VI. — Traitement préventif et prophylaxie

La diphtérie est une maladie dont la contagion est démontrée par de trop nombreux exemples, dont quelques-uns tristement célèbres, mais qui fort heureusement est évitable, lorsqu’on utilise toutes les ressources prophylactiques.

La contagion peut être immédiate et directe; elle peut se produire, dans ces conditions, par le baiser, le contact, l’expulsion de fausses membranes ou de salive projetées dans la bouche, au niveau des conjonctives. Les malades atteints d’angine légère et dont la nature est fréquemment méconnue (angines ambulatoires) sont des agents actifs de transmission. Le plus souvent la contagion est médiate et indirecte; elle se fait par les objets (vêtements, jouets, cuillers, etc.) qui ont été en contact avec le malade. Elle se fait encore dans les appartements mal désinfectés, dans les voitures publiques (qui ont transporté des malades dans un hôpital, par exemple). Le médecin ou toute autre personne ayant approché un diphtérique peuvent transmettre la maladie à une autre personne, par le moyen des vêtements, sans être atteints eux-mêmes de la maladie.

Les ressources prophylactiques consistent dans :

L isolement :

MALADIES INFECTIEUSES

La désinfection (du médecin, de l’entourage, des objets et des locaux),

La sérothérapie préventive.

Isolement. — L’isolement est surtout facile à réaliser dans les milieux aises où l’on dispose de plusieurs pièces et où l'une d'elles peut être réservée an malade, sans que l'on soit obligé d'y passer sans cesse pour se rendre dans le reste de l’appartement. Dans cette pièce il est nécessaire d'enlever, dès le début, les rideaux, les tentures, les tapis.

Dans les collectivités, c’est-à-dire principalement dans les hôpitaux, l’isolement n’a pu être réalisé qu’après de longs efforts et n’est pas toujours parfait. On isole d’une part les suspects ou douteux, d’autre part les malades atteints de diphtérie confirmée. Parmi ceux-ci on établit encore des catégories; ceux qui sont atteints de broncho-pneumonie doivent être rigoureusement séparés des autres. L’utilité de ces mesures est surabondamment prouvée par les statistiques hospitalières.

Une question des plus importantes est celle de la durée de l’isolement. Combien de temps après la disparition des phénomènes généraux et la chute des fausses membranes doit-on prolonger l’isolement? On sait aujourd’hui que le bacille peut se rencontrer pendant un temps très variable, mais parfois fort long (de 12 à 50 jours), après guérison apparente. De nombreuses recherches, celles de Roux et Yersin, Abel, Sevestre et Méry, Ullmann et Oppenheim, ont appelé l’attention sur cette particularité dont la connaissance est de la plus haute importance pour la prophylaxie, car il n’est pas douteux que la contagion se fait plus par les individus jugés inoffensifs que par les malades. Étant donnée la grande variété de la persistance des bacilles virulents dans la bouche des convalescents, il est difficile d’indiquer une durée uniforme pour la prolongation de l’isolement. Le seul critérium positif est la culture; cette culture n’étant pas toujours possible dans les conditions très diverses où exercent les médecins, on estime actuellement qu’il est prudent de maintenir l’isolement pendant trois à quatre semaines, depuis le début de la maladie. Il est d’ailleurs indiqué de continuer, pendant cette période, les irrigations de la gorge, l’antisepsie des fosses nasales.

Désinfection. — La désinfection est avec l’isolement un moyen puissant de prophylaxie; malheureusement il n’est pas toujours possible de l’assurer d’une façon rigoureuse. Le médecin, en tout cas, en ce qui le concerne, ne doit négliger aucune mesure de prophylaxie, tant dans son intérêt que dans celui de ses proches ou de ses autres malades. 11 doit, autant que possible, revêtir, avant d’entrer dans la chambre, une blouse en toile, qu’il quittera avant de sortir, ou, à défaut de blouse, enlever sa jaquette et se nouer un tablier autour du cou.

Pour qu’il n’y ait pas de méprise possible sur la nature de ces précautions, il sera bon qu’une fois pour toutes, il en explique la portée à l'entourage. L’abaisse-langue, après chaque examen de la gorge, sera jeté dans l’eau bouillante (le meilleur abaisse-langue est la cuiller en fer).

Quant à la désinfection des mains elle se fera au moyen du savonnage, suivi de l’immersion des mains dans une solution de sublimé ou d'oxycyanure de mercure.

DIPHTÉRIE

Cos différentes précautions seront prises par toutes les personnes appelées à j approcher le malade. En dehors du médecin et du garde, une seule personne de la famille devrait être autorisée à pénétrer dans la chambre, de façon à (réduire au minimum les chances de transmission de la maladie. II va sans dire iipie les enfants seront éloignés dans tous les cas, étant donnée leur aptitude i toute particulière à contracter la diphtérie. Il en sera de même des adultes I atteints d’angines chroniques ou sujets aux poussées d’amygdalites à répétition, de ceux qui sont atteints de rhino-pharyngite.

Le linge du malade doit être placé dans une lessiveuse, dans la chambre même, et doit subir une ébullition prolongée avant le lessivage. Quant aux jouets, agents actifs de contamination, ils seront jetés au feu. Un empêchera j autant que possible l’enfant de lire ou de travailler pendant la convalescence, pour éviter que ses cahiers, que ses livres ne soient, eux aussi, des véhicules du bacille de Lôftler, ainsi que le fait a été observé.

La désinfection des locaux sera assurée par les procédés ordinaires, notamment par la formaldéhyde.

Sérothérapie préventive . — Le sérum a deux propriétés : l'une antitoxique et l’autre immunisante. On a donc dans le sérum un moyen tout-puissant de préserver I entourage d’un diphtérique, au moyen des injections préventives.

Sans doute la période d’immunité est relativement courte (trois à quatre septénaires); l’immunité n’est pas toujours absolue, car les personnes inoculées préventivement peuvent contracter la diphtérie; il n’en est pas moins vrai que cette dernière éventualité est exceptionnelle, et qu’en tout cas la t diphtérie contractée par les sujets inoculés est toujours bénigne (Netter).

Ce qui avait arrêté jusqu’ici la majorité des praticiens d’avoir recours aux ; inoculations préventives, c’était la crainte de provoquer des accidents toxiques avec le sérum. Aujourd’hui on est d’accord pour les employer, surtout dans les agglomérations, les accidents du sérum étant négligeables.

Les communications de MM. Comby, Moizard, Sevestre et surtout celles de M. Netter qui est revenu à plusieurs reprises sur ce sujet, ont dissipé les craintes des plus timorés et prouvé par des statistiques irréfutables la valeur des injections préventives. Netter a réuni 54 550 cas d’injections préventives, sur lesquels il y a eu seulement 200 insuccès qui se sont produits entre le premier et le trentième jour.

M. Netter (Académie de médecine , janvier 1901) a démontré d une façon lumineuse l’efficacité des injections préventives de sérum dans les familles : du 16 mars au 51 décembre 1902 il a pratiqué des injections préventives à I 502 enfants appartenant à 251 familles dans lesquelles il y avait eu un premier cas de diphtérie. 15 de ces enfants, soit 2,59 pour 100, ont été pris de | diphtérie. Chez 7 de ces enfants la diphtérie a fait son apparition moins de 24 heures après l’injection, chez 0 plus de 28 jours après, il ne s’est présenté aucun cas pendant la période intermédiaire, la seule pendant laquelle 1 inoculation confère une immunisation absolue.

0 autre part, M. Netter a noté la proportion des cas de diphtérie dans ■ d autres familles ayant envové à 1 hôpital des enfants atteints de diphtérie sans

MALADIES INFECTIEUSES

que les frères ou sœurs aient subi d'inoculation préventive. Chez les enfants non inoculés il y a eu 87 cas secondaires dans 69 familles, sur lesquels 18 décès et 58 cas graves. M. Netter a démontré que par les inoculations préventives il a empêché la mort de 18 enfants, soustrait à la maladie 76 enfants, préservé 75 familles; que, de plus, l’inoculation préventive n’a pas seulement une influence préservatrice, mais qu’elle exerce une action atténuante non moins évidente sur les sujets atteints de diphtérie en dépit de l'inoculation.

La dose de sérum à injecter préventivement est de 5 à 10 centimètres cultes. M. Netter estime qu’il y a lieu de renouveler l injection au bout de quinze jours, si la contagion peut encore se faire à ce moment (surtout chez les enfants atteints de rougeole, dans les services hospitaliers). L immunité est acquise au bout de 24 heures.

ERYSIPELE

L'érysipèle de la face ou érysipèle dit médical est une affection le plus souvent bénigne, du moins chez les individus jeunes et exempts de toute tare organique; aussi s’est-on borné, jusqu’à ces dernières années, à pratiquer une expectation plus ou moins déguisée, autant en raison de cette bénignité habituelle de la maladie, qu’en raison de l'ignorance où l’on se trouvait des moyens propres à la combattre efficacement.

De nos jours on a voulu faire une thérapeutique locale active et, sous 1 influence des idées régnantes, on s’est efforcé d’enrayer la marche envahissante de l’érysipèle par l’emploi local de divers agents antiseptiques. D’autre part, on a utilisé contre l’infection de l’organisme toutes les ressources du traitement général applicable à la plupart des maladies infectieuses. En ce qui concerne l’efficacité du traitement local, il convient de faire les plus grandes réserves, et. si celui-ci a paru souvent donner d’heureux résultats, il ne faut pas oublier que l’érysipèle guérit habituellement sans traitement, nous allions dire malgré tout traitement. Aussi est-ce avec raison, croyons-nous, que M. Roger (Archives générales de médecine, juillet 1901) conseille fit1 renoncer franchement au traitement local antiseptique, pour s’en tenir aux simples applications de compresses imbibées d'eau bouillie, simple ou boriquée ; aux pulvérisations qui ont Davantage d’être inofïensives alors que les divers traitements locaux proposés sont souvent irritants ou même dangereux.

Avant d’énumérer les différents traitements locaux «pii ont été expérimentés, nous devons dire un mot du traitement prophylactique et du traitement général.

Le traitement prophylactique ne doit pas être négligé; on sait que toutes les suppurations ou lésions inflammatoires d’origine buccale, nasale, auriculaire et oculaire, que les dermites chroniques peuvent être le point de dépari de l’infection. Ces diverses affections doivent être traitées avec le plus grand

ERYSIPELE.

' soin ; les placards d'eczéma chronique notamment, que l'on retrouve si fréquemment dans les cas d’érysipèle à répétition, seront traités par les moyens habituels et des lotions quotidiennes d’eau boriquée seront prescrites aux malades qui en sont atteints.

Le traitement général de l’érysipèle ne diffère pas de celui qui est appliqué i dans la plupart des maladies infectieuses.

Le sulfate de quinine, Y alcool, en font les frais; l’emploi de l’alcool à doses (■levées est particulièrement indiqué, lorsque le malade est entaché d’alcoolisme; en administrant l’alcool et Y opium, on peut amener la disparition rapide de phénomènes nerveux graves que l'on aurait peut-être été tenté de rattacher à une complication méningée.

On combattra efficacement le délire toxique en administrant par jour un demi-litre de vin contenant 0 gr. 10 d’extrait thébaïque (Roger); quant au délire nerveux, il est justiciable de Y extrait de valériane (4 à 5 gr. en lavement ou potion), du bromure de sodium (2 gr.). Le benzoate de soude est indiqué à litre d’oxydant. Dans le cas d’adynamie extrême, on prescrira les j stimulants diffusibles : acétate d'ammoniaque, éllier (en sirop) et s'il y a menace de collapsus cardiaque, les injections de caféine, de strychnine.

Les bains froids trouvent leur indication dans les cas d’érysipèle avec manifestations graves d’infection. Dès 1886, M. Ducher (de Lyon) posait les indications de la balnéation dans l’érysipèle. En 1895, Juhel-Rénoy et Legendre communiquaient à la Société médicale des hôpitaux les excellents résultats ; que leur avait donnés le bain froid dans les formes graves de l'érysipèle . Sur I 63 cas graves, Legendre n’a eu que 2 décès.

Les bains tièdes à 28-52 degrés sont souvent mieux supportés que les bains froids, tout en étant aussi efficaces. On leur donnera la préférence chez les malades approchant de la quarantaine.

L’élévation de la température n’est pas, il s'en faut, le seul symptôme qui commande l’emploi de la balnéation. 11 faut encore et surtout prendre en considération l’état général (adynamie ou phénomènes nerveux ataxiques), l'état du muscle cardiaque et le degré de la diurèse. Dans les cas où les urines sont rares et renferment une forte proportion d’albumine, le bain constitue un moyen héroïque, le seul qui puisse rétablir la diurèse et éliminer les toxines.

Le collargol a été employé dans l’érysipèle comme dans la plupart des maladies infectieuses :

Vaseline NI) grammes.

Lanoline 20

Collargol 15 —

1 à 5 grammes de cette pommade pour une friction. Il est bien difficile de se prononcer actuellement sur la valeur de cette médication, l’érysipèle de la face étant le plus souvent une affection bénigne qui guérit spontanément.

C'est au niveau du bourrelet principalement que doivent être appliqués les topiques destinés à limiter l’extension de l’invasion slreptococcique.

MALADIES INFECTIEUSES

Le traitement local a été considéré, il y a quelques années, comme très important. Parmi les antiseptiques préconisés, ceux qui ont donné les meilleurs résultats sont l’acide phénique, les diverses préparations mercurielles et surtout le sublimé, le salicylate de soude, l’ichtyol, etc.

On a utilisé tour à tour les applications de compresses imbibées d’une solution de l’un de ces antiseptiques, les pulvérisations, les injections interstitielles, les scarifications, les pommades et les collodions.

L acide phénique a été surtout employé par Huëter etM. le professeur Hayem.

Jluëter injectait quatre ou cinq seringues de Pravaz d'une solution phéniquée à 5 pour 100 dans l’épaisseur de la plaque; fort douloureuses, ces injections peuvent être suivies d’accidents locaux et de phénomènes d’intoxication. M. Hayem (1882) a utilisé les badigeonnages phéniqués; avec un pinceau imbibé d’un mélange par parties égales d’alcool et d’acide phénique cristallisé, il badigeonne la plaque d’érysipèle sur une zone de 2 centimètres dont 1 centimètre de peau saine et 1 centimètre de peau atteinte. II a constaté qu’avec ce traitement l’érysipèle s’éteint sur place. Certaines précautions doivent être prises ; il importe que le pinceau soit bien exprimé et que l’on enlève avec un linge l’excès de la solution dès que la surface blanchit; si, en effet, il est trop imprégné de solution ou que celle-ci reste trop longtemps en contact avec les tissus, on peut avoir des cicatrices. C’est là un inconvénient sérieux de ce mode de traitement.

Les applications de compresses phéniquées à 5 ou 5 pour 100 (Hofmokl) n’ont donné aucun résultat appréciable à Juhel-Rénoy. Ce dernier médecin a utilisé également la méthode de Huëter (injections sous-cutanées) qui lui a donné des échecs répétés ( Société médicale des hôpitaux , 19 mai 1895) ; aussi conclut-il (pie la médication phéniquée doit être proscrite du traitement de l’érysipèle facial, car elle est inutile et douloureuse.

Le mercure a été employé sous forme d’onguent napolitain : ce procédé, pour être ancien et bien antérieur à la période actuelle, n’est certes pas le plus mauvais; on utilise également les pommades au sublimé ou au biiodure; mais on a recours, habituellement, soit aux applications de compresses imbibées d’une solution de sublimé au 2000e, que l’on renouvelle fréquemment dans la journée, soit aux injections interstitielles.

Les pulvérisations ont été vivement recommandées par Classen en 1887, et par M. Talamon, et expérimentées avec succès par un certain nombre de médecins (Lovy, Cayet, etc.). M. Talamon se sert de la solution éthérée suivante:

Sublimé

Acide citrique ou tartrique

Alcool à 90°

Ether q. s. pour faire

Les pulvérisations se font deux ou trois fois par jour, avec l’appareil de Richardson (pulvérisateur à main) ; elles doivent porter sur une surface d’environ 5 centimètres correspondant au bourrelet, moitié sur la partie saine, moitié sur la partie malade. La pulvérisation doit être faite rapidement, en

1 gramme.