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PALUDISME

Le sulfate de cinclionidine, préconisé par le professeur de Brun (Beyrouth) est moins coûteux que les sels de quinine, mais c’est là son seul avantage, car il est d’une efficacité inférieure de moitié à celle de la quinine; à la dose où il est efficace (2 grammes), il peut être toxique; on ne saurait donc en conseiller l’emploi.

Le bleu de méthylène a été appliqué au traitement de la fièvre intermittente par Erlich, Guttmann; il ferait, comme la quinine, disparaître les hématozoaires du sang, ce qui d’ailleurs a été contesté par Laverai). Les résultats obtenus en clinique ne sont pas décisifs; si M. Bourdillon a pu couper des ( accès avec des doses élevées (50 centigrammes à 1 gramme), Laveran, par 1 contre, a eu des insuccès dans les deux cas où il l a employé.

Le chlorhydrate de phénocolle (amidacétoparaphénétidine) a été utilisé par Hertel et Herzog comme antipyrétique dans un certain nombre de maladies fébriles, par Gerbardt en 1892, comme antinévralgique et antirhumatismal. Il

Ia été expérimenté comme antimalarique en Italie par Albertoni, Cercillo, Pucei, etc. Le I)1 Ribert (Arzew) l’a également utilisé, dans vingt cas. D’après lui ce médicament ne céderait en rien à la quinine; il est toujours bien I supporté, même à doses élevées. Un l’administre en cachet ou mieux en potion i dans de l'eau aromatisée. On le donne par fractions, cinq heures au maximum, trois heures au minimum avant le début de l’accès fébrile présumé. Quant aux doses, elles doivent être de 2 grammes chez les adultes et de 50 centigrammes J et même de 75 centigrammes chez les enfants de quatre à dix ans. L’usage du I médicament devra être continué pendant six à sept jours, sinon de nouveaux accès fébriles se produiraient après quelques jours de rémission. Il est nécessaire d’instituer des traitements successifs, avec un intervalle d’environ huit à quinze jours entre eux. Le chlorhydrate de phénocolle n’agirait pas en détruisant les hématozoaires, mais en leur faisant perdre de leur vitalité de telle l sorte que ceux-ci ne peuvent, pour un certain temps, arriver à leur phase de I sporulation. Or, si on trouve des hématozoaires en état de segmentation ou de sporulation, on peut prédire un accès (Baccelli). Au bout de ce laps de temps,

! les hématozoaires pourraient de nouveau récupérer leur vitalité primitive, d’où la nécessité de la méthode des traitements successifs précédemment indiquée. Ce nouveau médicament, pas plus que le bleu de méthylène, n’a encore subi suffisamment l’épreuve de la pratique pour que l’on puisse le recommander en toute sécurité.

11 est bon néanmoins de savoir qu’il existe quelques succédanés de la quinine susceptibles d’être utilisés dans certains cas.

Le méthylarsinate disodique (arrhénal), récemment introduit dans la thérapeutique, a été vanté par le Dr Billiet, par A. Gautier, comme ayant une efficacité égale, sinon supérieure à celle de la quinine. Les résultats obtenus de différents côtés n’ont pas permis de confirmer la valeur du méthylarsinate disodique en tant qu’agent antipalustre.

Lorsque les accès ont été coupés, on n’est pas quitte envers le malade; il reste à leur suite de l’anémie, parfois très accentuée, des troubles notables de la digestion, de l’hypertrophie splénique.

MALADIES INFECTIEUSES

Autant pour parer cette déchéance de l'organisme que pour prévenir le retour de nouveaux accès, d’autant plus à craindre que l’organisme se trouve en état de moindre résistance, il faut imposer aux malades un changement de climat ou tout au moins une cure d'altitude, s’il se trouve un sanatorium dans la colonie où ils résident.

Contre l’hypertrophie splénique, le traitement par la quinine est encore de mise; seulement, on l’administre à petites doses, associée à h extrait de quinquina ;

Chlorhydrate de quinine .

Extrait mou de quinquina

Pour 1 pilule ; 3 par jour.

Contre les troubles digestifs on institue un régime alimentaire approprié où le lait doit prendre une large part.

Enfin, contre l'anémie, le fer et Y arsenic sont indiqués. On n’oubliera pas toutefois que ce sont là deux médicaments très irritants pour la muqueuse gastrique et l’on subordonnera leur administration à l’état des fonctions digestives.

On prescrit le fer sous forme de sous-carbonate, de protoïodure, de lactate, de protoxalate, etc. (20 à 40 centigrammes par jour). Quant à l’arsenic, on le prescrit sous forme de liqueur de Fowler (X à XX gouttes) ou d’une solution d’arséniate de soude (5 à 10 milligrammes par jour) ou mieux encore d'injections de cacodylate de soude.

Le D' Klein ( Bulletin de thérapeutique, 50 mai 1895) recommande la potion suivante ;

Quinine (chlorhydrate de).

Teinture de quassia amara — de quinquina . .

Liqueur de Fowler. . . .

Sirop de fleurs d'oranger .

Eau

2 grammes.

Deux cuillerées à soupe par jour avant le repas.

V hydrothérapie froide peut rendre de grands services, soit sous forme de douches générales, soit sous forme de douches locales, pour combattre l’hypertrophie splénique; mais il faut savoir que le jet dirigé sur la rate peut réveiller les accès.

Nous venons de résumer les principales règles du traitement de la fièvre intermittente, traitement fort simple, puisqu'il consiste exclusivement en l'administration d’un sel de quinine par la voie buccale, suivant certaines règles acceptées par ( universalité des praticiens.

Fort complexe, au contraire, est le traitement des formes pernicieuses du paludisme. Sans doute, la quinine, comme dans la fièvre intermittente, constitue ici encore l’agent médicamenteux par excellence, mais sa valeur spéri-

PALUDISME

tique, pour ainsi dire absolue dans les formes communes du paludisme, n'est plus que relative, car certains accès pernicieux foudroient le malade en quelques heures, alors même que la quinine a été administrée dès le début de l’accès et à doses convenables. D’autre part, les aspects cliniques que revêt l’accès pernicieux sont des plus variables et à chaque forme répondent des indications thérapeutiques particulières, car dans les accès pernicieux la médecine des symptômes a une très grande importance, alors que le traitement symptomatique est absolument inutile ou inefficace dans l’accès intermittent simple.

Avant de passer en revue les différentes formes de l’accès pernicieux, il est nécessaire d’indiquer le mode d’administration des sels de quinine, mode qui ne varie pas, quelle que soit la forme de l’accès.

ha quinine, dans l’accès pernicieux, doit être donnée à hautes doses et son absorption doit avoir lieu dans le minimum de temps possible; c’est dire que la voie hypodermique doit être choisie, à l’exclusion de toute autre, pour l’administration du précieux fébrifuge; en effet, les fortes doses sont rejetées par les vomissements à peu près constamment, et, d’autre part, l’absorption est infiniment moins rapide par la voie gastrique que par la voie hypodermique.

Tous les sels de quinine ne peuvent être utilisés indifféremment pour les injections sous-cutanées. Il faut, en effet, que le sel à injecter réalise les conditions suivantes ; qu il soit suffisamment soluble, qu’il soit suffisamment riche en quinine, enfin que sa solution se conserve pendant une assez longue durée.

Le sel le plus soluble est le chlorhydrate neutre ou hichlorhydrate de quinine, dont une partie fond dans 0,66 d’eau; viennent ensuite le sulfovinate neutre (une partie soluble dans 0,70), le chlorhydro-sulfate (Grimaux) soluble dans parties égales d’eau, le lactate neutre (une partie soluble dans ‘2,00), le sulfovinate basique soluble dans 5,50 d’eau, le bromhydrate neutre ou bibromhvdrate soluble dans 6,55 d’eau, etc.

En ce qui concerne la richesse en quinine, le premier rang échoit au chlorhydrate basique, qui renferme 81,71 d’alcaloïde; le chlorhydrate neutre ne vient qu’au second rang (81,61), le lactate neutre, qui est très soluble, n’occupe que le septième rang au point de vue de la richesse en quinine.

Quant aux sulfovinates neutres ou basiques qui sont suffisamment solubles pour être employés en injections et dont l’un, le basique, est, d’autre part, riche en alcaloïde (72,46), ils ne peuvent se conserver; on ne peut guère les utiliser que le jour même de leur préparation, car les sulfovinates se décomposent au contact de l’eau en donnant naissance à leurs deux principes constituants : l’alcool et l’acide sulfurique.

On peut conclure de ce qui précède que le chlorhydrate neutre ou bichlorhxjdrate présente sur les sels précédents une supériorité marquée, puisqu’il est le plus soluble de tous et très riche en alcaloïde; d’ailleurs, ses solutions se conservent bien; c'est donc à lui qu’il faut donner la préférence.

Le hichlorhydrate exigeant uniquement de l’eau pour se dissoudre, mérite

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à tous égards la vogue dont il jouit actuellement. Sa grande solubilité avait élé découverte par Vitali en 1872, mais elle était restée inconnue en France jusqu’au mémoire de MM. de Beurmann et Villejean.

La formule suivante est recommandée par eux :

Biclilorhyrlrate de (juinine 5 grammes.

Eau distillée, q. s. pour faire 10 c. c.

1 centimètre cube de cette solution contient 50 centigrammes de bichlorhydrate. Il est à remarquer que cette solution n’est pas la solution saturée, mais elle représente la limite de concentration que l’on puisse donner à une solution de quinine pour que les injections faites avec cette solution ne déterminent pas de trop vives douleurs, ni d’accidents locaux graves. Si l’on veut injecter plus de 50 centigrammes à la fois, il faut multiplier les injections.

Laveran emploie en injections le monochlorhydrate associé à l’antipyrine qui en augmente d’une façon très nolahlc la solubilité. 1 gramme de ce sel, qui se dissout normalement dans 21,40 parties d’eau, se dissout dans 2 grammes d’eau distillée, à la température de 25 à 50 degrés, si I on y ajoute 40 à 50 centigrammes d'antipyrine. Laveran formule ainsi :

Monocldorhydrate de quinine 5 grammes.

Antipyrine ‘2 —

Eau distillée 6 c. c.

1 centimètre cube de cette solution renferme 50 centigrammes de monochlorhydrate.

D’après Laveran, les injections faites à l’aide de cette solution sont beaucoup moins douloureuses que celles faites avec la solution de bichlorhydratc. Laveran emploie encore le chlorhydro-sulfate de quinine :

Chlorhydro-sulfate do quinine 5 grammes.

Eau distillée Il

Chlorhydrate de cocaïne • . . . Kl centigrammes.

1 centimètre cube renferme 55 centigrammes de sel. L injection n’est pas douloureuse et la solution se conserve bien.

Une injection de quinine peut être excessivement douloureuse si la soinlion est très concentrée, si elle est trop froide, enfin si l’injection est poussée très rapidement. Sans doute, chez les malades en proie à l’accès pernicieux et dont la sensibilité est très émoussée ou nulle, il n’y a guère lieu de se préoccuper de la douleur; néanmoins il faut éviter, dans la mesure du possible, cette douleur, et l’on y remédie, nous l’avons dit, par l’usage de solutions peu concentrées: il suffit de multiplier les injections, la piqûre produite par l’introduction de l’aiguille étant par elle-même insignifiante et la répétition des injections ne présentant par suite aucun inconvénient.

l'A LUDISME.

D’autre part, on évite encore la douleur en chauffant légèrement la solution de façon à la porter à une température voisine de celle du corps et, de plus, (Mi procédant avec lenteur aux injections.

Les injections concentrées n’ont pas seulement l’inconvénient de provoquer de vives douleurs, elles ont encore celui, plus grave, de déterminer des escarres, surtout si elles sont pratiquées dans des régions pauvres en tissu cellulaire et soumises à des pressions, ou bien encore chez les malades anémiés, plus ou moins cachectiques, ou encore atteints de diabète, d’albuminurie.

Toute injection sous-cutanée de quinine laisse à sa suite une nodosité, dès que le titre de la solution dépasse 20 centigrammes par centimètre cube; les nodosités sont d’autant plus volumineuses que la solution est à un plus grand degré de concentration; elles sont plus ou moins douloureuses, mais elles n’aboutissent pas à la suppuration si la solution est aseptique et si l’injection a été faite suivant les règles ordinaires de l’antisepsie.

L’accident le plus grave qui puisse suivre l’injection et (pii, d’ailleurs, n’est pas particulier aux injections de quinine, est 1 introduction de la solution dans une veine. On peut toujours l’éviter en pratiquant l’injection en deux temps, c’est-à-dire en enfonçant d’abord l’aiguille et en n’adaptant à celle-ci le corps de pompe qu’après s’être assuré qu’aucune goutte de sang ne s’esl écoulée.

Les formes pernicieuses du paludisme exigent l’emploi de doses élevées de quinine. 1 gramme de sel constitue une dose quotidienne minima; il faut souvent injecter 2, 5 grammes et même davantage; toutefois il faut se garder d’aller trop loin dans cette voie. Les médecins qui ne sont pas encore rompus à la pratique de leur art dans les pays chauds, ont une tendance instinctive à prescrire la quinine à doses trop élevées, pendant un temps trop long, et surtout dans des affections qui du paludisme n’ont que les apparences; nous ne pouvons que signaler ces erreurs de diagnostic si fréquentes de la part des novices. Quant aux dangers de l’administration de la quinine à doses massives, ils peuvent être tels que la mort peut être la conséquence d’une médication intensive, surtout si les reins du malade présentent des altérations; en tout cas, l'abus de la quinine peut entraîner des désordres irrémédiables, tels que la cécité, ou des désordres passagers, tels que la perte de la mémoire, la surdité, l’albuminurie, des érythèmes, etc., sans compter les inconvénients spéciaux à la femme (troubles menstruels, avortement).

Ces prémisses posées, demandons-nous en quoi consiste la perniciosité et si I élément pernicieux implique des indications thérapeutiques spéciales. La perniciosité est caractérisée cliniquement par ce fait qu’elle fait courir un danger immédiat au malade qui est atteint d’un accès. On a beaucoup discuté sur ses causes; les uns les ont cherchées dans l’agent infectieux qui serait doué d’une virulence particulièrement intense; les autres, dans les conditions du terrain, dans la débilité de l’organisme, affaibli par des maladies antérieures. L’opinion communément admise aujourd’hui est une opinion éclectique. Certains sujets vigoureux peuvent être atteints d’emblée et emportés par un accès

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pernicieux, sans qu’aucune tare organique ne les ait mis en état de moindre résistance ; il y a des épidémies où les formes pernicieuses prédominent, de même qu’il y a des épidémies de diphtérie, de scarlatine, etc., malignes. Mais si la fièvre pernicieuse peut être causée par l’exagération de la virulence des plasmodies, elle revêt des caractères de gravité plus ou moins grands suivant l’organisme qu’elle affecte.

Les phénomènes de perniciosité peuvent apparaître aux différents stades de l'accès; toutefois, ils ont rarement lieu à la première période; c’est habituellement pendant le stade de chaleur ou bien au début du stade de sueur qu'ils se manifestent.

En général, lorsque le frisson se prolonge pendant une durée anormale, il faut craindre l’apparition des phénomènes pernicieux.

La forme la plus fréquente est la pernicieuse algide qu’on ne saurait mieux caractériser qu’en comparant l’aspect des malades à celui des cholériques; comme ces derniers, ils ont le pouls filiforme, la voix éteinte, la langue froide, la peau visqueuse et des plaques de cyanose, de l’anurie et souvent aussi des vomissements, des crampes, des selles riziformes. Les fonctions intellectuelles sont intactes. En raison des analogies frappantes que présente l’accès algide avec le choléra, on conçoit que les erreurs de diagnostic aient été commises fréquemment.

En présence d’un accès algide, il faut immédiatement avoir recours aux injections hypodermiques de bichlorhydrate de quinine et injecter d’emblée 1 gramme de sel, puis, sans tarder, avoir recours aux stimulants diffusibles; ce serait, en effet, une singulière illusion que de croire avoir paré à toute éventualité à l’aide des seules injections de quinine; la médication de l’algidité a une importance au moins aussi grande que l’administration de la quinine; celle-ci a surtout pour effet d’éviter des accès subintrants qui seraient sûrement mortels; mais le traitement du syndrome : algidité, est d’une importance capitale; il peut suffire à tirer les malades du danger, alors que la quinine n’a pas été injectée.

Contre l’algidité on met en œuvre tous les stimulants diffusibles : éther, liqueur d’Hoffmann, acétate d’ammoniaque, camphre, thé alcoolisé. L'éther, la liqueur d'Hoffmann (mélange à parties égales d’éther et d’alcool) s’emploient en injections hypodermiques; le camphre , Y acétate d'ammoniaque surtout peuvent se donner en potion ou en lavements.

Le docteur Klein prescrit :

1 rl

} ii

il;

Camphre I gramme.

Sirop d’éther iO grammes.

Cognac ou rhum 00 —

Sirop d’oranges amères 50 —

Eau 70 —

Toutes les dix minutes une cuillerée à soupe.

Le marteau de Mayor constitue une ressource précieuse pour ramener à la vie des agonisants en l’absence de tout agent médicamenteux. Les bains sina-

PALUDISME. 1551

pisés peuvent être également très utiles, ainsi <|ue les ventouses sèches , les frictions térébenthinées, etc., en un mot, tous les agents de révulsion. Si les vomissements sont fréquents, on donne la glace en fragments, de 1 eau champagnisée et glacée, la potion de Rivière additionnée de 1 centigramme de morphine.

Dutrouleau ne craignait pas de prescrire, en pareil cas, l’ipéca; nous ne savons si beaucoup de médecins seraient tentés d’imiter son exemple.

Les troubles intestinaux prédominent-ils, l 'opium sous forme d’extrait, ou bien de laudanum, ou mieux encore d’élixir parégorique doit être administré.

Si l’accès est nettement cholériforme (selles fréquemment répétées, anurie), on pourrait avoir recours à Y injection veineuse ou sous-cutanée de sérum s| artificiel.

• Une fois la médication symptomatique instituée de la façon qui vient d’être indiquée, on pratique une nouvelle injection de quinine de façon (pie la dose de la journée atteigne 2 à 5 grammes; cette méthode de fractionnement relatif de la quinine paraît plus utile que celle (pii consiste à injecter d’emblée en une seule fois 2 ou 5 grammes de quinine avant qu’on ait tenté de tirer le malade du collapsus. « Je craindrais, dit le Dr Dubergé, qu’une rapide et mas- I sive absorption de quinine, chez un malade dans cet état, n’augmente le fcollapsus et ne le rende mortel avant qu’on ail fait ce qu’il y avait de plus néces- I saire pour le conjurer. » (Dubergé, Le Paludisme, 1896.)

Ce traitement mixte par la quinine et les stimulants diffusibles a, d’ailleurs, l’avantage de convenir en cas d’erreur de diagnostic, dans le cas, par exemple, où le malade que l’on croit atteint de la lièvre pernicieuse algide est atteint de choléra ou bien d’une simple indigestion. Une fois l’accès terminé, on administre la quinine à doses modérées.

L alimentation doit être substantielle : lait, oeufs, viandes; toutefois, on doit la réglementer sévèrement s'il y a eu prédominance de troubles digestifs et,

; dans ce cas. la réduire pendant les premiers jours à l'usage du lait, de l’eau albumineuse, de la viande pulpée.

L’accès pernicieux comateux est très fréquent ; il survient de préférence chez le^ alcooliques ou bien vient compliquer une affection préexistante médicale ou chirurgicale.

Les malades doivent être couchés la tête haute et débarrassés de tout vête- I ment susceptible d’entraver la circulation céphalique de la respiration.

Pour agir sur les phénomènes congestifs, on peut avoir recours à la saignée qui est rarement utilisée, il faut le reconnaître, les médecins craignant d’ag- I graver encore l’anémie qui est la conséquence inévitable de l’accès palustre;

I toutefois on ne devra pas hésiter à saigner les individus jeunes et vigoureux, qui ont le pouls ample, les yeux injectés, du trismus.

Dans tous les cas, on doit exercer une dérivation sur l'intestin à l’aide des | purgatifs, et le meilleur moyen consiste à administrer le lavement purgatif du Codex au séné et au sulfate de soude (séné 10 à 15 grammes, sulfate de soude 20 à 50 grammes). On fait de la révulsion cutanée en promenant des i sinapismes sur le corps (avoir bien soin de les changer déplacé fréquemment)

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et l'on obtient la réfrigération de la tête par les applications de compresses froides, ou mieux encore par les grandes affusions froides.

En général, c’est par ce traitement symptomatique que l’on doit commencer; mais, dès que les soins les plus urgents ont été donnés, on injecte la quinine à des doses variant entre 2 et 4 grammes dans les vingt-quatre heures.

Une fois l’accès terminé, on continue à donner la quinine à doses moindres (1 gramme par jour), et l'on recommande aux malades d’observer une hygiène sévère pour éviter, dans la mesure du possible, toute manifestation cérébrale nouvelle du paludisme, c’est-à-dire qu’on leur interdit l’usage du tabac, de l'alcool surtout, le surmenage intellectuel; qu'on leur recommande de prendre les plus grandes précautions contre l’insolation, de combattre la constipation, s'il y a lieu, etc. •

Chez certains malades, l’accès pernicieux revêt la forme convulsive; ici encore la médication du symptôme est de la plus haute importance : le bromure de potassium rend les plus grands services dans ces cas. Les lotions froides peuvent être utiles; on s'enquiert, d’autre part, de l’état du tube digestif, et souvent l’administration d’un anthelminthique permet d’expulser des parasites intestinaux, cause provocatrice des accidents convulsifs.

Dans quelques cas, le délire est le symptôme prédominant de l’accès ; il est d'ailleurs souvent provoqué par l’alcoolisme du sujet; il faut alors administrer I opium et le chloraï.

L’accès syncopal est rare; c’est le traitement habituel de la syncope qu’il faut instituer : excitation de la peau et de la muqueuse nasale par des flagellations, des inhalations d'ammoniaque ; injections d'éther, de caféine, lavements stimulants, inhalations d'oxygène, respiration artificielle, tractions rythmées de la langue.

Il sera peut-être parfois nécessaire de ponctionner un épanchement pleural, péricardique, ascitique.

On réserve le nom d’accès pernicieux pneumoniques aux accès où la congestion pulmonaire joue le principal rôle et est assez intense pour compromettre l’existence. Leur apparition est souvent favorisée par une aU'eclion pulmonaire antérieure. Outre le traitement spécifique, les applications de ventouses, les inhalations d'oxygène sont particulièrement indiquées.

La pernicieuse typhique est caractérisée par une température excessive (plus de 40 degrés), la sécheresse de la peau, le délire ou la prostration, l’anurie, la constipation. Le malade peut mourir en hyperthermie.

L’indication essentielle, en dehors du traitement quinique, est d’obtenir la réfrigération au moyen des lotions froides ou même des bains froids. De plus, on donnera des lavements à l’eau froide pour provoquer les selles, des boissons fraîches.

L’origine paludéenne des accès bilieux hématuriques ou hémoglobinuriques a été contestée. M. Vincent (Société médicale des hôpitaux, 2 décembre 1898) n’a constaté qu’une fois, sur 5 cas de cette affection, la présence de l’hématozoaire dans le sang; encore était-il bien rare. On sait d’ailleurs que la

PALUDISME

fièvre ictéro-hématurique sévit dans des régions où le paludisme est inconnu (notamment à Konakry). Enfin un autre fait est en contradiction avec I hypothèse de la nature paludéenne de cette maladie, c’est l'inefficacité absolue de la quinine, reconnue même par les partisans de l’origine paludique. R. Koch a même prétendu que la quinine est la cause des accidents. Chez deux de ses malades, Koch a fait apparaître les accès en donnant la quinine; :Is cessèrent quand on la suspendit et se renouvelèrent quand on la reprit.

Le paludisme ne jouerait d’autre rôle que celui de cause prédisposante dans ; certains cas.

Telle est du moins la conclusion d’un important travail récent de R. Koch, basé sur 41 observations recueillies tant par lui que par Dœring et Dempwolf dans les possessions africaines de l’Allemagne ( Zeitschrift fiir Hygiene und Infections Krankheiten , XXX, 1899). Dans la moitié des cas les parasites de Laveran n’ont été trouvés ni pendant l’accès, ni immédiatement après; de plus, dans deux cas, terminés par la mort, on n’a trouvé ni dans la rate, ni dans le foie, aucune trace des dépôts de pigments, qui ne manquent jamais chez les paludéens ; si l'on constate parfois des parasites de Laveran chez un individu atteint de bilieuse hématurique, le nombre de ceux-ci n’a aucun rapport avec la gravité de l'accès. La quinine parait bien être la cause prépondérante de l'hémoglobinurie (25 fois sur 26 cas observés par Koch).

En ce qui concerne le traitement, Koch conseille de s’en tenir an traitement j symptomatique indiqué plus loin, s’il n’y a pas de parasites de Laveran. Par contre, s’il existe des parasites, on peut administrer la quinine, mais «à la fin 1 de l’accès seulement et avec grandes précautions. Il serait même préférable d’essayer le bleu de méthylène à la dose d’un gramme par jour.

Quant à la prophylaxie, il sera recommandé aux malades atteints de paludisme de ne prendre la quinine qu’avec grande prudence, s’ils ont été atteints antérieurement de fièvres hématuriques. La médication sera suspendue dès que l’urine deviendra foncée, contiendra des matières colorantes biliaires.

Le traitement symptomatique reste prépondérant :

On combat habituellement l’état bilieux par V ipéca aux doses habituelles 1 1 gr. 50), et les vomissements, s'ils persistent après l’administration de l’ipéca, le champagne glacé, Veau chloroformée permettront de les arrêter.

Le calomel est, d’autre part, fort utile en pareil cas, comme cholagogue, ainsi que les grands lavements. Pour combattre la congestion rénale, on peut appliquer des ventouses sèches ou scarifiées ; le régime lacté est de rigueur.

Contre les accidents cérébraux, Valoès à petites doses, la réfrigération encéphalique et même l’application de sangsues aux apophyses mastoïdes sont les moyens à employer; la dyspnée (d’origine urémique) réclame l’emploi des bromures et des inhalations d'oxygène. S i 1 existe enfin du collapsus, on aura recours aux injections d'étlier, de sérum artificiel-, on pratiquera 1 enveloppement ouaté des membres.

Après l'accès, le régime lacté devra être continué pendant longtemps; on y joindra 1 usage des alcalins.

Plus tard, pour combattre l’état anémique intense qui est la conséquence

G.-lî. LYON.

MALADIES INFECTIEUSES

de la destruction d’un nombre considérable d'hématies au cours de l'accès, on donnera le fer , Y arsenic.

Telles sont les principales règles du traitement des accès pernicieux; elles peuvent se résumer ainsi :

Instituer toujours cl le plus rapidement possible le traitement spécifique par la quinine à liante dose, administrée par la voie hypodermique.

Faire dans tous les cas le traitement des symptômes qui mettent la vie en danger; attendre même parfois les premiers résultats de ce traitement avant d’injecter la quinine, celle-ci injectée d'emblée, à doses massives, pouvant rester sans effet ou même aggraver l’état du malade, comme par exemple dans le cas de très grave algidité, de convulsions intenses, d’anurie absolue, etc.

Tout en donnant de hautes doses de quinine dans les vingt-quatre heures, on aura soin de fractionner ces doses.

On devra toujours s’efforcer de prévenir le retour des accès pernicieux, non seulement par l’administration de la quinine à la suite de l’accès, par la prescription des règles de la prophylaxie générale du paludisme, mais encore et surtout en combattant les maladies, les causes prédisposantes Susceptibles de donner aux accès à venir le caractère pernicieux; c’est dire que l’on devra traiter avec le plus grand soin les affections gastro-intestinales, pulmonaires, rénales, nerveuses existant chez les personnes qui séjournent dans les pays palustres.

Dans les formes larvées, la quinine est à la fois un moyen de diagnostic et de traitement.

B. — Traitement du paludisme chronique.

L’anémie est le symptôme du paludisme; chronique sur lequel la thérapeutique a le plus d’influence ; c’est elle surtout que l’on s’efforcera de combattre, car on n’a aucune prise sur les diverses manifestations viscérales (splénique, hépatique, rénale, artérielles, etc.) qui se montrent à cette période et qui, à une époque avancée de leur évolution, aboutissent à la cachexie palustre.

L’anémie des paludéens a pour caractère distinctif la résistance au traitement ferrugineux; sans doute le fer peut donner dans certains cas des résultats favorables; mais deux médicaments seuls déterminent de notables améliorations ou même la guérison, ce sont ; le quinquina et l’arsenic.

On emploie les différentes préparations de quinquina (poudre, extrait) à la dose de 4 à 6 grammes par jour.

L 'arsenic est le remède le plus héroïque. C’est à Boudin que revient le mérite de l’avoir utilisé le premier dans le traitement du paludisme chronique. Il employait à doses élevées la préparation arsenicale qui porte son nom (liqueur de Boudin) et qui n’est autre qu’une solution d’acide arsénieux au 1000''. Il administrait 50 grammes de sa solution, soit 5 centigrammes, et poussait même les doses jusqu’à un chiffre beaucoup plus élevé. Actuellement on emploie la liqueur de Fowler ou des solutions d’arséniate de soude.

l'ALI IHSME.

Le cacodylate de soude, surtout en injections sous-cutanées, peut remplacer avantageusement l’arsenic (Billet). Il en est de même de Y acrhénal.

Lorsque surviennent des poussées de fièvre, au cours du paludisme chronique, il faut revenir au sulfate de quinine, qui garde toute son efficacité loi s de ces épisodes aigus. Il importe de prolonger la médication quinique pendant un certain temps, même après disparition de la lièvre; on administre des doses quotidiennes décroissantes, en diminuant la dose tous les quatre ou cinq jours. La fièvre n’est pas toujours due à un accès intermittent; elle peut être symptomatique de l’altération hépatique, et dans ce cas le sulfate de quinine demeure impuissant.

Contre l’hypertrophie de la rate, on peut utiliser ce sel avec avantage, à la condition toutefois qu’il s’agisse d’un processus congestif et non d'une sclérose splénique.

Mossler a préconisé les injections interstitielles de sulfate de quinine dans la pulpe splénique, d’autres ont pratiqué des injections d acide phénique, d’ergotine; Parona a recommandé les injections hypodermiques iodo-iodurées; mais ces moyens doivent être laissés de côté.

Ilotkin, puis Kelsch ont utilisé les courants induits.

La splénectomie a été pratiquée assez souvent dans les cas de splénomégalie considérable, accompagnée de vives douleurs. Cette intervention ne doit être proposée qu’en dernière ressource aux malades qui pourront faire les frais de l’intervention ; ne sont d’ailleurs opérables que les cas de rates mobiles à long pédicule. M. Février (de Nancy) a rassemblé 86 cas de splénectomie qui ont donné 15 morts, soit une mortalité de 17,4 pour 100 (Congrès français de chirurgie, octobre 1901).

L iodure de potassium a semblé efficace contre la congestion hépatique.

Les troubles digestifs ne cèdent pas aux médicaments; cependant les préparations de strychnine, les divers amers peuvent être employés contre l’anorexie.

Les moyens hygiéniques jouent un grand rôle dans le traitement du paludisme : les malades doivent vivre au grand air, pratiquer des frictions sèches quotidiennes, etc. L’ hydrothérapie est depuis longtemps considérée connue ayant une grande valeur thérapeutique ; on a pu lui reprocher toutefois de réveiller les accès dans quelques circonstances. Il est nécessaire de commencer par des douches courtes et tièdes et de ne pas doucher immédiatement la rate.

On utilise soit les douches générales, soit les douches locales contre les hyperémies viscérales.

Les bains de mer sont recommandés au même titre que la douche.

De nombreuses eaux minérales réclament les paludiques : en France deux surtout ont une efficacité incontestable, Vichv et la Bourboule. Vichy est particulièrement utile dans les cas où les troubles digestifs sont prédominants, où 1 hypertrophie du foie est considérable.

Les malades qui présentent de l’anémie sans prédominance d’une lésion viscérale seront de préférence adressés à la Bourboule.

MALADIES INFECTIEUSES