C. — Traitement de la période ultime

On peut définir cette période, au point de vue thérapeutique, celle où la digitale n'agit plus; à partir de ce moment, les jours du malade sont comptés. On peut encore cependant les prolonger à l’aide d’un médicament dont l’action est vraiment remarquable : la caféine. Employée depuis longtemps dans les cardiopathies, mais à doses insuffisantes et exclusivement par la voie gastrique, la caféine n’a pris rang définitivement dans la thérapeutique des maladies du cœur que dans ces dernières années; \f. Lépine, en montrant la nécessité d’avoir recours aux hautes doses (c’est-à-dire supérieures à 0 gr. 50, et pouvant atteindre 1 gramme), M. lluehard, en insistant sur la supériorité des injections hypodermiques, ont contribué à mettre en relief l’utilité de la caféine dans les périodes avancées des cardiopathies. La digitale agit d'autant moins que la cardiopathie est plus avancée et que le myocarde est plus altéré; au contraire la caféine conserve ses propriétés de tonique du myocarde dans des cas où la digitale n’agit plus; c’est donc bien le médicament de la période ultime.

La caféine présente sur la digitale cet avantage qu’elle agit et qu’elle s’élimine plus rapidement et ne s’accumule pas dans l’organisme; qu’enfin les phénomènes d intolérance sont très rares lorsqu elle est administrée par la voie hypodermique : par contre, elle détermine une diurèse moins abondante.

Cette diurèse serait due à une action élective sur l’épithélium rénal; elle serait indépendante et du système nerveux et de l’augmentation de la pression artérielle (Sehrœder).

Voici la formule «1rs solutions de caféine pour injections sous-cutanées :

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCULATOIRE

Caféine 2 gr. 50

Benzoate de soude 5 grammes.

Eau distillée q. s. pour 10 cc.

Faire la solution à chaud. Chaque seringue contient 25 centigrammes de

ou ;

Salicylate de soude

Caféine

Eau distillée q. s. pour

Chaque seringue contient 40 centigrammes de caféine.

a grammes.

10 cc.

Dans les cas graves, on peut injecter 4 ou 5 fois par joui' le contenu d une seringue de Pravaz; puis, lorsque les accidents menaçants sont conjurés, on réduit le nombre des injections quotidiennes à une ou deux: on peut tenir ainsi pendant huit ou dix jours le malade sous l’action de la caféine. Les vomissements sont assez rares, mais il survient fréquemment de 1 insomnie caféique, une excitation cérébrale fort pénible pour le malade.

Si l’on ne peut recourir aux injections, dans les cas où l’œdème du tissu cellulaire est tel que l’on peut craindre de déterminer du sphacèle, on aura recours a l'administration du médicament par la bouche :

Caféine ....

Benzoate de soude Eau

! :ra

7 grammes.

Chaque cuillerée à bouche de cette solution contient 50 centigrammes de caféine. (L’emploi du benzoate de soude a pour effet d’augmenter la solubilité de la caféine.)

A in de Front ignan ou de Malaga

Caféine

Benzoate de soude

2 à 5 cuillerées à soupe par jour.

En 1895, G. Sée a proposé la théobromine comme succédané de la caféine; ce médicament se donne en cachets à des doses variant de 2 à <> grammes, rarement plus élevées, continuées durant cinq ou six jours : la diurèse s’établit très rapidement, dans des cas où la digitale et la caféine elle-même échouent: (die peut atteindre au bout de deux ou trois jours le chiffre de 4 à 5 litres et peut persister pendant plusieurs jours.

La théobromine nous a paru surtout indiquée dans les affections valvulaires compliquées de sclérose du myocarde; dans ces cas, elle rend des services inespérés et l’on peut assister en quelques heures à la disparition d’un œdème considérable, ainsi que nous avons pu le constater plusieurs fois sur des malades chez qui la digitale était restée inefficace. Ajoutons que l’emploi

509 grammes.

(Hixhard.)

ASYSTOLIE.

prolongé de la théobromine peut déterminer certains accidents d'intolérance (palpitations très violentes, troubles cérébraux, hémoglobinurie, vomissements); nous avons observé ces accidents chez un malade qui, en dépit de nos observations, prenait continuellement de la théobromine, seul médicament, disait-il, qui le faisait désenfler. M. Huchard conseille de l’additionner d’une faible quantité de phosphate neutre de soude (25 centigrammes pour chaque dose de 30 centigrammes de théobromine), dans les cas où elle est mal tolérée par l’estomac.

Concurremment à la caféine, on peut utiliser les injections d'éther à la période ultime, dans les cas où le collapsus est imminent, ainsi que les injections de strychnine (1 milligramme par injection; 2 ou 5 par jour).

Il faut enfin donner des boissons alcooliques (porto, xérès), qui ont la propriété de ranimer momentanément les contractions du myocarde, ainsi que les préparations de kola, les sels ammoniacaux :

Carbonate d’ammoniaque

Eau-de-vie

Sirop de fleurs d’oranger

— de gomme . . .

— de Tolu ....

— de morphine. . .

2 grammes.

20 grammes.

ASYSTOLIE

Lasystolie est un syndrome qui traduit l'insuffisance fonctionnelle du cœur, comme l'ictère grave est l'expression de l’insuffisance hépatique et f urémie celle de l'insuffisance rénale.

Dans la grande majorité des cas, elle reconnaît pour cause une affection organique primitive du cœur : lésion orif icielle par endocardite aiguë ou chronique, altération du myocarde par myocardite aiguë ou par dégénérescence chronique du muscle cardiaque (artério-sclérose du cœur), péricardite aiguë ou chronique. Nous venons d'indiquer le traitement qu’il convient d’instituer à la période troublée des cardiopathies, ainsi qu’à la phase terminale; nous n’aurions donc pas à revenir sur la question de l asystolie, si ce syndrome ne reconnaissait d’autres causes que les affections primitives du cœur, causes qu’il convient de rappeler, car elles impliquent quelques indications thérapeutiques spéciales.

Lorsqu’on est appelé pour la première fois auprès d'un malade qui se trouve en état d'asystolie, on ne peut pas déterminer toujours la cause des accidents ; sans doute les commémoratifs donnent à cet égard des indications précieuses, mais les renseignements donnés par le malade ou son entourage ne sont pas toujours suffisamment précis et bien souvent on hésite avant de décider s'il s’agit d'un cardiaque, ou bien, au contraire, d’un emphysémateux, d'un tuberculeux, d’un brightique dont l’affection primitive se complique d’accidents d’insuffisance cardiaque. D’ailleurs, il faut parer au plus pressé, c’est-à-dire traiter d’abord le syndrome :

MALADIES DE L’APPAREIL CIRCI LAT01RE

I — Traitement de l'asystolie.

Le malade doit être soumis au repos au lil et. au régime lacté absolu; il suffit parfois de ces seuls moyens pour produire une détente rapide (diminution de la dyspnée, des œdèmes, etc.); c’est là le cas quand le malade, s'il s'agit d’un cardiaque valvulaire, n’est encore qu’à une période peu avancée de son affection et où son myocarde encore peu altéré .est susceptible de récupérer toute son énergie, par la simple suppression de la cause qui l’a fait lléchir (travaux pénibles, marche prolongée, course à bicyclette, bronchite légère, (“te.); c’est là encore le cas dans les cardiopathies artérielles, à la suite de surmenage, d’excès alimentaires, le myocarde étant encore résistant; c’est enfin le cas pour beaucoup d’asystolies où le cœur n’est intéressé que secondairement (asystolie des emphysémateux, par ex.). Chez les bossus, il faut surtout combattre l’asphyxie qui précède l’asystolie, alors que chez les cardiaques l’asystolie précède l’asphyxie; la saignée est le premier moyen à employer. Donc, dans certains cas, la médication digitalique peut être inutile; mais il est loin d’en être ainsi dans toutes les circonstances et le plus souvent il faut employer la digitale. Nous avons indiqué que l’on devait s’abstenir de la donner sans préparation du malade; nous avons insisté sur ce point que le malade doit avoir déjà bénéficié de l'amélioration amenée par le repos, le régime lacté, pour pouvoir obtenir de l’usage de la digitale le maximum d'effet utile; nous avons dit qu'il fallait aussi administrer un purgatif drastique pour faire sur l’ intestin une dérivation capable de diminuer l’ascite, et entreprendre le massage de l'abdomen, évacuer les épanchements pleuraux, parfois pratiquer des mouchetures quand l’cedème des membres est considérable; tous ces moyens préliminaires ont pour but de diminuer la résistance périphérique, de faciliter la tâche de la digitale qui va renforcer l’action du cœur.

En attendant que l’action de la digitale ait le temps de se manifester, on calme la dyspnée du malade au moyen d’applications répétées de ventouses sèches, parfois même d’une saignée quand il s’agit d’un malade jeune, encore vigoureux, exempt d’artério-sclérose, et en imminence d’asphyxie; il est légitime enfin de pratiquer des injections de petites doses de morphine (un demi-centigramme à la fois); le sirop d'éther pur ou associé à parties égales avec le sirop de morphine apporte encore au malade un soulagement très appréciable.

On prescrit, ainsi qu’il a été dit, soit la macération de digitale, soit la digitaline (L gouttes do la solution au millième pendant un jour seulement); huit jours après on peut administrer une seconde dose, moins élevée (\\\ gouttes). Une fois l’amélioration obtenue, on la maintient par le régime lacté, par l’emploi intermittent de la tliéobromine (2 à ”> grammes en cachets de 50 centigrammes pendant une semaine). Au bout d'un mois, on reviendra à la digitaline.

Si le malade est un cardiaque très ancien, ou bien un artério-scléreux, ayant déjà été atteint de plusieurs attaques (l’asystolie, s'il présente tous les

ASYST0L1K.

signes de la cachexie cardiaque (l'oie considérablement hypertrophié ou meme sclérosé, congestion pulmonaire généralisée avec hydrothorax, dilatation considérable du cœur dont les bruits sont sourds, presque indistincts, etc.), il est à craindre que l’action de la digitale soit épuisée et c’est aux injections souscutanées de caféine qu’il faut avoir recours sans retard; on les fera alterner avec les injections d'éther, d'huile camphrée, de strychnine ; on administrera de Yalcool, on fera inhaler de l 'oxygène, mais tous ces moyens n auront qu’une efficacité éphémère et bien incomplète; dans ces cas l’asystolie est irréductible.

S'il s'agit au contraire d’un cardiaque peu avancé, ou d’un malade chez qui lasystolie n’est que secondaire, le traitement aura au contraire une influence décisive: les symptômes menaçants disparaîtront et l’on pourra remontera la cause même des accidents, instituer le traitement pathogénique.