I. — Inflammations chroniques des amygdales palatines

1° Amygdalite lacunaire caséeuse. — Cette variété d'amygdalite mérite une mention spéciale et doit être distinguée de l’hypertrophie amygdalienne vraie. Elle est caractérisée par une inflammation chronique de la muqueuse qui tapisse les cryptes tonsillaires ; le parenchyme amygdalien peut être indifféremment atrophié ou hypertrophié; il est parsemé de lacunes cryptiques dilatées où s’accumulent des produits de sécrétion et de desquamation, sous forme d’amas caséeux où pullulent des agents microbiens innombrables, d’où la fétidité extrême de ces amas caséeux ; outre les éléments normaux (cellules épithéliales, leucocytes, acides gras, cholestérine), on trouve dans les cryptes le leptothrix buccalis, le champignon de l’actinomycose, des staphylocoques, des streptocoques, des pneumocoques, des bactéries septiques, parfois le bacille de Koch. La virulence de ces microbes est latente, l'épithélium sain protégeant l'organisme contre leur pénétration; mais, si l’inflammation annihile cette barrière protectrice, ces germes pénètrent dans le parenchyme glandu-

laire, puis dans le réseau lymphatliique, et enfin dans la circulation veineuse. Il\ a donc un intérêt majeur à traiter l’amygdalite lacunaire, même quand elle ne détermine aucune gène locale. C’est surtout à cause de l'odeur et du goût fétide ressentis par les malades que ceux-ci viennent réclamer l’intervention du médecin ; les symptômes fonctionnels sont en général peu accusés; c’est tout au plus si les malades accusent une certaine gêne de la déglutition et une sensation de corps étranger qui provoque, le matin au lever, des accès de toux, parfois suivis de nausées et de vomissements. Certains malades parviennent à se soulager en enlevant leurs concrétions amygdaliennes à l’aide d’une aiguille à tricoter ou d’un crayon.

On peut d’abord mettre en œuvre le traitement suivant, consistant en badigeonnages iodés et en insufflations de poudre d'alun et d'acide borique, additionnés d'une petite quantité de menthol.

a) Badigeonner l’amygdale une ou deux fois par jour avec :

Teinture lliébaïque à grammes.

— d’iode Il)

Glycérine tlO

b) Insuffler chaque jour, à l’aide d’une plume d’oie ou d'un tube de verre prolongé par un tube de caoutchouc, la poudre suivante :

Menthol 10 centigrammes.

Alun 10 grammes.

Acide borique 20

Toutefois, ces moyens sont habituellement insuffisants, car les topiques ne peuvent guère atteindre toutes les cryptes ni parvenir jusqu'au fond de ces cryptes. D’autre part, les pointes de feu en surface seraient insuffisantes. Il faut donc avoir recours, soit à la discission des amygdales, soit au galvanocautère sous forme de cautère pointu recourbé en crochet qui déchire le tissu et le cautérise en même temps. Ce dernier procédé est préférable (Cuvillier); il est moins douloureux et réunit en un seul les deux temps du traitement, car, pour obtenir un bon résultat avec la discission à froid, il est nécessaire, une fois le fond de la crypte mis à nu, de le cautériser pour détruire les germes qui y séjournent.

On peut aussi avoir recours au morcellement.

La discission a été préconisée par Hoffmann et Schmidt, et vulgarisée en France par Calmettes. On introduit un crochet mousse dans les orifices des cryptes (crochet qui ressort souvent par l’orifice d'une crypte voisine en communication avec la première) et on rompt ensuite par traction le pont de lissu derrière lequel se trouve 1 instrument; on procède ainsi successivement à l’ouverture de toutes les cavités cryptiques, de sorte que l’amygdale finit par reprendre son volume normal.

Il est bon de toucher les parties cruentées avec la teinture d'iode mitigée de glycérine ou une solution iodo-iodurée (Gampert) :

MALADIES DE LA DOUCHE ET DE PHARYNX

:>ii

Acide trichloracéliquo III centigrammes.

Iode métallique • . . . 25

Iodure de potassium DO

Glycérine pure 5 gr. 50

Eau distillée 10 grammes.

Hypertrophie tonsillaire. — Il importe de savoir que le volume des amygdales peut varier suivant les sujets, dans des limites assez étendues, de sorte qu’il peut être malaisé, dans certains cas, de décider si une amygdale est hypertrophiée ou non ; on doit se rappeler également que les amygdales hypertrophiées peuvent être saillantes, dégagées des piliers du voile qui conservent leur écartement normal (le rétrécissement de l’isthme du gosier est alors le phénomène prédominant), ou bien, qu’avec un volume non moins considérable, elles restent cnchatonnées dans leur loge, déterminant seulement l’écartement des piliers, ou bien enfin que l’hypertropbie prédomine dans le sens antéro-postérieur, de sorte que l’isthme du gosier n’est nullement rétréci, mais qu’il existe une gêne très marquée des mouvements du voile et même de ceux du larynx. On ne doit donc pas rejeter l’hypothèse de l’hypertrophie des amygdales, sur la simple constatation de l’absence de saillie hors de la loge; il faut songer à cette affection dès que l’on constate les nombreux désordres fonctionnels qui en dépendent : gène de la respiration (ronflement bucco-pharyngé pendant le sommeil), de la déglutition, toux quinteuse, accès d’asthme, nausées, vomituritions, voix pâteuse ou nasonnée, perte du goût, de l’ouïe, de l’odorat, etc. Le diagnostic est souvent facilité par la coïncidence d’une pharyngite hypertrophique généralisée à tout le tissu de l’arrière-bouche.

Le diagnostic doit être établi avec certitude; on comprend aisément à quelles conséquences déplorables au point de vue thérapeutique donnerait lieu la confusion de l’hypertrophie amygdalienne avec un épithélioma non ulcéré, avec une gomme ou le gonflement indolent quis’observe dans la syphilis secondaire, avec un lymphadénome, etc.; entre autres signes distinctifs, la bilatéralité de l’hypertrophie amygdalienne permet d’éliminer facilement ces diverses affections.

L’influence de l'hérédité sur le développement de cette affection est manifeste. M. Balme a rapporté de nombreuses observations d’hypertrophies de famille; à côté de l’hérédité, cause prédisposante, il faut citer, comme cause déterminante, toutes les angines aiguës, spécifiques ou non; d’ailleurs, une fois l’hypertrophie constituée, les poussées aiguës surviennent avec la plus grande facilité : « l'existence de grosses amygdales enflées, dit M. Bouchard, est un indice de microbisme latent; dans ces l'overs d’infection se font des réveils fréquents d’une inflammation mal éteinte ». En tout cas, qu’il s’agisse du microbisme latent ou de nouvelles invasions microbiennes, l’indication thérapeutique bien nette qui se dégage de cette donnée est la nécessité, pour remédier aux divers troubles fonctionnels dus au volume des amygdales et pour empêcher la répétition des poussées aiguës, soit de supprimer les amygdales, soit lout au moins de diminuer leur volume et de modifier leur structure.

On conçoit que le traitement médical doive être illusoire et que l’application des topiques soit insuffisante à amener le résultat cherché. 11 n’est qu’un traitement médical logique, c’est le traitement général du terrain scrofulotuberculeux ou lymphathique, à l’aide des préparations iodées, des eaux chlorurées sodiques, arsenicales, etc. ; le traitement local doit être exclusivement chirursical.

Ce traitement ne doit être pratiqué qu’en dehors des poussées aiguës : M. Moure recommande comme précaution préliminaire l'usage des badigeonnages au jus de citron; ectopique diminue notablement le volume des amygdales, les durcit et les ratatine dans une certaine mesure; il est, d’ailleurs, complètement inoffensif.

Dans le cas d’hypertrophie pédiculée, il faut faire Y amygdalotomie à froid avec l’amygdalotome, dans la première et dans la deuxième enfance.

Les instruments employés pour l’opération sont les suivants :

1" L’amygdalotome ordinaire à trois anneaux de Mathieu. (Ces amygdalotomes sont de plusieurs dimensions, de façon (pi on puisse employer celui dans lequel l’amygdale à sectionner peut s'engager exactement, à frottement doux.)

2" Un abaisse-langue d’enfant, assez long et un peu large, qui puisse aisément déprimer et protéger la langue.

3° Un ouvre-bouche à écartement parallèle, construit par Aubry.

L’opération exige le concours de trois personnes : 1 opérateur et deux aides.

L’un de ceux-ci se tient assis sur une chaise, face au jour, fait asseoir l’enfant sur ses genoux, ou plutôt entre ses genoux, maintient ses jambes entre les siennes, fixe solidement ses bras en les lui maintenant contre le torse avec le bras et la main droite, et, de la main gauche placée par sa face palmaire sur le front, applique fortement la nuque du patient contre sa poitrine et lui maintient ainsi la tète. La tâche de cet aide, qui est de maintenir immobile le petit malade, est encore facilitée si l’on prend soin d enrouler autour de celui-ci un drap plié sous forme de large bande, qui maintient déjà les bras et paralyse en partie la défense.

Le second aide se tient à genoux à côté du petit malade; il glisse les mords de Louvre-bouche entre les molaires, à gauche, et avec la main gauche pour l'ablation de l’amygdale gauche. Il ouvre alors doucement, mais d’une main ferme, Louvre-bouche, de façon à abaisser la mâchoire inférieure et à maintenir la bouche du patient largement ouverte. 11 lui reste une main libre avec laquelle il peut saisir la mâchoire inférieure et aider ainsi â maintenir la tête immobile.

L’opérateur, assis sur une chaise en face du malade, place alors I abaisselangue, explore avec soin de l’œil et du doigt l'amygdale à sectionner, puis la charge avec l’anneau de l’amygdalotome en y faisant d'abord pénétrer sa partie postéro-inférieure; il fait ensuite basculer l’anneau de façon à le placer parallèlement à la face latérale du pharynx, sans l'appliquer avec force contre cette paroi ; puis il fait jouer l'instrument et tranche d’un seul coup l’amygdale. Il retire alors vivement l’instrument et s’assure que le voile du palais et les piliers n’ont pas été blessés.

Lorsqu’on a enlevé une amygdale, si la plaie ne saigne que très peu, on peut alors procéder de suite à l’ablation de la seconde amygdale. Tandis qu’on maintient la bouche entr’ouverte à l’aide de 1 abaisse-langue. Laide qui tient 1 ouvre-bouche retire-celui-ci, passe de l’autre côté, et place de nouveau son instrument du côté opposé à l’amygdale à enlever. Celle-ci est sectionnée

MALADIES DE LA BOUCHE ET DU PHARYNX

comme la première. On rend alors la liberté au petit malade, et on le fait gargariser avec de beau très froide. Cette précaution suffît d’ordinaire à arrêter l’hémorragie qui est presque toujours insignifiante. Néanmoins, le médecin doit toujours rester près du malade jusqu’à ce « que celle-ci soit abolument arrêtée » .

Durant les premiers jours l’enfant devra garder la chambre et s’alimenter exclusivement avec des aliments liquides ou en purée (lait, œufs battus dans du lait, purées de légumes, etc.). Si l’enfant peut se gargariser, on emploiera les gargarismes d’eau boriquée. La plaie, recouverte d’abord d’une fausse membrane, se déterge au bout de cinq à six jours et au bout de quinze jours environ la cicatrisation est complète.

Les hémorragies graves qui peuvent survenir à la suite de l’amygdalotomie sont dues, suivant Balme, à deux causes principales :

1° À la blessure du pilier antérieur;

2° A la blessure du plexus veineux sous-amygdalien situé à la partie inférieure de la loge.

Pour éviter les hémorragies, il faut donc prendre les précautions suivantes :

1° Se servir d’un amygdalotome dont l'anneau ait des dimensions exactement proportionnées à celles de la glande à sectionner; on évitera ainsi qu’une partie du pilier s’engage dans l’anneau avec l’amygdale.

2" N’enlever que la partie de la glande qui dépasse les piliers, c’est-à-dire ne faire que V amygdalotomie et non Y amygdalectomie] pour ce faire, on amène seulement l’anneau à un léger contact des piliers ; on transfixe alors la glande avec la fourche, et, avant de sectionner, on porte la main un peu au dedans.

L’introduction de Y électricité dans la pratique médico-chirurgicale a permis d’employer l’anse galvanique pour pratiquer l’ablation des amygdales. Ce procédé doit être préféré chez les adultes à l’amygdalotomie par la méthode habituelle (car les hémorragies sont très fréquentes chez eux), et peut être employé chez les enfants dociles. L’opération se fait à blanc, sans une goutte de sang dans la plupart des cas, ou avec un écoulement sanguin absolument insignifiant chez d’autres malades. La section doit se faire peu à peu, avec le fil porté au rouge sombre, car la section avec un fil surchauffé équivaudrait à une amygdalotomie à l’instrument tranchant. Un peut pratiquer l’anesthésie préalable de l’amygdale au moyen d’une solution de cocaïne au dixième.

L’ignipuncture est le seul procédé qui convienne en cas d’hypertrophie enchatonnée et antéro-postérieure; c’est un procédé excellent, d’une innocuité absolue et relativement peu douloureux. Un doit au thermo-cautère préférer le galvano-cautère, qui a le très grand avantage de pouvoir être intro- # duit à froid et de n’ètre chauffé qu’au moment précis où l’on veut cautériser;

donc, pas de chaleur rayonnante, ni de brûlure du voisinage à craindre; le galvano-cautère a encore cette supériorité qu'il permet d’éviter aux jeunes enfants la vue du fer rougi d’avance.

Certains médecins se servent de la pointe galvanique, l’enfoncent dans une crypte et font passer le courant, pour fendre la portion de la glande attaquée,

de dehors en dedans; on est obligé de recommencer assez souvent cette manœuvre, tant que l'on trouve des orifices abordables.

Afin de diminuer le nombre des séances nécessaires pour réduire une amygdale hypertrophiée, M. Moure se sert de larges couteaux épais, de façon à faire une eschare non seulement en profondeur, mais aussi en surface.

Voici quel est son procédé : « Prenant le couteau galvanique de grosses dimensions, nous le plongeons dans la glande hypertrophiée, de dedans en dehors, de manière que le couteau porte sur toute la surface de I amygdale, depuis son bord pharyngien jusqu’à sa face palatine; le couteau trace ainsi un sillon profond, divisant la tonsille en deux lobes, l’un supérieur et l'autre inférieur. Au-dessus ou au-dessous de ce premier sillon, suivant que nous avons commencé sur la partie inférieure ou supérieure de la glande, nous en creusons un second de manière que la partie du tissu comprise entre les deux se trouve complètement détruite.

« Si un troisième ou un quatrième sillon sont nécessaires, nous les faisons autant que possible dans la même séance. Trois suffisent généralement pour embrasser la totalité de l'amygdale. Leur profondeur devra être assez considérable pour que le couteau disparaisse tout à fait dans I épaisseur du tissu carbonisé, par conséquent détruit. Cette manière de faire a non seulement l avantage de constituer un procédé rapide, mais elle évite un des grands inconvénients de l’ignipuncture habituelle, (pii est de creuser dans le tissu amygdalien des cratères dont l'orifice, plus étroit que le fond, expose les malades à des complications inflammatoires, voire à des abcès amygdalicns par rétention des produits inflammatoires au fond des points cautérisés. »

Une fois la cautérisation faite, M. Moure prescrit le gargarisme suivant :

Bromure de sodium

Borate de soude .

Acide phonique .

Glycérine pure. .

Décoction d’orge .

pour couper avec moitié eau de guimauve et employer en bains de gorge plusieurs fois par jour.

Si l'acide phénique est désagréable au malade, on peut le remplacer par de l’hydrate de chloral ou de la résorcinc (5 à 5 grammes). (Moure, Mémoires et Bulletin de la Société de Médecine et de Chirurgie de Bordeaux, 1890.)

Parmi les accidents qui peuvent survenir, à la suite de l'ignipuncture, il faut citer l’otite moyenne aiguë et l’inflammation de la glande cautérisée, mais cette dernière éventualité ne se présente pas, si l'on ne néglige pas l'antisepsie locale.

Si l’amygdale enchatonnée est très volumineuse, et si l’on prévoit un nombre de séances d’ignipuncture trop considérable, on en fera 1 ablution par morcellement avec des pinces appropriées.

gramme*.

grammes.

MALADIES DE LA BOUCHE ET DI PHARYNX

II. — Hypertrophie de l’amygdale pharyngée ; tumeurs adénoïdes du pharynx nasal.

C'est souvent pour consulter au sujet d’une angine granuleuse que se présente au médecin le malade porteur de végétations adénoïdes du pharynx nasal; cette variété d'angine coïncide en elfet habituellement avec les végétations adénoïdes. D’autres lois, c’est pour des troubles de l’ouïe, ou même pour des symptômes en apparence bien étrangers à ces végétations, tels que céphalée, déformations thoraciques, etc., que le malade, un enfant dans l’immense majorité des cas, est conduit au médecin. Celui-ci ne devra donc pas se laisser induire en erreur ni négliger l’examen rhinoscopique qui seul permettra un diagnostic exact.

Dans les premières années, le type respiratoire prédomine, l’obstruction des choanes étant si facilement réalisée à cet âge dans la cavité étroite du pharynx nasal, l'ius tard, la tumeur arrive à obstruer latéralement l’orifice tubaire ou détermine, lors des poussées d’adénoïdite, des inflammations de la trompe d’Eustache avec propagation à la trompe d’Eustache (obstruction tubaire, otite sèche, otite suppurée, etc.). Ainsi s’établissent les troubles auriculaires observés surtout pendant la deuxième enfance et l'adolescence. Il y a donc un intérêt majeur à traiter de bonne heure les enfants porteurs de végétations adénoïdes, non seulement pour prévenir les troubles mécaniques de la respiration et de l’audition, mais encore pour prévenir les infections microbiennes qui trouvent une porte ouverte en permanence au niveau du rhino-pharynx et des amygdales palatines.

L’obstruction nasale imprime aux enfants un faciès caractéristique; ils ont la bouche ouverte, la lèvre inférieure tombante, ce qui leur donne un air hébété; la nuit, ils ronflent et se réveillent au matin avec la bouche sèche et l'haleine fétide. La voix est souvent enrouée etnasonnée, et l’enfant s’essouffle facilement. Pendant la nuit, la respiration s’effectuant moins bien, le sommeil est troublé par des cauchemars, des terreurs; d’autre part, ces troubles respiratoires prédisposent au faux croup. Chez les tout jeunes enfants, l'insuffisance nasale entrave l’allaitement. Elle entraîne d’autre part des arrêts de développement ; atrophie du massif osseux de la face (Meyer) déterminant la conformation en ogive du palais et des malformations dentaires; un rétrécissement de la boîte crânienne, une déformation du thorax, aplatissement latéral des côtes, asymétrie, la scoliose; le cœur, gêné dans son fonctionnement, présente souvent de la tachycardie.

Quant aux troubles résultant de l’obstruction tubaire, ils consistent en bourdonnements et plus tard en une surdité progressive.

Les troubles réflexes sont nombreux ; spasme de la glotte, asthme infantile, toux quinteuses, coqueluchoïdes, s’observent fréquemment.

Quant aux symptômes d’ordre infectieux, ils ne sont pas moins graves que les accidents d’obstruction : adénoïdites, rhinites, otites, laryngites, etc. La diphtérie est particulièrement grave chez les adénoïdiens. Il peut encore se produire des infections à distance : néphrites, pseudo-rhumatismes, méningites, adénites cervicales (fièvre ganglionnaire de Pfeiffer), peut-être la tuberculose.

L’examen de la gorge montre des amygdales hypertrophiées ou des amas lymphatiques volumineux à la base de la langue ; la paroi postérieure du pharynx montre assez souvent, soit en colonnes, soit isolées, des masses en relief, rosées, qui sont la queue des végétations adénoïdes; on voit aussi le plus souvent une traînée de mucopus. La rhinoscopie antérieure et postérieure complète le diagnostic ; mais, s’il ne donne

ANGINES CHRONIQUES NON SPÉCIFIQUES. (il

que des renseignements insuffisants, il faut pratiquer le toucher naso-pharyngien avec le doigt aseptisé.

Le doigt donne la sensation de tissus mous où l’on enfonce et que l'on a comparés à des vers de terre pelotonnés, parfois de petites tumeurs très dures. Il ramène parfois quelques gouttes de sang.

Le traitement prophylactique s'impose chez les enfants lymphatiques, particulièrement au cours des maladies générales à déterminations rhinopharyngiennes secondaires, comme la rougeole, la scarlatine, la grippe, la fièvre typhoïde, la diphtérie, etc.

On prescrira chez eux des instillations d'Ituile mentholée à I ù()c ou (Y huile rèsovcinée à l/25e, si l'huile mentholée est mal supportée; on injectera, dans chaque narine, deux ou trois fois par jour, quelques gouttes de l’une ou de l’autre préparation, au moyen d’une seringue de un centimètre cube, munie d’une canule nasale arrondie, l’enfant étant couché.

On pourra, au lieu d’instillations d'huile, faire aspirer deux à quatre loi' par jour, dans chaque narine, en bouchant l’autre narine, gros comme un pois de pommade boriquée et mentholée ;

Menthol 0 gr. 10

Acide borique i grammes.

Vaseline neutre 20 grammes.

ou bien insuffler, avec un lance-poudre, une poudre composée d'acide borique , talc et menthol :

Menthol. . .

Acide borique

Talc

0 gr. 10 5 grammes.

Les irrigations nasales ne sont recommandables que si le liquide peut circuler librement dans le méat inférieur de la narine et trouver d’autre part dans le rhino-pharynx un passage suffisant (pii lui permette de revenir cl de s’écouler par l’autre narine, également libre. Un examen minutieux devra donc précéder l’emploi des irrigations. On sait qu’un obstacle au courant du liquide pourrait entraîner la pénétration du liquide dans les voies lacrymales, dans les sinus frontaux et surtout dans la trompe d’Eustache (otite). Les irrigations, quand rien ne les contre-indique, sont surtout indiquées dans les cas où les végétations s’accompagnent du catarrhe naso-pharyngien. Elles débarrassent les méats et l’arrière-cavité des fosses nasales des mucosités qui les obstruent. On ne doit employer qu’une pression très faible (i5 ou 2(1 centimètres seulement); placer la canule nasale horizontalement, recommander au patient de respirer, la bouche ouverte, et de tenir la tète penchée en avant, de ne parler ni avaler, enfin de ne pas se moucher violemment après le lavage. L’observation de ces recommandations est difficile à obtenir des jeunes enfants; aussi leur emploi n’est guère possible qu’à partir de la deuxième enfance. On fera pénétrer, à chaque lavage, un litre d’eau tiède (ÔO- i

MALADIES DE LA DOUCHE ET DU PHARYNX

additionne de 50 grammes d’acide borique ou de 10 à "20 grammes de chlorure de sodium.

Quand la maladie est constituée, il ne faut pas s'attarder à un traitement médical impuissant. Après une préparation de quelques jours pendant lesquels on emploiera les moyens précédents (instillations d’huile, irrigations, etc., etc.), on procède à l’ablation des végétations au moyen de la curette, après avoir morcelé les végétations au moyen d’une pince spéciale. L’anesthésie au bromure d’éthyle est adoptée par tous les praticiens : G à 10 grammes suffisent, administrés d’un seul coup.

L’enfant sera maintenu au lit, puis à la chambre pendant huit jours.

Il faut intervenir, quel que soit l’âge. Toute tergiversation ne peut que prédisposer à des complications infectieuses ou à des troubles irrémédiables : arrêt de croissance, otite, etc.

Au bout de quelques jours, on fera des badigeonnages du rhino-pharynx avec la glycérine iodée a 1/501 ; d’autre part, on continuera pendant quelques mois l’antisepsie des fosses nasales et du pharynx.

11 est important de se rappeler que les végétations adénoïdes complètement enlevées ne récidivent pas. S il persiste de l’obstruction nasale après une opération convenablement faite, c'est que d’autres causes l’entretiennent, comme rhinite hypertrophique, déviation de la cloison, etc., qu'il faudra traiter par les moyens appropriés.

On réduit le volume de l’amygdale lingale hypertrophiée à l’aide du galvanocautère.

Lorsqu’il existe des granulations adénoïdes sur la paroi postérieure du pharynx nasal, on dit qu’il y a pharyngite folliculaire hypertrophique; cette pharyngite coïncide habituellement avec l hypertrophic de l’amygdale pharyngée et tend à disparaître avec l’âge; si la muqueuse où siègent les granulations est saine, si le volume de ces granulations n’est pas assez considérable pour entraver le fonctionnement des piliers postérieurs, elles ne donnent lieu â aucun trouble fonctionnel et il n'y a pas lieu de les traiter; mais souvent aussi la muqueuse est enflammée chroniquement, à la suite de poussées répétées d’angines aigues, de telle sorte qu’avec l’hypertrophie des granulations adénoïdes coïncide celle de toutes les glandes mucipares de la muqueuse pharyngée. C’est alors que les malades accusent certains troubles fonctionnels : toux quinteuse du matin avec « raclements », troubles de l'ouïe et de la phonation.

Le traitement de cette forme compliquée se confond avec celui des angines chroniques diffuses.