I HO
MALADIES INFECTIEUSES
nelles; les expériences île Legrain ont montré qu'avec une sonde enduite d’une culture de pyogenes aureus il est très difficile de déterminer une urétrite dans un urètre sain. Quant aux urétrites vénériennes non gonococciques (blennorroïdes de Diday), attribuées aux règles, à la leucorrhée, aux excès de coït, en dehors de tout contage gonococcique, elles sont plutôt admissibles théoriquement que pratiquement, bien que Lustgarten, Mannaberg, Eraud, Petit et Wassermann, etc., aient démontre l’existence dans l'urètre normal de nombreuses bactéries saprophytes et de microbes pyogènes. Il semble que ces divers microbes sont seulement capables, à titre d'infecion combinée, de compliquer une urétrite gonococcique, ou bien de succéder aux gonocoques pour constituer une urétrite par infection secondaire.
Effectivement, les urétrites non gonococciques secondaires à la blennorragie sont d’une grande fréquence ; un canal que le gonocoque a infecté perd une partie de sa résistance et peut être envahi par des bactéries banales qui, sur une muqueuse normale, ne pourraient se cultiver; parfois mixtes, c’est-à-dire dues à l’association du gonocoque et d’autres microbes, elles sont habituellement dépourvues de gonocoques et surviennent dans la période de déclin ou à la période chronique de la blennorragie; elles sont suppurées ou non. L’écoulement purulent est constitué essentiellement par la goutte matinale, séro-blanchâtre ou plus ou moins jaunâtre, tachant le linge; ces écoulements purulents peuvent varier d’un jour à l’autre et contiennent des microbes variés ; ils sont très difficiles à guérir. L’urétrite muqueuse est constituée par une mucosité transparente et visqueuse; elle correspond à l’urétrorrhée de Diday. Tantôt l’écoulement vient de la prostate (corpuscules intra-prostatiques, spermatozoïdes), tantôt il vient de l’urètre (leucocytes, cellules épithéliales) . Il est microbien ou aseptique.
Ces urétrites, dont la symptomatologie est pour ainsi dire nulle, n’exposent pas moins ceux qui en sont porteurs à diverses complications : cystite latente, orchite, prostatite, voire même pyélite. Elles indiquent l’existence d’une lésion anatomique localisée en un des points du canal, lésion qu’il faudra parfois traiter directement pour obtenir la cessation de l’écoulement, ou bien une lésion de la prostate qu’il faudra également combattre.
Au point de vue pratique et thérapeutique, ce qu’il convient de retenir de ccs diverses considérations, c’est qu'à la phase gonococcique de la blennorragie succède fréquemment une phase non gonococcique microbienne ou non, qui exige également un traitement, car elle ne guérit pas spontanément et expose à des complications; elle est symptomatique de lésions anatomiques qu’il faudra presque toujours combattre par un traitement direct.
Ces prémisses posées, indiquons comment on peut reconnaître la présence du gonocoque dans un écoulement.
Ce microbe a des caractères spéciaux qui permettent de le reconnaître aisément.
Pour recueillir le pus chez l’homme, on lave le gland et le méat avec de l’eau stérilisée et l’on fait sourdre une goutte de pus en exerçant sur la paroi inférieure du canal une pression dirigée de la racine de la verge vers l’extrémité libre de l’organe; la goutte de pus est transportée par l’aiguille de platine sur une lame préalablement lavée, puis flambée.
Dans les cas chroniques, ce sont les filaments qui nagent dans le premier jet d’urine du matin, qu’il faut examiner pour rechercher le gonocoque. On fait uriner le malade dans deux verres à expériences, en ayant goin de ne laisser épancher dans le premier verre qu’une petite quantité d’urine (50 ou 40 grammes) ; le premier jet détache les filaments de pus concret, qui nagent dans le liquide ou tombent au fond.
BLENNORRAGIE
On les recueille avec une pipette ou une aiguille à dissocier et on les place dans un verre de montre contenant de l'eau distillée. Au bout de quelques minutes on les monte sur une lame porte-objet.
On les dissocie avec l’aiguille, puis on les fixe et on les colore.
On fixe en promenant plusieurs lois la lame au-dessus de la flamme du bec Bunsen, puis en versant sur la couche desséchée un mélange à parties égales d’alcool absolu et d’éther.
La coloration s’obtient avec le liquide suivant qu'on laisse en contact avec la lame pendant une minute :
1 gr. ûO 1 gramme.
100 grammes.
On sèche la préparation et l’on ajoute une goutte d'huile à l’immersion.
L'examen se fait avec l’oculaire n° 5, et l’objectif 1/1 ‘2 à immersion à huile.
Le résultat de l’examen est positif ou négatif. Un seul examen négatif ne permet pas de conclure d’une façon absolue à la disparition des gonocoques de l’écoulement. On doit procéder à de nouveaux examens, échelonnés. Il est recommandé de provoquer le retour à l’état subaigu de l’écoulement, soit par l’ingestion de quelques verres de bière, soit plutôt par un lavage urétral avec une solution de sublimé à 1/20 000® ou une injection de nitrate d’argent à 1 pour 1000.
Chez la femme, la recherche du gonocoque doit se faire non seulement sur les sécrétions de l’urètre, mais sur celles du vagin recueillies dans le cul-de-sac antérieur i avec une pipette ou un fil de platine, sur celles du col que l’on va puiser avec une curette mousse ou un fil de platine recourbé en anse.
Si l’on ne trouve pas de gonocoques, l’examen doit être également renouvelé plusieurs fois et doit être pratiqué de préférence pendant les jours qui précèdent et qui suivent la période menstruelle.
Caractères du gonocoque. — Les caractères du gonocoque sont tirés de sa forme, de sa situation, du groupement des éléments, des propriétés de coloration, enfin des cultures.
Les gonocoques sont associés deux par deux et séparés par un espace clair; ce sont donc des diplocoques. Chaque moitié présente une face externe qui est arrondie et convexe, et une face interne par laquelle elle correspond à la face similaire de l'autre moitié qui est légèrement excavée ou plane. Chacune des moitiés du diplocoque a été comparée à un haricot ou à un rein.
Les gonocoques siègent le plus souvent dans l’intérieur des globules blancs, ou à la surface des cellules épithéliales ; mais on en trouve également de libres entre les éléments du pus. La situation des gonocoques dans l'intérieur des leucocytes est un caractère d’une extrême importance pour le diagnostic ; tous les leucocytes ne contiennent pas de gonocoques ; on ne rencontre de colonies de gonocoques que dans un leucocyte sur 50 environ.
Les gonocoques sont groupés en amas, jamais en chaîne. Le nombre des éléments d’un groupe est en général représenté par un chiffre pair et divisible par 4 (Finger).
Ces différents caractères sont complétés par les propriétés de coloration ; les gonocoques, qui prennent facilement les couleurs basiques d’aniline (bleu de méthylène, fuchsine, violet de gentiane, etc.), se décolorent par la méthode de Gram; on colore d’abord une préparation avec :
G. -Fl. LVO.N. — 5e ÉDITION.
Bleu de méthylène
Borax
Eau
fil
Eau d'aniline filtrée , 10 c. c.
Alcool absolu 1 —
Solution alcoolique saturée de violet de gentiane 1 —
puis on verse sur la préparation une certaine quantité de liquide iodo-ioduré de Gram :
Iode 1 gramme.
lodure de potassium 2 grammes.
Eau 100
On laisse en contact pendant une demi-minute, puis on décolore la préparation avec de l’alcool absolu jusqu’à ce que ce dernier n’entraîne plus de violet; on lave et l'on recolorc avec une couleur faible qui tranche sur le violet (solution aqueuse très diluée de fuchsine ou de brun de Bismarck) ;
Brun de Bismarck 1 gr. 50
Eau phéniquée à 5 pour 100 100 grammes.
On lave rapidement, puis on sèche. Les microbes qui restent colorés par le Gram ont une coloration violet foncé; les gonocoques qui ne prennent pas le Gram sont rouges ou bruns, suivant qu’on a employé la fuchsine ou le brun de Bismarck.
La culture des gonocoques ne constitue pas un moyen pratique de diagnostic.
L’examen microscopique permet de déterminer à quelle phase sc trouve l’écoulement.
Au début d’une blennorragie, on trouve sous le champ du microscope deux éléments : des cellules épithéliales et des leucocytes. Les cellules épithéliales, polygonales et plates, sont en très grand nombre; les leucocytes sont au contraire très clairsemés; à ce moment les gonocoques se trouvent presque exclusivement logés à la surface des cellules épithéliales. Ultérieurement les leucocytes deviennent très abondants et contiennent des gonocoques, dans la proportion que nous avons précédemment indiquée. Lorsque le microscope révèle cet état, on peut en conclure que le traitement abortif n’aurait plus aucune chance de succès. A la période de déclin de la blennorragie, les leucocytes sont encore nombreux, mais les cellules épithéliales, qui avaient disparu en partie, reparaissent en grand nombre; elles ne sont plus polygonales, mais petites, arrondies, contenant un noyau volumineux. Elles servent encore d’habitacle aux gonocoques.
Diagnostic clinique de la blennorragie. — Le diagnostic bactérielogique doit être fait, toutes les fois qu'il est possible, pour contrôler les renseignements de la clinique; mais celle-ci ne perd pas ses droits.
Tout d’abord il faut s’assurer que le malade est bien réellement atteint d’un écoulement urétral; un malade inattentif atteint soit de chancre, soit de plaques muqueuses, soit d'herpès ou simplement de balanite a b incuriâ peut prendre la suppuration balano-préputiale pour un écoulement urétral.
Lorsqu'on a constaté, en ramenant une goutte de pus du méat, qu’il s’agit bien réellement d’un écoulement urétral, il faut encore s’assurer qu’il s’agit bien d’un écoulement par urétrite et non de l’évacuation par l'urètre du pus provenant du rein (néphrite suppurée), de la vessie (cystite), de la prostate (abcès), d’un chancre simple ou induré de l’urètre, d’herpès urétral (cet herpès survient chez des individus sujets aux poussées d’herpès et se traduit, outre la douleur à la miction et la rougeur, la
BLENNORRAGIE
tuméfaction du canal à son orifice, par un écoulement très peu abondant de sérosité; la douleur et l’écoulement disparaissent en quelques jours). 11 faut encore rechercher si l’on ne doit pas incriminer un rétrécissement.
Il s’agit bien d’une urétrite. Celle-ci est-elle blennorragique ou non? La réponse à la question n’est guère embarrassante, car, dans l'immense majorité des cas, il s’agit bien d’une urétrite gonoccocique. Il est facile d’éliminer immédiatement les urétrites par action chimique (par usage de cantharides, d’iodure de potassium, de nitrate de potasse, etc.), les urétrites par traumatisme (introduction d’un corps étranger ou cathétérisme avec un instrument malpropre), les urétrites dites diathésiques (goutteuses, rhumatismales) dont la pathogénie est suspecte, ainsi qu’il a été dit d’ailleurs plus haut.
Le diagnostic ne prête à l’hésitation que lorsqu’on se trouve en présence d’un malade qui a déjà eu à plusieurs reprises des blennorragies et qui a constaté la réapparition d’un écoulement à la suite d'un coït. Très souvent il s’agit d’une réinfeclion gonococcique ou du retour à la virulence des gonocoques qui existaient encore dans son urètre infeclé chroniquement; mais il peut s'agir aussi d’une urétrite non gonococcique, déterminée par les microbes normaux du vagin, qui peuvent être virulents par suite du voisinage de l’époque menstruelle, de l’existence d'une métrite. 11 est possible assez souvent de reconnaître ces urétrites à leur courte incubation (plus courte souvent de 2 ou o jours que celle de la blennorragie), à l’atténuation des phénomènes douloureux, à la faible abondance de l’écoulement qui n’est pas franchement purulent, enfin à leur courte durée, à leur guérison spontanée ou sous l’influence de quelques injections. Il n’en est pas moins vrai que le diagnostic clinique ne suffit pas en pareil cas et qu’il a besoin du contréde de l’examen bactériologique.
Une question fort importante est celle de l'extension en surface de la blennorragie.
Au début, la blennorragie est cantonnée dans la partie antérieure de l'urètre. Elle peut rester localisée dans cette région pendant toute sa durée, mais le fait est exceptionnel. Janet admet que 40 fois sur 100 l’urètre postérieur est infecté dans les quatre premiers jours; à partir de la troisième semaine, en général, l’urètre est intéressé dans sa totalité. La propagation de l’infection s’est faite soit spontanément, soit sous l'infiuence d’injections pratiquées avec violence ou de lavages. A n’importe quel moment de l’évolution de la blennorragie, la généralisation de l’urétrite est certaine s’il existe de l’orchite, de la cystite de la prostate.
On a, d’autre part, des raisons sérieuses de croire à l’envahissement de l'urètre postérieur :
1° Quand le malade a des mictions fréquentes et ressent de la douleur à la fin de la miction;
2° Quand il y a expulsion intermittente de pus sous forme de petites éjaculations;
5° Quand une goutte purulente s’échappe de l’urètre après la miction ou la défécation (ce qui est le résultat de la compression exercée par le bol fécal lors de son passage au niveau de la prostate).
Les signes de certitude sont fournis par l'épreuve dite des deux verres :
On fait uriner le malade dans deux verres, de façon à obtenir séparément le dernier jet d'urine; si l’urètre antérieur est seul atteint, l’urine du premier verre seule est troublée. Si l’urétrite est totale, l'urine du second verre est également trouble, mais un peu moins que celle du premier verre.
On peut encore procéder autrement : après avoir lavé l’urètre antérieur de façon à en faire disparaître toute sécrétion, on fait uriner le malade; si le premier jet contient
MALADIES INFECTIEUSES
des filaments ou des poussières purulentes, on est en droit de conclure ipi'ils viennent de la région membraneuse.
Plus importante encore est la détermination de la phase de l'urétrite. Pour pouvoir modifier le traitement ou l'interrompre, pour affirmer au malade qu'il est guéri ou non, il est absolument nécessaire d’examiner les urines. L’examen permet de reconnaître si l’écoulement est microbien ou aseptique. S’il est microbien, on doit rechercher s’il contient ou non des gonocoques.
En ce qui concerne la présence de ces derniers, l’ancienneté de l'écoulement n'est pas un commencement de preuve négative. En effet, les gonocoques peuvent encore se trouver au bout de plusieurs années dans la goutte du matin, et même chez les malades qui, depuis longtemps n’ayant plus de goutte au réveil, urinent encore des filaments. Dans les cas anciens, pour affirmer l’absence des gonocoques, il ne faut pas, nous l’avons dit, se contenter d’un seul examen; car les gonocoques sont rares et peuvent échapper à un seul examen. Nous avons déjà parlé de l'épreuve delà bière et des lavages au sublimé ou au nitrate d’argent, comme moyens propres à permettre de déceler les gonocoques, en « réchauffant » l’écoulement.
Si des examens réitérés montrent que les filaments sont rares, que les leucocytes sont relativement peu abondants et que les uns et les autres ne contiennent plus de gonocoques, mais qu’il persiste encore des germes, on peut conclure que la phase gonococcique est terminée ; le 'traitement ne s’adressera plus aux gonocoques, mais aux infections secondaires, dont il sera facile de débarrasser le malade. Cliniquement, on peut affirmer que le malade n’est pas guéri, quand l’urine du matin recueillie en deux verres contient encore des filaments opaques en assez grand nombre, alors même que tout écoulement a disparu. C’est à ces urétrites latentes qu’il faut presque toujours rapporter l’origine des métrites et des salpingites si fréquentes dans les premiers temps du mariage. Aussi ne peut-on permettre le mariage à un ancien blennorragique qu’après des examens réitérés.
L’écoulement aseptique indique le plus souvent une lésion localisée dans les glandes prostatiques ou dans la partie profonde de l’urètre; il n’est plus contagieux, mais n’en est pas moins difficile à supprimer. Sa persistance contribue à rendre neurasthéniques les malades nerveux qui se figurent être atteints d’une affection incurable et leur interdisant le mariage. Le médecin devra les rassurer à cet égard et les éclairer sur la signification exacte de cet écoulement persistant.
B. — Traitement abortif de la blennorragie.
Quoi qu’on ait dit, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement abortil de la blennorragie permettant d’enrayer celle-ci, sûrement et immédiatement, quand elle est traitée dès le début. Néanmoins, il existe des moyens qui permettent quelquefois d’arriver à ce résultat.
L’expérience a montré que le traitement abortif peut être réalisé : « En principe, dit Diday, toute blennorragie est abortible (s’entend sous le bénéfice de la traduction latine « en principe, in principio, c’est-à-dire dès le début »).
A quel moment peut-on espérer que le traitement abortif aura des chances de succès? « 11 est encore temps, si la faible sécrétion est à peine colorée et plutôt muqueuse que purulente; si les bords du méat, non tuméfiés, sont à
BLENNORRAGIE
peine teintés d’une rougeur érythémateuse. Tout au contraire, la sécrétion fournit-elle, dans l’espace de deux ou trois heures, une goutte bien formée? ce liquide est-il purulent? le pourtour du méat offre-t-il le plus léger degré de gonflement œdémateux? Il est déjà bien tard » (Diday).
On a tenté de faire avorter la blennorragie par divers moyens : 1° par les balsamiques; ki° par les balsamiques associés aux injections; 5° par les injections seules (de solutions dites astringentes); 4° par les injections au nitrate d’argent; 5° parles lavages répétés avec des solutions de permanganate de potasse; 0° par les instillations de nitrate d’argent.
De tous ces moyens, le seul qu’il convient de retenir l’heure actuelle comme étant le plus efficace et en même temps présentant le moins de danger est la méthode des lavages au permanganate de potasse préconisée avec ardeur par le D' Janet.
Les injections au nitrate d’argent comptent, il est vrai, quelques succès à leur actif, mais elles infligent au patient de vives souffrances (pii ne sont pas toujours compensées, il s’en faut, par le résultat obtenu, les insuccès étant pour ainsi dire la règle. Reconnaissons d’ailleurs que si les insuccès étaient aussi fréquents, c’est que bien rarement les malades se présentaient au médecin avec un écoulement assez récent pour que le traitement abortif eût des chances sérieuses de réussir. Diday injectait dans l’urètre G à 7 centimètres cubes d’une solution de nitrate d’argent à 50 pour 100 et maintenait le liquide en contact avec l’urètre pendant deux minutes, tout en ayant soin de le refouler, à deux ou trois reprises, d’avant en arrière, avec les doigts de la main droite restée libre, pour faire pénétrer le liquide dans les lacunes et les canaux excréteurs des glandes. D’autres ont employé les instillations à la façon du professeur Guyon. L’olive était portée jusqu'au cul-de-sac du bulbe, en avant duquel on injectait quelques gouttes; puis on la retirait doucement en vidant la seringue au fur et à mesure, de façon à baigner tout l’urètre antérieur.
Aujourd’hui, nous venons de le dire, on donne avec Janet la préférence aux lavages répétés avec une solution de permanganate. Janet a vivement préconisé ce traitement qu’il considère comme étant d’une efficacité absolue. Il s’est élevé, dans de nombreuses publications, contre la « théorie néfaste du laisser couler » qui a régné depuis l’époque des premiers travaux de Ricord (1850).
« Pourquoi laissait-on, dit-il, et laisse-t-on malheureusement encore aujourd’hui quelquefois couler les chaudepisses ? C’est pour affaiblir le microbe par sa culture même, et pour profiter de cet affaiblissement pour le détruire facilement — ou ne pas le détruire, par un traitement quelconque plus ou moins logique, comme les injections de l’urètre antérieur dans les cas où l’urètre est infecté dans sa totalité — ou plus ou moins actif comme les balsamiques qui, eux au moins, agissent sur tout l’urètre et parviennent à tuer les gonocoques arrivés à la veille de leur mort naturelle.
« Le médecin facilite ainsi sa besogne, mais il oublie que pendant ces trois semaines d’écoulement les gonocoques livrés à eux-mêmes désorganisent
MALADIES INFECTIEUSES
d’une façon irréparable la muqueuse urétrale jusque dans ses couches les plus profondes, qu’ils infectent l’organisme de leurs toxines, ouvrant la porte à toute complication et préparant pour plus tard le terrain de l’urétrite chronique et des rétrécissements. »
Ces réflexions de M. Janet nous paraissent très justes; mais il convient de s’entendre au sujet de la valeur de son traitement, en tant que moyen abortif. L’ahortion, c’est-à-dire la jugulation prompte et décisive de l’écoulement, n’est pas plus obtenue par les lavages au permanganate que par les autres moyens; il faut abandonner l’espoir de couper radicalement et d'un coup la blennorragie. La principale raison des échecs est l’impossibilité pratique où l’on se trouve de traiter les malades dès les premières heures de l’écoulement. Les plus soigneux ne viennent en général consulter leur médecin qu’au bout de deux ou trois jours, à un moment où toute tentative abortive serait illusoire.
Mais de ce que le traitement par les lavages au permanganate n’a pas les propriétés abortives qu’on a voulu lui attribuer, il ne s’ensuit pas qu’on doive renoncer à l’employer dès le début. Il est au contraire très rationnel d’appliquer dès le début cette méthode des injections répétées et faibles qui réalise l’antisepsie continue, en détruisant les microbes de la surface, en agissant sur les microbes profonds par imbibition antiseptique des tissus, qui agit enfin mécaniquement en nettoyant la muqueuse urétrale. C’est là surtout ce que Janet s’est attaché à démontrer dans ses plus récentes publications.
Janet ne se flatte plus d’enrayer l’écoulement en quelques jours, bien que cela puisse s’observer exceptionnellement; il prétend seulement, par des lavages précoces, empêcher les progrès de la blennorragie, réduire l'écoulement à de très faibles proportions et prévenir les complications habituelles de la blennorragie, les lésions qui peuvent se développer à sa suite. « L’expérience aidant, dit-il, je ne peux plus dire que le traitement par le permanganate soit dans tous les cas un moyen rapide de guérison. J’ai eu des malades en traitement pendant deux ou trois mois; j’ai eu des malades qui se sont fait ou à qui j’ai fait 40 et même 70 lavages; mais ce que je puis affirmer, c’est qu’à la fin de ces traitements, si longs qu’ils aient été, l’urètre se trouvait en aussi bon élat qu’à leur début et que, pendant toute leur durée, ces malades n’ont été exposés à aucune des complications habituelles de la chaudepissc.
« Si l’on ajoute que ces cas de traitements prolongés ne se rencontrent guère que deux fois sur dix, qu’ils sont dus à des foyers gonococciques exlraurétraux méconnus et qu’il suffit de dépister ces foyers pour obtenir enfin la guérison, on se rendra compte qu’on doit les retrouver dans toutes les autres formes de traitement de la chaudcpisse. »
Le traitement par les lavages au permanganate n’ayant pas d’effets abortifs décisifs, mais répondant aux indications qui viennent d’être précisées, ne doit donc pas être réservé pour les blennorragies qui sont aux premières heures de leur évolution ; on peut et l'on doit l'employer dans les premiers jours de la blennorragie. Toutefois, il ne peut être appliqué dans tous les cas : toute
BLENNORRAGIE
blennorragie suraiguë doit être respectée et le seul signe décisif de la blennorragie suraiguë, c’est le gonflement avec ectropion du méat, c’est la dureté ligneuse de l’urètre. Dans ces cas, mais dans ces cas seulement, il faut se résignera laisser couler ; des lavages prématurés pourraient occasionner de graves complications. Quanta l’abondance, à la consistance de l’écoulement, elle ne peut entrer en ligne de compte pour l’appréciation de l’opportunité d’emploi de lavages ; en effet, un écoulement, très abondant et franchement verdâtre, peut très bien céder aux lavages.
Voyons donc quel doit être le manuel opératoire de ces lavages :
Le permanganate de potasse auquel Janet avait donné la préférence reste encore à l’heure actuelle l’agent antiseptique de choix, bien (pic l’on en ait récemment proposé un très grand nombre d’autres, notamment des combinaisons organiques d’argent (argcntamine, argonine, itrol, airol, protargol) dont il sera d’ailleurs question ultérieurement. Ces agents ne présentent pas sur le permanganate de potasse une supériorité marquée; ils peuvent seulement lui être substitués quand celui-ci semble avoir épuisé son action. En solution, ces sels s’altèrent facilement, ce qui constitue un désavantage sérieux, ce qui notamment ne permet pas 1 utilisation si pratique des solutions mères.
Pour faire le lavage, on se sert comme récipient soit d’une poche en caoutchouc munie d’un couvercle, soit plutôt d’un bock d’Esmarch. 11 est préférable d’avoir à sa disposition un bock en verre dont la graduation soit apparente pour que l’on puisse se rendre compte de la quantité de solution introduite dans l’urètre et la vessie; ce bock doit être muni d’un thermomètre.
Le réservoir est muni d’un tube de caoutchouc de 2 m. 50 de longueur avec une pince pour l'interruption du courant. A l’extrémité de ce tube s’adapte une canule en verre à bec conique très obtus (les modèles de canule à long bec effilé que l’on trouve souvent dans le commerce sont à rejeter, comme pouvant blesser l’urètre).
On prépare extemporanément la solution à l’aide d’une solution mère de permanganate à 1 pour 1 00. Une éprouvette graduée en 100 centimètres cubes, ou, à son défaut, une pipette graduée est nécessaire pour le dosage des solutions.
On doit encore avoir à sa disposition un bassin pour recevoir l’eau du lavage. Janet fait précéder les lavages de la totalité de l’urètre d’une injection de chlorhydrate de cocaïne; on peut le plus souvent en éviter l’emploi.
Le malade, .après avoir uriné, doit être couché ou assis dans un fauteuil bas. On doit éviter de faire un lavage à un malade accoté contre un mur ou un meuble; une syncope est souvent à craindre dans cette attitude.
Les lavages pratiqués au début de l’urétrite doivent être limités à l’urètre antérieur, qui seul est infecté à ce moment. Au cours du traitement, il convient néanmoins de faire souvent l’épreuve des deux verres afin de rechercher si l’urètre postérieur n’est pas infecté à son tour; auquel cas il faudrait pratiquer des lavages de tout l’urètre.
Pour laver 1 urètre antérieur, on suspend le bock à une hauteur de 50 cen-
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timètres seulement au-dessus de la verge. Après avoir amorcé le tube de caoutchouc, on remplit l’urètre en forçant un instant la canule à l’entrée; dès que l’urètre est distendu, on laisse le liquide s’échapper en retirant un peu la canule. On continue ainsi jusqu’à ce qu’on ait épuisé le liquide, en suspendant de temps à autre le lavage pour exprimer l’urètre depuis le périnée jusqu’au méat.
Les lavages seront répétés matin et soir, chaque fois avec un litre de solution tiède de permanganate de potasse à 50 centigrammes pour 1000 (Janet). On est parfois obligé d'avoir recours à des solutions de titre plus faible (au 4 ou 5000e). Au bout de trois ou quatre jours, on peut en général ne faire qu’un lavage quotidien. Cependant, avant de passera ces intervalles de vingt-quatre heures, Janet recommande d’espacer d’abord les lavages de dix-huit heures, d’un soir au lendemain deux heures, puis au surlendemain matin. On élève le titre de la solution, pour ces derniers lavages, à 75 centigrammes pour 1000 et même vers le huitième ou neuvième jour à 1 gramme pour 1000, mais pour cela, il faut que l’urètre ne présente plus trace d’inflammation.
« Si à ce moment, neuvième jour, la goutte est petite, muqueuse, presque transparente, on peut éloigner le lavage suivant de trente-six heures, puis le suivant de quarante-huit heures. Si alors on ne trouve aucune sécrétion ou seulement une légère sécrétion muqueuse sans gonocoques, on peut interrompre les lavages en recommandant au malade d’y revenir à la moindre exacerbation de son écoulement, surtout s’il éprouve des démangeaisons urétrales qui, en général, précèdent les récidives. En cas de récidive, on reprend le traitement le plus tôt possible à raison d’un lavage par vingt-quatre heures, au titre de 50 centigrammes à 1 gramme pour 1000, en recherchant avec soin s’il n’existe pas d’urétrite postérieure. »
Celle-ci existe-t-elle? au lavage de l’urètre antérieur il faut substituer le lavage de tout l’urètre. Pour que le liquide ait une pression suffisante pour forcer l’entrée de l’urètre postérieur, le bock doit être élevé à une hauteur de 1 m. 50 environ.
Janet fait précéder le lavage d’une injection dans l’urètre antérieur d'une solution de cocaïne à 1 pour 400 qu’il fait conserver pendant une minute. Nous avons constaté que cette injection de cocaïne n’était pas sans présenter des inconvénients chez un certain nombre de malades, particulièrement sensibles à l’action de la cocaïne. Quoi qu’il en soit, on commence par laver l’urètre antérieur avec une moitié seulement de la solution, le bock étant élevé à 50 centimètres de hauteur. Après quoi, on élève le bock à 1 m. 50 et l’on force la canule dans le méat en lui imprimant un léger mouvement de rotation. Le malade doit pousser comme pour uriner, ce qui facilite la pénétration dans la vessie; le malade perçoit très bien le moment où le liquide force le sphincter membraneux.
Afin de régulariser la pénétration du liquide, d’éviter une distension brusque de la vessie, on comprime légèrement le tube de caoutchouc entre les doigts. Lorsque le malade ressent une vive envie d’uriner, on retire la
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\Wi
canule, et l’on fait uriner le malade; on recommence à plusieurs reprises cette petite opération jusqu’à ce qu’on ait épuisé tout le liquide.
Chez la majorité des malades, on peut pénétrer dans la vessie dès le premier lavage; mais il n’en est pas toujours ainsi. Certains ont un spasme qui ne peut être vaincu à la première tentative; il convient de ne pas insister, ni surtout d’augmenter la pression. Mieux vaut s’armer de patience et remettre au lendemain un nouvel essai.
Le titre de la solution à employer pour un lavage complet doit être plus faible que le titre des solutions usitées pour le lavage de l’urètre antérieur. La dose de 25 centigrammes pour 1000 est suffisante. Il est à remarquer qu’un lavage fait rapidement avec une solution forte (à 1 pour 1000 par exemple) produit moins de réaction qu’un lavage fait lentement avec une solution à 1 pour 4000.
Tel est le traitement à appliquer dans la blennorragie au début, quand elle ne présente pas d’emblée un caractère suraigu. Ce traitement mérite de conserver le nom de traitement abortif, puisqu’il permet souvent de guérir radicalement une blennorragie, en l’espace de dix à douze jours, alors que le traitement classique exigeait en moyenne six semaines. Toutefois, cette réduction de la durée de la maladie n’est pas la règle absolue; les nombreuses exceptions que l'on observe ne permettent pas de lui accorder une confiance sans limites. Ajoutons que ce traitement, bien (pie très simplifié, car celui que Janet avait adopté primitivement était beaucoup plus complexe, ne peut être considéré comme applicable à la clientèle courante, car bien peu de malades se résignent à recevoir deux fois par jour la visite du médecin pour subir un lavage. Enfin on ne peut l’appliquer que dans un nombre restreint de cas, car la majorité des malades ne viennent consulter leur médecin qu’au bout de quelques jours, souvent après avoir employé des médications empiriques, des injections irritantes qui ont aggravé l’état du canal.
Il convient maintenant de déterminer la conduite du médecin lorsqu’il se trouve en présence d’une blennorragie au début présentant un caractère suraigu; lorsqu’il est appelé à soigner une blennorragie parvenue à la période subaiguë ou de déclin.
Ces différentes éventualités seront examinées après que nous aurons énuméré les règles du traitement hygiénique applicable à tous les cas.
