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MALADIES INFECTIEUSES

car les chances de succès sont d’autant moins grandes < | n e l’algidilé est pln> profonde et déjàancienne. » (Annales de médecine, p. 572, 1892.) Les injections réussissent beaucoup mieux dans les cas à évolution rapide sans abaissement thermique central notable, que dans les cas à marche plus lente avec abaissement thermique progressif. Il faut tenir compte également, dans l’appréciation de leur efficacité, de l’àge des malades.

Au delà de cinquante ans les chances de succès sont très diminuées.

On vient de voir que les effets des injections ne sont souvent que temporaires.

Il est alors nécessaire de renouveler la transfusion plusieurs fois en vingtquatre heures, et certains malades n'ont été sauvés qu’après cinq ou six transfusions.

On a remarqué (pie la combinaison des bains chauds avec les injections intra-veineuses était avantageuse, car elle permet souvent de maintenir les bons effets de la transfusion.

Pour apprécier la valeur curative des injections intra-veineuses, on ne peut se rapporter évidemment qu’aux statistiques, mais celles-ci n’ont qu’une valeur relative. Il en est du choléra comme de toutes les maladies infectieuses. Certaines atteintes de choléra sont bénignes et guérissent aisément: dans ces formes tous les traitements réussissent; c’est donc seulement des cas graves qu’il faut tenir compte, lorsqu’on demande à la statistique des renseignements sur la valeur d’un procédé thérapeutique; dans les statistiques relatives à la mortalité cholérique, les distinctions entre les cas traités de telle ou telle façon ne sont pas toujours indiquées. Examinons cependant s’il est possible de tirer des conclusions fermes de l’examen des divers documents publiés. Tout d’abord, si l’on compare la morbidité de la dernière épidémie à celle des épidémies précédentes, on constate que le taux de la mortalité est sensiblement inférieur à celui des épidémies précédentes; ainsi à Hambourg où l'on a compté, en 1892, près de 20 000 malades, la mortalité n’a pas atteint la moitié des cas de maladie; elle n'a été que de 43 pour 100. tandis que dans les épidémies antérieures, elle a oscillé entre 40 et 06 pour 100. A Paris, en 1892, la mortalité ne s’écarte guère du chiffre précédent; sur 1060 cas traités dans les hôpitaux, il y a eu une mortalité de 44 pour 100 ; dans l’épidémie de 1884, celle-ci avait été de 54 pour 100. S’il est permis d’attribuer à l’ensemble des conditions hygiéniques de Paris, qui s’améliorent de jour en jour, la proportion relativement faible des personnes frappées du choléra, on ne saurait attribuer à la même influence la diminution du nombre des cas mortels; on est donc conduit à mettre cette diminution sur le compte d’une thérapeutique plus efficace, et il nous paraît légitime d’avancer que les traitements employés lors de la dernière épidémie ont réduit la mortalité de 10 à 15 pour 100 environ.

Si l’on examine maintenant les cas traités parles injections, on voit que les résultats obtenus par les médecins qui ont employé ces injections sont meilleurs que ceux des autres médecins.

Ea 188 4, M. Ilayem, sur 90 cholériques graves transfusés, avait obtenu

CHOLÉRA

27 guérisons, soit 30 pour 100 de guérisons. En 1892, sur 231 malades traités dans son service, 91 décès se sont produits, soit 62 pour 100 de guérisons. Sur les 251 malades, 152 ont été transfusés et 61 ont guéri, soit 40 pour 100. Ces résultats sont donc supérieurs à ceux obtenus en 1884. M. Ilayem attribue cette plus grande proportion de guérison des cas graves à la combinaison des bains chauds et de la transfusion relativement précoce.

M. Galliard a fait la transfusion chez 149 cholériques gravement atteints, et, sur ce nombre, 54 ont guéri ; tout en étant très partisan des injections, M. Galliard croit, contrairement à M. Ilayem, qu’on doit les réserver pour les cas désespérés, et qu’il faut attendre, pour les pratiquer, le collapsus algide avec suppression durable du pouls radial. Les transfusions ne sont pas tout à fait inoffensives. Même faites dans des conditions »1 asepsie 1 absolue, elles peuvent exposer à certains accidents : embolie pulmonaire, phlébite, etc.

En résumé, les injections salines intra-veineuses constituent, à l'heure actuelle, le moyen le plus efficace, le seul à vrai dire (pie 1 on puisse employer dans la période de collapsus algide. On leur doit la guérison de malades qui auraient infailliblement succombé sans elles. Alors même qu elles ne déterminent pas la guérison, elles permettent de prolonger la lutte pendant quelques heures et de rendre momentanément la vie à des moribonds, résultat précaire sans doute, mais qu’on ne peut dédaigner ! L’accord n’est pas encore fait sur la détermination de leurs indications. Tandis que la plupart des médecins les réservent encore pour les cas désespérés, d’autres (M. Ilayem) croient que leur efficacité est d’autant plus grande que l’algidité est moins prononcée. et les pratiquent dès que le pouls faiblit et (pie les bains ne peuvent relever la tension artérielle. La statistique parait légitimer cette dernière opinion.

A côté des injections salines intra-veineuses, il convient de signaler celles qui sont faites par la voie cutanée, c’est-à-dire la transfusion hypodermique ou hypodermoclyse. Cette méthode de traitement préconisée en 1885 par Samuel (de Kônigsberg) et Michael (de Hambourg) avait été utilisée à Naples, en 1884, par Cantani qui obtint une proportion de 61 pour 100 de guérisons (114 sur 187 cas). Elle a été employée fréquemment lors de la dernière épidémie et reçu d’ailleurs de multiples applications.

On nettoie la peau avec de l’éther, puis avec une solution de sublimé, et l’on pratique 1 injection soit dans la fesse, au niveau de la région rétro-trochantérienne, soit dans les cuisses ou la région interscapulaire ou sur les parties inférieures et latérales du thorax, ou au niveau de l’abdomen.

Lorsque le liquide commence à pénétrer, il se fait une distension de la peau qui augmente rapidement; cette distension n’occasionne pas de douleur, les malades éprouvent simplement une sensation de tension; on doit d’ailleurs faciliter la résorption en malaxant la peau pendant toute la durée de l’injection sous-cutanée.

Ces injections peuvent être répétées plusieurs fois par jour.

Cette méthode de traitement a donné de bons résultats aux médecins de

MALADIES INFECTIEUSES

Hambourg (Rumpf, Michael) et de Paris (Mathieu, Siredey) qui l’ont employée en 1892.

Elle présente des avantages réels sur celle des injections intra-veineuses. Elle peut être employée sans crainte par les médecins les plus timorés ; elle n’expose pas en effet à l’entrée de l’air, à l’embolie ni aux autres accidents (pii ont été signalés à la suite des injections intra-veineuses; elle peut de plus être pratiquée de bonne heure, dès que les malades se cyanosent et que l’urinationse fait mal, tandis que les injections intra-veineuses sont en général réservées pour les cas désespérés; elle exerce en quelque sorte une action préventive, tandis que les autres ne constituent qu’une ressource suprême en présence de la mort imminente. Les résultats sont, il est vrai, moins saisissants et moins immédiats, mais peut-être sont-ils plus durables; en tout cas, ces injections n'exposent pas aux vomissements réitérés et aux débâcles intestinales qui ont été assez souvent signalés à la suite des injections intra-veineuses et qui peuvent faire réapparaître le coliapsus.

La statistique démontre-t-elle, en fait, leur supériorité?

C'est ce qu’il est difficile d’affirmer, car des cas peu graves ont été traités de cette façon, tandis que les injections intra-veineuses n’ont été employées le plus souvent qu’in extremis , ainsi qu’il a été dit.

Quoi qu’il en soit, en raison de l’innocuité de cette pratique et de son efficacité reconnue, il parait indiqué d’y avoir recours dès le début de la seconde période, lorsque les évacuations alvines deviennent fréquentes et que les troubles circulatoires se manifestent.

Après cet exposé des différents traitements qui ont été appliqués dans le choléra, nous croyons devoir résumer ainsi la pratique à adopter :

Première période. — Diète absolue ; applications chaudes sur l’abdomen : calomel ou limonade lactique additionnée d’élixir parégorique. (Si l'on emploie le calomel, on doit renoncer à l’acide lactique, puisque le calomel se transforme en sublimé, en présence des acides.)

Deuxième période. — Glace, champagne frappé, inhalations d’oxygène, hypodermoclyse, bains chauds.

Troisième période. — Continuation des moyens précédents, injections de caféine, transfusion intra-veineuse.

Si le malade franchit cette période critique, il n’en est pas moins exposé à différents accidents. S i I survient de la fièvre et des troubles nerveux, il faut avoir recours aux affusions froides, à Yalcool , au sulfate de quinine. Les boissons abondantes sont indiquées pour rétablir la diurèse, mais on doit se garder de donner trop tôt le lait ou le bouillon, de crainte de provoquer une rechute.

Si la diarrhée persiste, Y élixir parégorique cl le képhir seront employés avec avantage.

PALUDISME

PALUDISME

Bien ijue comme depuis fort longtemps, l’action spécifique du quinquina et surtout de la quinine et de ses sels sur les diverses manifestations du paludisme ne pouvait être expliquée.

On sait aujourd’hui que c’est à son pouvoir gcrmicide que la quinine doit son action et qu'elle guérit la fièvre intermittente en frappant de mort les agents animés qui la ! provoquent. Cette explication avait été proposée par Binz dès 1867, mais Binz avait décrit, comme agents pathogènes du paludisme, des parasites qui sont en réalité absolument étrangers au développement de la fièvre intermittente : aussi sa théorie ne lut-elle pas admise. D’autre part, on avait remarqué que les sels de quinine ne tuent ni les algues, ni les champignons, qui ont été accusés souvent d’être la cause du paludisme; aussi était-on très éloigné d’attribuer au sulfate de quinine le pouvoir de détruire les germes de la fièvre intermittente, lorsque M. Laveran découvrit les hématozoaires et montra que le secret de l’action de la quinine réside bien dans le pouvoir destructeur qu’elle exerce sur ces germes. En effet, le sulfate de quinine, inoffensif pour les algues et les champignons, détruit les protozoaires (Bochefontaine).

11 suffit d’ajouter à une infusion de foin renfermant un grand nombre d’infusoires une très petite quantité d'un sel de quinine pour tuer ces infusoires en quelques instants.

« On peut étudier directement l’action de la quinine sur les hématozoaires, en mélan- | géant une goutte de solution de sulfate ou de chlorhydrate de quinine à une goutte I de sang palustre ; dans ces conditions, on constate que les mouvements des flagella ne s'observent plus et que les hématozoaires prennent leurs formes cadavériques, ha disparition des parasites dans le sang des malades soumis à la médication quinique I montre bien d’ailleurs que la quinine détruit les hématozoaires » (M. Laveran).

L’action spécifique de la quinine étant admise, comment admettre les rechutes si | fréquentes dans le paludisme, l'hypothèse de réinfection étant écartée? Pour eomi prendre la possibilité des rechutes, il faut encore invoquer les beaux travaux de M. I .averan. D’après lui, les hématozoaires du paludisme se présentent sous quatre types : 1° les corps sphériques; 2° les flagella ; 5° les corps en croissant; 4° les corps segmentés ou en roseau. Ces différentes formes représenteraient les états différents ! par lesquels passe le parasite; contrairement à M. Laveran , Golgi admet l’existence de parasites différents pour chacune des variétés de fièvre inlermittente, pour la tierce, pour la quarte, pour les formes irrégulières estivo-automnales, mais il n’a pu encore | faire partager son opinion par les médecins qui ont fait des recherches bactériologiques dans les cas de paludisme. Des recherches récentes ont démontré que les flagelles sont des éléments mâles destinés à féconder les éléments femelles.

M. Laveran admet qu’au début le parasite apparaît dans le globule rouge sous forme ] d’une sorte de vacuole non pigmentée; ultérieurement, celte vacuole s’agrandit, se ! charge du pigment mélanique, puis émet des flagella. Le corps en croissant ne serait autre qu’un corps sphérique avant amené la disparition du globule rouge. Finalemenl • l'hématozoaire se segmente en spores (stade du corps en rosace), qui après être restées accolées se séparent et se disséminent dans le plasma sanguin. M. Laveran croit que 1 1 résistance de l’hématozoaire à la quinine varie suivant le stade de développement auquel il est parvenu; si les corps sphériques et les flagella disparaissent sous l’influence de la médication, en revanche les corps en croissant résistent en partie, et

MALADIES INFECTIEUSES

peuvent engendrer des générations nouvelles, d’où la nécessité d'instituer des traitements successifs sans attendre les rechutes.

Nous sommes conduit à nous demander si la quinine peut être utilisée pour la prophylaxie de la malaria.

La quinine a été administrée fort souvent dans un but préservatif; il faut reconnaître que les avis exprimés au sujet de son efficacité comme prophylactique sont assez discordants; le médecin en chef des troupes anglaises qui ont combattu les Ashantees, Anthyony Home, regarde comme des plus douteux les résultats de l'administration préventive du médicament; par contre, les médecins américains, qui l’ont expérimentée sur une large échelle pendant la guerre de Sécession, donnent des statistiques en général favorables; les faits suivants rapportés par M. Longuet dans une Revue sur la prophylaxie de la fièvre intermittente par la quinine (Semaine médicale, p. 6, 1891), paraissent des plus significatifs : « L’aide-chirurgien Warren donne à 200 hommes de son régiment, en opération dans les zones fiévreuses de la Caroline du Sud, 50 centigrammes de quinine environ par jour, d’avril à octobre 1865; ils ne lui fournissent que 4 fièvres intermittentes et I lièvre typhoïde. Le reste du régiment 5 à 400 hommes, soumis à une autre direction médicale, a plus de 500 fièvres intermittentes et 25 fièvres typhoïdes.

« Pendant le même été de 1865 et dans les postes les plus fiévreux du même État, le chirurgien Samuel Logan, qui administre 25 centigrammes de quinine par jour à un certain nombre de ses hommes, fait le relevé suivant : 250 de ses hommes ne prenant pas de quinine fournissent 154 fiévreux, soit 58 pour 100; 246 qui en prennent irrégulièrement ont 96 malades, soit 59 pour 100; enfin 506 hommes qui la prennent régulièrement n’ont que 98 fiévreux, soit 19 pour 100. »

Les observations de Graeser, que l’on trouvera rapportées en détail dans le même article, sont également fort concluantes.

Il est à remarquer que la quinine a été souvent administrée à des doses trop faibles, 10 à 15 centigrammes, et l’on ne doit pas s’étonner dès lors que ces doses se soient montrées inefficaces dans un grand nombre de cas. Les doses de 25 à 50 centigrammes doivent être atteintes si l'on veut obtenir un résultat appréciable.

En résumé, la valeur prophylactique de la quinine repose aujourd’hui sur un ensemble de faits suffisamment nombreux et précis (Longuet), et l’on ne saurait se dispenser de prescrire ce médicament, à titre prophylactique, à tout individu exposé à contracter des fièvres intermittentes.

Le changement de climat constitue le moyeu le plus sùr de mettre le malade à l’abri d’une nouvelle infection et de rétablir promptement sa santé. On doit s’efforcer d’autre part de prémunir contre les piqûres de moustiques les personnes qui séjournent dans les pays on le paludisme est endémique, les travaux récents ayant mis en lumière la part prépondérante prise par ces insectes dans la transmission de la maladie. Laveran, dès 1884, avait émis l’hypothèse que les hématozoaires se trouvent, en dehors de l'organisme humain, à l’état de parasites des moustiques. Les recherches de Ronald Ross, de Koch, Grassi, Rignami et Bastanielli ont confirmé le rôle considérable joué par les anophèles comme agents de propagation du paludisme.

A. — Traitement du paludisme aigu.

Les diverses manifestations du paludisme aigu peuvent être divisées en : lièvres intermittentes, fièvres pernicieuses, fièvres bilieuses hematuriques. lièvres larvées.

PAU DISME.

la fièvre intermittente est celle qui prête le plus de prise à la thérapeutique; c’est fort heureusement celle que l'on observe le plus communément, sous nos climats tout au moins.

Que faut-il faire en présence d'un accès intermittent? Disons de suite que la conduite à tenir est identique quel que soit le type revêtu par les accès (quotidien, tierce, quarte).

Dès (jue le frisson a éclaté, on doit faire mettre au lit le malade et le 1 réchauffer par des applications de boules d’eau chaude, par I administration de boissons chaudes légèrement alcoolisées.

Celles-ci sont souvent rejetées par vomissements et l’intolérance gastrique peut nécessiter l'emploi des moyens palliatifs; on combat les vomissements à l’aide des médicaments usuels : potion de Rivière , menthol , cocaïne , eau chloroformée. Ces trois derniers peuvent être associés dans la formule suivante :

Une ou plusieurs cuillerées à bouche à courts intervalles.

La révulsion au creux épigastrique (teinture d’iode, sinapismes) peut être également très utile.

Pendant le. stade de chaleur, il n’y a pas de médication symptomatique particulièrement indiquée; si la céphalalgie était très intense, on pourrait cependant administrer Y antipyrine si l’état des reins ne s’y oppose pas.

A ce stade le Dr Klein (Kaïfa, Syrie) recommande encore d’administrer un purgatif; les purgatifs salins étant le plus souvent rejetés par le vomissement, il propose Y huile de ricin dont on peut dissimuler la saveur nauséabonde par 1 artifice suivant emprunté aux Arabes :

Dans un verre de lait on verse de 15 20 grammes d’huile de ricin et 1 on

chauffe le tout avec une cuiller. Au bout de quelques minutes, on obtient une émulsion parfaite : on l’édulcore avec du sirop de Heurs d’oranger. L huile de ricin administrée de cette façon agit en dose moindre qu’administrée pure, 15 à 20 grammes suffisent pour purger un adulte.

Le stade de sueur annonce la terminaison de l'accès et ne comporte aucune intervention; on doit se borner à essuyer fréquemment le malade et à le prémunir contre l'impression du froid.

Telle est la médication symptomatique la plus rationnelle.

Hàtons-nous maintenant d énoncer les règles de l’administration de la quinine. Pour obtenir de ce précieux fébrifuge tous les effets que l’on est en droit d en attendre, il importe de l’administrer à doses suffisantes et au moment opportun. Tout d’abord sur quel sel de quinine le choix doit-il s’arrêter? Le plus anciennement et aussi le plus fréquemment utilisé a été le sulfate : mais

Menthol

Alcool

Chlorhydrate de cocaïne Eau chloroformée . . .

Sirop simple

III centigrammes.

MALADIES INFECTIEUSES

le sulfate est moins soluble et contient moins de quinine (5!) pour 100) que le chlorhydrate (81 pour 100), aussi ce dernier a-t-il aujourd’hui la préférence.

Dans la lièvre intermittente, où l'indication d’une intervention immédiate est moins pressante que dans les accès pernicieux, on utilise uniquement la voie stomacale et l’on prescrit le médicament en cachets, au moins chez l’adulte. A défaut de cachets, on ferait prendre le chlorhydrate de quinine dans du café noir ou en solution dans une petite quantité de rhum.

La dose à employer ne doit pas être inférieure à 1 gramme.

A quel moment convient-il d’administrer la quinine? Faut-il la donner avant, pendant ou après l’accès ?

Donnée immédiatement avant ou pendant l’accès, la quinine est impuissante à l’enrayer. Il est préférable de la faire prendre après la terminaison de l’accès ou quelques heures avant l’accès à venir, le moment de son apparition étant connu. La quinine s’élimine en partie six heures après son ingestion ; aussi

ne doit-on pas éloigner son administration de plus de six heures du début tl

t accès a venir.

Il est à remarquer que le début réel de l’accès précède le début apparent, caractérisé par le frisson. Avant le frisson existe déjà une élévation de température qui se manifeste lentement et qui précède le frisson de deux heures dans le type quotidien, de six à huit heures dans le type tierce, de douze à dix-huit heures dans le type quarte (Jaccoud).

On devrait donc tenir compte de ce fait et éloigner le moment de l’administration de la quinine d’un temps correspondant à la différence qui sépare le début réel du début apparent, mais en pratique on n’observe pas toujours ces règles et l'on obtient le résultat cherché en donnant la quinine soit une heure après la fin du dernier accès, soit huit à dix heures avant l’accès à venir.

Il suffit habituellement de deux ou trois doses de quinine pour couper une lièvre intermittente ordinaire, mais si l’on cesse la médication au bout de deux ou trois jours, un nouvel accès ne tarde pas à se produire; il est donc nécessaire de prolonger l'emploi de la quinine, en diminuant toutefois la dose quotidienne, en l’abaissant d’abord à 75 centigrammes, puis à 50 centigrammes. A ce traitement continu, M. Laveran préfère un traitement avec interruptions, qu’il désigne du nom de méthode des traitements successifs.

Pendant les premier, deuxième et troisième jours, il prescrit 80 centigrammes à 1 gramme de chlorhydrate de quinine.

Du quatrième au septième jour, pas de quinine. Les huitième, neuvième et dixième jours, 60 à 80 centigrammes de chlorhydrate de quinine. Du onzième au quatorzième jour, pas de quinine.

Les quinzième et seizième jours, 60 à 80 centigrammes.

Du dix-septième au vingtième jour, pas de quinine.

Les vingt et unième et vingt-deuxième jours, 60 à 80 centigrammes.

Si la lièvre réparait pendant le cours du traitement, il faut nécessairement

prolonger la durée de celui-ci.

Ou a proposé quelques succédanés du traitement quinique : notamment le sulfate de cinchonidine, le bleu de méthylène, le chlorhydrate de phénocolle.