IV. — Traitement général; traitement des complications

Les moyens généraux à employer contre la diphtérie sont des plus restreints si l'on n’envisage que les médicaments à prescrire. Il faut surtout s’appliquer à maintenir les forces au moyen du lait, du café, du malaga, du cognac à petites doses (ces derniers pourront être administrés en potion avec de l’extrait de quinquina) :

«) Infusion de café 100 grammes.

Sirop de gomme 50

Extrait fluide de quinquina 4

Cognac 15 —

b) Teinture de kola 5 grammes.

Extrait de quinquina 2

Sirop d’écorces d’oranges amères 50

Vin de Malaga 100 —

Les injections de sérum artificiel, à doses proportionnées à l’âge, deviennent indiquées quand le pouls devient rapide et dépressible, quand l’adynamie s’accentue. On injectera deux ou trois fois par jour de 20 à 200 centimètres cubes de la solution saline physiologique.

Les injections de caféine , alternant avec les injections camphrées , son! également très utiles en cette occurrence ; on injectera deux ou trois fois par jour 0 gr. 10 de caféine ou 0 gr. On de camphre (solution au 10° d’huile camphrée).

Au déclin de la phase aiguë et pendant la convalescence il faut donner au malade une alimentation substantielle : œufs bouillis, viande pulpée, cervelles, poissons légers; mais le régime lacté doit être maintenu en cas d’albuminurie persistante, ce qui est d ailleurs l’exception, quand le sérum a été injecté à temps. -

Il va sans dire que le séjour au grand air, soit <à la montagne, soit au bord de la mer, est des plus recommandables. Aux enfants lymphatiques conviennent particulièrement les bains chlorurés sodiques (Salies de Béarn, Salins. Biarritz, Bourbonne, etc.).

Si les complications liées à la diphtérie elle-même ou dépendant d’infections surajoutées sont devenues notablement plus rares depuis 1 emploi du sérum, on les observe encore fréquemment quand le sérum a été injecté tardivement

DIPHTÉRIE

ou dans los milieux hospitaliers où [ isolement absolu des malades est difficile à réaliser, malgré les très grands progrès réalisés dans l’hygiène des pavillons consacrés au traitement des diphtériques. La broncho-pneumonie est surtout fréquente à l’hôpital; les enfants peuvent encore y contracter la rougeole ou d’autres fièvres éruptives, etc

Les complications broncho-pulmonaires sont les plus fréquentes.

La diphtérie broncho-pulmonaire n’est pas justiciable d’un traitement spécial, en dehors de la sérothérapie intensive et de Y atmosphère de vapeur. Le tubage reste souvent impuissant, de même que la trachéotomie, tube et canule s’obstruant par des pseudo-membranes.

La bronchite vulgaire qui se traduit par une hyperthermie modérée et par les râles sibilants nécessite l’emploi des vaporisations, des enveloppement s froids du thorax répétés trois ou quatre fois par jour, pendant une heure chaque fois. Il sera utile en outre de prescrire une potion balsamique et stimulante telle que la suivante :

Benzoate de soude

Acétate d’ammoniaque

Teinture de cannelle

Sirop de groseilles

Vin de Malaga

Une cuillerée à café toutes les deux heures.

Si la température s'élève jusqu’à 59 degrés on emploiera la médication systématique parles bains chauds à 38 degrés, répétés toutes les trois heures. Traitée de cette façon, la bronchite guérit fréquemment.

Il n’en est pas de même de la broncho-pneumonie qui est rebelle en général à tous les efforts de la thérapeutique. Elle s’annonce par ses signes habituels : élévation thermique à 59°, 5 ou 40 degrés, dyspnée excessive et permanente. Les bains chauds répétés (que l’on additionnera de temps en temps d’une ou deux poignées de farine de moutarde), les injections d’huile camphrée, de sérum artificiel qui sera additionné utilement de caféine (0 gr. 10 pour 100; constituent les moyens essentiels à employer. A l’intérieur on peut prescrire Y acétate d' ammoniaque, Yalcool et Y éther, associés dans la formule suivante :

aa <> grammes.

Acétate d’ammoniaque

Sirop d'éther

Cognac

Julep gommeux q. s. pour

2 à 4 grammes.

(Marfan.)

Préventivement, à la suite du tubage ou de la trachéotomie, il est d’ailleurs indiqué de faire prendre aux malades du benzoate de soude et de la tcrpinc associés :

-MALADIES INFECTIEUSES

Benzoate «.le soude Terpine ....

\ i il do Malaga. .

Sirop de Tolu. .

Eau distillée . .

2 gramme Ü gr. (if 50 grammes.

l ue cuillerée à dessert toutes les heures.

On ne doit pas négliger, au cours de la broncho-pneumonie, les moyens révulsifs. Le ventouses sèches répétées, les cataplasmes sinapisés constituent les seuls moyens à employer (la farine de moutarde doit être mélangée au cataplasme de farine de lin dans la proportion d’un cinquième environ, pratique préférable à celle qui consiste à saupoudrer la surface du cataplasme de farine de moutarde).

Les inhalations d'oxygène constituent une ressource appréciable contre l’asphyxie.

Les complications cardiaques assombrissent encore le pronostic de la diphtérie, malgré l’emploi du sérum. Elles surviennent en général tardivement, du dixième au quinzième jour, au moment de la convalescence, quand les fausses membranes ont disparu et que la température est redevenue normale. Il faut avoir soin d’ausculter avec soin les malades à ce moment, comme à toutes les périodes de la diphtérie. On constate le rythme fœtal (embryocardie), l’augmentation de la matité cardiaque; le pouls est faible, rapide, irrégulier. D’ailleurs la pâleur des malades, leur apathie, éveillent l’attention. La mort subite , précédée parfois de vomissements, est la terminaison babiluelle de ce syndrome qui peut s’observer à la suite de diphtérie en apparence bénigne, tout du moins en ce qui concerne les phénomènes locaux, mais qui est le plus souvent l’apanage des diphtéries malignes, à fausses membranes confluentes.

Si le médecin est désarmé quand surviennent ces troubles qui dénotent une altération profonde du myocarde, il peut néanmoins les prévenir dans une certaine mesure, lorsqu’il se trouve en présence d’une diphtérie grave. 11 ne faut pas craindre d’employer le sérum à fortes doses, c’est-à-dire jusqu'à 100 centimètres cubes, en cas de besoin, en trois ou quatre fois. Il est non moins utile d’employer le sérum simple ou caféiné.

Le malade sera maintenu au repos absolu quand les symptômes précurseurs apparaîtront. Dès les premières irrégularités du pouls on injectera par jour 1 à 5 centimètres cubes d’une solution de sulfate de strychnine et de sulfate de spartéine :

Sulfate de strychnine I) gr. 01

Sulfate de spartéine 0 gr. 10

Eau distillée 20 c. c.

L’albuminurie, c’est-à-dire la néphrite, est également la manifestation d’une intoxication profonde et comporte un pronostic des plus sévères, d autant qu’elle coïncide souvent avec les manifestations cardiaques prccc-

DIIMITERI [•:.

déminent mentionnées. Il va sans dire <|ue cette observation ne concerne pa> l’albuminurie précoce et peu abondante qui existe chez la plupart des diphtériques.

Nous avons dit que l’existence de cette albuminurie précoce, bien loin de contreindiquer l’emploi du sérum, nécessite au contraire l’emploi du sérum à doses intensives, car c’est l’intoxication qui crée la lésion rénale et la rend irrémédiable, en prolongeant son action.

Si l’albuminurie persiste pendant la convalescence, si l’on esl en présence d’un cas d’albuminurie atteignant un taux de plusieurs grammes par jour, il faut maintenir les malades au régime lacté absolu ainsi qu’au repos absolu au lit, employer les bains chauds répétés et pratiquer des injections de caféine et celles de sérum, à petites doses,, pour ne pas surmener le rein.

Les paralysies contribuent encore .à rendre réservé lepronostic.de la diphtérie, malgré l’emploi du sérum. Il y a lieu d’ailleurs d’établir une distinction entre les paralysies localisées, c’est-à-dire celles du voile du palais et du larynx et les paralysies des membres, des yeux, des viscères.

Les premières, dont il est difficile de dire si elles sont plus ou moins fréquentes qu’avant l’avènement de la sérothérapie, constituent d’ailleurs des accidents plus gênants que sérieux. Il est possible qu elles soient plus étroitement liées à l’inflammation locale (suivant la loi de Stokes) qu’à l’intoxication diphtérique; le rôle de cette dernière n’est pas douteux dans les autres paralysies.

Dans le cas de paralysie du voile du palais, il importe surtout d’assurer I alimentation. Aux liquides qui refluent par le nez on substituera des aliments demi-solides , tels que les bouillies épaisses, purées de légumes, crèmes. On peut alimenter l’enfant couché, avec la tète plus basse que le tronc ; dans cette attitude, par son seul poids, le voile obturera le pharynx nasal. Dans certains cas on est obligé d avoir recours à la sonde ou aux lavements alimentaires.

Avant d’indiquer le traitement électrique applicable aux diverses paralysies d origine diphtérique, il convient de mentionner les autres traitements que I on peut employer accessoirement. Si la noix vomique à 1 intérieur n a qu une action douteuse, il n’en est pas de même du sulfate de strychnine que l’on emploiera, en' injections hypodermiques, à la dose d un demi à deux milligrammes, chez l’enfant, pendant plusieurs jours de suite. A cette médication on joint l'usage de Y alcool, des œufs, du jus de viande, les frictions excitantes à l’aide d’un alcoolat composé, enfin le massage pratiqué par un masseur expérimenté.

On emploie habituellement le courant électrique galvanique. Pour traiter une paralysie du voile on applique l’électrode indifférente, constituée par une plaque de 10 centimètres environ, sur la nuque du patient; l’électrode active est un excitateur à bout olivaire, monté sur une tige recourbée, humecté d eau tiède comme la plaque, recouverte de peau de chamois. On promène cet excitateur pendant quelques secondes sur le voile du palais et l’on procède ainsi, pendant 10 à ln minutes, à une série d’électrisations successives, séparées par des intervalles de repos.

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MALADIES INFECTIEUSES

Même mode d’électrisation pour les muscles de la paupière.

Pour I es paralysies brachiales ou crurales on applique l’électrode indifférente à la nuque ou aux lombes ; l’autre plaque est immergée dans une cuvette où plonge le membre atteint. On fait alors passer le courant dont on augmente graduellement l'intensité. Les séances, quotidiennes d’abord, seront ensuite espacées tous les deux ou trois jours.

Dans le cas de paralysie du pneumogastrique, ce n'est plus au courant faradique, mais au courant galvanique que I on a recours.

On applique les deux électrodes entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien l’une à droite, l’autre à gauche, en faisant passer un courant d’une intensité moyenne de 5 à 10 milliampères. Durée moyenne de la séance : 10 — 20 minutes. On peut encore appliquer un tampon au niveau du cou, entre les deux chefs du sterno-cléido-mastoïdien gauche (pôle positif) et une large plaque à la région précordiale (pôle négatif).

Contre la paralysie du diaphragme on utilise soit la faradisation, suivant la méthode de Ducheune, de Boulogne (un rhéophore à demeure, au cou entre les deux chefs du St. C. M. et un autre rhéophore appliqué 25 à 50 fois par minute, à la hase du thorax, au niveau des insertions costales du diaphragme), soit la galvanisation (électrode négative promenée à la base du thorax).

D’autres complications moins sérieuses méritent encore une mention, ce sont les otites, les conjonctivites, les adénopathies.

Quand une otite est déclarée, il faut sans retard pratiquer la paracentèse <lu tympan et faire ensuite des lavages répétés avec le bock rempli d’eau additionnée de 50 à 100 grammes par litre d’eau oxygénée. On panse ensuite à la glycérine pli én ignée .

La conjonctivite diphtérique guérit surtout sous l'influence du sérum. Pour calmer les douleurs on fera des applications de compresses froides. On peut employer d’autre part les instillations d'acide citrique dilué et les lavages au pertganganate de potasse.

Si les adénopathies précoces cèdent uniquement à la sérothérapie, les adénopathies tardives liées cà des infections secondaires, qui ont pour porte d’entrée des ulcérations de l’amygdale, nécessitent des soins particuliers; il faut insister sur les irrigations de la gorge avec l’eau oxygénée diluée et toucher directement les ulcérations soit avec l’eau oxygénée pure, soit avec la teinture d’iode. Sur les ganglions on fera des applications chaudes (cataplasmes ou compresses humides recouvertes d’un imperméable). Si malgré ces moyens la suppuration se produit, il faut ouvrir sans retard, en faisant plutôtune ponction qu’une large incision, pour prévenir les grandes cicatrices. Une mèche de gaze stérilisée et une compresse de même gaze constitueront le pansement.

Les hémorragies bucco-pharyngées, même peu abondantes, sont toujours d’un pronostic grave, car elles indiquent une intoxication profonde de l’organisme; d’ailleurs, en se répétant, elles amoindrissent la résistance du petit malade.

L 'ingestion de glace pilée , les irrigations sous faible pression de solution froide d’eau oxygénée sont les moyens les plus ralionnelsà employer. On pourra

DII'IITKIUE.

prescrire aussi le chlorure de calcium en potion, à la ilose de 2 ou 5 grammes.

Les sténoses laryngées constituent les complications les plus tardives de la diphtérie; elles peuvent se produire spontanément, comme conséquence de la cicatrisation d’ulcérations, ou bien se produire soit à la suite du tubage, soit à la suite de la crico-trachéotomie. Elles sont d’ailleurs assez rares. Nous indiquerons en quelques mots les règles de leur traitement qui est du ressort des laryngologistes.

Le traitement diffère suivant que le rétrécissement est infranchissable, étroit ou large.

Un rétrécissement est large lorsque le larynx admet un tube d'un calibre inférieur de deux ou trois numéros à celui qui conviendrait à l’âge de l’enfant.

On procède à sa dilatation par des tubages intermittents, chaque tube étant laissé en place pendant 24 à 56 heures et chaque tubage étant séparé du précédent par un intervalle de quelques heures. A chaque tubage, s'il est possible, on introduit dans le larynx un tube d'un calibre supérieur jusqu’à ce qu’on arrive à passer le tube correspondant à l’âge; sinon on réintroduit le même tube. Lorsqu’on a atteint le numéro convenable, on espace les séances i de tubage, en même temps qu’on en réduit la durée; une séance quotidienne d’une demi-heure aune heure peut suffire pendant quelques jours : mais dans certains cas on est obligé de répéter les tubages pendant de longs mois, traitement qui met à une rude épreuve la patience du malade et aussi celle du praticien. Il est d’ailleurs des cas où les tentatives de tubage échouent et où <in présence de l’asphyxie menaçante, on est obligé de pratiquer d’emblée la trachéotomie. Ultérieurement on aura recours au tubage, comme il vient d’être indiqué.

Les rétrécissements étroits, c’est-à-dire ceux qui n'admettent pas le passage des tubes usuels, nécessitent la trachéotomie d'emblée. Celle-ci une fois faite, i on procède à la dilatation qui peut se faire de haut en bas avec des tiges dilatatrices en métal blanc nickelé, graduées, au nombre de sept (procédé de Schrôtter), ou de lias en haut (cathétérisme rétrograde avec des sondes molles et flexibles).

Les rétrécissements infranchissables nécessitent la lari/ngo- fissure ou la résection du cricoïde.

En somme le pronostic des laryngo-sténoses est très sombre, car souvent I enfant doit rester trachéotomisé pendant de longs mois, ce qui l'expose à dos complications pulmonaires.

V. Traitement des associations pathologiques de la diphtérie.

La diphtérie complique fréquemment une maladie infectieuse ou peut être compliquée par elle; parmi les associations, les plus fréquentes sont celles de la diphtérie et de la rougeole, de la diphtérie et de la scarlatine.

MALADIES INFECTIEUSES

Rougeole et diphtérie. — Ce qui caractérise essentiellement cette association morbide, que la rougeole ait précédé la diphtérie ou raccompagne, c’est la prédisposition toute particulière créée par la rougeole aux manifestations laryngées de la diphtérie, c’est la gravité de ces manifestations laryngées, la fréquence des ulcérations à la suite du tubage, enfin la prédisposition plus grande à la broncho-pneumonie.

En somme l’association de la diphtérie et de la rougeole comporte un pronostic sévère, surtout quand il y a complication de broncho-pneumonie.

De nombreuses discussions ont eu lieu relativement au traitement à diriger contre le croup associé à la rougeole. Plusieurs médecins ont déconseillé le tubage qui serait la cause habituelle des ulcérations et qui est d’ailleurs inutile dans les accidents laryngés prééruptifs : spasme, œdème laryngé morbilleux, ces accidents cédant à la médication antispasmodique. Quant au croup vrai post-rubéolique, il guérit sous l'influence du sérum comme le croup non associé (Netter), à la condition que l'on pratique l'inoculation précoce, sans attendre les résultats de l’examen bactériologique; la trachéotomie est préférable au tubage, si malgré l’injection de sérum, une intervention devient nécessaire. M. Netter n’admet le tubage qu’à la période prééruptive ou dans les croups tardifs quand la rougeole est tout à fait guérie.

Les médecins qui pratiquent le tubage laissent le tube peu longtemps en place pour éviter les ulcérations, dans la mesure du possible (Sevestrc). Los laryngites suffocantes du début de la rougeole que Rilliet et Barthez, Coync, Touchard, Seveslre et Bonnus ont étudiées et qui se traduisent soit par des accès de laryngite striduleusc, soit par une dyspnée paroxystique avec tirage persistant plus ou moins intense dans 1* intervalle des accès, ; peuvent nécessiter par leur intensité une intervention immédiate etM. Seveslre préfère, dans ces cas, le tubage à la trachéotomie. Il est à remarquer que les résultats du tubage, quand il n’y a pas de fausses membranes, sont moins favorables, les fausses membranes constituent une protection pour la muqueuse.

En somme l'opinion généralement admise aujourd’hui est que la laryngite suffocante au cours de la rougeole est le plus souvent de nature diphtérique,

• pie le bacille court peut la déterminer sans donner lieu à la production de fausses membranes, que les bacilles moyens ou longs produisent au contraire les exsudats pseudo-membraneux; que, dans tous les cas, l’isolement rigoureux dans les milieux hospitaliers et la sérothérapie doivent rendre de plus en plus rares les croups rubéoliques; que le tubage bien fait cl employé avec prudence (24 à 48 heures au plus) n’expose pas particulièrement aux ulcérations qui peuvent d’ailleurs survenir spontanément ainsi que dans la diphtérie non associée; que la trachéotomie s’imposera seulement en cas d’échec d'un second tubage.

Diphtérie et scarlatine. — Los angines tardives de la scarlatine sont bien d origine diphtérique, mais dues à une diphtérie surajoutée, due à la contagion. Il est donc possible de les éviter par I isolement et aussi par la

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; sérothérapie préventive. Quant à leur traitement, il ne diffère pas de celui des angines diphtériques primitives.

Diphtérie et streptococcie. — Il a déjà été question des infections secondaires streptococciques donnant lieu à des accidents locaux : adénites suppurées, ulcérations pharyngées, etc. Mais, d’autre part, la streptococcie s'associe intimement à la diphtérie, dès le début, pour donner lieu à des accidents généraux de la plus grande gravité, qui modifient notablement l’aspect clinique habituel.

On distingue une forme septicémique suraiguë caractérisée par révolution rapide, le début brusque avec élévation considérable de température, prostration extrême, petitesse du pouls Dans d’autres cas la diphtérie apparaît

avec ses caractères habituels et ne revêt la forme hypertoxique qu’au bout de deux ou trois jours; c’est dans ces cas que l'on observe le cou proconsulaire, la tendance à la gangrène, aux hémorragies, la pâleur extrême du visage, le i refroidissement des extrémités, le collapsus. La mort subite en est la terminaison fréquente.

Ce sont ces formes associées de la diphtérie qui contribuent pour une large l part à maintenir à un taux relativement élevé la mortalité de la diphtérie. En effet le sérum, même à doses intensives, est le plus souvent impuissant; cependant il ne faut pas hésiter à l’employer largo manu. D’autre part, on aura recours aux injections de sérum artificiel à hautes doses, de caféine,

, d’huile camphrée.