C. Ulcérations symptomatiques de l amygdale. — Le lupus de

I amygdale, qui est rare, a une marche très lente et n’entraîne que peu de réaction locale, il ne s’accompagne d’aucune adénopathie. Autour de l’ulcération serpigineuse, peu profonde, on remarque souvent des points cicatriciels caractéristiques.

Le traitement ne diffère pas de celui jle la tuberculose à forme classique; mais les interventions radicales trouvent dans ce cas une indication plus précise.

On peut observer, au niveau de l’amygdale, des ulcérations hybrides, tenant à la fois du lupus et de la syphilis : ce sont en somme des ulcérations syphili-

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G. -R. LYON

MALADIES DE LA BOICHE ET DE PHARYNX

tiques évoluant sur un terrain scrofuleux, ce qui indique suffisamment la désignation de «scrofulate de vérole» qu’on leur donne communément. Le traitement spécifique seul amène une amélioration rapide.

Les ulcérations syphilitiques de l’amygdale sont fréquentes :

Le chancre amygdalien se reconnaît aisément à l’adénopathie unilatérale (gros ganglion entouré d’une grappe de ganglions plus petits), à l’induration ligneuse du tissu amygdalien autour de l’ulcération. Ce qui peut induire en erreur pendant quelque temps, ce sont les phénomènes généraux concomitants (fièvre, douleur, dysphagie, etc.).

Outre le traitement hydrargyrique, il faut prescrire des soins de la bouche (gargarismes, lavages fréquents), recommander l’abstention de toute cause d’irritation locale.

Les plaques muqueuses avec leurs bords nets, leur fond lisse, leurs bords adhérents, par leur multiplicité, l’adénopathie symptomatique, etc., ne donnent lieu à aucune méprise, sauf quand la plaque se couvre d’une fausse membrane diphtéroïde.

Leur traitement sera indiqué plus loin.

Les ulcérations tertiaires ont une marche lente, non envahissante; cependant elles peuvent détruire complètement l’amygdale. Elles ne doivent pas être confondues avec les gommes ulcérées de l’amygdale qui peuvent détruire complètement le tissu amygdalien et provoquer des ulcérations artérielles. La caverne gommeuse a des bords coupés à l’emporte-pièce, élevés; le fond est rempli de débris fortement adhérents, formant un bourbillon.

Le traitement mixte, institué à temps, amène rapidement la guérison.

L'épithélioma de l’amygdale marche en général rapidement; il se distingue par une ulcération irrégulière, sécrétant un liquide sanieux, qui donne à 1 haleine une odeur fétide, une adénopathie considérable; le moindre attouchement détermine une hémorragie. Dans certains cas, l’ulcération est bourgeonnante, d’aspect absolument caractéristique. Les douleurs sont extrêmement vives.

Ces différents caractères ne permettent pas en général de faire une confusion avec les ulcérations spécifiques.

Dans le lymphadénome, les lésions sont habituellement bilatérales; elles constituent une tumeur molle, grisâtre, d’aspect eneéphaloïde, qui devient volumineuse et s'ulcère de bonne heure.

ABCÈS RÉTRO PHARYNGIENS

Ces abcès, que l’on observe presque exclusivement chez les enfants en bas âge, audessous de deux ans, sont situés dans une des loges rétro-pharyngiennes, loges situées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane. Dans chaque loge existent, audessous de deux ans, deux ganglions placés derrière le pharynx, à la hauteur de l’axis.

ABCES KETRO-PUABYMilENS.

en dehors de ht ligne médiane. Chez les enfants de trois ans et plus, il n'existe plus qu’un ganglion, et, chez les adultes, on ne trouve que des ganglions atrophiée (Gillette).

Ces ganglions reçoivent des lymphatiques venus de la pituitaire, de la face supérieure du voile du palais, ainsi que de la muqueuse pharyngienne, ce qui explique qu’on les observe à la suite du coryza simple ou rubéolique, des angines primitives ou des angines secondaires de la scarlatine, de la diphtérie, de la rougeole, de l’ér\>ipèle, etc. La cause la plus fréquente est peut-être l’adénoïdite aiguë.

Au début, les symptômes généraux seuls peuvent attirer l’attention; on constate de la fièvre, de l’agitation, des cris, de la toux, en somme aucun symptôme caractéristique.

Même en l’absence de signes locaux nettement caractérisés, il est toujour> indiqué d'examiner la gorge de l’enfant avec soin; on y trouvera parfois la trace d'une angine antérieure et parfois aussi on surprendra la déformation asymétrique de la partie postérieure du pharynx ; on constatera qu’a ce niveau la muqueuse est rouge, violacée.

D’ailleurs, tôt ou tard apparaissent des troubles fonctionnel causés par la collection purulente : troubles de la déglutition et de la respiration. L’enfant refuse le sein ou rejette par le nez et la bouche le lait qu’il avait commencé à absorber. La dysphagie, peu marquée en général dans les angines, prend au contraire une grande importance dans l’abcès rétro-pharyngien. La respiration est gênée et bruyante. Elle n’est pas accélérée, comme dans les affections broncho-pulmonaires, elle est au contraire lente et s'accompagne de tirage sus et sous-sternal. La gêne respiratoire est permanente et aggravée de plus par des crises paroxystiques dues au spasme de la glotte, crises qui se produisent spontanément, ou bien à la suite d’un mouvement de déglutition, d’un examen de la gorge.

La dyspnée est plus marquée quand l’enfant est assis que quand il est couché, particularité qui s’explique par ce fait que la tumeur est projetée en avant pendant l’attitude assise.

La voix est affaiblie, nasonnée. Labric lui assignait un signe particulier qui la ferait ressembler au « coin coin » du canard. La toux est rauque.

Il existe une raideur de la nuque et du cou et une augmentation du volume du cou due à l'engorgement, des ganglions sous-maxillaires ou bien encore à un prolongement de l’abcès.

A l’examen de la gorge, on constate la tumeur, lisse, tendue, qui projette en avant la luette et le voile du palais ; son volume, variable, peut atteindre la grosseur d’un œuf de poule.

Résistante dans son ensemble, elle offre au centre une masse ramollie. Le doigt retiré doucement sent une sorte de choc en retour (de Saint-Germain).

Il est des cas à marche subaiguë, ou même chronique, où les symptômes sont bien moins accentués et où le diagnostic peut rester en suspens pendant plusieurs semaines.

Dans les cas aigus, la marche est rapide.

L'abcès rétro-pharyngien abandonné à lui-même présente un pronostic des plus graves; il entraîne la mort, car l’ouverture spontanée est. très rare. L enfant peut mourir d’asphyxie lente ou brusquement au cours d’un accès de spasme de la glotte. L'inanition déterminée par la gêne de la déglutition contribue à le mettre en état de moindre résistance à l’égard des complications infectieuses ; broncho-pneumonie, médiastinite suppurée, pleurésie purulente, etc.

MALADIES DE LA BOUCHE ET DU l'MARY.W.

La mort subite peut même survenir, au moment de l'ouverture de l'abcès, quand l’intervention est tardive.

Le traitement consiste dans V incision de l'abcès , qui doit être faite le plus rapidement possible, dès que le diagnostic est posé. C’est dans les cas de ce genre que la vie du malade est entre les mains du médecin.

Bien que l’on ait parfois proposé l’incision par la voie cutanée, qui aurait l’avantage d’éviter les dangers d’irruption du pus dans les voies aériennes, c’est à la voie buccale que l’on a toujours recours, car le premier procédé est du ressort exclusif du chirurgien, tandis que le second peut être employé par tout médecin, en cas d’urgence. Exception ne pourrait être faite à cette règle que si l’abcès vient faire saillie à l’extérieur.

On se sert d’un bistouri droit dont on laisse libre la pointe seulement sur une longueur d’un centimètre à un centimètre et demi, le reste de la lame étant recouvert de diachvlon. Il faut laisser assez la lame à découvert car les couches à traverser : muqueuse œdématiée, aponévrose du pharynx, muscles, tissu conjonctif, peuvent être assez épaisses. L’incision étant faite près de la ligne médiane, il n’y a aucun danger d’atteindre la carotide.

Le petit malade sera étendu sur une table, la tête pendante et inclinée de trois quarts; dès que l’abcès sera ouvert, on achèvera de tourner l’enfant de façon qu’il soit couché sur le ventre et puisse rejeter le pus au dehors. Il est inutile et même dangereux d’essayer d’évacuer ce pus au moyen d’éponges montées ou de tampons d’ouate iixés sur des pinces hémostatiques.

Si l’abcès se vide mal, il peut être nécessaire d’agrandir l’incision de l’aponévrose au moyen d’une sonde cannelée.

Au bout de quelques minutes, quand l’enfant aura repris son calme, il sera bon de faire un lavage de la gorge avec de l’eau bouillie.

En cas de syncope au cours de l’opération, il faudra pratiquer de suite la respiration artificielle. Il est nécessaire parfois de pratiquer la tracliéo lomie, avant l’incision de l’abcès ou même après, si une syncope survenue au moment de l’incision se prolonge, malgré l’emploi de la respiration artificielle.

Les angines chroniques non spécifiques, c’est-à-dire les différentes variétés d inllammation chronique de la muqueuse de la gorge, se traduisant par des lésions anatomiques où la présence d’un agent virulent spécilique ne peut être décelée (Ruault), sont aujourd'hui mieux connues qu’il y a quelques années ; il est cependant très difficile de les classer, car il en existe de nombreuses variétés qui diffèrent par leurs causes, par leur siège, et par la nature des lésions (lésions glandulaires, lésions du lissu adénoïde, etc.).

Quoi qu’il en soit, on peut distinguer, au point de vue qui nous occupe, les

angines chroniques en deux grandes classes : les amygdalites chroniques et les angines chroniques diffuses.

Les amygdalites chroniques comprennent les inflammations chroniques des diverses parties de l'appareil lymphatique pharyngien : amygdales palatines, pharyngées, linguales.

Les angines chroniques diffuses sont constituées par une inflammation diffuse de l'isthme du gosier, du voile, des piliers, tantôt superficielle porlant surtout sur les glandes mucipares, tantôt interstitielle affectant de préférence la trame vasculoeonjonetive.

Les angines chroniques reconnaissent des causes générales et des causes locales, fort importantes à connaître, car il faut traiter ces causes, avant toute intervention dirigée contre l'angine elle-même; le traitement causal est d'autant plus complexe que souvent plusieurs causes sont associées chez le même sujet.

On sait depuis longtemps que les arthritiques, que les strumeux, sont particulièrement exposés au développement des angines chroniques, ainsi que les dyspeptiques, les constipés, les hémorroïdaires, les névropathes, les femmes atteintes de métrite ou de dysménorrhée ; il est fréquent de voir, à la suite d'un accès de goutte articulaire, disparaître, au moins momentanément, une congestion chronique du pharynx, qui jusqu’alors s’était montrée rebelle à tout traitement; d'autre part, il peut suffire d'une diététique appropriée pour modifier favorablement une angine chronique, chez un dyspeptique invétéré ; l’influence du traitement général se fait encore sentir chez certains diabétiques atteints d'une pharyngite sèche fort rebelle; dès qu'un régime alimentaire rigoureux est institué chez ces malades, survient une amélioration corrélative dans l’état local; il en est de même chez les brightiques. On voit par ce rapide exposé combien il importe de reconnaître le terrain sur lequel s'est greffée l’angine; d’ailleurs, cette angine doit être dans certains cas, pour un médecin exercé, l'indice révélateur d'un état général diathésique.

Les causes locales sont non moins importantes; on sait quelle est l’influence nocive exercée sur le pharynx par les poussières irritantes, par la fumée du tabac, surtout chez les fumeurs qui ont l'habitude déplorable d’avaler la fumée, et enfin par l'abus des liqueurs fortes; le contact répété de l’air froid sur la muqueuse bucco-pharyngée est encore une cause qui favorise le développement des angines chroniques, c’est pour cela qu’on les observe fréquemment chez les personnes qui sont obligées de parler en public ou de chanter.

L'influence des affections nasales sur le développement des angines chronique" est aujourd’hui bien démontrée ; cette influence s’exerce si souvent que, chez toute personne atteinte d’angine chronique, il faut s’enquérir de l’état des fonctions nasales et procéder à la rhinoscopie; c’est faute de prêter attention à l'état du nez que la thérapeutique se montre si souvent impuissante. On aura toujours présent à l’esprit ce fait que les altérations du pharynx inférieur sont surtout le reflet des affections du pharynx supérieur et des cavités nasales (Gouguenheim).

Les altérations nasales sont d’ailleurs fort variables ; tantôt il s'agit de vices de conformation tels qu’étroitesse congénitale, déviation de la cloison, tantôt d'une rhinite hypertrophique, obligeant les malades à respirer la bouche ouverte, de sorte qu à chaque inspiration un courant d’air chargé de poussières et de micro-organismes, et d’autre part trop sec et trop froid, vient frapper le pharynx.

Une dernière cause, et non la moindre, doit être signalée, c’est l’existence antérieure d’une ou de plusieurs angines aiguës (amygdalites à répétitions, angines de la scarlatine. de la diphtérie, de la grippe, etc.); la fonction phagocytaire exercée par les amyg-

MALADIES DE LA DOUCHE ET DU PHARYNX

dales devient insuffisante en face d’invasions microbiennes répétées ; il en résulte une irritation permanente des éléments anatomiques de l'amygdale, la dilatation et l'altération de ses glandes, la prolifération de son tissu adénoïde, une vascularisation anormale de l’organe, etc. ; en fin de compte, l’hypertrophie se trouve constituée.

Les considérations qui précèdent impliquent donc la nécessité d'un traitement général ou local préliminaire, chez les individus atteints d’angine chronique. S’il s’agit, d’arthritiques, de strumeux, de dyspeptiques, il faut, mettre en œuvre tous les moyens : régime alimentaire, précautions hygiéniques, médications hydro-minérales, susceptibles de modifier favorablement les troubles de la nutrition, les fonctions digestives; il faut traiter les affections utérines, les troubles menstruels et d’autre part soustraire le malade aux causes multiples d’irritation locale que nous avons signalées, c’est-à-dire supprimer l'usage du tabac, des liqueurs fortes; il faut enfin, dans tous les cas, et ils sont nombreux, où il existe une affection concomitante des fosses nasales et du pharynx nasal, traiter cette affection de façon à rétablir la perméabilité nasale; c'est là, on ne saurait trop le répéter, une obligation qui s’impose étroitement si l’on ne veut pas appliquer un traitement purement empirique et inefficace aux angines chroniques.

Le traitement préventif consiste à faire une antisepsie buccale rigoureuse chez tous les sujets atteints d'angine aiguë et particulièrement chez les scrofuleux, les goutteux, les rhumatisants.

A. — Traitement des amygdalites chroniques.

Les différentes affections décrites séparément parles auteurs sous les noms d’hypertrophie tonsillaire, de végétations adénoïdes naso-pharyngiennes, d’hypertrophie des follicules de la base de la langue, ne sauraient être artificiellement dissociées.

Il s’agit là, dit M. Balme dans sa thèse sur l'hypertrophie des amygdales (Paris, 1888), de processus tout à fait analogues qui peuvent être, il est vrai, localisés plus particulièrement sur un point ou sur l’autre, mais l’observation montre que, dans la grande majorité des cas, la région tout entière est malade.