DES ORGANES LYMPHOÏDES ET DU SANG

DIABÈTES SUCRÉS

.Nous laisserons de côté dans cette étude les glycosuries transitoires que l’on observe au cours de certaines intoxications (oxyde de carbone, chloroforme, chloral, etc.), de quelques maladies infectieuses (choléra, grippe, paludisme), de quelques cirrhoses, d’affections bulbaires, etc., pour nous occuper exclusivement des glycosuries plus ou moins permanentes, qui s’accompagnent d’un ensemble symptomatique, auquel on peut donner le nom de syndrome diabétique.

La pathogénie du diabète est l’une des questions les plus complexes de la pathologie; depuis Claude Bernard jusqu’à Lancereaux, Mering et Minkowski, nombre de médecins et de physiologistes ont cherché à déterminer la cause intime du vice de la nutrition qui engendre la glycosurie; on a pu croire un instant que la solution du problème était trouvée, lorsque l’expérimentation a pu réaliser la production du diabète par lésion du pancréas, lésion dont l’anatomie pathologique avait déjà démontré l’existence, mais on n'a pas tardé à s’apercevoir que les altérations du pancréas sonl inconstantes et qu’à côté du diabète pancréatique, dont la symptomatologie et l’évolution sont assez caractéristiques, existent d’autres variétés de glycosuries permanentes, ayant sans doute des origines différentes.

En somme, le diabète n’est pas cette entité morbide toujours identique à ellemême que l’on s’est complu à décrire jusqu'ici; ce n’est qu'un syndrome dont la pathogénie est variable, en tout cas très complexe, et qui, par suite, peut se présenter en clinique sous des aspects divers; cette conception n’a rien que de très rationnel, si l’on songe aux démembrements qu'ont subis l'ictère, l'albuminurie, tous les grands syndromes morbides, au fur et à mesure des progrès de la pathologie; aussi sommesnous autorisé à conclure qu'il existe des diabètes et non « un diabète ».

On distingue généralement aujourd’hui trois sortes de diabètes sucrés : ce sont le diabète constitutionnel ou arthritique, le diabète pancréatique et le diabète nerveux.

Le premier, de beaucoup le plus commun, se rattache au groupe des affections diathésiques réunies anciennement sous la dénomination commune d'arthritisme et actuellement sous le nom de maladies par ralentissement de la nutrition.

Le malade qui en est atteint a dépassé habituellement la quarantaine; il est plus ou moins obèse, fort mangeur et mène une vie sédentaire. Souvent il a présenté, avant l’apparition du diabète, diverses manifestations morbides comme la migraine, l’asthme.

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la goutte, la lithiase biliaire ou rénale; il n'est pas rare non plus de retrouver chez ses ascendants les mêmes affections, ou même de constater l’hérédité diabétique directe. Cette variété de diabète est en général bénigne et compatible avec une longue survie, à la condition toutefois que le malade se soumette à une hygiène alimentaire appropriée. C'est plutôt une infirmité qu'une maladie, bien que des complications graves, imputables le plus souvent à la négligence du malade, puissent abréger ses jours.

Bien différent est le second type du diabète. Le diabète maigre ou pancréatique, qui survient d’une façon dramatique, frappe brusquement l'individu en bonne santé et atteint d'emblée une grande intensité. La marche en est très rapide, la polyphagie, la polydipsie et la glycosurie sont beaucoup plus marquées que dans le cas précédent et la mort survient rapidement. La thérapeutique est absolument impuissante à son égard, tandis qu’on ne peut nier l’inlluence favorable qu’elle exerce sur la marche du diabète constitutionnel.

Le diabète d’origine nerveuse n’a pas d’évolution qui lui soit propre; il apparaît d’ailleurs dans des circonstances fort diverses, tantôt à la suite d’un traumatisme crânien ou médullaire, tantôt sous l’inlluence d’une affection organique des centres nerveux ou des nerfs (méningite chronique, tumeur du cervelet, tabes ou même névrite).

Si les formes cliniques du diabète sont variables, les altérations trouvées à l’autopsie des diabétiques ne le sont pas moins; les lésions les plus diverses ont été rencontrées à l’amphithéâtre : lésions du foie, du pancréas, du système nerveux. En raison de l’association Iréquente de ces altérations, on ne peut déterminer celle qui joue le rôle prépondérant dans la pathogénie du diabète ; ce qui complique encore la solution du problème, c’est que ces lésions n’existent pas chez tous les sujets (fréquemment on trouve le foie et le pancréas indemnes), et que, d'autre part, on ne peut toujours établir si les lésions sont primitives ou secondaires.

L'expérimentation ne peut, pas plus que l’anatomie pathologique, donner une solution satisfaisante du problème. Claude Bernard a établi que le foie est le centre glvcogénique le plus important et que, d’autre part, la piqûre du plancher du quatrième ventricule en un point déterminé, l’excitation du bout central du pneumogastrique et l'extirpation du ganglion cervical inférieur sont suivies de glycosurie, mais jamais l'expérimentation n’a pu créer de toutes pièces, par ces moyens, un diabète permanent, avec des symptômes comparables à ceux que l’on observe chez l'homme; les lésions nerveuses expérimentales ne donnent lieu qu’à la glycosurie transitoire.

On a été plus heureux lorsqu’on a essayé de déterminer expérimentalement le rôle du pancréas. Von Mering et Minkowski, ainsi que tous les physiologistes qui ont reproduit leurs expériences, ont montré que l’extirpation totale du pancréas détermine un ensemble de troubles morbides, comparables de tous points au diabète humain et se terminant par la mort.

Des divergences se sont produites lorsqu’il s’est agi d’expliquer par quel mécanisme l'ablation du pancréas peut entraîner le diabète. Ce n’est point par la suppression du suc pancréatique, comme le veut de Dominicis, puisque la glycosurie ne survient pas lorsqu’on lie le canal de Wirsung ou qu’on fait écouler au dehors le suc pancréatique. Pour certains, le pancréas aurait pour fonction de détruire une substance saccharigène contenue dans le sang et qui déterminerait l’hypersécrétion de sucre après suppression de la glande; pour d’autres (Lépine, Minkowski), le pancréas sécréterait un ferment ayant le pouvoir de décomposer le sucre dans l’organisme. M. Lépine admet l’existence dans le sang, à l'état normal, d’un ferment glycolytique sécrété par le pancréas. La disparition de ce ferment à la suite de l’altération du pancréas serait

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la cause du diabète; cette théorie serait 1res séduisante si l’existence de ce ferment pouvait être démontrée; mais les expériences de Lépine ont été contestées. Pour M. Artlius, la glycolyse serait un phénomène cadavérique; M. Gley nie également l’existence de ce ferment.

En présence des résultats contradictoires donnés par l’expérimentation et de l’impossibilité où l'on se trouve de les expliquer d’une façon satisfaisante, on a pensé qu’il convient en dernier ressort de faire jouer au système nerveux un rôle prépondérant dans la glycogénie; cette opinion, à laquelle les faits cliniques et la thérapeutique donnent une base solide, paraît devoir être prise en sérieuse considération, si l’on tient compte des expériences récentes de Chauveau et Kauffmann. D’après ces physiologistes, il existe dans le bulbe un centre frénateur et entre le bulbe et la quatrième paire spinale un centre excitateur de la fonction glycogénique. Les produits de sécrétion du pancréas activeraient le premier et modéreraient le second; l’ablation du pancréas aurait pour effet d’exalter l'action du centre excitateur et par suite la production du glycogène dans le parenchyme hépatique.

Sans insister davantage sur ces dernières expériences, nous tenons à faire remarquer que, à notre sens, le désaccord entre les médecins sur cette importante question prendra fin lorsqu'on aura pu découvrir dans un trouble déterminé du système nerveux l’origine du diabète. Tout semble prouver, en effet, qu’en dernier ressort, le diabète, quelle que soit sa cause occasionnelle apparente, reconnaît une origine nerveuse. Ne constate-t-on pas, dans la plupart des cas, la coïncidence du diabète et des affections nerveuses soit chez le malade, soit dans sa famille? Les médicaments qui diminuent la glycosurie ne sont-ils pas tous des nervins? Cette théorie de l’origine nerveuse du diabète n’est pas incompatible avec les faits anatomo-pathologiques démontrant l'existence fréquente de lésions pancréatiques chez les diabétiques et avec les faits expérimentaux démontrant que l’ablation totale du pancréas est suivie de glycosurie. D'après Thiroloix et d'autres auteurs, ce n’est pas dans l’altération ou la disparition de la glande que résiderait la cause du diabète, mais bien dans l’altération des filets nerveux qui l’enserrent.

A. — Régime alimentaire du diabétique.

Si l’accord est encore loin d’exister sur la pathogénie du diabète, fort heureusement le traitement de cette maladie n’a pas eu à souffrir des fluctuations de l’opinion. Sans doute le traitement médicamenteux du diabète n’est pas encore définitivement fixé, puisque l’on propose chaque jour de nouveaux remèdes et que la matière médicale presque tout entière a été mise à contribution, mais on connaît depuis longtemps l’importance du régime alimentaire dans le traitement de cette maladie.

Il est certain que le diabète, toute idée théorique étant mise à l’écart, est l’expression d’un trouble de la nutrition dont la glycosurie est la note dominante, que cette glycosurie soit due, comme le veulent les uns. à une hypersécrétion du sucre, ou bien au contraire, suivant les autres, à un défaut de consommation par ralentissement de la nutrition. L’indication essentielle est de restreindre l’apport des aliments sucrés ou susceptibles de se transformer en sucre, et c’est en supprimant de l’alimentation les matières sucrées et amylacées, aux dépens desquelles se forme presque exclusivement le glycogène dans l’économie, que l’on parvient à ce résultat.

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La glycosurie n’est pas le seul symptôme important du diabète; il en est d’autres comme la polyurie, la polyphagie qui peuvent être mis au nombre des symptômes cardinaux, mais ils sont sous l’étroite dépendance de l’hyperglycémie puisqu’ils s’atténuent ou disparaissent quand celle-ci s’atténue ou disparaît, tandis que l’on n’a aucune prise sur eux, si l’on néglige les moyens de réduire le taux du sucre urinaire.

L’importance du régime alimentaire chez les diabétiques a été proclamée par Nicolas et Guedeville, puis par Dupuytren, mais c’est surtout à Bouchardat que l’on doit l’établissement de règles précises concernant l’alimentation.

Certains aliments se transforment presque entièrement en sucre, à la suite des mutations successives qu’ils subissent dans l’organisme, tandis que d’autres ne donnent lieu qu’à une petite quantité de sucre ; il est donc indiqué de restreindre ou de supprimer complètement l’usage des premiers, c’est-à-dire des substances sucrées proprement dites et des substances hydrocarbonées i féculents), et de donner au contraire la prépondérance dans l’alimentation aux aliments de la seconde catégorie, c’est-à-dire aux matières albuminoïdes. D’autre part, les diabétiques ont une tendance à se déminéraliser; il est donc important d’aider l’organisme à réparer les pertes salines qu’il subit; dans ce but, on sale plus fortement les aliments, et l’on insiste sur les aliments naturellement salés (olives, salaisons) pour introduire une plus grande quantité de chlorure de sodium dans l’économie; les légumes verts (de préférence les choux, la chicorée) remédient à la déperdition de potasse; enfin, on peut parer aux pertes phosphatiques, magnésiennes et calciques, par une alimentation appropriée (notamment par les cervelles, le poisson, qui sont riches en phosphore, etc.) et par l’usage des différents glycérophosphates.

Nous passerons d’abord en revue les principes alimentaires immédiats, permis et défendus aux diabétiques; après quoi nous pourrons établir des cartes culinaires, en connaissance de cause. L 'alimentation azotée prend la plus grande part dans l’alimentation, bien qu’il se forme du sucre aux dépens de la viande, mais ce sucre n’existe qu’en très petite quantité, et d’ailleurs est facilement brûlé. En fait, la diète carnée amène une disparition rapide du taux du sucre dans les urines, mais elle ne va pas sans inconvénients. On a mis sur le compte de l’alimentation carnée prédominante un certain nombre d’accidents qui peuvent survenir au cours du diabète; elle augmenterait l’azoturie, favoriserait la gravelle urique si fréquente dans le diabète, enfin et surtout prédisposerait à une redoutable complication : l’acétonémie, c’est-àdire au coma diabétique (Naunyn). L’alimentation carnée surabondante peut d’ailleurs augmenter la glycosurie (Naunyn, le Diabète sucré , 1898).

En tout cas, les malades qui absorbent de grandes quantités de viande présentent parfois des troubles digestifs ou bien des symptômes rappelant ceux de l’empoisonnement par les ptomaïnes ou les leucomaïnes : céphalée, diminution de la quantité des urines, oligurie, etc. (Sawyer),

La diète carnée est particulièrement mal supportée par les enfants et dans les cas de diabète maigre.

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Avec les œufs et le poisson on peut varier l’alimentation azotée; les œufs sous toutes les formes, les poissons et de préférence les poissons gras doivent entrer pour une large part dans l’alimentation. Les œufs constituent un excellent aliment, car ils sont riches non seulement en albumine, mais aussi en matière grasse (12 pour 100), en lécithine.

Graisses. — Nous avons dit cpic l’alimentation azotée ne saurait convenir comme régime exclusif; il est de toute nécessité de lui adjoindre des principes hydrocarbonés, et c’est aux graisses que le diabétique doit emprunter le carbone dont le prive la suppression du pain et des légumes féculents.

La dose utile de graisse qui doit entrer dans l’alimentation normale est, d’après le professeur G. Sée, de 70 à 80 grammes. Cette quantité, on peut la doubler ou même la tripler chez les diabétiques; avec 100 grammes de graisse on parviendrait à peu près à remplacer les 500 grammes d’hydrocarbures de la ration physiologique. Les graisses sont d’ailleurs bien digérées d’une façon générale par les diabétiques. On ne leur recommande plus l’usage de la graisse rance de porc, ainsi que l’indiquait Kollo, mais on les engage à manger des viandes grasses (mouton, 36 pour 100 de graisse; porc, 58 pour 100), du : foie gras, des conserves de poisson à l’huile, du beurre, de la crème (50 pour 100 de graisse), des amandes, etc. Le cacao, seul, doit être autorisé avec réserves, car, suivant sa provenance, il contient 12 à 49,5 pour 1 00 d’hydrates de carbone. L’huile de foie de morue rend les plus grands services chez les individus jeunes, atteints de diabète maigre et présentant une dénutrition rapide. Il faut avoir soin de rechercher si les graisses sont bien assimilées, ce dont on s’assure par l’examen des garde-robes; celles-ci contiennent-elles de la graisse en abondance, on modérera l’usage des corps gras.

Tous les aliments féculents : légumes et racines (riz, lentilles, haricots, pommes de terre, navets, carottes, raves, etc.), ainsi que les pâtes alimentaires, la farine employée dans les sauces ou les potages, le pain et les pàtis- 1 sériés sont formellement interdits aux diabétiques ( 100 grammes de pain fourniraient jusqu’à 60 grammes de sucre, Mayet). Nous verrons cependant que des restrictions peuvent être apportées à cet ostracisme, rigoureux pour I certains malades dont le diabète est bénin; la suppression absolue du pain est I en effet des plus pénibles pour les diabétiques, surtout pour nos compatriotes qui sont de gros mangeurs de pain.

On s’est efforcé de remplacer le pain par des aliments similaires, mais sans grand bénéfice pour les malades.

Depuis Bouchardat, le pain dit de gluten est d’un usage courant chez les diabétiques. Les avantages de ce pain ont été fort surfaits; il contient en elfet une grande quantité d’amidon, sans lequel la panification est impossible; cette quantité varie d’ailleurs dans des proportions considérables, suivant la provenance du pain de gluten. Certains pains ne contiennent que 20 pour 100 i d’amidon; d’autres en contiennent jusqu’à 60 pour 100 (Boussaingault), c’est-à-dire une quantité supérieure à celle que renferme le pain ordinaire,

! soit 55 pour 100.

Le pain de gluten est d’ailleurs accepté très difficilement par les malades

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qui lui reprochent son goût désagréable et son action sur les gencives, qu’il blesse; aussi, bien peu de malades s’astreignent-ils à en faire un usage prolongé. Aujourd’hui le pain de gluten est très rarement utilisé; nous en dirons autant du pain d’amandes conseillé par Pavy, du pain de gruau, de froment, etc. On a préconisé récemment le pain de soya (fait avec une légumineuse du Japon); la graine de soya présente cette double particularité de contenir très peu de substances amylacées et sucrées, et une quantité considérable de matières azotées. D’après Munz elle ne renfermerait que 6 pour 100 de matières amylacées et 56 ou 57 pour 100 de principes azotés. Le pain de soya, qui ressemble au pain de seigle, est assez facilement digéré, mais sa saveur assez peu agréable amène rapidement le dégoût. En somme, on ne peut guère remplacer le pain par une préparation équivalente; aussi la plupart des médecins autorisent-ils l’usage d’une petite quantité de pain grillé. Le choix de la croûte ne paraît pas logique, si l’on s’en rapporte aux analyses d’Esbach ; la croûte renferme en effet plus d’amidon que la mie; 100 grammes de croûte donnent 76 grammes de sucre et 100 grammes de mie n’en donnent que 52. D’ailleurs, en n’autorisant que la mie, on est certain que les malades seront moins portés à dépasser la dose permise, car la mie est peu appétissante; de plus leurs gencives tolèrent mieux la mie que la croûte. Dujardin-Beaumetz permet 50 à 40 grammes de pain à chaque repas. Ebstein fixe comme dose maxima quotidienne dans les cas de diabète léger 100 grammes de pain de seigle ou de froment.

On a songé récemment à utiliser 1 albumine végétale pour en faire un pain destiné aux diabétiques. Ebstein est très partisan de ce pain d’aleurone dont | le goût n’est pas désagréable et qui s’assimile facilement. L’alcurone renferme 80 pour 100 d’albumine et 7 pour 100 d’hydrates de carbone; pour faire avec l’aleurone un pain utilisable pour l’alimentation, il est nécessaire d’ajouter de la farine. Un mélange à parties égales d’aleurone et de farine de froment donne un pain renfermant 50 pour 100 de substances azotées; on ne peut guère dépasser cette limite, sinon la préparation n’aurait plus le goût « du pain ».

Certains médecins substituent depuis quelques années, à l’usage du pain, celui des pommes de terre, prises en petite quantité. La pomme de terre contient moins d’amidon que les pois, les lentilles, les haricots et moins également que la croûte de pain. D’après Esbach, 100 grammes de pommes de terre cuites à l’eau ne donnent que 17 grammes de sucre, en sorte que 500 grammes de pommes de terre sont l’équivalent de 100 grammes de pain. Dujardin-Beaumetz, G. Sée autorisaient l’emploi quotidien de 100 grammes de pommes de terre, mais Ebstein persiste à les exclure de l’alimentation.

En somme, la suppression des féculents, bien que théoriquement indiquée, n’est réalisée dans la pratique que d’une façon relative, car la plupart des malades mangent une petite quantité de pain ou de pommes de terre.

M. Mossé (de Toulouse) non seulement autorise les pommes de terre, mais les considère comme un moyen de traitement du diabète. 11 pose eu fait que si les hydrates de carbone augmentent la glycosurie, ils sont néanmoins nécessaires à la nutrition et, d’après lui, la pomme de terre pourrait être, chez les

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diabétiques, substituée au pain dans la proportion de 2 1/2 à 5 pour 1 de pain. M. Mossé a autorisé des malades à manger quotidiennement 1 kilogramme, 1 kilog. 500 de pommes de terre et a constaté, sous l’influence de ce régime, une diminution rapide, presque immédiate de la soif, de la glycosurie, une amélioration de l’état général. Les pommes de terre sont cuites au four ou à l'étouffée, exceptionnellement bouillies.

Comment expliquer non seulement la tolérance du diabétique pour les pommes de terre, mais encore les bons effets qu’il retire de leur usage? D'après M. Mossé, il faut en trouver la raison dans ce fait qu’avec les pommes de terre données à poids trois fois supérieur à celui du pain, non seulement on maintient de façon très approximative la ration primitive en albuminoïdes et hydrocarbones, mais encore que l’on donne six fois plus d’eau, ce qui ne peut être que très utile dans le diabète, et trois fois plus de sels ou substances minérales. La pomme de terre renferme une grande quantité de potasse, combinée en majeure partie à des sels organiques; les sels ainsi constitués (pectates, malates, citrates) sont transformés dans l’organisme en carbonates alcalins dont l’action, on le sait, est des plus favorables chez les diabétiques. En somme, donner des pommes de terre aux diabétiques équivaudrait à un traitement alcalin (1 kilogramme de pommes de terre introduit dans l’organisme une quantité de sels organiques pouvant se transformer en carbonate de potasse, dans la proportion de 5 grammes).

Si l’usage d’une petite quantité de féculents peut être toléré, par contre celui du sucre en nature doit être interdit d’une façon absolue. La privation complète du sucre étant aussi pénible pour les malades que celle du pain, on a cherché s’il n’existait pas, parmi les différentes variétés de sucre, une variété pour laquelle l’interdiction pourrait être levée. On a prétendu que la lévulose qui existe dans le miel et dans certains fruits peut être assimilée (d’après de Renzi et Reale la lévulose à dose assez élevée — 50 et même 100 grammes par jour — n’augmente pas la proportion du sucre urinaire): quant à la lactose, elle paraît augmenter la glycosurie, comme le sucre de canne; aussi, le régime lacté, prescrit par quelques médecins à des diabétiques, ne saurait-il être conseillé systématiquement.

Pour donner à certains aliments, notamment au café, la saveur sucrée, de nombreux malades employaient la glycérine (Bouchardat) ; mais van Reen a montré que la glycérine injectée dans l’intestin augmente le glycogène, et les expériences de Seegen tendent à prouver qu’elle prend part à la formation du sucre. Aujourd’hui, on le remplace par la saccharine. Ce corps, qui a une saveur sucrée des plus remarquables, n’est pas un sucre, c’est un dérivé de l’acide benzoïque (sulfimide benzoïque) qui traverse l'organisme sans y éprouver d’altérations et que l’on retrouve en nature dans les urines; outre le pouvoir sucrant, qui est 280 fois plus élevé que celui du sucre, la saccharine possède en outre des propriétés antifermentescibles, que l’on utilise dans la gingivo-stornatite. Bien que la saccharine ne paraisse pas modifier les échanges nutritifs, ni influencer notablement les actes digestifs, et bien que Sladelmann ait pu en faire prendre 155 grammes en quarante-trois jours,

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c’est-à-dire 5 à 5 grammes par jour, avec une tolérance parfaite, il ne faut pas en abuser, car elle détermine des douleurs gastriques. II est inutile de dépasser 10 centigrammes par jour en pastilles composées de saccharine et de bicarbonate de soude à parties égales. Au même titre que la saccharine, on utilise encore la dulcine (paraphénétolcarbamide), à la dose de 0 gr. 05 à 0 gr. 20 en comprimés.

Les légumes verts constituent une ressource précieuse pour les diabétiques; outre l’avantage qu'ils présentent de varier l’alimentation, ils ont celui de combattre la constipation inévitable à la suite de la diète carnée. La plupart des légumes verts et des salades peuvent entrer dans l’alimentation; il convient cependant d’en écarter les asperges qui peuvent déterminer une glycosurie passagère chez l’homme sain et peut-être également les choux (?).

Il importe de faire bouillir les légumes pendant longtemps, l’ébullition les privant de leurs éléments sucrés.

L’interdiction des fruits est très pénible pour les diabétiques; cependant elle doit être absolue, car tous, sauf les noix, les noisettes, les amandes, sont considérés comme contenant une quantité considérable de sucre; dans les diabètes très légers, on pourra autoriser exceptionnellement les pommes ou les poires. La cuisson, si l’on a soin de jeter l’eau dans laquelle les fruits ont bouilli, aurait pour effet de débarrasser les fruits d’un bon tiers de leur sucre et même davantage. D’autre part, les recherches récentes tendent à représenter les fruits comme étant moins nuisibles qu’on ne l’a cru jusqu’ici. Ainsi, à poids égal, les fruits renferment de 6 à 12 fois moins d’hydrates de carbone j que le pain blanc. Les oranges n’en renferment même que 2,5 à 5 pour 100. L’abricot, la pêche sont également pauvres en hydrates de carbone. Les framboises, les fraises en renfermeraient 5 à 6 pour 100; les prunes, 8 pour 100; les poires, 12 pour 100; les pommes, 15 pour 100. L’interdiction absolue ne devrait donc s’appliquer qu’aux fruits très sucrés comme le raisin, les cerises.

Le choix des boissons est des plus importants à régler; en effet, le diabétique boit beaucoup et a tendance à abuser des boissons alcooliques, d’autant plus qu’il peut en ingérer de grandes quantités sans être incommodé. 11 n’en est pas moins vrai que l’abus de l’alcool est nuisible; il l’est à des titres divers : d’abord, en ce qu’il peut déterminer, chez le diabétique, comme chez tout individu, les diverses affections chroniques qui frappent les alcooliques et notamment la cirrhose, cette dernière d’autant plus aisément que le foie est fréquemment altéré de par le fait même du diabète; ensuite, parce qu’il peut déterminer une augmentation de la glycosurie (Rosenstein, Griesinger).

D’après llirschfeld, qui a étudié avec soin la question de l’administration de l’alcool chez les diabétiques ( Berliner klin. Woch., n° 5, 1895), l’alcool est contre-indiqué chez les diabétiques artério-scléreux ou albuminuriques; donné à doses modérées (50 à 70 grammes), il est utile chez les diabétiques maigres, dont il importe de retarder la dénutrition.

Les diabétiques pourront faire usage du vin en quantité modérée (un litre

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par jour au maximun) et ce sont les vins blancs légers ou bien les vins rouges un peu vieux et riches en tanin qui leur conviennent le mieux. On leur défendra l’usage des vins sucrés, comme le madère et le champagne, celui du vermouth qui peut contenir 1 1 pour 100 de sucre, celui du cidre, des limonades, etc. Quant à la bière, qui renferme 6 pour 100 de sucre, elle est formellement interdite par Ebstein: elle contient souvent de la dëxtrine, qui peut aggraver la glycosurie. L’extrait de malt coupé avec de l’eau de Seltz peut être au contraire autorisé.

Le lait, en raison de la lactose qu’il renferme (48 pour 1000), peut accroître la glycosurie: aussi est-il paradoxal de voir conseiller aux diabétiques le régime lacté exclusif, ainsi que cela a été fait parfois (Donkin). Bouchardat a dit qu’en ajoutant au régime d’un glycosurique un litre de lait dans les vingtquatre heures, l’augmentation du sucre rendu dans cette période de temps est d’environ 50 grammes. Cependant, suivant Œttinger, il n’est pas prouvé que la lactose soit pour tous les diabétiques un générateur de sucre; Cbarrin el Guillemonot pensent même que, dans certains cas, le régime lacté favorise plutôt la diminution de la glycosurie. Chez certains diabétiques atteints de dermatoses, notamment d’eczéma rebelle, très prurigineux, on obtient souvent la guérison de l’affection cutanée, en même temps que l’on constate l'abaissement du taux du sucre. La diète lactée temporaire est encore utile chez les malades qui ont abusé de l’alimentation azotée et qui présentent des signes d’auto-intoxication. Enfin elle devient indispensable, quand le diabète se complique d’une néphrite grave. Chez les diabétiques atteints d’albuminurie ou de cardiopathie ou chez ceux qui présentent de l’anorexie, des troubles digestifs divers, de la tendance à l’acétonémie, le képhir sera prescrit de préférence au lait; il n’a pas les inconvénients du lait, puisque la lactose s’y trouve transformée par suite de la fermentation alcoolique.

Le café, le thé, toutes les boissons du type caféique (prises sans sucre) peuvent être autorisées, bien que l’on ait accusé le café de déterminer une légère augmentation du sucre.

De toutes les boissons, la meilleure, pour le diabétique, est l’eau pure. Encore faut-il s’efforcer d’empêcher les malades d’ingurgiter d’énormes quantités de ce liquide, comme ils le font parfois. On leur recommandera de boire souvent, s'ils éprouvent une soif intense, mais de boire peu à la fois. D’ailleurs la polydipsie diminue notablement, dès que les malades sont soumis à un régime rigoureux.

Nous venons de passer rapidement en revue les aliments et les boissons permis ou défendus aux diabétiques; il faut maintenant examiner les divers régimes qui ont été proposés.

Ces régimes sont exclusifs ou non.

Parmi les régimes exclusifs, il convient de citer d’abord la diète carnée et adipeuse recommandée par Cantani. Ce régime consiste à faire prendre aux malades des viandes et des graisses à tous les repas, à l’exclusion de tout autre aliment. Les diverses viandes peuvent être indifféremment bouillies, rôties ou frites à l’huile d’olive ou à la graisse. Dans l’assaisonnement ne

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doivent entrer ni farine, ni fécule, ni beurre, ni vinaigre. Cantani permet l’usage quotidien de 600 grammes de viande, et recommande d’y ajouter, si la dénutrition devient prononcée, une petite quantité de graisse avant subi l'action du suc pancréatique, à la suite d’un contact de quelques heures avec des fragments de pancréas frais.

Cantani, reconnaissant que ce mode d’alimentation entraîne facilement des troubles digestifs, recommande de faire jeûner de temps à autre les malades pendant vingt-quatre heures. De plus il prescrit l’acide lactique à la dose de 1 à 2 grammes dissous dans 150 grammes d’eau et 20 grammes d’eau de fenouil. Cette solution doit être prise en 6 doses, à une demi-heure d’intervalle entre chaque repas.

Dans les cas légers , le régime carné exclusif doit être maintenu pendant deux mois; on peut alors introduire dans l’alimentation des légumes verts, des fromages fermentés, etc.

De nombreuses objections ont été faites au régime de Cantani; nous les avons déjà mentionnées; la plus sérieuse est celle qui l’accuse de favoriser l’apparition de l’acétonémie; cette éventualité ne serait-elle pas à craindre, que l'on aurait encore à reprocher au régime de Cantani de provoquer rapidement des désordres gastro-intestinaux. Aussi n’a-t-il été adopté que par un très petit nombre de médecins.

Nous ne ferons que mentionner la seconde forme de régime exclusif, la diète lactée , proposée par Donkin. La diète lactée est pour le diabétique un véritable régime d’inanition : elle n’est d’ailleurs pas rationnelle, puisqu’elle fournit à l’économie des matériaux (lactose) transformables en sucre; toutefois elle est utile dans certains cas, que nous avons spécifiés plus haut.

Le régime universellement adopté en France est le régime mixte dont Bouchardat a si bien tracé les règles. Voici rémunération des principaux mets défendus et permis :

Potages. — Permis, tous les potages gras, le bouillon aux œufs pochés, les juliennes (sans navets, ni carottes), les potages aux poireaux et pommes de terre; défendus : les bouillies, les panades, les potages aux pâtes, aux pois cassés, au lait.

Graisses. — Les graisses doivent être largement utilisées, pour suppléer à l’insuffisance des éléments hydrocarbonés (beurre, caviar, thon à l’huile, sardine, gras de jambon, rillettes, pâtés de foie gras, graisse d'oie, lard, moelle de bœuf, etc. ).

Viandes. — Toutes les viandes sont permises : viande de boucherie, gibier, volaille, cervelles, ris de veau (mais non le foie) ; elles devront être rôties, bouillies ou grillées, les sauces préparées avec de la farine ne pouvant servir à les accommoder.

Œufs. — Les œufs sous toutes les formes (œufs à la coque, sur le plat, en omelette, œufs brouillés) sont autorisés.

Crustacés et mollusques. — Les moules, le homard, les écrevisses figurent parmi les aliments permis; mais les huîtres, riches en glycogène, sont interdites.

DIABÈTES SUCRÉS.

Poissons. — On peut permettre tous les poissons, sous la réserve qu’ils ne seront pas frits dans la pâte.

Légumes. — Parmi les légumes dont le diabétique peut faire usage, citons : les épinards, les choux et choux-fleurs, les haricots verts, la chicorée, les céleris, la laitue, l’escarole, les pissenlits, scorsonères, la mâche, le cresson, les artichauts, etc. Pour les accommoder on se servira de crème, de jus de viande, de jaunes d’œufs, à l’exclusion de farine.

Les betteraves, l’oseille, les asperges, les tomates, les carottes, les navets sont interdits.

Desserls. — Autorisés : les fromages fermentés, les noix, les amandes, les groseilles, les poires et les pommes, les oranges, les pèches avec discrétion.

Défendus : tous les fruits sucrés et les pâtisseries.

Pain. — Interdiction absolue, ou bien 50 à 40 grammes de pain sans mie (Dujardin -Heaume tz) ou plutôt de mie de pain.

Le malade est souvent obligé de se rationner de lui-même, en ce qui concerne le pain, à cause du mauvais état habituel de sa dentition.

Nous avons indiqué qu’on pouvait le remplacer par une petite quantité de pommes de terre cuites au four (100 grammes à chaque repas).

Boissons. — L’eau, le vin, le thé, le café.

Ce régime a le grand avantage de pouvoir être supporté par tous les malades pendant un temps fort long, pour ainsi dire indéfini. Dans les cas récents et dans les diabètes bénins il peut réduire l’excrétion du sucre à de très faibles proportions ou même faire disparaître entièrement celui-ci des urines; en même temps disparaissent les symptômes qui avaient révélé le diabète : soif, polyphagie, douleurs névralgiques, etc. Dans d'autres circonstances, les plus nombreuses à vrai dire, le taux du sucre excrété diminue assez sensiblement, mais les signes fonctionnels, pour être plus ou moins atténués, n’en persistent pas moins.

Les malades éliminent journellement une quantité de sucre minima, qui ne peut être abaissée par le régime le plus sévère, mais qui, par contre, s’élève au moindre écart de régime ou sous l’influence de causes diverses (fatigue, émotions, etc.).

La durée du régime appliqué dans toute sa rigueur ne peut être indéfinie; tôt ou tard les malades éprouvent du dégoût pour les aliments, des troubles digestifs et maigrissent.

Si le régime a déterminé une notable amélioration ou même une guérison complète, il faut revenir progressivement et lentement à l’alimentation normale, tout en examinant les urines à intervalles réguliers et assez rapprochés, <le façon à faire reprendre le régime, si le sucre reparaît en proportion notable dans les urines.

Même en cas d’amélioration persistante, il est bon que trois ou quatre fois par an, pendant deux ou trois semaines chaque fois, le diabétique observe la diététique indiquée.

Enfin, dans les cas anciens ou graves d’emblée, quand b1 régime le plus rigoureux n’a que peu de prise sur la glycosurie, il ne faut pas insister sur

MALADIES DE LA NUTRITION

son application intégrale, car il peut entraîner la perte de l'appétit, une dénutrition rapide ou même favoriser l’apparition du coma.

Il ne suffit pas d’indiquer au diabétique les aliments qui sont autorisés et ceux qui sont interdits; il faut encore lui indiquer la quantité des aliments qu’il peut absorber. Certains médecins se sont élevés avec raison contre les inconvénients de la suralimentation chez les diabétiques, suralimentation qui ne peut qu’exagérer la glycosurie. 11 est à remarquer que dans les cas où on restreint l’alimentation, on peut laisser aux malades une certaine latitude pour le choix des aliments, sans (pie la glycosurie augmente.

B. — Hygiène du diabétique.

L’observation de certaines règles hygiéniques n’est pas moins nécessaire au diabétique que celle du régime alimentaire.

Le travail musculaire, un exercice modéré doivent être recommandés à tous les malades, sauf à ceux qui sont atteints de diabète malin, à marche rapide, ou bien aux diabétiques dont la maladie est déjà très avancée, ou encore à ceux qui ont des lésions cardiaques. L’heureuse influence du travail musculaire se traduit par une diminution notable de la glycosurie. Les malades doivent donc faire chaque jour une promenade d’une à deux heures après le repas, en ayant soin de couper cette promenade de haltes fréquentes et de marcher à une allure modérée pour éviter une sudation abondante.

Ceux à qui leur embonpoint ou bien encore l’asthénie si fréquente chez les diabétiques interdit une marche prolongée remplaceront cet exercice par la pratique de la gymnastique suédoise et de la mécanothérapie.

Tous les malades se trouveront bien du massage pratiqué quotidiennement et précédé ou non de frictions au gant de crin.

Autant un exercice modéré est utile, autant les marches forcées ou tout autre exercice violent sont nuisibles pour les diabétiques. On sait que le surmenage physique a pour conséquence l’accumulation dans l’économie de principes excrémentitiels qui peuvent provoquer des symptômes d’autointoxication. On a vu souvent le coma diabétique éclater à la suite d’un voyage, de fatigues excessives. Les exercices violents ont d’ailleurs pour effet de donner lieu à des sudations abondantes qui exposent les malades à contracter des refroidissements.

Les malades devront éviter pour des raisons semblables les travaux intellectuels prolongés. D’autre part ils doivent éviter les excès vénériens, quand le diabète ne les a pas réduits à l’impuissance.

Les soins de la peau méritent une sollicitude particulière. On sait avec quelle facilité les diabétiques font sur leur peau des cultures microbiennes qui déterminent ebez eux anthrax et furoncles, éruptions diverses.

Les lotions répétées avec de l’eau coupée de vinaigre aromatique, d’alcoolat de lavande permettent de réaliser une antisepsie préventive, complétée par l’emploi fréquent des bains lièdes. Le bain présente encore l’avantage de

DIABÈTES SUCRÉS.

calmer le prurit si fréquent et si tenace chez les diabétiques; il importe seulement qu’il soit de courte durée; on peut additionner l’eau du bain de 500 grammes de sesquicarbonate de soude.

Les douches chaudes peuvent être également utiles, mais on ne saurait recommander les bains de vapeur, car on a vu des accidents graves et même la mort survenir à la suite d’une sudation abondante. Quant à l’hydrothérapie froide, elle est en général mal supportée en raison de l’absence de réaction .

Le bain de lumière peut être utilisé avec avantage.

Les cures climatériques, sans être indispensables, constituent néanmoins une ressource qu'il ne faut pas négliger. Outre les avantages d’un air vif et pur, le séjour à la campagne ou dans les montagnes donne au malade une distraction utile. Celui-ci devra éviter l’impression du froid humide, à laquelle il est particulièrement sensible, en se couvrant de vêtements de laine, mais il aura soin de renouveler fréquemment l’air de sa chambre afin de mieux assurer les oxydations organiques.