C.-lî. LYOK. — a' ÉDITION

NÉVROSES

ou quatre fois par jour, parait également exercer une action palliative sur le tremblement. On prescrira des doses successivement croissantes et décroissantes pendant dix jours.

La solanine se prescrit à la dose de l à 5 centigrammes en pilules ou cachets.

Malgré cette apparente richesse thérapeutique, il ne faut pas se dissimuler que l’on est à peu près désarmé contre la paralysie agitante, et en particulier contre le tremblement qui la caractérise. On doit par conséquent se garder d’instituer les médications dangereuses, d'autant plus que leurs effets sont aléatoires et que les améliorations constatées sont plutôt dues à des rémissions spontanées qu’à l'intervention thérapeutique.

Les moyens physiques ont une influence moins contestable, bien qu’encore très relative.

Les courants continus ont déterminé quelques améliorations constatées par Russel Reynolds, Ilemak, Renedikt.

Grasset conseille Y électricité statique , sous forme de séances de quinze à vingt minutes de tabouret combinées avec les applications de courants galvaniques faibles (10 à 20 milliampères) sur les muscles.

La suspension a procuré parfois un soulagement d’ailleurs passager.

Le massage a été récemment recommandé par Ilünerphart, Dumm, Nebel. Berbez l’a employé avec avantage chez dix malades de la Salpêtrière; le massage a pour résultat de diminuer la rigidité musculaire et aussi le tremblement.

N’aurait-il d’ailleurs pour effet que de régulariser la circulation et d'exciter la nutrition languissante des tissus, que son emploi serait encore indiqué. 11 en est de même des exercices gymnastiques quand ils sont encore possibles.

La rééducation des mouvements pourra ctre utilisée avec avantage pour remédier aux troubles de la marche : propulsion, rétropulsion, etc.

La médecine vibratoire est un moyen inspiré à Charcot par cette remarque que les parkinsonniens éprouvent un soulagement marqué à la suite d'un voyage prolongé en chemin de fer ou en voiture; on a construit sur ses indications un fauteuil qui produit une trépidation continuelle. De réelles améliorations ont été obtenues à la suite de séances prolongées de trépidation (Gilles de la Tourette); elles ont consisté en diminution de la rigidité musculaire et retour du sommeil, mais le tremblement n’a pas été influencé par ce mode de traitement quelque peu bizarre. Constatons d’ailleurs (pie l’amélioration est de courte durée, puisqu’elle cesse le jour même du traitement.

L 'hydrothérapie tiède atténue la raideur musculaire et peut ramener le sommeil.

Pour combattre cette insomnie persistante, on sera inévitablement conduit à prescrire les différents hypnotiques : sulfonal , trional. On essaiera d’en user le plus discrètement possible.

Quant aux eaux thermales indifférentes à température élevée comme Néris,

TICS

tout ce qu’on peut dire d’elles, c’est qu’on peut y envoyer les malades sans inconvénients.

Le tremblement mercuriel est justiciable du traitement par Yhyoscyamine. Oulmont prescrivait jusqu’à 10 à 12 miligrammes de ce médicament, mais les doses élevées présentent de sérieux inconvénients (irritation pharyngienne, mydriase, état vertigineux, etc.); il vaut donc mieux s'en tenir aux petites doses et ne pas dépasser quotidiennement 4 à 5 milligrammes.

Il est utile de combiner ce traitement avec le régime lacté et les bains sulfureux qui favorisent l’élimination du mercure

TICS

Les tics ont eu jusqu'à ces dernières anne'es une réputation d’incurabilité plus ou moins absolue.

Trousseau qui, le premier, avait prescrit une gymnastique ordonnée pour Je traitement des tics, avait écrit ces lignes laissant peu d’espoir sur les résullats définitifs du traitement : « Lorsque par un traitement et par une sorte de gymnastique appliquée aux muscles qui en sont le siège, on est parvenu à faire cesser un tic, c’est pour le voir reparaître bientôt ailleurs; celui qui l’avait à la face, par exemple, s’en débarrassant, mais en le prenant dans le bras, dans la jambe. »

L’opinion de Charcot n’est guère moins pessimiste : « On ne saurait dire qu'on en guérisse jamais; mais on peut compter sur des temps d’arrêt, souvent fort longs, sur des atermoiements, soit spontanés, soit provoqués par une thérapeutique appropriée. L’hydrothérapie, la gymnastique rationnelle, l’isolement peuvent être signalés entre autres parmi les moyens capables en pareils cas de rendre des services. »

Gilles de la Tourette ne croit pas à la curabilité. « Une fois tiqueur, toujours liqueur. » 11 est vrai que cet auteur, comme son maître Charcot, a eu surtout en vue les formes graves, en particulier la maladie des tics convulsifs généralisés avec écholalie et coprolalie. Ces formes sont incontestablement les plus rebelles, car les sujets qui en sont atteints présentent au plus haut point le déséquilibre mental, la tendance irrésistible aux impulsions qui rendent extrêmement difficile la rééducation de la volonté. Mais les formes graves sont l’exception et la grande majorité des tiqueurs est plus accessible aux procédés de traitement usités aujourd’hui.

Les tics, ainsi que l’avait signalé Trousseau, peuvent se limiter aux mouvements convulsifs, ou bien s’accompagnent de cris, d’exclamations, toujours les mêmes, pari'ois ordurières (écholalie, coprolalie).

Il y a lieu d’ailleurs de considérer dans le tic deux éléments toujours associés, l’un est le mouvement convulsif, l’autre est l’état mental particulier des liqueurs. La grande mobilité dans les idées, la légèreté d’esprit et de caractère de ces malades avaient été notées par [tard (1825).

« Le tic, avait dit Charcot dans ses Leçons du mardi (1887-1888), est une maladie qui n’est matérielle qu'en apparence, c’est par un côté, une maladie psychique..., il y a des tics dans la pensée comme dans le corps. » Cette maladie de la volonté procède essentiellement de l'hérédité nerveuse, similaire ou non.

Les mouvements convulsifs sont nettement influencés par les traitements en usage

NEVROSES.

depuis quelques années; quant à l'état mental, aux troubles psychopathiques, ils sont certainement plus rebelles ; accessibles dans quelques cas aux procédés psychothérapiques, ils ne peuvent être modifiés dans d’autres.

Jusqu’ici on s’élait borné à opposer aux tics les moyens de traitement usités contre les névroses en général : notamment Y hydrothérapie, la prescription du repos au lit, d’une vie calme, dans certains cas Y isolement, moyens utiles incontestablement, mais seulement à titre d’adjuvants de la psychothérapie que l’on emploie méthodiquement. Quant aux sédatifs du système nerveux, bromures, cliloral. etc., ils ne donnent qu’une sédation passagère, mais ne peuvent avoir aucune influence sur l’état mental. 11 est non moins évident que l’intervention chirurgicale n'est pas applicable au torticolis « mental ».

Quant à la suggestion hypnotique, elle n’a chance de réussir que chez les hystériques, mais l’hystérie se rencontre rarement chez les tiqueurs.

Reste la psychothérapie dont Trousseau avait indiqué le principe :

« La gymnastique ordonnée consiste à exécuter avec les muscles affectés de la convulsion des mouvements commandés, et à les exécuter d'une façon réqulière en suivant une mesure que donne, par exemple, le mouvement d’un métronome ou le balancier d’une horloge. »

Les procédés actuels consistent dans la répétition méthodique et au commandement, de mouvements qui doivent être régulièrement et lentement exécutés (II. Meige et E. Feindel) ; ce n’est, d’ailleurs, que l’application à un cas particulier, de la méthode générale de rééducation motrice qui a pris une place si importante en thérapeutique nerveuse. « Je pense, a dit le Dr Dubois, de Saujon, qu’en habituant par des exercices méthodiques, le malade à rester immobile comme une statue dans une position favorable au repos et pendant un laps de temps déterminé, qu’en faisant cela avec autorité, par suggestion verbale (sans hypnose), on arriverait à imposer suffisamment Y image du calme possible, pour que ce calme puisse se réaliser dans l’inconscient et impressionner ainsi les centres producteurs îles divers tics » (Société de Thérapeutique, 27 mars 1901). Effectivement on parvient ainsi à faire la rééducation des neurones associés dans la production des tics convulsifs; on agit simultanément sur ces tics et sur l’état mental. Le D' Dubois a donc recours à « l’immobilisation des mouvements » ; Meige et Feindel préconisent en plus les « mouvements d’immobilisation », qui paraissent plus nuisibles qu’utiles au D' Dubois; ce dernier vise uniquement la rééducation centrale par fixation de l’attention; il l’obtient par I immobilité absolue, consentie et voulue par le sujet; c’est une méthode toute suggestive. En faisant exécuter au malade des mouvements divers, on détournerait, d’après le D1 Dubois, son attention du but visé.

Toutefois M. Brissaud, Meige et Feindel associent, ainsi qu’il vient d’être dit, aux séances d’immobilisation, l’exécution de mouvements commandés, réguliers, exécutés en mesure. On peut ainsi modifier les différents tics, même ceux qui résultent de spasmes respiratoires; ainsi M. Pitres a guéri.

TICS

par la gymnastique respiratoire, un malade atteint de tics convulsifs généralisés, accompagnés de spasmes expiratoires bruyants ( Journal de médecine de Bordeaux, 17 février 1901).

Meige conseille de faire prendre au tiqueur de bonnes habitudes motrices, en lui faisant exécuter ses mouvements devant un miroir; il a ainsi une notion exacte des attitudes.

Immobilisation des mouvements. — On exerce le tiqueur à conserver l’immobilité absolue, photographique, de ses membres et de son visage pendant un temps progressivement croissant; au début pendant une seconde, deux secondes, trois secondes, aussi longtemps qu’il peut rester ainsi sans fatigue. Puis, peu à peu, on prolonge de seconde en seconde la durée de cette immobilité. Il importe seulement de ne pas l’augmenter trop vite, de procéder avec patience; finalement le tiqueur arrivera à rester des heures entières sans tiquer. Le malade sera placé dans la position la plus commode pour lui; il sera assis, la tête soutenue au besoin par un support. Durant ce temps on lui prodiguera une assistance psychique, on lui répétera qu’il doit et qu'il peut rester immobile

Plus tard on variera les attitudes du tiqueur; on lui fera garder l’immobilité dans la station debout, puis dans diverses positions de la tête, du corps, des bras, des jambes.

Mouvements d' immobilisation. — Le second procédé de la méthode, celui (pie le l)1 Dubois juge plutôt nuisible, consiste à faire exécuter au tiqueur des mouvements lents, réguliers, corrects et au commandement, en s’adressant aux muscles situés dans la région où le tic est localisé (H. Meige et Feindel, Presse médicale, 16 mars 1991). Ces mouvements varieront naturellement avec le siège du tic.

Pour un tic des paupières, par exemple pour le clignement, on fait fermer, puis ouvrir les yeux au commandement; maintenir les paupières closes pendant un temps, ouvertes ensuite; fermer un œil, puis l’autre, etc.

Si les globes oculaires participent au tic, on insistera sur la dissociation des mouvements de la tête et des yeux; on fera suivre de l’œil un objet se déplaçant lentement, la tête restant immobile; inversement la tête se portant en haut, en bas, à droite, à gauche, les yeux resteront fixés sur le même point.

Dans le cas de tic des lèvres, on fera ouvrir et fermer la bouche, montrer les dents; on fera parler le malade, lentement et à voix scandée, on le fera réciter, etc.

Dans le cas de tic de la tète (hochement) ou du cou, la tête devra s’incliner à droite, à gauche, pencher en avant, en arrière, tourner à droite, à gauche.

Le torticolis mental est un tic du cou que l'on observe chez des malades à déséquilibre mental plus ou moins accentué (état mental infantile); il n'est lié à aucune lésion des muscles, des os ou des articulations du cou; il était décrit anciennement sous le nom d’hyperkinésie de l’accessoire de Willis (Jaccoud), de torticolis spasmodique, etc. JVune façon générale il est déterminé par une cause déprimante ou traumatisante agissant sur l’esprit d'un sujet prédisposé (Feindel); il peut être clonique, entraînant brusquement la tête pour une

U 58 NÉVROSES

secousse, ou tonique, maintenant la tête pendant plusieurs heures dans une attitude vicieuse de rotation.

A titre d'adjuvants les moyens physiques peuvent être utiles; tels V hydrothérapie, les bains de boue, le massage surtout; mais comme les autres tics le torticolis mental est surtout justiciable de la rééducation motrice. Dans les cas graves on ne commencera le traitement qu’après une période de repos au lit et d'isolement.

La toux spasmodique, le gloussement, le humage, le cri inarticulé, tous les tics respiratoires, sont justiciables de la gymnastique respiratoire.

M. Pitres emploie ainsi la gymnastique respiratoire : Le sujet tiqueur est placé droit, la tête fixe, le dos contre un mur, les talons joints, les mains appliquées tout d’abord contre les cuisses. Pendant 2 ou 5 minutes il récite à haute voix une fable en faisant fréquemment et régulièrement, tous les deux ou trois vers par exemple, une inspiration lente et profonde suivie d’une expiration prolongée. Les deux ou trois minutes consécutives sont consacrées à des inspirations et expirations, également longues et profondes, avec élévation lente des bras dans l’inspiration, leur abaissement lent dans l’expiration. Les premiers jours on répétera ces exercices toutes les trois heures en moyenne, puis on espacera les intervalles en augmentant peu à peu la durée de chaque séance. On arrivera ainsi à faire des séances de 12 à 15 minutes, rarement plus, trois à quatre fois par jour. On continuera ainsi pendant un temps variable et on suivra alors, en sens inverse, les étapes parcourues (Cruchet, Thèse de Bordeaux, 1902).

La durée des séances d’immobilisation des mouvements et de mouvements d’immobilisation doit être courte au début; on fera alterner les séances d’immobilité et les exercices, en intercalant un repos entre elles. De toute façon la séance totale ne devra pas excéder une demi-heure.

Quant au nombre de séances quotidiennes, il pourra être, suivant les cas, de trois à cinq par jour, l’une des séances au moins devant être surveillée par le médecin.

Le traitement est toujours long; malade et médecin ne doivent pas se lasser, car souvent une amélioration durable n'est obtenue qu’au bout de longues semaines. Lors de récidives on reviendra au traitement déjà employé.

TÉTANIE

L’étiologie du syndrome morbide décrit par Dance en 1891 est des plus complexes : la théorie de l’essentialité, soutenue par Trousseau, a masqué pendant longtemps notre ignorance dos causes de la tétanie; depuis Trousseau, de nombreuses observations ont prouvé que des causes très diverses pouvaient déterminer la contracture des extrémités, et qu’à côté de ces causes la prédisposition nerveuse jouait un rôle important.

TETANIE.

Une des causes le plus souvent incriminées c’est l’impression du froid, aussi a-t-on considéré la tétanie comme d'origine rhumatismale à une époque où l’on rapportait au rhumatisme toutes les affections dites a frigore. Si l’on ne peut, nier l'influence du froid, il est logique d'admettre que cette influence se réduit à l’état de cause prédisposante ; peut-être se borne-t-elle à favoriser l’action d’un agent microbien?

Ce qui corrobore l’hypothèse de la nature infectieuse d’un certain nombre de tétanies, c’est la coïncidence de la tétanie avec les maladies infectieuses; c’est ainsi que la tétanie a été souvent observée au cours ou à la suite de la fièvre typhoïde, de la variole, de la grippe, de la dysenterie, des entérites, et comme symptôme larvé du paludisme.

On a même signalé des épidémies de tétanie, mais leur existence est douteuse : il ne semble pas, en tout cas, que l'on puisse s’appuyer sur ce seul fait pour affirmer la nature infectieuse de la maladie.

Peut-on rapprocher de la tétanie des maladies infectieuses, celle qui se développe pendant la grossesse, ou, beaucoup plus souvent après l’accouchement, chez les femmes qui allaitent? La question n’a pas encore reçu de solution.

Certaines intoxications, notamment l'intoxication par le seigle ergoté, peuvent donner naissance à la tétanie.

La tétanie s’observe fréquemment dans le cours d'affections de l'appareil digestif, et il semble que dans ce cas on doive l’attribuer tantôt à une auto-intoxication, tantôt à un acte réflexe; on l’a vu survenir chez des nourrissons atteints de troubles digestifs graves (Baginsky). Les travaux récents ont confirmé ce fait. La tétanie s’observe très fréquemment chez les enfants soumis à une alimentation défectueuse, à l’allaitement artificiel ; aussi coïncide-t-elle souvent avec le rachitisme, le laryngospasme qui relèvent des mêmes causes (Kassowitz, Escherich, Gangbofner, etc.). Cassel (Société de médecine interne de Berlin, 16 mars 1896) a observé la tétanie chez 60 nourrissons, dont 6 seulement prenaient exclusivement le lait maternel ; dans 52 cas il existait des signes de rachitisme, soit 86 pour 100 des cas. Outre le mode d’alimentation, il faut encore incriminer, suivant cet auteur, le séjour dans un air vicié, ce qui explique la plus grande fréquence de la tétanie chez les enfants pauvres, placés dans des conditions hygiéniques défectueuses. La tétanie peut compliquer la dilatation de l’estomac (dilatation mécanique par sténose).

Le lavage de l’estomac a été accusé de provoquer parfois l’apparition des crises de tétanie (Kussmaul, Balzer, Leven, Dujardin-Beaumetz, Martin); la pathogénie de cette variété de tétanie n’a pas encore été élucidée. Citons encore les tétanies, vraisemblablement réflexes, mises sur le compte de la dentition et des vers intestinaux. Dans un cas de Riégcl les accès de tétanie étaient entretenus par la présence d’œufs de tænia et de trichocéphalc et cessèrent après l’emploi des anlhelminthiques.

La tétanie a été observée dans le cours de certaines affections chroniques comme le mal de Bright, les cancers, notamment le cancer de l’utérus; on ne peut s’empêcher de supposer que dans ces cas la cause de la tétanie est encore une anto-intoxication. D’après Trevelyan, la tétanie gastrique serait due à l’insuffisance rénale.

La tétanie peut survenir, en dehors des causes précédemment invoquées, è la suite d émotions, de traumatismes, chez des malades névropathes ou manifestement hystériques. mais on distingue habituellement de la tétanie la contracture des extrémités d’origine hystérique.

Nous devons mentionner, en dernier lieu, une variété de tétanie dont la pathogénie parait devoir être rattachée à une auto-intoxication ; c’est la tétanie consécutive à 1 extirpation du goitre, quia été particulièrement étudiée en 1880 par Weiss. La

NEVROSES.

tétanie ne s’observe que dans les cas où la glande thyroïde a été extirpée totalement; elle survient dans les premiers jours qui suivent l’opération et toujours chez des femmes jeunes. 11 semble que la disparition du corps thyroïde détermine l’accumulation dans l’organisme d’une substance qui provoquerait les accidents nerveux ; la tétanie a été attribuée également à des lésions du corps thyroïde.

Le diagnostic de la tétanie est aisé, plusieurs moyens permettent de le confirmer : signalons seulement le signe de Trousseau, celui de Weiss, et l’augmentation de l'excitabilité électrique des nerfs. Trousseau a montré qu’il suffit, dans l’intervalle de deux accès de contracture tétanique, de comprimer un tronc nerveux ou un vaisseau artériel du membre ou de la région, siège du spasme tonique, pour réveiller la contracture.

Le signe de Weiss est le suivant : lorsqu’on porte un coup sec sur la région voisine de la commissure externe des paupières, à l’endroit où siège le pli sénile connu sous le nom de patte d’oie, il se produit une contraction brusque de la moitié correspondante du facial.

On ne confondra pas la tétanie avec le tétanos, l’intermittence de la contracture dans la tétanie suffisant à les distinguer.

On ne la confondra pas non plus avec les contractures symptomatiques d'affections médullaires (sclérose latérale amyotrophique, etc.), ou de l'hystérie.

Plus délicat est le diagnostic étiologique; lorsque ce diagnostic est possible, le traitement sera réglé sur les indications fournies par la notion de cause.

M. Oddo, dans un important travail sur la tétanie (Rerue de médecine , 1890), se déclare partisan convaincu de l’origine gastro-intestinale de la tétanie; il pense que le véritable traitement pathogénique ne pourra être trouvé que lorsque la substance tétanigène aura été isolée.

On peut cependant satisfaire à certaines indications étiologiques ;

Chez les femmes qui allaitent, la première chose à faire est de supprimer l'allaitement ; s’il s’agit d’un enfant atteint de vers intestinaux, le traitement anthelmintique est tout indiqué; de même l’emploi des opiacés est indiqué quand la tétanie parait liée à l’existence cl’une diarrhée profuse.

Si la tétanie apparaît chez un malade présentant des troubles digestifs, notamment de l’hypersécrétion continue avec stase, il faut instituer un traitement approprié consistant en un régime alimentaire sévère, l’emploi des purgatifs , des grands lavages de l'intestin et éventuellement du lavage de l'estomac. Chez le nourrisson on réglera avec soin l’alimentation; on fera également des lavages de l’intestin et l’on emploiera utilement le calomel pour combattre la constipation :

Calomel 4 centigrammes.

Poudre de sucre 50 —

à diviser en 4 paquets. Un paquet toutes les demi-heures (Marfan); on atténuera d’autre part l’hyperexcitabilité nerveuse au moyen de faibles doses de bromure de potassium et d'hydrate de chloral :

Julep gommeux. . .

Bromure de potassium

Hydrate de chloral. .

90 grammes, o