C. — Traitement médicamenteux et thermal
On a essayé dans le diabète un grand nombre de médicaments.
Nous les énumérerons, sans essayer de les classer d’après leur mode d’action; la plupart peuvent d’ailleurs se répartir en deux groupes : les modificateurs de la nutrition et les nervins.
Avant de les passer en revue, il convient de mentionner les essais de traitement du diabète par Y opothérapie.
La théorie pancréatique devait conduire à l’emploi du pancréas, soit en nature, soit sous forme d’extrait. Les essais thérapeutiques faits par Williams, Comby,de Cérenville, Vanni et Barsagli, Combes, Rémond et Rispal, Dieulafoy, Mackenzie, Wood, White, Goldscheider, Leyden, etc., n’ont pas donné de résultats appréciables.
Cependant Gilbert et Carnot ont obtenu quelques améliorations avec l'extrait pancréatique donné soit par la bouche, en capsules ou pilules de 0 gr. 25, — l’enrobement de l’extrait ne permet la mise en liberté que dans l’intestin, — soit par la voie rectale, en suppositoires de 0 gr. 50 à 2 grammes. 11 conviendrait uniquement dans la forme de diabète admise par Gilbert et Lereboullet et décrite par eux sous le nom de diabète par hyperhépatie (glycosurie élevée, augmentation de volume du foie ; marche rapide).
L'opothérapie hépatique que Gilbert et Carnot ont tentée a donné par contre quelques. améliorations dans le diabète par anhépatie, variété dans laquelle le foie est incapable de retenir le sucre ingéré ou formé dans l’organisme (glycosurie minime, polyurie peu accusée, rareté des grands symptômes tels que polydipsie, polyphagie; absence de symptômes hépatiques).
Gilbert et Carnot ont administré par la voie rectale des extraits de foie préparés de la façon suivante : on écrase dans un moulin à viande 100 à 150 grammes de foie de porc frais que l’on fait macérer deux heures dans
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200 à 250 grammes d’eau tiède (55 à 58n) ; on filtre à travers plusieurs doubles de mousseline et on exprime par torsion. Le lavement tiède est généralement bien toléré.
En dépit de leur intérêt théorique, les divers traitements opothérapiques du diabète n’ont pas encore d’indications assez précises ni de valeur suffisamment éprouvée pour qu’on puisse les recommander en toute assurance.
Parmi les médicaments, les alcalins sont les plus anciennement employés ; c’est en effet à Wi I lis et Rollo qu'est due leur introduction dans la thérapeutique.
Frerichs leur dénie toute valeur, tandis (pie M. Léeorché les considère comme ayant une supériorité incontestable sur tous les autres agents thérapeutiques, dans la cure du diabète.
Nous n’essaierons pas de discuter avec détails le mode d’action des alcalins ; bornons-nous à constater que l’opinion la plus plausible est celle qui attribue cette action à une oxydation plus complète des substances organiques d’une part, et d’autre part à la régularisation des fonctions digestives. Les alcalins ne sont d’ailleurs réellement utiles que dans les diabètes à marche traînante, c’est-à-dire dans le diabète arthritique.
Le plus employé de tous est le bicarbonate de sonde ; pour M. Léeorché « c’est le premier médicament à administrer à un diabétique dont on veut mesurer la réaction aux médicaments ». Sous son influence la glycosurie diminue, ainsi que les symptômes corrélatifs: polyurie, soif, boulimie; le taux de l’urée excrétée s’abaisse chez les malades qui étaient azoturiques au début du traitement.
La dose utile de ce sel est de 4 à 6 grammes par jour (2 grammes par repas, dans un verre d’eau rougie).
D’autres sels de soude ont encore été employés, notamment le salicylate de soude, d’un usage courant en Allemagne (Millier, Fiirbringer, Peters, etc.). Si l’on veut employer ce sel, on ne dépassera pas les doses de 5 à 4 grammes, car son emploi prolongé peut entraîner des désordres gastro-intestinaux.
Mentionnons encore le citrate de soude (Dalché) ; le benzoate de soude, particulièrement indiqué quand la lithiase rénale coïncide avec le diabète. On peut alors l’associer au bicarbonate. Dose : 1 à 5 grammes par jour.
Les sels de potasse ont été employés par Bouehardat de préférence aux sels de soude ; mais aujourd’hui on utilise uniquement ces derniers, car les sels de potasse sont moins bien tolérés par l’appareil digestif et ont déplus une action toxique que l’on a sans doute exagérée, mais qui n’en doit pas moins être prise en considération.
Nous ne ferons que mentionner les sels de chaux et les ammoniacaux qui sont également abandonnés.
Il n’en est pas de même des sels de lilhine que Garrod a introduits en thérapeutique. La lithine est utile chez les diabétiques goutteux ; Martineau l’associait à l’arsenic; on peut faire prendre avant chaque repas, dans un grand verre d’eau de Vichy (Hauterive) ou de Vais (Saint-Jean), 20 centigrammes de carbonate de lithine et faire ajouter au mélange 5 à 4 gouttes de liqueur de Fowler.
DIABÈTES SUCRÉS.
L opium et ses dérivés sont employés depuis fort longtemps dans le traitement du diabète; l’action de l’opium est aussi manifeste «pie celle des alcalins ; elle se traduit par une diminution rapide de la glycosurie, de la polyurie, de la boulimie, de la soif; malheureusement cette action est limitée à la durée de l’administrai ion du médicament, et d’autre part on ne saurait continuer longtemps l’usage de l’opium, qui peut enlever l’appétit, déterminer une constipation opiniâtre et même accentuer l’asthénie.
L’action de l’opium ne peut guère être expliquée d’une façon satisfaisante, aussi est-il inutile de rapporter les différentes hypothèses émises à ce sujet.
On emploie habituellement l’extrait thébaique, à la dose initiale de 5 centigrammes par jour, en deux fois.
Cette dose peut être augmentée progressivement et largement dépassée ; mais on n’imitera pas les médecins qui n’ont pas craint de donner jusqu’à 3 grammes d’extrait par jour.
On faisait suivre la médication opiacée pendant quinze à vingt jours, puis on la suspend quelques jours et on la reprend de nouveau. Il est nécessaire de combattre la constipation déterminée par ce mode de traitement, à l’aide des moyens appropriés.
Outre l’extrait thébaique, on a employé la teinture d’opium, la morphine que Davy a prescrite jusqu’à la dose de 15 centigrammes par jour et Kratschmer jusqu’à celle de 25 centigrammes, enfin la poudre de Dover et la codéine (Cavafy).
La belladone et la jusquiame ont été essayées en raison de l’analogie de certains de leurs effets avec ceux de l’opium, M. Villemin a d’ailleurs associé la belladone et l’opium. Donnée isolément, elle a paru peu efficace.
L'arsenic a été préconisé par Berndt (de Grcifswald), par Trousseau, Devergie, etc. Les expériences de Saikowsky et celles plus récentes de Quinquaud en justifient l’emploi. Quinquaud, après avoir injecté sous la peau des animaux 12 à 15 gouttes de liqueur de Fowler, pique le plancher du quatrième ventricule et ne produit ainsi qu’une glycosurie insignifiante : l’arsenic, dit-il, est le frein modérateur du diabète. M. Lécorché est partisan de l’arsenic et dit qu’il agit dans le même sens que l’opium et les alcalins.
Martineau l’associait à la lithine et prétend avoir guéri, à l’aide de ce traitement, 67 diabétiques sur 70. On emploie ordinairement la liqueur de Fowler à la dose de 10 à 15 gouttes par jour. Pour prévenir la diarrhée, on peut associer à la liqueur de Fowler 2 ou 5 gouttes noires anglaises ou 4 à 5 gouttes de laudanum de Sydenham.
L’arsenic est particulièrement utile chez les diabétiques qui sont très affaiblis et chez ceux qui sont menacés de tuberculose.
Le cacodylate de soude a été employé, dans les mêmes conditions que l'arsenic minéral et rend les mêmes services. On l’emploiera de préférence en injections sous-cutanées (se reporter, pour son mode d’emploi, au chapitre de la tuberculose).
Nous arrivons maintenant à la classe des médicaments nervins qui sont considérés, par beaucoup de médecins, comme les meilleurs médicaments du
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diabète. Parmi les nervins, la valériane est le plus anciennement employé : elle diminue surtout la polyurie et l’azoturie. On prescrit 50 à 60 centigrammes d’extrait de valériane par jour pendant un mois ou six semaines. Trousseau donnait des doses plus Fortes (5 à 4 grammes par jour), mais des troubles digestifs ne tardent pas à survenir si l’on prescrit la valériane à doses aussi élevées.
On peut associer la valériane à l’opium et à l’arsenic :
Extrait de valériane 20 centigrammes.
— d’opium 15 milligrammes.
Arséniate de soude 2 —
pour 1 pilule ; 4 à 6 par jour au milieu des repas (M. Ilucbard).
Le bromure de potassium a été préconisé par Begbie (1866) puis par M. Félizet (1882); Begbie obtient la guérison d’un enfant de treize ans, après sept semaines de traitement ; le diabète étant toujours grave dans l’enfance, ce fait mérite d’être retenu, toutefois il faut constater que le bromure n’a pas répondu aux espérances que l’on avait fait concevoir. On prescrira le bromure avec avantage dans le diabète nerveux, si les malades ne sont pas trop déprimés (5 à 4 grammes par jour).
Les sels de quinine (Worms) : sulfate, chlorhydrate ou valérianate, à la dose de 20 à 60 centigrammes pro die , sont utilisés fréquemment; associés à l’opium, ils donnent les meilleurs résultats dans les névralgies si rebelles des diabétiques.
Le nervin le plus récemment employé, et qui n’a pas tardé à détrôner les précédents, est Y antipyrine.
L’antipyrine exerce sur les échanges nutritifs une action modératrice des plus remarquables qui se traduit par la diminution de la quantité des urines et du taux de l’urée ; il était indiqué de l’employer dans le diabète et de rechercher si la glycosurie n’était pas influencée par elle, d’autant plus que c'est le médicament qui atténue le mieux l’excitabilité du système nerveux central. Déjà M. Iluchard l’avait employée dans le goitre exophtalmique et Gœnner (de Zurich) l’avait prescrite dans le diabète, lorsque le professeur G. Sée eut l’idée d’en faire la base d’une médication systématique du diabète; il avait remarqué que l’antipyrine, donnée comme analgésique h un diabétique atteint de sciatique double, avait non seulement supprimé les douleurs, mais encore fait disparaître le suc des urines.
Les expériences instituées par M. Gley sur les animaux rendus diabétiques ne firent que confirmer cette nouvelle propriété de l’antipyrine. Aujourd’hui l’antipyrine est l’un des médicaments les plus usités et c’est celui auquel on peut attribuer la plus grande efficacité, tout au moins dans la forme nerveuse du diabète.
L’antipyrine ne guérit pas d’ailleurs le diabète, pas plus que tous les autres médicaments précédemment énumérés; mais, dans le diabète de moyenne intensité, son emploi combiné avec celui du régime de Bouchardat amène rapide-
DIABÈTES SUCRÉS.
ment une diminution considérable de la glycosurie et parfois sa disparition totale. On peut maintenir pendant longtemps les malades en un état de parfaite santé relative en instituant, à intervalles réguliers, le traitement par l'antipyrine. G. Sée prescrivait le médicament à la dose de 3 grammes par jour chez l’adulte et le continuait pendant deux à trois semaines; puis il en reprenait l’usage après une ou deux semaines de repos, mais il vaut mieux n'employer l’antipyrine que pendant six ou sept jours. On peut l’associer avec avantage au bicarbonate de soude.
Dans les diabètes intenses, dans ceux où l’élimination journalière du glucose atteint ou dépasse par exemple 150 grammes par jour, l’antipyrine diminue encore la glycosurie, mais ne parvient pas à la supprimer. Chez les diabétiques malades depuis fort longtemps, atteints de lésions cardiaques ou surtout rénales, le traitement par l’antipyrine ne devra être institué qu’avec prudence, car il pourrait être dangereux d’entraver l’excrétion urinaire dont le fonctionnement régulier est si nécessaire chez les diabétiques ; son action est nulle dans le diabète pancréatique.
Nous n’avons pas épuisé la longue liste des médicaments qui ont été prescrits dans le diabète ; bien d’autres encore tels que l'iode, l’ergot de seigle, la créosote, le nitrate d’urane (West), etc., ont été utilisés, mais ceux qui viennent d’être cités sont les seuls qui méritent d’être mentionnés.
Aux médications antidiabétiques proprement dites, on joint des médications accessoires destinées à combattre certains symptômes liés indirectement au diabète; parmi ces symptômes figurent au premier rang l’asthénie, aussi la médication tonique est-elle particulièrement indiquée.
La strychnine est l’un des meilleurs agents de cette médication; elle agit autant comme stimulant général que comme amer eupeptique ; on prescrit soit l’arséniate de strychnine en pilules de 1 milligramme (4 par jour), soit le sulfate de strychnine en solution :
Sulfate de strychnine Eau distillée. . . .
Dose : 2 à 3 cuillerées à café par jour.
Le fer a été souvent prescrit. Lécorché le considère comme très utile dans tous les cas où les forces du malade commencent à baisser, tandis qu’Albert Robin le tient pour nuisible. En tout cas, on ne doit le donner qu’à doses faibles, en raison de son action irritante sur le tube digestif.
L'Iiuile de foie de morue est un des meilleurs reconstituants, mais on ne doit en recommander l’usage qu’aux malades dont les fonctions digestives sont satisfaisantes; on la donnera à la dose moyenne de 2 cuillerées à bouche.
Le quinquina est également un excellent tonique ; mais on ne doit pas le prescrire dans le vin : on administrera l’extrait mou à des doses variant de 4 à G grammes par jour.
La lécithine peut être employée avec avantage pour relever l’état des forces chez les diabétiques déprimés (0 gr. 30 — 0 gr. GO par jour, en pilules).
5 centigrammes.
150 grammes.
MALADIES DE LA NUTRITION
Le traitement thermal complète avantageusement dans certains cas le traitement, alimentaire et médicamenteux; seulement il n’est pas applicable à tous les cas de diabète indistinctement.
L’action curative des eaux minérales est d’ailleurs favorisée au plus haut point par le genre de vie (pie mènent les malades à la station thermale : ils s’y trouvent au grand air, éloignés de leurs affaires, à l’abri des préoccupations ; ils peuvent s’y livrer dans les meilleures conditions à la promenade, aux exercices qui leur sont recommandés, aussi de notables améliorations sont-elles fréquemment constatées à la suite d’une cure à Vichy ou à Carlsbad.
Les eaux alcalines occupent le premier rang dans le traitement thermal du diabète, et parmi elles Vichy et Carlsbad.
La cure à Vichy peut être recommandée tà tous les diabétiques arthritiques.
« Sont particulièrement justiciables de Carlsbad, les diabétiques obèses, à ventre gros, hémorroïdaires, atteints de dyspepsie intestinale avec constipation rebelle ou diarrhée tenace, ou chez qui le foie, la rate, les reins sont congestionnés, et même en voie de dégénérescence ; en un mot, ceux qui présentent cet état morbide qu’on a désigné sous le nom de stase veineuse, de pléthore abdominale. Dans ce cas, l’action profondément altérante et aussi déplétive à volonté des eaux de Carlsbad trouve son indication, pourvu toutefois que l’organisme ait assez de vitalité pour résister à leur influence perturbatrice. Nous avons en elfet constaté maintes fois que beaucoup de malades, ceux d’un certain âge surtout, sont fort éprouvés pendant, quelque temps par cette eau et qu’ils en reviennent améliorés au point de vue de la glycosurie, mais avec une dépression très marquée des forces, avec de l’anémie, des sensations de vertige, etc. On peut faire, il est vrai, remédier à cet ébranlement de l’économie en faisant suivre la saison de Carlsbad d’une cure d'air dans les montagnes à altitude modérée, pratique que nous ne saurions trop recommander. » (L. Dreyfus-Brisac, Thérapeutique tlu diabète sucré , p. 158.) La source de Carlsbad habituellement employée est le Sprudel, mais si l’on a affaire à des diabétiques nerveux et fatigués, on commencera par les sources de Mühlbrunnen et Schlossbrunnen.
Les eaux de Vichy ont sur celles de Carlsbad cette supériorité qu’elles ne déterminent pas, à moins d’être employées sans mesure, l’asthénie que l’on observe à la suite du traitement à Carlsbad. La cachexie alcaline résulte uniquement de l’emploi immodéré des eaux alcalines chez les malades dont la résistance organique est d’ailleurs déjà affaiblie, ou présentant l’une des complications qui viennent d’être indiquées, enfin chez les malades âgés ou ceux qui ont de l’acétonémie.
On observe pendant la cure une diminution notable de la polyurie et de la glycosurie. En même temps les fonctions digestives se régularisent, la soif et la sécheresse de la bouche, le prurit, etc., disparaissent. Les effets ne sont, il est vrai, ([ue trop souvent temporaires et une seconde cure, deux ou trois mois après la première, peut être nécessaire.
On peut utiliser toutes les sources chaudes de Vichy, mais il faut conseiller de préférence les sources chaudes : la Grande-Grille et l’Hôpital. La dose
DIABÈTES SUCRÉS.
moyenne est de 2 à 4 verres par jour; il est utile d'associer au traitement interne le traitement externe par les bains et les douches. Il faut recommander aux malades d’éviter toute fatigue pendant leur cure, aiin qu’ils n en perdent pas le bénéfice et ne s’exposent aux accidents qui menacent les diabétiques surmenés.
D’autres eaux alcalines plus faibles, sans produire des améliorations aussi nettes que celles observées à Vichy, peuvent être recommandées aux diabétiques; telles sont les eaux de Saint-Nectaire (chlorurée sodique) convenant particulièrement aux diabétiques dyspeptiques et légèrement albuminuriques, de Fougues (bicarbonatée calcique), de Vittel, Contrexéville, Martigny, Capvern. Ces quatre dernières stations conviennent particulièrement aux diabétiques goutteux et graveleux. Avec Vichy, la Bourboule (arsenic, 0,008) est la station que les diabétiques fréquentent le plus ; mais les indications du traitement à la Bourboule ne sont pas les mêmes que celles de Vichy. La Bourboule convient surtout aux malades épuisés, anémiques, à ceux que la tuberculose menace et qu’il faut mettre en garde contre cette redoutable complication du diabète.
Chez cette catégorie de malades, Royat est également indiquée; outre les bicarbonates, elle contient une petite quantité de lithine, de chlorure de sodium, d'arséniate de soude et, grâce à sa composition, exerce une action reconstituante indéniable. La Bourboule et Royat conviennent encore aux malades atteints de diabète nerveux.
Les eaux ferrugineuses (Forges, Orezza) peuvent être prescrites aux diabétiques anémiés.
En résumé : Vichy, Carlsbad chez les diabétiques atteints du diabète gras et sans complications viscérales ; la Bourboule, Royat chez les diabétiques malades depuis longtemps et plus ou moins anémiés, ou atteints de diabète nerveux, sont les stations les plus recommandables.
D’une façon générale, les eaux minérales sont contre-indiquées quand il existe une cachexie prononcée, des complications graves (artério-sclérose manifeste, affection cardiaque ou rénale, et surtout tuberculose), enfin quand il existe des signes d’acétonémie.
Outre ces contre-indications tirées de l’état du malade, il en est qui doivent être tirées de son âge. Les malades trop âgés ne peuvent bénéficier du traitement thermal, qui pourrait occasionner des modifications trop intenses de la nutrition ; d’ailleurs les vieillards atteints du diabète présentent le plus souvent des altérations scléreuses qui interdisent la cure thermale. Quant aux enfants, ils ne peuvent non plus être soumis à ce traitement, car chez eux le diabète présente une marche trop rapide pour pouvoir être enrayé. Cependant, tout à fait au début, on pourra envoyer les jeunes malades à la Bourboule.
D. — Traitement des formes.
Nous avons exposé précédemment les règles générales du traitement alimentaire et médicamenteux du diabète, mais un traitement uniforme n'est
G. -R. LYON. — 5e ÉDITION.
MALADIES DE LA NUTRITION
pas applicable à tous les malades indistinctement; la thérapeutique doit, suivant chaque type clinique individuel, subir des modifications qu’il importe de préciser.
Lorsqu’on est appelé à entreprendre le traitement d’un diabétique, il importe d’ètre rapidement lixé sur l’intensité de son diabète et sur les chances qu'il a de s’amender sous l’influence du traitement.
Aussi est-il absolument nécessaire de soumettre les malades, pendant quelques jours, une semaine environ, à un régime alimentaire rigoureux, c’est-à-dire à une diète d'épreuve , à l'issue de laquelle on est à même de constater le degré exact de gravité de la maladie.
Dans les formes graves, en effet, les signes cardinaux, la glycosurie, la polyurie, la soif, etc., ne sont que peu modifiés; ils s’atténuent, au contraire, dans une large mesure ou peuvent même disparaître complètement dans les formes bénignes. Afin de ne pas compliquer la solution de cette question, il est préférable de ne pas associer de médicaments à la diète d’épreuve.
Dans le diabète arthritique, la diète d’épreuve détermine d’ordinaire une amélioration franche et rapide; le taux de la glycosurie tombe à 50 grammes ou au-dessous; dans ce cas, il n’est pas nécessaire de soumettre les malades à un régime alimentaire rigoureux, prolongé pendant un long espace de temps ; l’observation d’un pareil régime n’aurait d’autre effet que d’affaiblir le malade et d’altérer ses fonctions digestives, sans amener une diminution plus notable de la glycosurie que celle obtenue dès le début. C’est donc un régime mitigé qu’il convient de recommander à cette catégorie de malades, d’autant que chez eux la diète carnée exclusive pourrait entraîner de sérieux inconvénients. On peut donc tolérer l’usage d’une petite quantité de pain (40 à 50 grammes à chaque repas), celui de quelques fruits, du laitage, à doses modérées. Seuls les aliments exclusivement féculents comme les pâtes alimentaires ou les sucreries continueront à être interdits.
Les alcalins sont les médicaments qui conviennent le mieux à cette forme de diabète; on leur associe l’opium, la quinine de temps à autre. Dreyfus- Brisac conseille d’instituer le traitement alcalin de la façon suivante : « On donnera, vingt minutes avant les deux principaux repas, un tiers de verre ou un demi- verre d’eau de Vichy, source des Célestins; après les deux repas une dose de 1 à 2 grammes de bicarbonate de soude; enfin, le matin, et parfois meme le soir, une cuillerée à café de sel de Garlsbad dans un grand verre d’eau chaude. »
Ce traitement sera suivi pendant 10 à 15 jours par mois. Au bout de ce temps, on pourra, pendant une huitaine de jours, prescrire l’opium, la quinine, etc.
Bromhydrate de quinine 5 centigrammes.
Extrait thébaïque t centigramme.
— de valériane 15 centigrammes.
Poudre de quinquina q. s.
pour 1 pilule; 2 au milieu de chaque repas.
DIABÈTES SUCRÉS. 1491
Nous prescrivons habituellement pendant 8 à 10 jours par mois les pilules suivantes :
Broinhydratc de <|ti initie
Codéine
Arseniate de soude )
Sulfate de strychnine ) ‘U
pour 1 pilule; 2 au milieu.de chaque repas.
Chez les goutteux, on peut utiliser le salicylate de soude (5 grammes par jour) et chez les néphrétiques le carbonate ou le benzoate de lithine ( 60 centigrammes par jour).
L 'arsenic est indiqué dans cette forme, si les malades présentent des signes d’affaiblissement. On commence par 2 gouttes de liqueur de Fouler et l’on augmente d’une goutte par jour; on peut ainsi atteindre la dose de 15 à 10 gouttes que l’on maintient pendant une huitaine de jours, puis l’on diminue progressivement. On peut faire prendre la liqueur de Fouler dans un verre d’eau ferrugineuse (Orezza ou Bussang).
L 'antipyrine trouve son indication quand il existe une polyurie prononcée, malgré la faible teneur en sucre des urines.
Il va sans dire que les règles hygiéniques précédemment exposées seront observées rigoureusement parles malades.
Sous l’influence du traitement, les malades atteints de diabète arthritique s’améliorent en général très rapidement et l’amélioration se maintient; n’était la présence d’une petite quantité de sucre dans les urines, rien n’indiquerait chez eux l’existence du diabète. On peut alors se borner, une fois ce résultat obtenu, à les soumettre au régime mitigé, en suspendant tout autre médicament que les alcalins dont l'usage doit être à peu près continu.
Dans le diabète nerveux pur, c’est-à-dire celui qui survient sous l’influence d'une cause nerveuse manifeste, comme par exemple le traumatisme, on doit employer de préférence les médicaments nervins : bromure de potassium, antipyrine, valériane, d’autant plus indiqués qu’en général la polyurie est plus accusée que la glycosurie, dans cette forme.
Le médecin est désarmé contre le diabète pancréatique ou diabète malin. Ni le régime, ni les médicaments ne peuvent enrayer les rapides progrès de la cachexie. Il faut surtout éviter l’écueil où tombent quelques médecins qui imposent aux malades un régime alimentaire d’autant plus rigoureux que la glycosurie est plus abondante.
Le résultat le plus clair de la diète carnée est d’enlever tout appétit au malade et de favoriser l’apparition des accidents acétonémiques. Tout en interdisant d’une façon absolue les substances sucrées et les féculents, on peut permettre l’usage du lait, surtout si les urines présentent la réaction de l’acide diacétique (coloration rouge vin de Bourgogne avec le perchlorure de fer), et l’on ne donne la viande qu’avec modération. Il convient d’insister sur l’usage des graisses et notamment de l’huile de foie de morue.
5 centigrammes.
I centigramme.
1 milligramme.
MALADIES DE LA NUTRITION
Ici l'opium, l’arsenic, n’ont aucune efficacité; il faut surtout prescrire les préparations de fer et de quinquina ; donner par exemple :
Carbonate de fer )
Sulfate de quinine [ àïi 5 centigrammes.
Extrait de quinquina )
pour 1 pilule; 6 par jour (Lécorché).
Quant aux alcalins, ils peuvent être utiles comme préventifs de l'acétonémie, mais on ne prescrira pas plus de 2 à 5 grammes de bicarbonate de soude par jour.
Le repos, dont les inconvénients seront mitigés par le massage, convient mieux aux malades que les divers exercices recommandés aux diabétiques arthritiques.
Le traitement du diabète chez les enfants ne diffère pas essentiellement du traitement de la même maladie chez les adultes; il faut seulement être très réservé dans l’emploi des préparations opiacées. L’antipyrine, le bicarbonate de soude, le sulfate de quinine, l’arsenic, le bromure de potassium et la strychnine, sont les médicaments qu’il convient surtout d’employer. L’huile de foie de morue est un adjuvant du traitement dans tous les cas. L’antipyrine se prescrit en potion édulcorée avec la glycérine :
Antipyrine 10 grammes.
Glycérine 50
Eau 150
1 à 4 cuillerées par jour.
Legendre donne suivant l’âge et au moment des repas de 1 à 6 des pilules suivantes :
Sulfate de strychnine 5 décimilligrammes.
Arséniate de soude 1 milligramme.
Codéine pure 1 centigramme.
Valérianate de quinine 5 centigrammes.
Extrait de valériane q. s.
pour 1 pilule.
La privation de pain et de sucre est particulièrement cruelle pour les enfants; le pain de soya et celui cl’ amande suppléeront [le pain de froment; quant au sucre, on le remplacera par la glycérine et la saccharine :
Saccharine 5 grammes.
Bicarbonate de soude 2
Mannite 50
Mucilage q. s.
pour 100 pastilles. Chaque pastille contient 5 centigrammes de saccharine et équivaut à un morceau de sucre de 10 grammes (Comby).
DIABÈTES SUCRÉS.
I lil.T
Chez les nourrissons, il ne peut être question de traitement médicamenteux : on se bornera à faire prendre avant chaque tétée une cuillerée à café d’eau de Vichy.
E. — Traitement des symptômes et des complications.
Il ne suffit pas de prescrire aux diabétiques un régime alimentaire, une hygiène convenable, un traitement médicamenteux général. 11 faut encore traiter tous les petits accidents qui accompagnent le diabète, et qui, négligés, peuvent être le point de départ de complications graves, parfois mortelles.
Parmi ces petits accidents, la gingivo-stomatite est l’iin des plus fréquents et des plus désagréables pour les malades. On la combat à l’aide des poudres dentifrices astringentes (quinquina et ratanhia) et mieux encore des gargarismes antiseptiques (à l’acide borique, à l’acide thymique). La langue pileuse se traite en passant sur la muqueuse linguale un pinceau imbibé d'acide acétique étendu.
Les malades devront fréquemment avoir recours aux soins du dentiste afin de prévenir, dans la mesure du possible, la carie dentaire si fréquente chez eux.
La pharyngite chonique est très fréquente chez les diabétiques; les gargarismes et les pulvérisations avec une solution de borax ou avec Veau sulfureuse de Labassère, les attouchements arec un mélange de glycérine et de teinture d'iode, avec une solution ichtyolée à I pour 100 ou avec la teinture de capsicum associée, par parties égales, à la glycérine, sont les moyens dont on se sert habituellement contre elle.
Les fonctions digestives ne sont en général troublées qu’à une période avancée de l’évolution du diabète. 11 est même surprenant de voir avec quelle facilité l’estomac tolère et digère les quantités parfois si considérables d’eau et d’aliments absorbés par les diabétiques.
L’apparition des troubles digestifs, c’est-à-dire de l’anorexie, des vomissements, de la diarrhée, constitue un symptôme fâcheux. Les alcalins et les agents de l’antisepsie intestinale sont les médicaments habituellement utilisés pour régulariser les fonctions digestives; il est encore nécessaire de surveiller le régime, de réduire momentanément la quantité des aliments et de supprimer les aliments gras dont l’abus peut conduire à des indigestions répétées. L’institution temporaire du régime lacté ou mieux képhiriquc et de la viande crue peut être utile dans le cas où l’intolérance de l’estomac est absolue. Contre la constipation, qui résulte fréquemment de l’abus de l’alimentation carnée, on emploiera la magnésie , la scammonée à petites doses, le sel de Seignette (à la dose de 15 à 20 grammes), etc.
S’il survient une diarrhée profuse, affaiblissant rapidement le malade, on soumettra immédiatement celui-ci au traitement de V acide lactique.
Certains diabétiques ont de véritables crises gastriques (Grabe) qui débutent par des douleurs abdominales violentes, avec flatulence et tympanisme, puis se traduisent par des nausées, des vomissements acides et des diarrhées. La bouche est sèche, la langue saburrale, le pouls rapide; parfois il existe une
MALADIES DE LA NUTRITION
légère élévation de température. L’urine renferme de l’acétone, ce qui indique l’origine toxique des accidents. Ces troubles gastriques, qui sont prodromiques de l’acétonémie, doivent être combattus dès le début; les vomissements exonérant l’estomac de son contenu, il est inutile de faire le lavage de l’estomac, mais il importe de donner des lavements huileux ou aqueux pour vider l’intestin ; de plus, on doit soumettre le malade à la diète, lui donner comme unique nourriture un peu de lait, de bouillon de poulet, d’eau vineuse.
Les troubles des fonctions hépatiques sont très fréquents chez les diabétiques arthritiques. Lorsque se produisent le dégoût de la viande et des graisses, le subictère, la diminution des urines et leur coloration rougeâtre, on institue temporairement le régime lacté, tout au moins on diminue, dans une large mesure, la proportion des aliments carnés et gras; on insiste sur l'emploi des alcalins et on administre le calomel à petites doses (2 ou 5 centigrammes par jour, en pilules). Un séjour à Vichy ou à Carlsbad est particulièrement indiqué dans ce cas.
Tout traitement est impuissant contre la cirrhose que l’on observe parfois chez les diabétiques.
La thérapeutique est trop souvent impuissante contre les complications pulmonaires du diabète : gangrène, pneumonie, tuberculose.
La pneumonie a souvent une marche foudroyante qui désarme le médecin; mais il n’en est pas toujours ainsi et la pneumonie des diabétiques serait, d’après quelques médecins autorisés, moins grave, d’une façon générale, qu’on ne l’a prétendu. On doit se borner à soutenir les forces du malade à l’aide de Y alcool administré largement, à combattre la dyspnée à l’aide des ventouses sèches fréquemment renouvelées et des injections de morphine à très petites doses, à relever l’énergie cardiaque avec les injections de caféine. Le vésicatoire, dont nous contestons l’utilité dans le traitement de la pneumonie en général, est particulièrement nuisible chez les diabétiques, car la plaie qui résulte de son application peut être le point de départ de la gangrène.
La tuberculose des diabétiques présente une évolution rapide et régulièrement progressive qui ne laisse que bien peu de prise à la thérapeutique. On doit, dans le régime, renforcer la proportion des aliments gras. L 'arsenic, la créosote, employée de préférence sous forme de lavements, 1 huile de foie de morue sont les meilleurs moyens à employer contre elle,
LaBourboule dans les phtisies torpides, Eins ou le Mont-Dore dans les formes congestives, peuvent être recommandées tout à fait au début de la maladie, mais quand la tuberculose est en pleine évolution il faut renoncer à tout traitement hydro-minéral.
L'albuminurie est très fréquente au cours du diabète; on peut, à l’exemple de Lécorché et Talamon, distinguer les cas où l’albuminurie est peu abondante, ne s’accompagne pas des signes de brightisme et n’aggrave en rien le pronostic du diabète, et les cas où existent les symptômes habituels du mal de Bright. où le diabète s’efface devant la maladie rénale.
Les premiers cas sont de beaucoup les plus nombreux; ils n’exigent pas de traitement particulier; il faut simplement restreindre la proportion des élé-
DIABÈTES SUCRÉS.
monts azotés et permettre de temps à autre l’usage d’une petite quantité de laitage; les eaux peu minéralisées, comme Royat, Évian, Saint-Nectaire, conviennent aux diabétiques atteints d’albuminurie légère.
Quand le mal deBright complique le diabète, la situation devient très grave ; le seul moyen de retarder l’apparition des accidents urémiques est de soumettre les malades au régime lacté absolu.
Le traitement des malades atteints de cardiopathie valvulaire ou myocardique ne diffère pas de celui des cardiaques vulgaires. Au début de la sclérose cardiaque, l’ iodure de potassium est indiqué. Lorsque surviennent les troubles de compensation, il ne faut pas hésiter à prescrire le régime lacté. A la période ultime, les injections de caféine, de strychnine , à' éther permettent de reculer l’échéance fatale. Rappelons que l’artério-sclérose contre-indique d’une façon absolue les cures thermales. «
Les manifestations cutanées telles que le prurit, l’eczéma, s’observent très fréquemment. Il est nécessaire de diriger contre elles un traitement local, mais on ne doit pas perdre de vue que l’observation rigoureuse du régime contribue puissamment à les atténuer ou même à les faire disparaître. Contre le prurit, on mettra en œuvre les moyens habituels, c’est-à-dire les lotions avec des solutions de sublimé, de borate de soude, etc.
Avec M. Brocq, on peut distinguer les diabétides gangreneuses et les diabé- I ides génitales. Sous le nom de diabétide gangreneuse on doit ne désigner que les gangrènes superficielles, intéressant seulement les téguments, et non les gangrènes profondes qui affectent tout un membre ou un segment de membre. Le traitement consiste à faire des lavages avec des solutions antiseptiques, et, après la chute de l’escarre, à faire des applications de poudre d'iodoforme, iViodol, de salol, ou bien, si ces poudres sont trop irritantes, de poudre d'aristol ou de sous-carbonate de fer.
Les diabétides génitales sont provoquées et entretenues par le contact des urines chargées de glucose. Les quelques gouttes d’urine qui séjournent sur les organes génitaux après chaque miction constituent pour les saprophytes de la peau un milieu de culture très favorable, d’où la production rapide d’éruptions eczématiformes.
Pour en prévenir le développement, il faut donc éviter avec soin le contact prolongé des urines avec les téguments, et dès que l'érythème se manifeste, faire des lotions avec une solution de bicarbonate de soude ou de borate de soude et poudrer ensuite avec une poudre inerte, celle-ci, par exemple :
Talc <Î0 grammes.
Sous-nitrate de bismuth 1
L’eczéma existe-t-il, on recommande les lotions avec des solutions d’acide borique, et, dans le cas de balanite, des lavages fréquents entre le prépuce et le gland avec le même liquide.
Oxyde de zinc .
Borate de soude
(M. Ur.ocQ.)
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On prescrit en outre des applications de poudre de talc et d'oxyde de zinc, etc.
Jusqu’ici la gangrène chez les diabétiques était considérée comme au-dessus des ressources de la thérapeutique et l’abstention chirurgicale était la règle. Depuis quelques années, les quelques succès obtenus à la suite d’amputation précoce et haute du membre gangrené permettent de considérer comme moins irrémédiablement fatal le pronostic de la gangrène. Iviister (de Marburg) a signalé onze amputations avec six succès et cinq morts, alors que l’expectation donne une mortalité infiniment plus considérable.
MM. Desmons etBégoin, de Bordeaux (Société de chirurgie, 6 février 1901). ont relaté un cas d’amputation de la cuisse au tiers inférieur pour une gangrène du pied remontant jusqu’au-dessus des malléoles. La malade, âgée de 55 ans. et dont les urines contenaient 110 grammes.de sucre par 24 heures, était bien portante, trois ans après l’opération. M. Schwartz, à la même séance de la Société de chirurgie, a relaté un cas de guérison datant de 9 ans.
Il y a lieu d’ailleurs de distinguer, au point de vue de Y intervention chirurgicale, deux variétés de gangrènes diabétiques : la vraie gangrène diabétique humide avec accidents septiques et la gangrène par athérome chez les diabétiques. La première laisse peu d’espoir; dans la gangrène athéromateuse, au contraire, on peut compter le plus souvent sur l’efficacité de l’amputation à condition qu elle soit précoce et faite très haut (Lejars).
Les névralgies sont, parmi les complications nerveuses du diabète, les plus fréquentes et aussi les plus pénibles en raison de leur ténacité, de leur résistance au traitement. Elles sont les manifestations de ces névrites périphériques dont l’existence chez les diabétiques est aujourd’hui hors de doute.
Elles sont parfois l’unique manifestation d’un diabète resté méconnu; aussi importe-t-il de faire toujours l’examen des urines chez les malades atteints de névralgies rebelles, notamment chez ceux qui sont atteints de sciatique double. L’observation rigoureuse du régime contribue souvent à atténuer les symptômes douloureux; le sidfate de quinine associé à l'opium, Y antipyrine en triomphent assez souvent. Nous avons prescrit avec succès les pilules suivantes :
Bromhydrate nu sulfate de quinine 50 centigrammes.
Extrait thclniïque t centigramme.
pour 1 pilule; 5 par jour.
La neurasthénie est très fréquente chez le diabétique et revêt chez lui une forme grave. 11 en résulte un affaissement du moral qui retentit sur la nutrition tout entière, détermine l’anorexie et met obstacle au traitement. Pour combattre cette neurasthénie, il faut moins compter sur l'effet des moyens médicamenteux que sur celui des moyens hygiéniques : hydrothérapie, massage, cures de montagne, etc.
L’acétonémie est au diabète ce que l’urémie est au mal de Bright; dans sa forme aiguë, elle se traduit par les symptômes d’un empoisonnement intense
DIABÈTES SUCRÉS.
où les phénomènes nerveux prédominent; c’est le coma diabétique contre lequel la thérapeutique est impuissante; dans sa forme chronique elle se traduit surtout par des troubles gastro-intestinaux qui peuvent aboutir également au coma ou se terminer par des accidents de collapsus cardiaque, mais qui peuvent aussi rétrocéder, si l’on intervient à temps.
Dans ces derniers temps, on a cherché à séparer le coma diabétique de l’acétonémie.
On a émis l’opinion que ce syndrome était le résultat d’une intoxication acide du sang (Stadelman et Minkowski, Magnus Lewy) et l’on a proposé un traitement conforme à cette nouvelle conception pathogénique. Ce traitement, qui consiste dans l’emploi des alcalins à hautes doses, administrés par la bouche, à la période initiale; parla voie veineuse, quand le coma est constitué, n’a pas encore un seul succès à son actif. En réalité, l’intoxication diabétique, comme l’urémie, est une toxémie déterminée, non par un seul, mais par plusieurs agents toxiques, et elle est la conséquence des transformations incomplètes que subit le sucre dans l’organisme.
Quelle que soit la nature des altérations humorales qui déterminent les accidents du coma diabétique, on est d’accord sur les moyens prophylactiques propres à prévenir le développement de ces accidents. On sait depuis longtemps que l’apparition du coma est favorisée par les fatigues exagérées, les voyages de longue durée, les émotions déprimantes, et aussi par l'usage prolongé ou l’abus du régime carné.
Aussi doit-on mettre en garde le malade contre ces diverses influences prédisposantes, et éviter de prescrire un régime trop sévère aux diabétiques dont la maladie est déjà ancienne, ou bien aux jeunes sujets qui sont particulièrement prédisposés au coma. Il est nécessaire de soumettre les urines à des examens fréquemment répétés; si la polyurie diminue, la quantité de sucre restant à peu près constante, si la quantité d’ammoniaque augmente (4 à 5 grammes au lieu de 50 à 00 centigrammes par jour), ce qui est le témoignage d’une diminution de l’alcalinité du sang, il y a lieu de craindre l'imminence de l’intoxication diabétique.
Klemperer [Société de médecine interne de Berlin, G mai 1895) a prétendu que le meilleur moyen de mettre les diabétiques à l’abri du coma est de leur faire ingérer des quantités considérables de graisse, jusqu’à 250 grammes par jour; mais les aliments gras répugnant bientôt aux malades, il faut alors remplacer les graisses par les aliments hydrocarbonés, 150 à 200 grammes par jour.
Lorsque le coma a éclaté, on utilise d’ordinaire les stimulants généraux, c’est-à-dire les injections d'éther, de caféine, X acétate d'ammoniaque, mais ces divers moyens sont souvent inefficaces.
Reste la médication alcaline préconisée par Stadelman en 1884 et destinée à combattre l’intoxication acide (l’acide oxybutyrique étant l’un des facteurs de cette intoxication). Stadelman recommande l’injection intraveineuse A'une solution de chlorure de sodium à 6 pour 1000 additionnée de 30 pour 100 de bicarbonate de soude. Par ce moyen, Stadelman et les médecins qui l'ont
MALADIES DE LA NUTRITION
imité (Minkowski, Dickinson) n’ont encore obtenu aucune guérison; tout ce que l’on a constaté, ce sont des rémissions de quelques heures; aussi Klemperer, qui avait été partisan de ce moyen de traitement, y a-t-il complètement renoncé; d’ailleurs, nous l’avons indiqué, la théorie exclusive de l’intoxication acide de l’économie est aujourd’hui complètement abandonnée.
On a employé le plus souvent, dans ces dernières années, les injections sous-cutanées de sérum physiologique à hautes doses.
La transfusion sanguine (Kussmaul, Hilton-Fagge) a également été essayée sans succès.
Si l’on est impuissant contre le coma, on n’est pas absolument désarmé contre l’acétonémie lente on intermittente qui révèle son existence par les troubles digestifs, la langue poisseuse, l’inappétence, l'odeur acétonique de l’haleine, les troubles psychiques (agitation ou dépression), les douleurs dans les membres, etc. Dès que se manifestent ces symptômes, il faut prescrire le repos, diminuer la quantité des aliments azotés ou même prescrire le régime lacté , supprimer les médicaments qui agissent sur la glycosurie et surtout l’antipyrine et l’opium, donner un purgatif drastique (eau-de-vie allemande), enfin prescrire le bicarbonate de soude à hautes doses (ne pas craindre de donner 50 ou même 40 grammes de bicarbonate de soude) et injecter de la caféine, du sérum pour favoriser la diurèse.
Nous devons, en terminant ce chapitre relatif aux complications, indiquer sommairement la conduite à tenir dans les cas où une intervention chirurgicale devient nécessaire chez les diabétiques.
On sait que ces malades sont particulièrement exposés à des complications telles que la cataracte, les phlegmons, la gangrène qui sont justiciables du chirurgien; on sait que les interventions étaient autrefois si rarement suivies de succès que l'on avait pour ainsi dire renoncé à tout acte chirurgical chez ces malades.
Aujourd’hui, on est devenu moins timoré, depuis l’application rigoureuse des règles de l’antisepsie. On a constaté, en effet, que les opérations, faites dans des conditions absolues d’asepsie, peuvent donner chez les diabétiques d’excellents résultats, bien que le diabète constitue un facteur incontestable de gravité.
Les opérations réellement utiles doivent être seules pratiquées; nous voulons dire par là que l’on ne doit pas hésiter, dans les cas de diabète de moyenne intensité, à ouvrir un abcès ou à débrider un anthrax, à opérer une cataracte menaçant le malade d’une cécité à peu près complète, voire même à amputer un membre atteint de gangrène, ainsi qu’il a été dit. Si l’opération n’est pas d’une urgence absolue (tel est le cas de la cataracte), il est nécessaire de soumettre le malade à un traitement médical préliminaire ainsi qu’à un régime alimentaire sévère, pour le placer dans les meilleures conditions possibles pour la réussite de l’opération.
S’il s’agit d’un diabète à forme grave, avec glycosurie très abondante, affaiblissement considérable du malade, l’hésitation devient très légitime et l’on ne doit se résoudre à prendre le bistouri que dans les cas d’une urgence
GOUTTE
absolue, par exemple, quand il s’agit d’un anthrax à marche rapidement envahissante.
L’existence de tuberculose, de mal de Itright, de lésions cardiaques, l’acétonémie lente constituent des contre-indications absolues à toute intervention chirurgicale.
GOUTTE
lil I
La pathogénie de la goutte est, à l'heure actuelle, aussi obscure que l'est celle du diabète. Cependant certains points paraissent définitivement établis, notamment le rôle joué par l’uricémie dans la production des diverses manifestations goutteuses. Depuis que Tennant et Pearson, en 1795, ont découvert la présence de l'acide urique dans les articulations des goutteux, depuis que Garrod a démontré l’existence d’urate 1111 de soude en proportion surabondante dans le sang des malades, tous les médecins ont M admis que la goutte est due à la production d’acide urique en quantité exagérée dans dcl, l'organisme et proclamé que le dépôt d’urates dans les articulations et les divers tissus nlf est la cause de la plupart des manifestations goutteuses, notamment des manifestap|j lions articulaires, des tophi.
En réalité, le problème est beaucoup plus complexe et l'interprétation du rôle attribué à l’uricémie paraît discutable : il est à remarquer d’abord que la présence d’acide urique en excès dans le sang n'est pas exclusive à la goutte, on la constate on d’autres états morbides, la leucémie, le mal de Bright, sans que l’on observe au cours de ces alléchons des troubles comparables à ceux qui surviennent chez les goutteux, sans >®i qu'il y ait notamment dépôt d’urates dans les articulations. On a cherché la raison de il»l; cette anomalie dans des modifications subies par l’acide urique, modifications qui facivici literaient sa précipitation. Pfeiffer a montré que si l’on filtre une certaine quantité [lit! d’urine (100 c. c.) à travers un filtre sur lequel on a déposé 50 centigrammes d'acide urique en cristaux, l’urine filtrée dissout une petite quantité d’acide urique. Si l’on filtre l’urine d’un goutteux, cette urine abandonne au contraire sur le filtre une grande partie de l’acide urique qu’elle contient, ce qui prouve que cet acide s’y trouve à l’état de combinaison peu stable. La cause immédiate du dépôt d urâtes dans les tissus pourrait donc être attribuée à la nature instable des combinaisons de l’acide urique.
On a voulu mettre, avons-nous dit, toutes les manifestations goutteuses sur le )»1 compte de l’uricémie, mais si les accès de goutte articulaire sont déterminés par le r di dépôt d'urates dans les articulations, il s’en faut de beaucoup que les autres manifesnii( tâtions reconnaissent la même cause; on ne trouve qu'exceptionnellement des dépôts |H,; d’urates dans les lésions viscérales qui sont cependant si fréquentes dans la goutte !! chronique. D’ailleurs, ainsi que Klemperer l’a démontré, l'accès de goutte articulaire ne coïncide pas toujours avec une élimination exagérée de l’acide urique; tantôt cet i acide est diminué, tantôt il est augmenté, sans que l’on puisse établir de relation | entre l’état du malade et la quantité d’acide urique contenue dans ses urines, i L’opinion qui tend à être admise aujourd’hui en ce qui concerne l’uricémie est que I cette uricémie ne joue pas un rôle exclusif dans la production des manifestations ë || goutteuses, et qu’à côté d’elle il faut attribuer une part d'influence à d’autres prinie 'I cipes nuisibles, provenant de la désintégration cellulaire. En un mot, l’uricémie n’est Pdfrl que la résultante d'un vice général de la nutrition qui est la cause première de la
MALADIES I)E LA NUTRITION
goutte. En (juoi consiste le vice de nutrition? Est-ce en un ralentissement des oxydations, comme le veulent Beneke et Bouchard, ou bien au contraire en une suractivité de la nutrition cellulaire? A vrai dire, nous l’ignorons absolument et l'analyse de 1 urine ne donne à cet égard que des renseignements qui se prêtent aussi bien à l’une qu’à l’autre interprétation. Nous ignorons encore la part prise par le système nerveux dans la genèse de cette déviation des actes nutritifs, part qui serait prépondérante, d'après Dyce Duckwort : enfin nous ne savons de quels tissus, de quels éléments cellulaires provient l'acide urique, bien que dans ces derniers temps on se soit appliqué à élucider cette question : d’après Kolisch, l’acide urique serait le résultat de la destruction exagérée de la nucléine.
On vient de voir de combien d'obscurité encore est entourée la pathogénie de la goutte; fort heureusement les médecins, divisés sur le terrain de la théorie, s’accordent sur celui de la pratique. On est unanime à proclamer que le traitement de la goutte, comme eeiui du diabète, doit consister avant tout dans un traitement hygiénique, dans l’observation d’un régime alimentaire approprié. L’expérience clinique montre, en effet , que la goutte acquise est la conséquence d’infractions répétées à l'hygiène alimentaire, d’une alimentation trop exclusivement azotée et surabondante et de l’abus des spiritueux, surtout si les effets nocifs d'une vie sédentaire s'ajoutent à ceux de l'intempérance : est menacé de goutte quiconque n’établit pas de bilan exact entre ses dépenses et ses recettes organiques! Le même traitement possède une valeur préventive incontestable lorsqu’on y soumet ceux qui par hérédité sont prédisposés à la goutte.
A. — Régime alimentaire.
Si nous accordons la première place au régime alimentaire, c’est qu’effectivement il joue dans le traitement de la goutte, comme dans celui du diabète, le rôle le plus important.
Le godtteux qui se médicamente, sans s’astreindre aux prescriptions relatives à l’alimentation et à l'hygiène générale, ne peut retirer aucun bénéfice de son traitement.
Les prescriptions doivent porter sur la quantité et la nature des aliments. Les goutteux sont doués en général d’un excellent appétit, et c’est pour eux une véritable souffrance que de restreindre leur nourriture.
Il faut aux malades une énergique volonté, que peu d’entre eux possèdent, pour ne pas se laisser aller, dans les périodes de calme, à quelque écart de table, en apparence insignifiant, parfois cependant si funeste. On ne peut évidemment indiquer d'une façon précise quelle est la quantité maxima d’aliments permise. Celte quantité varie d’ailleurs beaucoup suivant l’àge du malade, et surtout suivant la nature de ses occupations. S’il exerce une profession sédentaire, l’obligation de manger modérément est plus étroite que s’il mène une vie active, nécessitant la marche et le séjour au grand air.
Le régime du goutteux doit être mixte, mais les végétaux doivent entrer pour une large part dans l’alimentation, tandis que les aliments azotés ne doivent être pris qu’en quantité modérée.
La plupart des viandes sont permises; les viandes blanches, notamment la volaille, conviennent principalement à la fin des aceès, quand les malades
reviennent progressivement à l’alimentation normale. Les viandes doivent être bien cuites, rôties, grillées ou bouillies, sans sauces. Le gibier, la charcuterie, — sauf le jambon, — les viscères et notamment le ris de veau ou thymus (très riche en acide urique et nucléine), le foie gras sont interdits.
Parmi les poissons, il faut donner la préférence aux poissons de rivière; les poissons à chair grasse comme le thon, le maquereau, le saumon, etc., ne conviennent pas au goutteux.
L’interdiction doit être absolue pour les crustacés et les coquillages.
Les çeufs sous toutes les formes, le lait doivent figurer pour une large part dans l’alimentation.
Les graisses et les aliments gras d'une façon générale ne sont pas particulièrement nuisibles; toutefois les goutteux éviteront d’en abuser, car ce. sont des aliments de digestion difficile.
Tous les condiments, épices, hors-d'œuvre (cannelle, poivre, muscade, piment, pickles, radis, olives, champignons, truffes, etc.) sont interdits.
La plupart des légumes verts (chicorée, laitue, artichauts, pissenlits, i choux-fleurs, scorsonères, endives, etc.) figurent au nombre des aliments permis. Il faut exclure seulement les asperges, les aubergines, l’oseille et les I épinards, la tomate, le cresson et même les haricots verts (?) qui renferment de l’acide oxalique en plus ou moins grande proportion. Tous les légumes i seront accommodés avec du lait ou du jus de viande dégraissé, sans heurre.
Les choux, les choux de Bruxelles sont à éliminer, surtout en raison de | leur indigestibilité; les céleris, en raison de leur action excitante sur l’appareil uro-génital ; les salades peuvent figurer dans l'alimentation à la condition d’être peu assaisonnées.
Parmi les racines et rhizomes, on doit recommander les salsifis, les carottes, les pommes de terre (très cuits) et, par contre, interdire les navets (irritants pour le rein), les céleris-raves, les betteraves (riches en oxalates),
I les oignons, etc. Les divers féculents et céréales, pois, haricots, fèves, lentilles, riz, maïs, les pâtisseries, les sauces à la farine, ne doivent entrer dans l’alimentation que dans une faible proportion, car ils sont trop riches en hydrates de carbone. Pour la même raison, le pain ne doit être consommé qu’en quantité modérée. Il en sera de même des pâtes alimentaires (nouilles, j macaroni, etc.).
Quant aux fruits, ils sont tous autorisés, mais en petite quantité et cuits de j préférence; comme fruits crus on autorisera seulement le raisin, la poire, la pêche, la figue fraîche. La fraîcheur des fruits n’est pas plus négligeable que i celle de la viande.
Les châtaignes, les nèfles, les fruits huileux, les dattes, les groseilles sont : à proscrire.
Les fromages fermentés, les sucreries sont également à déconseiller.
L’attention du goutteux doit particulièrement être attirée sur le danger que présente pour lui l’abus des boissons alcooliques, notamment de la bière, du vermouth, de l’absinthe. L’alcool augmente la production de l’acide urique et de l’acidité urinaire; d’autre part il diminue les conditions de sa solubilité.
MALADIES DE LA NUTRITION
De toutes les boissons, la bière est, -sans contredit, la plus nuisible pour lui; la proscription s’étend à toutes les bières, mais surtout aux bières anglaises, comme le porter, le pale ale, que l’on a incriminées comme prédisposant à la goutle (Tood, Scudamore). Parmi les vins, ce sont principalement les vins acides ou les vins mousseux comme le champagne dont l’usage est funeste pour les goutteux. Le cidre est également prohibé; en Normandie, principal centre de production du cidre, la goutle est particulièrement fié quente; il est vrai que les paysans normands absorbent de grandes quantités d’eau-de-vie.
De ce que l’abus de la bière, des liqueurs et de certains vins est susceptible de provoquer la goutte ou de favoriser le retour des accès, il ne faut pas toutefois conclure que l’eau pure doit être, comme le veulent certains médecins, la seule boisson permise aux goutteux. L’interdiction absolue du vin ne peu! que contribuer à favoriser la production d’un état anémique ; Sydenham s’opposait, avec raison, à ce que le goutteux soit exclusivement buveur d’eau; il faut mettre également les malades en garde contre l’abus des eaux alcalines fortes, prises aux repas; ne leur conviennent que les eaux de table faiblement minéralisées (Evian, par exemple).
M. Lécorché' conseille l'usage du vin en quantité modérée. Il préfère le vieux bordeaux au bourgogne qui contient trop de tanin et trop de bouquet. Les vins blancs légers peuvent être autorisés. L interdiction absolue du vin serait nuisible aux personnes qui sont prises tardivement de la goutte, à l’âge moyen de la vie. Le café en infusion très légère est permis; mais le thé ne convient pas aux goutteux.
Les infusions chaudes prises après les repas sont très utiles, parce qu’elles favorisent l’élimination des principes toxiques; en revanche, les boissons glacées peuvent favoriser le retour des attaques.
Telles sont les règles générales de l’alimentation des goutteux. Il sérail excessif toutefois de croire que toute infraction à ces règles provoque nécessairement le retour des accès de goutte; ainsi, comme le fait remarquer avecraison Duckworth, certains goutteux peuvent boire impunément des vins fortement alcoolisés, ou même de la bière, bien que cette dernière boisson soil certainement la plus nuisible de toutes pour les goutteux. Il existe, suivant les individus, de grandes variations dans le degré de tolérance; Duckworth constate d’ailleurs que si les malades peuvent ainsi boire du vin et de la bière, sans être incemmodés, c’est à la condition de n’en prendre qu’une petite quantité et surtout de ne pas faire de mélange de différents vins.
À côté de ces immunités individuelles, assez difficiles à expliquer, il exisle bien plus souvent une intolérance spéciale des goutteux pour toute espèce de liqueurs fortes, même prises en quantités modérées. En somme, si l’eau pure est, pour le goutteux, la meilleure des boissons, elle ne doit pas, en dehors des accès, constituer sa boisson exclusive. Le vin de bonne qualité, pris aux repas et coupé d’eau, est non seulement inoffensif, mais encore utile, surtout chez les goutteux affaiblis, anémiés.
11 est nécessaire que les malades boivent beaucoup, car l’eau entraîne, en
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les dissolvant, de nombreux déchets organiques; non seulement elle a des effets mécaniques appréciables chez les goutteux atteints de gravelle, ainsi qu’en témoignent les heureux résultats donnés par les traitements à Conlrexéville, Evian, Vittel, etc., mais elle parait encore activer les phénomènes nutritifs dans l’intimité des tissus et favoriser la production de l’urée aux dépens de l’acide urique. D'après Benekc, l’addition de 500 grammes d’eau à la quantité habituelle des boissons élèverait à 1 gramme le taux de l’urée.
Il n’est pas indifférent que les boissons soient prises chaudes ou froides. L’eau froide détermine une diurèse abondante et rapide, mais l’eau chaude séjourne plus longtemps dans l’organisme et s’imprégne plus aisément des déchets de la combustion incomplète (Bouchard). Outre l’eau prise au repas, il est utile que les goutteux boivent un verre d’eau le matin au réveil, un autre le soir en se couchant, pour prévenir la concentration des urines de la nuit qui sont toujours plus denses que celles du jour.
Pour un même malade, le régime doit varier, suivant les phases de la maladie.
Pendant les accès, la quantité des aliments doit être réduite et il est utile de ne faire prendre de la viande qu’à l’un des repas. Au surplus, le régime sera mixte. M. Lécorché n’admet nullement la nécessité proclamée par certains médecins de soumettre le goutteux atteint d’un accès aigu à la diète lactée exclusive.
Dans la goutte chronique, l’alimentation doit être substantielle et mixte, et comprendre même une assez grande proportion d’aliments azotés à la condition que les malades prennent de l’exercice.
B. — Hygiène; traitement physique.
Bien que l’hygiène des goutteux ne diffère guère de celle des diabétiques, il est nécessaire d’indiquer brièvement en quoi doit consister cette hygiène. La nécessité de l’exercice, dans l’intervalle des attaques, est proclamée par tous les médecins. Toutefois, V exercice n’est réellement utile que si les malades s’y livrent régulièrement et s’entraînent progressivement. La marche est le meilleur des exercices.
Les marches forcées, les parties de chasse, etc., sont nuisibles, car elles entraînent des fatigues exagérées : or, tout surmenage, physique comme intellectuel, peut être la cause provocatrice d’un accès de goutte; effectivement la production de l’acide urique est augmentée du fait d’un travail ou de fatigues excessives.
Lorsqu’un accès est imminent, le repos devient nécessaire.
Nous venons de dire que le surmenage intellectuel est nuisible au même titre que le surmenage physique; c’est là un fait confirmé par de nombreuses preuves cliniques. Le plus célèbre des goutteux, Sydenham, eut le plus violent de scs accès à la suite des excès de travail que nécessita la préparation de son Traité de la goutte. Le traitement intellectuel est nuisible en ce qu'il supprime tout exercice physique et en ce qu’il détermine des modifications nutri-
MALADIES DE LA NUTRITION
tives caractérisées par l’augmentation de l’urée et de l’acide urique, ainsi que l’a démontré Byasson. L’influence des veilles n’est pas moins fâcheuse; aussi faut-il considérer comme un minimum une moyenne de huit heures de sommeil.
Les soins de la peau, nécessaires à tous, sont particulièrement utiles chez les goutteux. Scudamore n’autorisait que l’usage de l’eau tiède; M. Lécorché ne voit cependant aucun inconvénient à ce que les goutteux chroniques emploient les affusions froides. Les frictions sèches doivent être faites régulièrement.
Les bains froids peuvent présenter certains inconvénients chez les goutteux, surtout chez ceux dont les reins et la vessie ne sont pas absolument sains, car ils peuvent alors déterminer des phénomènes congestifs du côté de ces organes. Par contre, les bains chauds et notamment les bains alcalins ont une utilité incontestable. Pfeiffer a démontré que, chez un goutteux soumis à une série de bains chauds renfermant du chlorure de sodium, 1 urine, filtrée suivant le procédé indiqué précédemment, ne cède plus d’acide urique au filtre, bien qu’avant le bain elle lui en cédât une proportion notable.
Bien que l’on observe la goutte sous toutes les latitudes, il n’en est pas moins vrai que les climals froids et humides sont préjudiciables aux malades; ainsi la goutte est particulièrement fréquente en Angleterre et en Hollande, pays brumeux et humides.
Les malades doivent toujours se prémunir contre l’action du froid, en se couvrant chaudement, en portant notamment des vêtements de flanelle.
Diverses applications de Y électrothérapie ont été proposées contre la goutte. On a employé les bains électriques lithinés, les bains électriques avec courant alternatif ou sinusoïdal, les bains de haute fréquence.
