I. — Traitement de l'accès
Le traitement de l’accès consiste essentiellement à calmer la douleur.
Celle-ci peut être combattue à l'aide des moyens médicamenteux (narcotiques et nervins), à l’aide de la révulsion, du massage et de l’électrisation.
Dans les cas de névralgie intense, un seul remède est capable de modérer la douleur, c est la morphine en injections sous-cutanées. Son emploi ne présente aucun inconvénient s'il s’agit d’une névralgie passagère; mais lorsque les accès névralgiques reviennent fréquemment, l’emploi de la morphine conduit à peu près sûrement au morphinisme, que l’on ne peut éviter chez les malades atteints, par exemple, de névralgie invétérée du trijumeau.
On peut associer utilement l’atropine et la morphine dans la même formule :
Sulfate neutre d’atropine 1 centigramme.
Chlorhydrate de morphine 10 centigrammes.
Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.
Chaque seringue de Pravaz de la capacité d’un centimètre cube renferme un demi-milligramme de sulfate d’atropine et un demi-centigramme de chlorhydrate de morphine.
Les injections d’antipyrine ne présentent pas les dangers de la morphine, en ce qui concerne l’accoutumance, mais elles calment moins bien la douleur, et s’accompagnent souvent d’accidents locaux; d’ailleurs elles sont douloureuses.
Lorsque la névralgie n'est pas très intense, on se borne à administrer, par la bouche ou en lavements, suppositoires, les différents sédatifs et narcotiques, en particulier l’opium, la belladone, la jusquiame, l’aconit.
NÉVRALGIES
On administre Yopiuin sous forme d’extrait thébaïque en pilules ou en potion (2 à 10 centigrammes), la belladone en pilules :
Extrait de belladone
Poudre de racines de belladone,
Pour 1 pilule; 2 ou 5 par jour.
La jusquiame se prescrit sous forme d’extrait aux doses de 10 à 20 centigrammes. On donne habituellement les pilules de Méglin qui contiennent :
Extrait de jusquiame — de valériane.
Oxyde de zinc . . .
On commence par une pilule, puis on élève rapidement jusqu’à 5, 6 pilules ou même davantage.
L'emploi de l’atropine et de I’hyoscyamine ne présente aucun avantage sur celui des extraits de belladone et de jusquiame. Il est donc inutile de prescrire ces alcaloïdes qui sont d’ailleurs d’un maniement difficile.
L aconit et particulièrement l’ aconit ine cristallisée ont une action antinévralgique incontestable, spécialement dans les cas de névralgie du trijumeau. Si 1 on prescrit l’aconitine, il faut user des granules de nitrate d’aconi- I i ne de Duquesnel qui sont dosés à un quart de milligramme. Suivant M. Dujardin-Beaumetz, on peut donner jusqu’à 8 granules par jour (un toutes les trois heures); il sera prudent toutefois de ne pas dépasser 1 milligramme, car 1 aconitine est, de tous les alcaloïdes, celui qui est le plus dangereux à prescrire, en raison de la susceptibilité très variable des malades à son égard.
On peut aussi prescrire une solution d’aconitine, dont l’absorption est plus sûre :
Aconitine cristallisée 5 milligrammes.
Alcool 10 grammes.
Chaque cuillerée à dessert contient 1/10® de milligramme d’aconitine.
Si I on utilise l’aconit, on pourra prescrire XX à XXX gouttes d’alcoolature dans les vingt-quatre heures, ou l’extrait à la dose de 1 à 3 centigrammes.
Le yelsemium sempervirens a été très vanté dans les névralgies; c’est un médicament d'un maniement également dangereux, car les différentes teintures faites avec cette plante ne sont pas comparables entre elles et des accidents toxiques ont été assez souvent observés.
Le piscidia eryllirina , introduit en France par Landowski, se prescrit à la dose de XL à L gouttes de teinture pro die.
Parmi les médicaments nervins, V antipyrine, administrée par la bouche ou en lavement à la dose de I à 5 grammes (par prises fractionnées), est le plus efficace.
ââ 5 centigrammes.
ââ 1 centigramme.
MALADIES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES
L'exalgine , à la dose de 25 à 50 centigrammes, peut la remplacer; mais il est préférable, à défaut d’antipyrine, d’employer la phénacétine, à la dose de 1 à 2 grammes.
L’ acétanilide, prise à la dose de 25 centigrammes à 1 gramme en cachets ou dans de l’élixir de Garus, est un sédatif puissant, mais dont l’emploi demande à être surveillé.
Le pyramidon, dérivé méthylé et amidé de l’antipyrine, est le médicament de la série aromatique dont l’action analgésiante a été le plus récemment utilisée. Il est efficace aux doses de 0 gr. 50 àO gr 60, c’est-à-dire à des doses moindres que celles qui sont d’usage courant pour l’antipyrine; on a pu d’ailleurs porter jusqu’à 5 grammes la dose journalière, sans observer d’accidents.
Le salicylnte de soude parait surtout efficace contre les névralgies rhumatismales.
Le sulfate ou le bromhydrate de quinine sont souvent très efficaces dans les névralgies, alors même que le paludisme n’est pas en cause, particulièrement dans les névralgies des arthritiques, des diabétiques.
Bien d’autres médicaments encore ont été préconisés, comme antinévralgiques, sans que l’on puisse expliquer leur mode d’action d’une façon bien satisfaisante. Citons, parmi les anciens, l 'essence de térébenthine que Trousseau prescrivait dans la névralgie sciatique; parmi les nouveaux, le bleu de méthylène (dose : 10 à 50 centigrammes).
Parmi les innombrables moyens externes, les uns sont analgésiques : tels sont les baumes, les liniments à base de laudanum, de chloroforme, etc., les pommades à base de belladone ou de ciguë, de gaïacol, de menthol, etc.
a) Menthol 5 grammes.
Salicylate de méthyle 10 —
Lanoline )
Vaseline aa 25 grammes.
b) Menthol . .
Caïacol . .
Alcool à 00°
iîâ 1 gramme.
20 grammes.
Étendre avec un pinceau sur les points douloureux (Sabbatini).
Alcool camphré . .
Alcoolat de genièvre Alcoolat de lavande Chloroforme . . .
Teinture thébaïque
S iîïi i a~a
80 grammes.
Friction matin et soir, avec une ou deux cuillerées à café de ce liniment (Iluchard).
tl) Salicylate de méthyle . . . .
Chloroforme
Huile de jusquiame
10 grammes.
NÉVRALGIES
Quant aux moyens révulsifs proprement dits, le meilleur de tous est le chlorure de méthyle , que M. Debove a introduit en thérapeutique. (Voir plus loin le traitement de la sciatique.) On peut utiliser les pulvérisations de chlorure de méthyle ou bien avoir recours au stypage, imaginé par M. Bailly, qui consiste à pulvériser le chlorure de méthyle sur un large tampon de coton qu’on applique ensuite sur la peau pendant quelques secondes.
Le chlorure d'éthyle est moins efficace.
Le D' Collevi lie (de Reims) a préconisé les injections sous-cutanées de gaïacol iodo formé :
Chloroforme 10 grammes.
Gaïacol 0 —
Tenir le flacon à T abri de la lumière; injecter de 15 à 60 gouttes.
Le traitement serait efficace non seulement contre les névralgies en général, mais même contre les douleurs fulgurantes du tabes.
Le massage est habituellement sédatif, bien qu’il puisse parfois exacerber la douleur au début ( V. Sciatique).
L’ électrisation est surtout employée sous forme de courants galvaniques faibles (5 à 4 milliampères). Le pôle positif est considéré comme le pôle sédatif.
On emploie également les courants de liante fréquence, les courants faradiques.
La méthode des injections sous-arachnoïdiennes de cocaïne a été employée dans quelques cas de sciatique ou d’autres névralgies de la partie inférieure du corps, avec un succès marqué. Ainsi M. Courtois-Suffit, à la suite d’une seule injection de 0 gr. 005 de cocaïne chez un malade atteint de sciatique, a vu ce malade se lever de suite et marcher (Soc. méd. des hôpitaux, 26 avril 1901 ). La dose de cocaïne à injecter est de 0 gr. 005 à 0 gr. 01 en solution au centième, dans l'eau distillée.
Il va sans dire que ce moyen s’adresse uniquement à la douleur qui est calmée passagèrement.
Cette méthode, surtout utile pour obtenir l’analgésie chirurgicale, et qui d'ailleurs n'est pas sans inconvénients (dangers de syncope, vomissements, céphalée persistante), doit céder le pas, pour les applications médicales, à la méthode des injections épidurales, par la ponction du canal sacré, due a MM. Cathelin et Sicard (Soc. de Biologie, 27 avril, 4 et 11 mai 1901).
A côté de l'espace liquide sous-arachnoïdien existe un autre espace, l’espace cellulo-adipeux situé entre la dure-mère et la paroi osseuse. Cet espace est facile à aborder par la voie sacro-coccygienne postérieure, et les liquides injectés à ce niveau fusent facilement le long des différentes régions rachidiennes. Ils viennent baigner plus ou moins immédiatement les troncs nerveux qui traversent cette cavité extra-durale. La dure-mère offre une barrière suffisante pour empêcher le passage de ces liquides dans la cavité sous-arachnoïdienne.
MALADIES DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES
Les expériences de M. Calhelin, pratiquées sur le chien dans le laboratoire du professeur Richet, ont montré que l’injection est complètement inoflensive. Son mode d’action peut s’expliquer, soit par action directe du liquide sur les troncs nerveux qui émergent du cône dure-mérien sacro-lombaire, soit par l’action vaso-motrice que ce liquide peut exercer sur les plexus vasculaires épiduraux.
Voici la technique à employer : on place le malade dans son lit, en position accroupie, ou encore en position latérale inclinée, les jambes lléchies sur les cuisses, elles-mêmes fléchies sur le bassin, pour tendre le ligament sacré inférieur; puis on lave la région au savon et à l’alcool. On peut anesthésier la région par un jet de chlorure d’éthyle ou au moyen d’un tampon d’ouate imbibé d’éther. On se sert d’une aiguille spéciale de 6 centimètres, d’un diamètre de 7 dixièmes de millimètre. Se plaçant à la gauche du malade, on repère de l’index gauche les deux cornes du sacrum, ou mieux, les deux tubercules sacrés postéro-internes qui sont sous la peau, qu’on sent toujours facilement, même chez les individus gras, à 1 ou 2 centimètres au-dessus de la rainure interfessière. On sait qu’ils limitent la partie latérale et inférieure du V ou de LU sacré, le large hiatus inférieur du canal sacré fermé par une membrane ligamenteuse. Entre les deux saillies osseuses, au-dessous du dernier tubercule médian de la crête sacrée, le doigt tombe dans une dépression triangulaire toujours très marquée, vers le sommet de laquelle on introduit l’aiguille obliquement, en se dirigeant vers la paroi intérieure du canal et on a la sensation très nette de perforer le ligament qu’on crève comme une peau de tambour. On enlève alors le doigt, puis relevant délicatement la pointe de l’aiguille, on la pousse tout droit dans un plan bien médian, pour éviter la blessure des nerfs coccygiens et de leurs ganglions, jusqu’à une profondeur de 7) à h centimètres (Cathelin).
Si les points de repère sont très difficilement perçus en raison de l’obésité, on peut prendre la pointe du coccyx comme repère et compter 7 centimètres environ. En piquant au niveau du septième centimètre, on arrive à peu près sûrement dans l’espace.
L’aiguille est alors en place pour faire l’injection que l'on pratiquera lentement. La quantité de cocaïne à injecter est de 2 à 4 centigrammes en moyenne, de la solution à 1 pour 100 ou mieux à 1 pour 200. Le principe fondamental est de se servir de solutions très étendues; toute solution faible comme quantité de véhicule perd plus de la moitié de ses effets en restant sur place. Le grand avantage de la méthode épidurale est sa facilité, sa bénignité, enfin ce fait que l’injection reste exclusivement vertébrale (par suite de l’insertion de la dure-mère au pourtour du trou occipital); elle est. déplus, absolument anodine. Les seules précautions à prendre sont de laisser le malade au repos après l’injection, et de s'abstenir de toute injection, si une goutte de sang venait perler au pavillon de l’aiguille.
La méthode a donné des succès remarquables dans des cas de sciatique, do névralgies diverses des membres inférieurs, de lumbago, de douleurs fulgurantes des tabétiques et même dans les névralgies intercostales et les crises
NÉVRALGIES
gastriques, dues à l'ulcère de l’estomac (Widal, Société médicale des hôpitaux, 10 mai 1901). M. Brocard* (Société de biologie, 25 mai 1901), dans 10 cas. dont 15 de sciatique, a toujours constaté la cessation immédiate de la douleur, cessation qui peut persister de quelques heures à deux et trois jours.
Il nous faut encore mentionner la méthode de traitement des névralgies par les injections sous-cutanées d'air atmosphérique , proposée par M. Cordier, ex-chirurgien en chef de l’Antiquaille de Lyon. S’inspirant des effets que donne parfois l’élongation des nerfs dans les névralgies rebelles et particulièrement dans la sciatique, il pensa qu’en distendant la peau de la région douloureuse par insufflation d’air il déterminerait une élongation des lines ramifications nerveuses au point où elles pénètrent dans le derme. On peut se servir de l’appareil Potain, en interposant sur le trajet du tube de caoutchouc un tube de verre rempli de coton stérilisé, destiné à filtrer l’air. Après avoir enfoncé l’aiguille et s’ètre assuré qu’il ne sort pas de sang (ce qui indique qu'elle n’a pas pénétré dans une veine), on pratique l’insufflation. Celle-ci est à peu près indolore. Une fois l’aiguille retirée, on pratique un massage énergique destiné, par des pressions alternatives, à refouler le gaz vers les points où il est nécessaire d’exercer une distension plus considérable. L’air ne se résorbe complètement qu’au bout de quelques jours. Sur 25 cas de sciatique, M. Cordier n’aurait noté que deux insuccès (il est nécessaire de pratiquer en moyenne 4 à 5 injections). Dans les sciatiques, l’air doit être injecté dans trois points à la fois : la région lombaire, la face externe de la cuisse, la région externe et supérieure de la jambe. Dans chaque point on injecte 50 centilitres d’air. MM. Pierre Marie et Cronzon ont obtenu des résultats très encourageants avec l’injection d’air atmosphérique [Société médicale des hôpitaux, 12 décembre 1902).
