HÉMORRAGIE CÉRÉBRALE

Pendant la période apoplectique de l’hémorragie, les ressources thérapeutiques sont des plus restreintes. Lorsqu’on a pratiqué la révulsion cutanée consistant à appliquer des sinapismes sur les membres ou des ventouses sèches à la nuque et sur le tronc, et la dérivation intestinale à l’aide d’un lavement purgatif , une question se pose : Faut-il ou non saigner le malade? La saignée

HÉMORRAGIE CÉRÉRRALE.

est aujourd’hui à peu près abandonnée, car elle ne peut rien, on le sait, ni sur la lésion, ni sur l'épanchement sanguin ; on ne peut nier toutefois qu’elle ne puisse rendre service lorsque le malade est un individu vigoureux, pléthorique, au cou court, à la face congestionnée, aux yeux injectés, dont le pouls est plein et vibrant ; elle diminue la pression intra-cranienne et l’hyperémie générale. Le malade est-il, au contraire, un vieillard au pouls petit, arythmique, traduisant l’existence de l’artério-sclérose du cœur ? La saignée ne peut lui être que funeste en favorisant le collapsus cardiaque.

Chez les malades de cette catégorie, dont le cœur menace de fléchir, il faut recourir uniquement aux stimulants diffusibles, liqueur d'Hoffmann, acétate d’ammoniaque, teinture de cannelle, liqueur ammoniacale anisée, surtout aux injections sous-cutanées d'éther alternant avec des injections de caféine.

Lorsque le malade a repris connaissance, il faut se borner pendant les premiers jours qui suivent l’ictus apoplectique, à prescrire une alimentation très légère (composée à peu près exclusivement de lait et de bouillon) et à veiller au fonctionnement régulier de l’intestin en prescrivant tous les deux ou trois jours, le malin, un verre d’eau de Sedlitz ou de Montmirâil, ou en faisant prendre chaque soir une préparation laxative. Si le malade a de la difficulté à avaler, il est préférable d’avoir recours aux lavements.

Il va sans dire que l’on videra la vessie avec toutes les précautions antiseptiques de rigueur et que l’on surveillera le siège, que l’on changera fréquemment le malade de position, qu’au besoin on le fera reposer sur un matelas d'eau pour éviter ou retarder la production d’escarres.

L’usage des eaux alcalines ou mieux encore des eaux diurétiques comme celles d’Évian, Vittel, Contrexéville est indiqué, en raison de leur action sur la nutrition et sur les fonctions rénales, sauf quand il existe une néphrite interstitielle.

L'iodure de potassium à petites doses est l’unique médicament dont l’utilité ne soit pas contestable.

Tout écart de régime doit être sévèrement proscrit, car l’indigestion, l’abus des boissons alcooliques sont souvent la cause occasionnelle d’une rupture vasculaire. Les malades doivent restreindre la quantité des matériaux azotés qui entrent dans leur alimentation, faire de préférence usage de lait, des viandes blanches, des légumes verts et ne boire que de l’eau rougie. Ils doivent éviter les excès de toute nature, éviter de passer brusquement à des températures très différentes, de séjourner dans des appartements surchauffés.

Jusqu’à ces dernières années, les hémiplégiques « enfants peu gâtés de la thérapeutique », suivant l’expression de Gilles de la Tourette, étaient à peu près complètement abandonnés à eux-mêmes, après la période initiale de la maladie. On insiste aujourd’hui avec raison sur la nécessité d employer des moyens qui aident le malade à guérir de son hémiplégie, c’est-à-dire le massage, la mobilisation des membres paralysés, la rééducation des mouvements.

Le massage, outre son action trophique sur les muscles, a 1 avantage de faire disparaître l’œdème, d’assouplir les articulations.

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

Il faut encore pratiquer des mobilisations précoces des membres paralysés pour éviter l’arthrite qui limite les mouvements et tient sous sa dépendance directe l’atrophie musculaire (Gilles de la Tourette). On fera deux fois par jour une séance de mohilisation; tous les efforts porteront sur le membre supérieur, sur l’articulation de l’épaule, celle qui a le plus de tendance à s’ankyloser.

On mobilisera une à une les articulations des doigts, du poignet et du coude et I on fera exécuter au bras les mouvements les plus étendus. On terminera par un léger massage des muscles, en allant de leur insertion musculaire à leur terminaison tendineuse.

On terminera la séance en faisant passer un courant galvanique de faible intensité dans les membres atteints (pôle positif sur la colonne vertébrale, tampon négatif sur les masses musculaires paralysées). Quant à la faradisation, elle peut entraîner l’apparition des phénomènes spasmodiques.

On procédera de même au niveau des membres inférieurs.

Chez les hémiplégiques droits, dont la paralysie est incomplète, on peut combattre l'agraphie par la rééducation de récriture.

Quant à la rééducation des mouvements, elle a, chez les hémiplégiques, une imporlance aussi grande que chez les tabétiques. Il faut apprendre au malade à se lever sur son séant, à descendre de son lit, à marcher, d’abord à l’aide de béquilles. On fait exécuter des mouvements de flexion des membres inférieurs en faisant poser le pied sur des petits bancs de différentes hauteurs, ceux d’extension au moyen d’un appareil à traction à double poulie, etc

MÉNINGITES AIGUËS

L’étude clinique et étiologique des méningites aiguës, leur diagnostic et même leur traitement ont largement bénéficié de l’application à ces maladies des procédés d’étude empruntés à la technique bactériologique. On peut aujourd’hui différencier aisément, dans un grand nombre de cas, les méningites tuberculeuses d’avec celles qui ne le sont pas, distinguer les méningites proprement dites des accidents pseudoméningitiques qui les simulent, enfin appliquer aux méningites non tuberculeuses certains procédés de traitement, qui, pour n’être pas infaillibles, ont une efficacité incontestable.

Bien que les méninges constituent trois membranes superposées : dure-mère, arachnoïde, pie-mère, leurs lésions se réduisent «à deux groupes bien distincts : les lésions de la dure-mère (méninges dures) qui constituent les pachyméningites, négligeables au point de vue thérapeutique; celles des méninges molles, beaucoup plus fréquentes, (pii constituent les méningites proprement dites ou lepto-méningites.

Il n’y a pas lieu d'établir une distinction absolue entre les leptôméningites cérébrales et les leptôméningites spinales; en effet, les agents infectieux se propagent facilement des méninges cérébrales aux spinales, en raison de la continuité des enveloppes de l’encéphale et de la moelle et des oscillations incessantes du liquide céphalo-rachidien.

MÉNINGITES AIGUËS

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Les méningites aiguës cérébro-spirales peuvent se distinguer eu :

a) Méningites tuberculeuses.

b) Méningites suppurées comprenant deux groupes :

t°) Les méningites suppurées secondaires ;

2Ü) Les méningites cérébro-spinales épidémiques.

c ) Les méningites séreuses, englobant la plupart des cas que l'on rattachait, il y a quelques années, au « méningisme » ; ce sont des types atténués du processus inflammatoire, comparables à l’arthrite séreuse par rapporta l’arthrite purulente.

il) Les méningites syphilitiques.

Cette division peut être conservée pour l'étude du traitement des méningites; mais, avant d’aborder cette étude, il convient d’indiquer les moyens nouveaux de diagnostic qui permettent de déterminer pendant la vie la nature du processus anatomique de l’inflammation des méninges, celle de l’agent infectieux qui la produit, et même de reconnaître avec certitude la méningite dans les cas douteux, dans ses formes frustes, ambulatoires, dont la nature imprévue avait échappé jusqu’ici.

La ponction lombaire, proposée par Quincke en 1840, dans un but thérapeutique, est devenue par la suite un moyen précieux de diagnostic, tout en conservant une place importante en tant que procédé de traitement; il importe donc d'indiquer sa technique avec précision.

La ponction doit être faite au niveau d’une ligne transversale réunissant les deux crêtes iliaques; cette ligne idéale passe au niveau de l’apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire. Le malade doit être dans la position assise et faire « le gros dos », le corps étant penché en avant, ou bien il doit être couché sur le côté les jambes repliées en « chien de fusil ». Il est utile, dans ce cas, de soulever légèrement l’épaule, de façon à donner à la colonne lombaire une courbure qui fasse bailler davantage les interstices vertébraux du côté sur lequel le malade est couché.

Les précautions antiseptiques d'usage étant prises (nettoyage de la peau à l’alcool et au sublimé, flambage de l’aiguille), on enfonce l’aiguille (line et résistante, longue de 8 à 10 centimètres environ) à 1 centimètre de la ligne médiane. Lorsqu’on a traversé la peau et l’aponévrose, on l’incline de façon à la diriger en dedans et un peu en haut et on l’enfonce doucement entre les lames vertébrales, à travers le ligament jaune qui n’oppose guère de résistance. Si l’on est arrêté par un plan osseux, c’est que l’aiguille a été dirigée trop haut; il faut la retirer un peu et chercher à pénétrer plus bas. Dans le cas où plusieurs tentatives échoueraient, il serait préférable de retirer tout à fait l’aiguille et de recommencer la ponction en un point voisin. L’aiguille doit être enfoncée à une profondeur moyenne de 2 à o centimètres chez l’enfant, de 4 à 6 chez l’adulte.

Dès que la dure-mère est perforée, l'écoulement du liquide a lieu, goutte à goutte à l’état normal, parfois lentement, d'autres fois rapidement. Lorsqu'il s’écoule en jet, cet excès de pression est toujours l’indice d'un état pathologique. Le liquide s'écoule clair à l’état normal; l’écoulement de sang pur indique que l'on a rompu les plexus rachidiens; dans ce dernier cas il faut retirer l’aiguille et recommencer la ponction en un autre point.

La quantité de liquide à retirer, pour les divers examens nécessaires au diagnostic, est d'une dizaine de centimètres cubes environ; on recueillera le liquide dans un tube stérilisé ou bien on 1 aspirera dans une seringue également stérilisée.

Faite suivant les règles indiquées, la ponction ne détermine habituellement aucun trouble. Parfois survient aussitôt après la ponction, une céphalalgie plus ou moins

MALADIES DE L’ENCEPHALE.

vive, surtout si le liquide s’est écoulé trop rapidement. 11 est donc nécessaire de modérer l'écoulement, ce qui sera facile si l’on a eu soin d’adapter à l’aiguille un petit tube de caoutchouc que l’on pincera de temps à autre.

Le liquide clair, comme de l’eau de roche à l'état normal, est louche, trouble, laiteux, parfois purulent dans les méningites. Exceptionnellement il peut rester clair, alors que les méninges cérébrales sont recouvertes d'une nappe de pus, lorsque la communication normale entre les méninges cérébrales et spinales est interrompue.

Abandonné à lui-même, le liquide céphalo-rachidien ne fournit aucun dépôt à l’état normal. Dans le cas de méningite il laisse précipiter quelques légers flocons; une couche purulente assez intense se dépose quand la méningite est suppurée.

La densité normal du liquide est de 1,003 à 1,004 (Achard et Lœper); elle varie de 1 ,002 à 1 ,009 à l’état morbide.

L’étude cryoscopiquc de ce liquide ne donne pas d'indications précises. Widal, Sicard et Ravaut ont montré qu’à l’état normal la concentration moléculaire du liquide céphalo-rachidien, mesurée par le point de congélation, serait hypertonique, c'est-à-dire que le liquide serait plus concentré que le sérum; en effet, son point de congélation serait entre 0,61 et 0,70, celui du sang étant de — 0°,56. Dans les méningites, le point de congélation est très variable et est compris entre 0,46 et 0,64 pour les méningites non tuberculeuses; entre 0,44 et 0,57 pour les méningites tuberculeuses (Achard, Lœper et Laubry), mais ce sont là des chiffres trop sujets à variations pour être utilisés pour le diagnostic.

La même observation s’applique aux renseignements fournis par l’étude de la perméabilité méningée. On sait que la séreuse arachnoïdienne résorbe facilement les substances telles que l’iodure de potassium, le bleu de méthylène introduites dans sa cavité et que les substances introduites par cette voie passent dans l'urine; par contre les méninges sont imperméables, à l’état normal, aux mêmes substances introduites sous la peau. Dans la méningite tuberculeuse l’arachnoïde serait perméable de dehors en dedans à l’iodure de potassium (Widal, Sicard et Monod); imperméable au contraire dans la méningite cérébro-spinale (Griffon, Sicard et Brécy).

Normalement le liquide céphalo-rachidien est constitué par de l’eau et du sel (990 grammes d’eau, 6 grammes de chlorure de sodium), et contient parfois des traces d'albumine (0 gr. 06 à 0 gr. 15 d’albumine). Dans les processus aigus l’albumine augmente. Denigès et Sabrazès ont vu s’élever le taux de l'albumine à 2 gr. 18 dans la méningite tuberculeuse et, d’après Concetti, ce taux pourrait atteindre 5 et jusqu’à 15 grammes pour 100.

La cytoscopie ou recherche de la formule leucocytaire donne des renseignements réellement utiles pour le diagnostic de l’existence de la méningite et de sa variété (Widal, Sicard et Ravaut). Si les leucocytes sont très abondants, on peut se borner à examiner une goutte de liquide étalée sur une lamelle; sinon il faut centrifuger. A l’état normal le liquide céphalo-rachidienne contient pas d'éléments figurés; dès que les méninges s'enflamment il contient des éléments cellulaires, ainsi que Wentworth l’avait remarqué dès 1896. Les recherches de Widal, Sicard et Ravaut ont établi la formule cytologique des méningites. Dans la méningite tuberculeuse le liquide renferme presque uniquement des lymphocytes; dans les méningites cérébrospinales, les polynucléaires dominent au contraire, tout au moins dans la forme aiguë.

Il est à remarquer que les méningites ne sont pas les seules affections qui déterminent l’apparition d’éléments cellulaires dans le liquide céphalo-rachidien; on peul constater, en effet, la lymphocytose dans la paralysie générale, le tabes, la sclérose en

MÉNINGITES AIGUËS

plaques, la pachyméningite cervicale, c’est-à-dire dans toutes les affections s’accompagnant d'irritation chronique des méningites; la lymphocytose n’est donc pas un signe pathognomonique de méningite tuberculeuse. D’autre part, dans les méningites aiguës non tuberculeuses, quand le processus s’atténue, quand la guérison survient, les polynucléaires diminuent et les lymphocytes augmentent jusqu’à devenir prédominants (Labbé et Castaigne; Sicard et Brécy). Il y a, au début de l'infection brutale, massive, un exode des polynucléaires qui sont des éléments de combat par excellence, puis viennent les lymphocytes; les polynucléaires traduisent surtout un processus aigu, à invasion brusque. Ces réserves faites, il faut retenir que la constatation dès lymphocytes dans un cas de méningite est sinon un signe certain, du moins un indice précieux de la nature tuberculeuse de la méningite. Il faut constater de plus que la ponction lombaire permet le diagnostic de la méningite cérébrospinale dans les formes légères, ambulatoires dont le diagnostic était douteux ou même méconnu, avant l'emploi de ce moyen de diagnostic; qu’elle permet de différencier la méningite du tétanos, où le cyto-diagnostic est négatif (Milian et Legros).

La ponction lombaire permet encore 1 examen bactériologique qui vient compléter utilement la cytoscopie dont les renseignements sont surtout d'ordre anatomique et non étiologique. L’examen sur lamelle ne donne que rarement des renseignements positifs, sauf dans les méningites cérébro-spinales à liquide louche et très riche en microbes. 11 faut avoir recours aux ensemencements (sur gélatine, gélose, bouillon) et, si faire se peut, à l’inoculation à la souris, au lapin, au cobaye (suivant la nature du microbe trouvé). Nous indiquerons ultérieurement quels sont les agents infectieux particuliers à chaque variété de méningite. Dans la méningite tuberculeuse, Fürbringer constate la présence du bacille de Koch 70 fois pour 100, Lenhart/ 21 fois sur 46, Madelman dans 22 pour 100 des cas seulement. Dans la méningite syphilitique les examens sur bouillon, les ensemencements et les inoculations restent stériles.

La clinique à son tour a fourni un nouvel élément de diagnostic, c’est le signe <le Kernig (1884), que M. Netter a particulièrement étudié en France. Rappelons qu'il consiste dans l'impossibilité d’obtenir l’extension des jambes quand le malade est assis dans son lit; dans cette attitude les jambes fléchissent aussitôt sur les cuisses et les cuisses sur le tronc. Ce signe n’existe pas, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal; on peut, dans cette attitude, étendre facilement les jambes qu’il a fléchies au préalable.

Le signe de Kernig manque quelquefois, surtout dans la méningite tuberculeuse; on le constate dans 85 pour 100 des cas de méningite en général; il existe parfois dans la fièvre typhoïde, la pneumonie, les infections intestinales.

Il indique surtout une irritation des méninges spinales, quelle que soit la nature de l'irritation. Mais la méningite tuberculeuse n’atteignant pas constamment les méningites spinales, tandis que celles-ci sont constamment intéressées dans la méningite épidémique, il constitue un bon signe de cette dernière.

A. — Méningites tuberculeuses.

Le diagnostic s’impose quand la méningite survient au cours d’une tuberculose déjà ancienne ou bien si les malades peuvent être suivis dès le début, car les phénomènes précurseurs font rarement défaut; on sait que les enfants, avant l'apparition

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

des signes de la méningite confirmée, pâlissent, maigrissent, perdent leur appétit, ont des troubles digestifs, une apathie ou bien, au contraire, une excitabilité anormales, un sommeil agité, avec cauchemars, grincements de dents, etc., que chez l'adulte une céphalalgie persistante, l’affaiblissement général des facultés sont des symptômes de mauvais augure.

À la première période de la maladie confirmée, la triade classique : céphalée, vomissements, constipation, ne laisse guère de doute sur l’existence de la méningite; si l’on peut éliminer assez aisément les diverses affections telles que toxi-infections intestinales, fièvre typhoïde ou pneumonie au début ou bien encore, chez les adolescents, les manifestations hystériques (celles-ci apyrétiques), qui peuvent s’accompagner de symptômes analogues, on n’est pas autorisé à porter d'emblée le diagnostic de méningite tuberculeuse qui équivaut à un arrêt de mort; il faut encore faire un diagnostic différentiel d’avec les autres méningites, examiner avec soin les oreilles qui pourraient être le point de départ d’une méningite suppurée, songer à la méningite cérébro-spinale ou bien encore à la méningite syphilitique, même en l’absence d’antécédents avérés. (Voir plus loin.)

La ponction lombaire vient sans doute en aide au clinicien indécis : quand on constate un liquide à peine louche, contenant quelques petits Ilocons avec peu de fibrine, des lymphocytes en grand nombre et de rares polynucléaires, une augmentation de l’albumine, quand on trouve des bacilles dans le liquide, après centrifugation (ils sont rares et difficiles ,à découvrir), on a de nouvelles raisons de craindre la méningite tuberculeuse. Toutefois il importe de savoir que, dans le cas de méningite tuberculeuse, la polynucléose peut exister (6 Ibis sur 50 Lewkowicz; peut-être due à des infections mixtes?), ou que le liquide peut contenir d’autres germes que le bacille de Koch, généralement des staphylocoques. Aussi la clinique ne perd-elle pas ses droits imprescriptibles et peut-on conclure, avec Marfan, que le diagnostic clinique de la méningite tuberculeuse est au moins aussi sûr que le diagnostic bactériologique.

La sagacité du clinicien doit s'exercer non seulement dans les formes aiguës de l’enfance et de l’adolescence, mais encore dans les formes subaiguës et chroniques de l’adulte, dans ces formes de méningite en plaques que Landouzy (thèse de Paris, 1876), Chantemesse (thèse de Paris, 1884), Combe (Revue médicale (le la Suisse Romande, 1898) ont particulièrement étudiées. Dans ces formes, en effet, manquent les symptômes classiques en rapport avec la méningite de la base : vomissements, troubles oculaires, ralentissement du pouls; les phénomènes prédominants indiquent une lésion des centres corticaux : aphasie, monoplégies brachiale ou crurale, paraplégie, convulsions partielles.

Le diagnostic est à faire avec les tumeurs de l’aire rolandique, diagnostic difficile puisque les signes sont surtout en rapport avec la localisation des lésions et non avec leur nature; cependant dans ces dernières il y a prédominance de céphalalgie, de vomissements, d’hébétude; on note de l’œdème papillaire.

Il faut surtout éliminer la méningite syphilitique (méningite gommeuse en plaques de la région fronto-pariétale). Dans ce cas la céphalalgie est un bon signe distinctil , avec ses caractères spéciaux : céphalalgie à exacerbations nocturnes, localisée au siège de la lésion (céphalalgie en rondelle). Il faul également tenir grand compte de l’existence de paralysies dissociées des nerfs de l’œil (strabisme, ptosis. diplopie). Enfin, en dernier ressort, un traitement spécifique intensif lèvera tous les doutes.

Il est permis d’être bref sur le traitement des méningites tuberculeuses qui

MÉNINGITES AIGUËS

sont essentiellement incurables, les prétendus cas de guérison s’appliquant à des méningites syphilitiques ou à des méningites séreuses.

« Purgatifs, calomel, iodure, vésicatoire, glace, disait Trousseau, j’ai mis tout en usage avec aussi peu de succès. Découragé par mes inutiles tentatives, j’ai comparativement traité des malades par des moyens énergiques et laissé les autres à l’expectation; or, je dois avouer que la terminaison funeste m’a paru arriver plus rapidement chez les premiers que chez les seconds. »

Quelques observations récentes autoriseraient cependant dans une certaine mesure à considérer comme moins sombre le pronostic de la méningite tuberculeuse confirmée, entre autres deux de M. Guinon avec cyto-diagnostic primitif. M. Galliard a publié une observation de méningite tuberculeuse aiguë récidivante, terminée par la guérison. II est vrai que l’épreuve du cyto-diagnostic fit défaut. Il faut effectivement se garder d’employer des médications non seulement inutiles, mais susceptibles d’augmenter les souffrances du patient, l'excitabilité nerveuse, comme les vésicatoires, les frictions à l’huile de croton, les émissions sanguines locales, etc. Toutefois le médecin ne saurait rester inactif, et parmi les médications énumérées par Trousseau, il en est une que l’on doit employer au début, pour faire bénéficier le malade du doute qui peut subsister au sujet de la nature syphilitique des accidents méningés; cette médication est la médication hydrargyrique. On donne donc le calomel soit à doses moyennes, c’est-à-dire 0 gr. 20 à 0 gr. 40 en 2 ou 5 fois, dans les 24 heures, soit à doses fractionnées, à raison d’un à deux centigrammes toutes les heures; [mis 1 iodure de potassium , à doses variables suivant l’àge; mais l’emploi de ces moyens ne devra pas être prolongé, en cas d’insuccès manifeste.

Il faudra avoir soin de combattre la constipation par les lavements simples ou purgatifs. On alimentera le malade à l’aide de liquides : lait, bouillon, jaunes d’œuf délayés dans du lait; lorsque la dysphagie apparaît, l’alimentation devient très difficile, les boissons pénètrent dans les voies respiratoires. Les vomissements peuvent être modérés par la potion de Rivière.

Contre les phénomènes d’excitation, la céphalalgie, on emploiera les applications de compresses imbibées d'eau froide ou d’une vessie de glace sur la tête; on prescrira du bromure de potassium, de l'antipyrine ou du chlorat en lavements.

Les bains chauds à 58 degrés, si souvent efficaces dans la méningite cérébro-spinale, peuvent être employés pour atténuer les contractures.

Quant à la ponction lombaire, elle n’est indiquée que si les symptômes de compression cérébrale semblent dominants; encore son action palliative estelle incertaine, le liquide céphalo-rachidien se reproduisant rapidement.

B. — Méningites suppurées ; méningite cérébro-spinale épidémique.

Les méningites suppurées présentent une étiologie clinique très variable et peuvent être causées par des agents infectieux divers, mais la plupart présentent entre elles

MALADIES DE L’ENCÉPHALE

de telles analogies, qu'il n’est pas possible de les distinguer suivant leurs origines; il faut détacher cependant dn bloc de ces méningites, une variété qui mérite une description à part .et qui s’en distingue en ce qu’elle survient primitivement, tandis que les premières sont secondaires, en ce que son origine bactérienne est assez spéciale, en ce qu’elle est manifestement épidémique, en ce qu’elle est assez souvent curable par un traitement approprié : c’est la méningite cérébro-spinale épidémique.

1. Méningites suppurées. — 11 n’est pas indifférent de rappeler quelles sont les portes d’entrée des agents infectieux qui causent les méningites suppurées. Cette notion peut avoir une certaine valeur en ce qui concerne la thérapeutique primitive.

peuvent parvenir directement aux méninges à la suite d'un tramnaune solution de continuité de l'enveloppe osseuse des centres

Les germes

à la suite d'une par les otites

tisme, déterminant nerveux.

Beaucoup plus fréquemment, l'infection des méninges se produit lésion de voisinage; on sait quelle est la part considérable prise moyennes aiguës, plus rarement par les otites chroniques, dans l’étiologie des méningites; aussi toute otite devra-t-elle être traitée avec la plus grande sollicitude. Trop de médecins encore méconnaissent l’importance d’un traitement rationnel de l'otite et croient en être quittes envers le malade, quand ils ont prescrit des irrigations du conduit auditif et quelques instillations de glycérine phéniquée! Les suppurations nasales (sinusites), les suppurations orbitaires, — pour jouer un rôle moins important que les otites, — ne prennent pas moins une part active dans l’étiologie des méningites suppurées.

L’infection de voisinage peut encore survenir à la suite d’une lésion des téguments du crâne et de la face : érysipèle, furoncle, anthrax (par l’intermédiaire des vaisseaux lymphatiques ou veineux).

Dans un dernier ordre de faits, l’infection se produit à distance (le plus habituellement par voie sanguine).

a ) Dans le cours des affections pulmonaires : pneumonie, dilatation bronchique, abcès pulmonaire.

b) Dans le cours des affections cardiaques : endocardites infectieuses (embolies).

c) Des infections intestinales (colites, dysentérie, etc.).

d) Des maladies générales spécifiques (fièvre typhoïde, variole, scarlatine, érysipèle, choléra, etc.).

Les agents infectieux qui produisent les méningites suppurées ne sont pas exclusifs aux méninges; ce sont les microbes pyogènes : streptocoques, staphylocoques, ou bien encore et surtout le pneumocoque, le colibacille, le bacille pyocyanique, le tétragène, parfois un microbe spécifique, comme le bacille d'Eberth, le bacille virgule du choléra.

Parmi ces agents, le pneumocoque joue un rôle prédominant, qu’il y ait ou non pneumonie concomitante ; c’est là un point que les remarquables travaux de Netter (1887) ont mis en pleine lumière. En ce qui concerne les méningites suppurées des maladies générales spécifiques, il est à remarquer que ces méningites sont rarement provoquées par les agents spécifiques de ces maladies, bien qu’il y ait, par exemple, quelques cas connus de méningite à bacille d’Eberth au cours de la fièvre typhoïde; ce sont le plus souvent des méningites à microbes pyogènes, par infection secondaire. Signalons encore ce fait que si l’infection est souvent monomicrobienne, elle est due

MENINGITES AIGUES.

parfois à des infections complexes : par exemple, association du colibacille au pneumocoque ou au streptocoque, du bacille d’Ebertb au streptocoque, etc.

Cliniquement, les méningites suppurées présentent d'assez nombreux signes distinctifs d’avec la méningite tuberculeuse : leur invasion brusque, survenant secondairement au cours d’une maladie reconnue, la rapidité parfois foudroyante de leur évolution, la nature de leurs symptômes (notamment l’apparition rapide du délire, l'intensité de la céphalalgie), qui sont en rapport avec la localisation des lésions plus fréquente au niveau de la convexité que de la base (ce qui est l'inverse dans la méningite tuberculeuse), l’intensité de la réaction thermique, car la température atteint d'emblée 40 degrés et se maintient habituellement aux environs de ce chiffre, alors qu'elle s’abaisse au bout de quelques jours dans la méningite tuberculeuse.

Ces différents caractères permettent en général de faire facilement le diagnostic delà variété de la méningite; ce diagnostic s’impose d’emblée, dans le cas d’otite aiguë, par exemple. A ces éléments de diagnostic clinique, il est utile d’ajouter les renseignements que donne la ponction lombaire : liquide habituellement purulent (pouvant cependant être clair); présence de nombreux leucocytes polynucléaires, inoculations positives à la souris (pneumocoque), au cobaye, au lapin, etc.

La méningite suppurée se termine fatalement par la mort; il est probable que les rares cas de guérison publiés anciennement se rapportaient à des méningites séreuses. Cependant, MM. Nobéeourt et duPasquier ont publié un cas de guérison do méningite suppurée à colibacille, secondaire à une infection toxi-intestinale chez un enfant; traitement : diète hydrique, bains chauds, injections de sérum, lavages intestinaux, ponction lombaire.

2. Méningites cérébro-spinales épidémiques. — Ces méningites sont différenciées par leur caractère épidémique, leur extension a peu près complète aux méninges spinales et aussi par leur bénignité relative, car s’il existe des formes rapidement mortelles, il en est qui guérissent, il en est même de tellement bénignes qu’elles passeraient inaperçues, si la ponction lombaire ne permettait de déceler l'inflammation des méninges.

Les noms de Weichselbaum et de Netter sont particulièrement liés à l’histoire de la méningite cérébro-spinale; le premier a isolé le microbe qui paraît bien être, en dernier ressort, l'agent spécifique de la maladie ; le second par ses recherches patientes a bien mis en relief le caractère épidémique et contagieux de la maladie et contribué à vulgariser le traitement méthodique dont Aufrecht et Quincke avaient posé les jalons.

Nul doute que la méningite cérébro-spinale ne soit contagieuse ; il existe des cas bien nets de transmission par le contact direct, par les vêtements; il y a là une indication précise pour la prophylaxie de la maladie; mais la contagiosité est assez faible, ainsi que le prouve la faible diffusion de la maladie; les épidémies de méningite cérébro-spinale font généralement peu de victimes.

Quel est l’agent du contage? L’accord n'est pas encore fait parmi les Bactériologistes. Cour les uns, la méningite cérébro-spinale est une maladie spécifique causée par un agent infectieux unique : le méningocoque intra-cellulaire, décrit par Weichselbaum et étudié par Heubner. Ce microbe se présente sous la forme d'un diplocoque et se trouve souvent inclus dans les leucocytes polynucléaires, comme les gonocoques. Ce qui a rendu sa différenciation difficile, c'est qu'il présente dans ses propriétés morphologiques et biologiques de telles diversités qu'on a cru souvent avoir affaire à des micro-organismes différents. Tantôt les méningocoques sont groupés

G. -K. LYON. — 5e ÉDITION. 04

MALADIES DE L’ENCEPHALE.

en tétraèdres, de'colorés par le gram, ne donnent que quelques rares colonies, quand ils sont ensemencés sur l’agar à 57 degrés; tantôt ils forment des chaînettes, se colorent par le gram, se développent rapidement et donnent des colonies à la température ordinaire, sur différents milieux (liquide d’ascite, sang gélose). Malgré ces différences, Concetti conclut à l’unité et à la spécificité de cct agent infectieux dont la virulence tend à s’épuiser rapidement, mais dont les toxines persistent longtemps, entretenant des désordres après sa disparition. Le méningocoque n’est pa:» pathogène pour le lapin, en injections sous-cutanées; est peu actif en inoculations intra-péritonéales et tue rapidement l’animal en injections intra-cérébrales. D’autres bactériologistes admettent encore l’origine polvmicrobienne de la méningite cérébrospinale.

Outre le méningocoque, celle-ci pourrait encore être causée par le diplostreptocoque encapsulé de Bonome et surtout par le pneumocoque, dont le microbe de Bonome ne serait d’ailleurs qu’une forme atténuée, d’après Bordoni-Uffreduzzi. Dans la récente épidémie de Paris M. Netter {Société de Biologie , 17 juin 1809) a noté, sur 21 cas, 7 fois le pneumocoque, 6 fois le méningocoque, 4 fois le microbe encapsulé de Bonome, 5 fois le streptocoque pyogène, 1 fois le staphylocoque doré.

Les unicistes objectent que la maladie causée par le méningocoque de Weichselbaum diffère notablement de la méningite à pneumocoque. Elle est moins brutale, plus traînante surtout, puisqu'elle peut se prolonger plusieurs mois, enfin elle procède par poussées et n’est mortelle que dans le quart des cas environ. « Les cas dans lesquels on ne rencontre que des pneumocoques peuvent être des cas de méningites primitives; mais ce ne sont pas des méningites épidémiques. » (Osler.)

Cliniquement, la méningite cérébro-spinale se caractérise surtout par l'association de la rachialgie à la céphalalgie, par l’existence de douleurs dans les membres, par les contractures, le signe de Kernig qui persiste assez longtemps après la convalescence, par les éruptions (érythèmes, herpes), etc La courbe thermique est très

irrégulière, surtout dans les formes de longue durée; elle est marquée par une série de rémissions et d'exacerbations. Dans certains cas, la fièvre fait complètement défaut.

S'il est possible de confondre la méningite cérébro-spinale avec la fièvre typhoïde, les grippes graves affectant le système nerveux, avec la méningite tuberculeuse, etc..., on possède dans la ponction lombaire un moyen précieux de diagnostic. Bappelons qu’elle révèle la présence de nombreux leucocytes polynucléaires surtout au début, car dans les périodes de rémission les polynucléaires diminuent et la proportion des lymphocytes augmente (ceux-ci prédominent si la guérison doit survenir); qu’elle permet de constater la présence du méningocoque....

La ponction lombaire est surtout précieuse quand on se trouve en présence de ces formes atténuées, frustes ou ambulatoires qu’elle a permis d’ailleurs d’isoler.

La forme ambulatoire n’est pas synonyme des formes bénignes, puisqu’elle peut occasionner la mort subite (Brouardel). Le type ambulatoire simple curable s’observe chez des malades qui continuent à vaquer à leurs occupations, après un ou deux jours d’une maladie légère qualifiée grippe, les obligeant à garder le lit. Ensuite ils conservent une céphalée plus ou moins marquée, mais n’ont ni fièvre ni vomissement.

Dans un dernier type qui peut être également bénin, mais peut se terminer parfois aussi par la mort (Sicard, Presse médicale, 1901), la maladie procède par poussées successives. La première atteinte est caractérisée par des phénomènes généraux, de la fièvre, de la courbature, de la céphalalgie localisée à la nuque. Puis après quelques jours de repos, le malade se sent assez bien pour reprendre ses occupations. Quelques

MÉNINGITES AIGUËS

jours après, nouvelle rechute avec des symptômes analogues. Plusieurs rechutes peuvent se produire ainsi et le malade peut succomber à l'une de ces rechutes.

En somme, quelle que soit l'issue, la forme ambulatoire est caractérisée par ce fait que les malades ne s’alitent pas on ne s’alitent que quelques jours, continuant tant bien que mal à vaquer à leurs occupations.

Aufrecht, le premier, en 1894, a fait usage des bains chauds pour le traitement de la méningite cérébro-spinale. Chez un ouvrier de "20 ans, qui se trouvait à la fin du troisième septénaire de la maladie et qui, depuis dix jours, était plongé dans le coma et présentait de l'hypothermie, il prescrivit un bain par jour, de dix minutes de durée, à la température de 40 degrés. Dès les premiers bains une amélioration notable se produisit et la guérison devint complète après douze bains.

La méthode, inaugurée par Aufrecht* fut appliquée, avec succès le plus souvent, par Woroschilsky, par Wolisch, et M. Netter, qui l'a employée systématiquement, a largement contribué à la vulgariser.

Actuellement, à son exemple, on prescrit les bains à la température de .">8 degrés au moins et jusqu’à 40 degrés, d’une durée moyenne de vingt-cinq minutes. Dans les cas graves, les bains doivent être renouvelés toutes les trois ou quatre heures, la nuit comme le jour. Dans les cas moyens on donne en général trois ou quatre bains par jour. Les moindres mouvements étant douloureux, le transport du malade dans le bain exige de grands ménagements. Le mieux est de transporter le malade sur un drap de lit tenu par deux personnes et de le plonger dans le bain avec le drap; il faut avoir soin d’éviter de toucher à la tète du patient (Blavot. Thèse de Paris, 1002). Après le bain, celui-ci est étendu sur un drap sec doublé d’une couverture de laine; on ramène sur lui drap et couverture et on le laisse enveloppé pendant une heure.

Pendant la convalescence, les bains ne doivent pas être interrompus; on se borne à les espacer.

Leurs effets se traduisent rapidement par la diminution des douleurs et notamment de la céphalée, du délire, des contractures, par l’abaissement de la température, la régularisation du pouls.

La diurèse, la sudation que provoquent les bains ne peuvent produire que des effets salutaires. En somme les bains jouent un rôle des plus efticaces comme sédatifs du système nerveux. Faut-il aller plus loin et les considérer comme ayant une autre influence que celle qu’ils exercent sur les symptômes? « Je crois, dit M. Netter, qu’ils agissent sur l’agent pathogène de la méningite et je suis assez disposé à leur attribuer une sorte d’action spécifique. »

Si les bains chauds ont une utilité non douteuse, par contre les bains froids sont formellement contre-indiqués; ils exagèrent les accidents cérébraux et spinaux.

La ponction lombaire ne peut prétendre qu’au rang de méthode palliative île traitement. Lorsque Quincke, le premier, l’employa en 1891, il se proposa de remédier aux conséquences de l'excès de pression du liquide ventriculaire.

MALADIES DE L'ENCÉPHALE

Nous avons indiqué, en traitant du diagnostic des méningites, la technique à employer pour pratiquer la ponction; il nous reste h apprécier son utilité et ses résultats. 11 est certain que la ponction lombaire agit surtout mécaniquement «m remédiant aux conséquences de la compression cérébrale, c’est-à-dire à la céphalalgie, au coma, à l’hypothermie. Souvent après la ponction la céphalée diminue, le signe de Kernig disparait, le malade peut reposer tranquillement.

La ponction, d’après M. Netter, n’aurait pas exclusivement un rôle mécanique; elle agirait encore par soustraction d’un certain nombre d’agents pathogènes; au fur et à mesure que l'on fait de nouvelles ponctions, le liquide devient moins louche, de tcMe sorte qu’au bout de quelques ponctions on peut obtenir un liquide clair et stérile. M. Netter estime donc qu’il est indiqué de répéter les ponctions jusqu’à ce qu’elles ramènent un liquide céphalo-rachidien normal.

La quantité de liquide à retirer est variable suivant les cas. Certains médecins conseillent de la limiter à 10 centimètres cubes chez l’enfant, à "0 centimètres cubes en moyenne chez l’adulte. M. Netter est d’avis que l’on peut retirer sans inconvénient des quantités de liquide supérieures à celle-ci, à la condition qu’on ne pratique pas l’aspiration et qu’on se borne à laisser couler le liquide. Dans un cas il a pu retirer 70 centimètres cubes de liquide, sans accident.

Quant au nombre des ponctions, il est aussi très variable suivant les circonstances; on cite un cas où la ponction fut répétée jusqu’à 21 fois.

Nous avons dit que les ponctions doivent être répétées jusqu’à ce que le liquide revienne limpide et stérilisé; l’aspect du liquide ne suffit pas à donner une indication sur la conduite à suivre; il faut y joindre, si faire se peut, les résultats des cultures, car un liquide encore très virulent peut ne plus renfermer de germes vivants.

Faite avec prudence, suivant les règles, sur un malade couché sur le côté, la ponction lombaire ne peut entraîner d’accidents sérieux. Les cas de mort signalés à la Société de médecine interne de Berlin (15 novembre 1897) par Fürbringer, Lichtheim, Krônig concernent des malades atteints d'affections cérébrales chroniques qui avaient déterminé une tension considérable du liquide céphalo-rachidien et chez qui la décompression produite par la ponction avait été trop brusque et trop grande.

Ce que l’on peut observer à la suite de la ponction, ce sont parfois des crampes douloureuses au niveau des cuisses, de la rachialgie avec céphalalgie passagère, des vertiges, des vomissements.

Les autres moyens à employer dans la méningite cérébro-spinale ne sont que des adjuvants, le plus souvent inutiles; les bromures, le chloral ont, en effet, moins d’efficacité que le bain quand il s’agit de diminuer l’excitabilité nerveuse.

Les injections de sérum artificiel, pratiquées à doses modérées, peuvent contribuer à « désintoxiquer le malade », mais elles ne sont pas recomman dables s’il y a prédominance d’excitation ou de délire.

MÉNINGITES AIGUËS

L’emploi systématique du traitement par les bains chauds et la ponction lombaire a permis jusqu’ici d’obtenir la guérison dans 60 pour 100 des cas environ (Netter). La durée de la maladie ainsi traitée est variable, de quelques jours à un mois et plus.

En ce qui concerne la prophylaxie, il faut avoir soin d'isoler les malades, de recommander aux personnes de l’entourage, appelées h leur donner des soins, les lavages des mains, l’antisepsie buccale et nasale, enfin faire désinfecter les effets, le linge, la literie et les locaux, après guérison.