pultacées , herpétiques.

Le traitement général est inutile dans les cas bénins; il ne doit pas être négligé quand la réaction fébrile est intense.

On emploie surtout les sels de quinine et Y antipyrine, soit isolément, soit mieux encore associés.

Ces médicaments peuvent être administrés en cachets ou bien encore en lavements, en potions, les cachets étant déglutis difficilement :

ANGINES AIGUES

Antipyrine

Eau

Sirop de punch

A prendre en ô fois dans la journée.

I à grammes.

Sulfate neutre de quinine . .

Sirop de quinquina

Siroj) de codéine

Eau distillée

00 centigrammes à I gramme

A prendre en 2 fois à trois heures d intervalle.

On a encore préconisé le benzoate de soude cl le salol.

M. Ruault emploie le benzoate de soude à dosesassez élevées (S grammes i. Il calmerait les douleurs et abrégerait la durée de l’angine : mais ce médicament, surtout à hautes doses, est souvent mal toléré par les voies digestives.

Le salol a été préconisé par M. Capart (de Bruxelles) et par Gouguenheini qui l’ont employé avec succès contre les angines aiguës, à la dose de 5 à 6 grammes en cachets ou en potion gommeuse: chez les enfants on peul formuler ainsi :

Salol

Huile d’amandes douces

Gomme arabique

Sirop simple

Eau de fleurs d’oranger q. s. pour aromatiser.

2 grammes.

(Carrox df. la (Arrière.)

à donner en 5 prises également réparties dans le courant de la journée.

Le salol calme la douleur, abaisse la température, agit comme antiseptique général. La durée de la maladie serait abaissée.

Dans les cas graves, avec menace de complications viscérales, il est indiqué d’employer les antiseptiques intestinaux, notamment le benzo-naphtol et le calomel ; les toniques (quinquina, kola), Y alcool.

Quand il existe un état gastrique fort accentué, l’ancienne pratique consistant à administrer Y ipéca peut être adoptée avec avantage.

Le traitement local s’adresse à la douleur et à l’infection.

Contre la douleur on prescrit la glace pilée (m petits fragments, les pulvérisations d'une solution d'acide borique et de cocaïne :

Acide borique 13 grammes.

Chlorhydrate de cocaïne 30 centigrammes.

Glycérine 30 grammes.

Eau. 300

les badigeonnages des amygdales avec une solution glijcérinée ou huileuse

de menthol et de cocaïne :

MALADIES DE LA BOICHE ET DU PHARY.W

«) Chlorhydrate de cocaïne 50 centigrammes.

Menthol I gramme.

Huile d'olive 50 grammes.

I>) Glycérine 20 grammes.

Teinture d’cucalvplus 10

Menthol 0 gr. 50

(Lyon.)

Les compresses imbibées d'eau chaude et recouvertes de taffetas gommé, appliquées au-devant du cou, ou bien au contraire les compresses imbibées d’eau froide, calment aussi la douleur et font une révulsion salutaire.

On pratique l’antisepsie locale au moyen des lavages, des gargarismes, des collutoires.

Quant aux agents antiseptiques employés, ce sont l’acide borique, l’acide salicylique, l’acide phénique et le phénosalyl, le salol, le gaïacol, etc.

Les gargarismes sont à peu près exclusivement employés dans les cas bénins et I on réserve plutôt les lavages pour les cas d’angine pseudo-membraneuse, mais ceux-ci sont aussi fort utiles dans l’angine érythémateuse el procurent un soulagement presque immédiat.

Nous recommandons particulièrement les gargarismes suivants :