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les manifestations de la goutte, il n’est pas moins vrai qu elle constitue un adjuvant utile, indispensable même de l’hygiène chez les goutteux.

Le traitement médicamenteux doit d’ailleurs varier suivant les périodes de la maladie. Quand il s’agit d’une goutte récente, affectant des individus vigoureux, lorsque les urines sont riches en acide urique, la médication alcaline est particulièrement indiquée; chez les malades épuisés, anémiés, atteints d’ankyloses articulaires, porteurs de tophi multiples, etc., la médication alcaline n’a plus raison d’être, et c’est à la médication reconstituante qu’il faut avoir recours.

Lorsque Wollaston eut découvert que les dépôts tophacés sont formés d’acide urique, Cullen conseilla aux goutteux l’usage de la chaux et des autres alcalins. Depuis ce temps, les alcalins ont toujours été utilisés dans le traitement de la goutte; on a employé les sels de potasse, les sels de soude et de lithine.

Les alcalins, quels qu’ils soient, ont pour effel de transformer l’acide urique peu soluble en urates neutres qui sont plus solubles.

En Angleterre et en Allemagne, les sels de potasse sont préférés aux sels de soude; de nos jours Roberts, Reneke les préconisent. D’après Beneke, les sels de soude ne déterminent qu’une alcalescence passagère, tandis que l’on peut obtenir une alcalescence durable à l’aide des sels de potasse. Garrod regarde également les sels de potasse comme plus efficaces que les sels de soude.

Beneke prescrit les sels de potasse, notamment le carbonate, à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme par jour.

En France, on préfère généralement les sels de soude et surtout le bicarbonate', on leur reconnaît sur les sels de potasse une supériorité marquée, en ce qu’ils sont bien tolérés, tandis que les sels de potasse provoquent parfois la diarrhée; en ce qu’on peut les administrer longtemps à doses assez élevées, alors qu’on ne peut, sans inconvénients pour les malades, dépasser notablement les doses précédemment indiquées pour les sels de potasse: enfin on considère que les sels de potasse, administrés pendant longtemps, peuvent exercer une action fâcheuse sur le myocarde. La dose moyenne de bicarbonate de soude est de 5 à 5 grammes par jour et la médication alcaline doit être employée pendant 10 à 15 jours par mois.

La propriété que possèdent les sels de lilliine de dissoudre les concrétions urinaires a été signalée pour la première fois par Lipowitz. Garrod, Flechsig, Schilling ont vivement préconisé les sels de litliine, notamment le carbonate. Garrod emploie le carbonate de lithine à la dose de 50 centigrammes à chaque repas, et le fait prendre dans de l’eau gazeuse. On peut également employer le carbonate, le bcnzoale de lithine et l’iodure de lithium (Bouchard et Pouget). Un moyen commode d’administrer la lithine est de faire usage des mélanges effervescents :

Carbonate de lithine 10 grammes.

Bicarbonate de soude 50 —

Acide citrique 40 —

Une cuillerée à café dans un verre d’eau de Vi t tel ou d’Fvian, avant chaque

G. -R. LYON. — o' ÉDITION. 05

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repas. Les sels de lithine sonl bien tolérés en général, et peuvent être prescrits pendant longtemps sans inconvénients. La lithine fait diminuer la quantité de l'acide urique contenu dans les urines, et d’autre part transformerait l’urate de soude en urate de lithine plus soluble et par suite plus facile à résorber. M. Lécorché n'a pas constaté l’action diurétique annoncée par Garrod; il a seulement observé la diminution du taux de l’acide urique, de l’urée, de l’acide phosphorique et des bases de l’urine, notamment de la chaux et de la magnésie. Tandis que le bicarbonate de soude est surtout utile chez les goutteux dyspeptiques, avec congestion hépatique, les sels de lithine sont particulièrement indiqués dans les cas où les arthrites présentent de la tendance à traîner en longueur, ou bien dans ceux où existent des dépôts tophacés abondants.

Les sels de chaux et de magnésie sont aujourd’hui délaissés, peut-ctre à tort, si l’on considère les bons effets obtenus chez les goutteux par les eaux de Carlsbad, de Marienbad (magnésie) et celles de Contrexé ville, Vittel, Capvern, Fougues, dont le principal élément minéral est la chaux.

En somme, tous les alcalins, à des degrés divers, agissent comme modificateurs généraux de la nutrition, régularisent le travail digestif et préviennent la formation de l’acide urique et des concrétions uratiques, en augmentant l’alcalescence du sang.

11 faut toutefois se garder d’abuser de la médication alcaline, d’en faire un usage prolongé, car en prenant toujours des alcalins, le goutteux risque de mobiliser ses dépôts uratiques, et par conséquent de provoquer les accès de goutte aiguë.

Les médicaments alcalins que nous venons de passer en revue agissent surtout en modifiant la nutrition générale et n’influencent qu’indirectement la production et l’élimination de l'acide urique.

11 existe d’autre part des médicaments qui transforment et solubilisent l’acide urique : ce sont les benzoates et la pipérazine.

L’acide benzoïque, ingéré en nature, est éliminé à l’état d’acide hippurique; cette élimination se constate chez les individus soumis à un régime exclusivement végétal et chez les herbivores ; on sait que les ruminants n’excrètent jamais d’acide urique ni d’urates; Ghalvet et Simonnet ont constaté qu'à la suite de l’administration de l'acide benzoïque la proportion de l’acide urique éliminé diminue considérablement et qu’au lieu et place de ce dernier, on trouve de l’hippurate de soude. S’appuyant sur ces données, on a proposé de donner aux goutteux l’acide benzoïque ou plutôt les divers benzoates de soude, de chaux, de lithine. De bons résultats ont été obtenus à l’aide de ce traitement, et M. Lécorché a constaté des améliorations notables chez un grand nombre de goutteux.

Les benzoates, devant être administrés pendant longtemps, doivent être prescrits à faibles doses, 50 centigrammes à 1 gramme au plus.

La pipérazine (diéthylène-diimine) est une substance organique à réaction alcaline qui, en solution aqueuse et associée à l’acide urique, donne naissance à un urate neutre, facilement soluble. Une partie d'urate de pipérazine est

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soluble dans environ 50 parties d’eau à la température de I 7 degrés ; c'est-àdire que ce sel est sept fois environ plus soluble que l’urate de lithine ; si l’on place des fragments volumineux de calculs uraliques dans une solution de pipérazine, ceux-ci se dissolvent rapidement; ainsi un fragment de calcul uralique du poids de 160 centigrammes se dissout en l’espace de six heures (Hiesenthal et Schmidt, Bcrliner klinisclæ Wochenschrift, n° 52, p. 1214, 1891). Ebstein et Sprague ont confirmé ces données {Virchow' s Archiv, 1891).

Les résultats obtenus in vitro ont fait espérer (pic la pipérazine pourrait être employée avec succès pour favoriser la dissolution et l’élimination de l’acide urique contenu dans le sang et les tissus.

Examinons si l’on peut tirer des faits cliniques une confirmation des faits théoriques : la pipérazine a été employ ée en Allemagne par Ebstein ; en France par Vogt, Bardet, Lépine, etc.

On a généralement constaté une diminution de la densité et de l’acidité de l’urine, une diminution notable de l’acide urique; d’autre part, d’après Wittzach, si l’on administre la pipérazine à la dose d’un gramme, pendant quinze jours, l’urine d’un goutteux qui abandonnait de l’acide urique au filtre de Pfeiffer lui en enlèverait au contraire.

Non seulement la pipérazine aurait une action dissolvante sur les dépôts d’acide urique, mais elle pourrait aussi exercer une action préventive et s'opposer à la formation de ces dépôts, si l’on tient compte des expériences faites par Mcisels et d’un autre côté par Biesenthal [Bcrliner klinische Wochenschrift, p. 805, 1895). L’un et l’autre ont injecté sous la peau du bichromate de potasse à des oiseaux et pu ainsi provoquer chez eux une néphrite et la production de dépôts uratiques; mais s’ils avaient soin d’administrer simultanément de la pipérazine à un certain nombre de ces animaux, le dépôt d urâtes ne se formait pas.

Pour être impartial, il convient d’ajouter que tous les cliniciens n’ont pas constaté d’améliorations bien franches à la suite de l’administration de la pipé-

Irazine; on n’a pas toujours obtenu, il s’en faut, la disparition des accès ni celle des tophi. M. Lépine a dû, chez certains malades, employer la pipérazine à plus de 2 grammes par jour et prolonger son administration pendant des semaines pour obtenir un effet un peu manifeste. Il ajoute d’ailleurs que chez ces malades, fort gravement atteints, le salicylate de soude, la lithine et le bicarbonate de soude n’avaient pas agi d’une manière efficace.

La pipérazine s’emploie, en général, à la dose de 1 gramme par jour, prise dans de l’eau; on ne doit pas l’administrer en poudre ou en pilules.

On n’a jamais observé d’accidents à la suite de son usage.

Le lijcétol ou tartrate de diméthyl-pipérazinc joint à l'action dissolvante de la pipérazine celle du composé tartrique qui se transforme en carbonate dans l’organisme et alcalinise le sang. Le lycétol, surtout utile dans les formes ebroniques, se prescrit à la dose de 1 à 2 grammes par jour, en solution, en cachets, ou sous la forme granulée.

On peut l’associer à la théobromine :

Lycétol . .

Théobromine

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.•îâ 0 ffr. 50

pour 1 cachet; 2 par jour.

Le sidonal, récemment proposé, est un mélange de pipérazine et d’acide quinique. facilement soluble dans l'eau, qui se prescrit à la dose de 5 à 8 grammes par jour, fractionnée.

Deux médicaments, non encore mentionnés, jouent un grand rôle dans le traitement de la goutte : ce sont le sa licylate de soude et le colchique, ce dernier surtout. Bien qu ils soient surtout employés contre les accès de goutte articulaire aiguë, ils doivent être mentionnés ici, car on les emploie aussi, dans l’intervalle des attaques, comme médicaments de la goutte chronique avec concrétions tophacées, tendant aux déformations articulaires et accompagnée de poussées subaiguës.

Le salicxjlatc de soude a été préconisé dans le traitement de la goutte par le professeur G. Sée ( Académie de médecine, 1877).

« Le salicylate de soude, a-t-il dit, est le médicament par excellence de la goutte. » M. Lécorché ne partage pas entièrement cette opinion : tout en considérant le salicylate de soude comme un médicament utile, il le considère comme inférieur au colchique. Dans la goutte aiguë, le salicylate diminue les douleurs, mais n’abrège pas la durée de l’accès; de plus, il n’en prévient pas le retour. C’est surtout dans la goutte chronique avec concrétions tophacées, tendance aux déformations articulaires et aux poussées subaiguës, que le salicylate de soude trouve son indication.

« Donné de temps en temps, pendant plusieurs jours, à la dose de 4 à G grammes, dans l’intervalle des attaques, il augmente chaque fois en de notables proportions le chiffre de l’acide urique contenu dans les urines et débarrasse ainsi le sang de son excès d’urate de soude » (M. Lécorché).

La médication salicylée est «à rejeter quand il existe des symptômes de néphrite interstitielle.

Le mode d’action du salicylate de soude est assez difficile à définir; il parait être en tout inverse de celui des bicarbonates et des sulfates alcalins, car il détermine d’abord une augmentation considérable de tous les matériaux solides de l’urine, suivie, il est vrai, d'un retour au taux normal ou même d’une diminution de ces principes.

Le colchique est employé depuis fort longtemps dans le traitement de la goutte; Stork. en 17G5, l'introduisit dans la thérapeutique; mais c’est surtout au commencement du siècle, à la suite des travaux de Want, d’Everard Home, de Williams, de Scudamore, etc., qu’il fut universellement adopté. Le colchique lait partie des innombrables remèdes secrets qui ont été préconisés contre la goutte.

Bien (pie son efficacité soit hors de toute contestation, on peut dire que c’est un remède empirique, car l’expérimentation n’a jamais pu déterminer d’une façon satisfaisante le mécanisme de son action; les fortes doses agissent à la façon des purgatifs drastiques, mais les purgatifs même énergiques n’ont

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aucune influence sur les accès de goutte, tandis que le colchique en abrège manifestement la durée. On a pensé que l’action du colchique est due à ce qu’il détermine une élimination rapide des mates, mais d’après Garrod on ne peut rien conclure de précis à cet égard et l’on aurait rapporté au médicament ce qui est un effet naturel de la maladie, à certaines de ses périodes.

« Rien ne démontre, dit-il, qu’un des effets du colchique sur l’économie soit de provoquer une élimination plus considérable de l'acide urique; lorsque l’action du médicament est longtemps prolongée, elle semble même produire tout le contraire. »

fin dépit de l’incertitude qui règne sur le mode d’action du colchique, sa valeur thérapeutique n’en reste pas moins bien établie, et l’on peut dire, sans être taxé d’exagération, que le colchique est le spécifique de l’accès de goutte aiguë, comme le salicylate de soude est celui de l’attaque de rhumatisme articulaire.

On emploie le colchique sous forme de poudre, d’extrait, de teinture, de vin, et l’on utilise pour ces diverses préparations ses semences, ses bulbes et ses fleurs. Les meilleures d’entre elles sont la teinture de semences et le vin.

La teinture se donne aux doses quotidiennes de XXX gouttes dans les premiers jours, de XX gouttes les jours suivants, par doses fractionnées en "2 ou 3 fois dans les vingt-quatre heures ; le vin de semences à celles de 5 à 10 grammes. Si l'on veut employer la poudre ou l’extrait, on prescrira 15 à 20 centigrammes de la première, 5 à 10 centigrammes du second.

La colehicine, extrêmement toxique, n’est pas recommandable. Des empoisonnements mortels ont été signalés, avec la dose de 3 milligrammes.

La poudre de Pistoia (qui tire son nom du monastère italien où elle est préparée) est un remède dont la formule exacte n’est pas connue, mais que l'on sait être composée de poudre de semences de colchique et de bryone, accessoirement de gentiane, de camomille, de bétoine. Très employée par les goutteux, qui en abusent d’ailleurs, la poudre de Pistoia présente une réelle efficacité, aussi croyons-nous devoir la mentionner ici; la dose suffisante, qu’il est inutile de dépasser, est de 2 grammes par jour (un cachet de 1 gramme à chaque repas). Sous son influence on voit parfois rétrocéder des manifestations de goutte articulaire chronique que d’autres médicaments n’avaient pu modifier; mais il convient de savoir qu elle exerce une action irritante sur l’estomac et qu’elle peut provoquer des accidents graves chez les hrightiques.

Lorsque l'on prescrit pour la première fois du colchique, il est prudent de commencer par de faibles doses, car certains malades présentent une susceptibilité toute particulière à l’égard de ce médicament et peuvent être atteints de nausées, de diarrhée, ou même tomber dans un état de prostration inquiétant après avoir absorbé de faibles doses. Trousseau avait d’ailleurs quelque peu exagéré les dangers du colchique et restreint singulièrement les indications de son emploi.

Nous venons de passer en revue les médications essentielles de la goutte, celles (pii s’adressent à la « diathèse » et à ses manifestations directes; nous

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devons maintenant signaler les médications accessoires que l’on peut être conduit à employer.

L’état des fonctions digestives appelle le plus souvent l’attention du médecin.

Si la médication alcaline suffit le plus souvent à améliorer ou à rétablir dans son intégrité ces fonctions, il est parfois nécessaire d’employer des médications auxiliaires, tout en se gardant de faire un usage prolongé des médicaments irritants comme les amers, que les médecins utilisaient couramment et qu’ils regardaient même comme des préservatifs de la goutte.

La strychnine, la noix vomique sont utiles pour remédier à l’atonie gastrointestinale si fréquente chez les goutteux. Contre la constipation on doit lutter à l’aide de laxatifs doux, notamment de la podophylle, de la crème de tartre, du soufre, de la magnésie, du calomel, du sel de Carlsbad ( 1 à 2 grammes), etc. ; quant aux purgatifs proprement dits, s’ils trouvent parfois leur indication, il faut se garder d’en abuser; Sydenham en condamnait résolument l’usage, surtout pendant l’accès de goutte aiguë.

Les craintes de Sydenham, à l’égard des métastases goutteuses que peuvent déterminer les purgatifs, étaient d’ailleurs fort exagérées, et l’on ne doit pas hésiter à administrer un purgatif salin ou bien la scammonée, lorsque les symptômes d’embarras gastrique, qui se produisent parfois au cours d’une attaque de goutte articulaire aiguë, se prolongent.

Dans l'intervalle des accès, quand il s’agit de combattre la constipation habituelle, il faut s’en tenir, ainsi qu’il a été dit, à l’usage des laxatifs. Le calomel à petites doses quotidiennes prolongées est particulièrement utile contre la congestion hépatique chronique.

La médication tonique est indiquée, dans les circonstances suivantes : pendant la convalescence d’un accès aigu ou bien au cours de la goutte chronique, alors que les malades présentent les symptômes de la cachexie goutteuse. Parmi les reconstituants, les préparations ferrugineuses tiennent la première place, bien que Garrod considère l’emploi de ces préparations comme susceptible de provoquer des accès de goutte. M. Lécorché prescrit volontiers ces préparations chaque fois que des attaques répétées ont laissé à leur suite un état accentué d’anémie et donne la préférence au tartrate ferrico-potassique. Le quinquina est également utile chez les goutteux anémiés ou cachectiques.

Les eaux minérales jouent un grand rôle dans le traitement général de la «ïoulte ; elles constituent le meilleur mode d’administration des alcalins. Beneke ne prescrit que les eaux chlorurées sodiques; cependant l’interdiction des eaux bicarbonatées et sulfatées, sodiques ou calcaires, ne peut être justifiée par aucun argument théorique sérieux, alors que la clinique démontre chaque jour leurs avantages. D’ailleurs les indications pour le choix des eaux minérales varient suivant les périodes de la maladie. D’une façon générale, les eaux bicarbonatées sodiques fortes [Vichy, Vais) conviennent au début delà goutte, et particulièrement chez les individus vigoureux, dont les accès sont violents; les eaux sulfatées sodiques ( Carlsbad , Marienbad) sont plus particulièrement

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indiquées chez les malades qui présentent dos troubles gastro-intestinaux et de la congestion hépatique. La source Sprudel, à Carlshad, dont la thermalité est de 75°, 8, contient par litre :

1,04 de chlorure de sodium,

2,00 de sulfate de soude,

0,01 de carbonate de lithinc,

1,20 de bicarbonate de soude.

A Vichy, ce sont les sources chaudes ( Grande-Grille , Hôpital) que I on doit employer chez les goutteux.

Les eaux bicarbonatées sodiques faibles (Royat, Saint-Nectaire, etc.), les bicarbonatées calcaires ( Pougues , Évian) les sulfatées calcaires (Vittel, Contrexéville, Martigny, Capvern, Aulus) sont préférables aux précédentes, lorsque les malades présentent des manifestations de goutte atténuée et sont peu vigoureux ; de plus quand ils sont graveleux, sujets aux coliques néphrétiques; Royat convient particulièrement aux goutteux qui sont dyspeptiques et présentent des manifestations cutanées (eczéma) ; les eaux de lavages précédemment indiquées conviennent chez les goutteux anciens (pii présentent des manifestations viscérales et sutout de la gravelle ; les chlorurées sodiques comme Cliâtel-Guyon, Marienbad, Homboarg, etc., sont particulièrement indiquées dans la goutte chronique avec prédominance de congestion hépatique et d’atonie intestinale, chez ceux qui ont de la tendance à la sclérose. Brides, Kissingen s’adressent aux goutteux obèses. Dans la goutte aiguë ces dernières eaux sont au contraire nuisibles et peuvent provoquer des congestions viscérales graves. Saint-Nectaire conviendrait dans les cas de manifestations dou-

loureuses dues à des névrites (sciatique, etc.). Enfin les eaux ferrugineuses de Bussang, Orezza, Pyrmont, Spa peuvent être utiles chez les goutteux très anémiés.

Chaque année, autant que possible, le malade fera une « saison » à l’une des stations énumérées ci-dessus ; d’autre part, on prescrira les eaux salines au malade, lorsqu’on voudra lui faire suivre le traitement alcalin à domicile, car la médication alcaline, sous forme d’eau minérale, est préférable à l’administration des alcalins sous forme de médicaments. Ces eaux doivent être prises dans l’intervalle des repas ; le malade prendra par exemple deux verres d’eau de Vichy (Célestins) le matin, au réveil, et un autre verre, avant le repas du soir.

Les eaux alcalines ne doivent être recommandées au malade qu’assez longtemps après la disparition des manifestations articulaires; il n’est pas rare en effet de voir survenir un accès aigu sous l’influence du traitement thermal, de même que l'on voit éclater des crises de coliques hépatiques chez les malades atteints de lithiase biliaire. La première attaque de goutte peut même se produire au cours du traitement thermal conseillé à un malade indemne jusque-là de toute manifestation articulaire et met ainsi hors de doute la nature goutteuse de l’affection organique (congestion hépatique, gravelle, entérite, etc.) pour laquelle il était envoyé aux eaux.

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Les eaux minérales employées exclusivement en bains et en douches sont les eaux cpii agissent par leur haute thermalité et déterminent une stimulation énergique de la circulation et du système nerveux, en même temps qu’elles s’adressent aux cas où il existe des tophi, des raideurs articulaires, etc. Ces eaux ne peuvent être prescrites dans les cas récents ni à la suite des accès aigus ; elles sont particulièrement indiquées dans la goutte chronique, mais on ne saurait non plus les recommander indifféremment à tous les malades. Il serait dangereux de soumettre à des eaux de haute thermalité les goutteux qui sont manifestement artério-scléreux. D’ailleurs chez cette catégorie de malades toutes les eaux, quelles qu’elles soient, sont contre-indiquées.

Parmi ces eaux nous citerons celles de Plombières, de Balaruc, de Bourbon-!'Archambault, Aix-les-Bains (douche-massage), en France; celles A' Aixla-Chapelle, de Tœplitz, de Wiesbaden, en Allemagne. Les eaux sédatives de Néris conviennent aux goutteux qui présentent de l’éréthisme nerveux. On peut encore prescrire les houes de Dax et de Saint-Amand dans les cas de goutte atonique avec déformations articulaires.

La phlébite goutteuse est heureusement modifiée par le traitement de Bagnoles-de-l' Orne .

Tableau des principales eaux minérales utiles aux goutteux avec leurs indications respectives.

Vichy, Vais,

Carlsbad, Châtel-Guyon, Brides. . ^ Marienbad, Ilombourg )

Saint-Nectaire, Pougues

Saint-Alban, Orezza, Pynnont, ) Renlaigue S

Rovat |

Evian, Contrexé ville, Vittel, Cap- j

vern, Aulus )

Aix-la-Chapelle, Bourbonnc-les- i Bains, Plombières, Bourbon- I l’Archambault, Dax, Aix-en-Sa- l voie, Tœplitz, Wiesbaden, etc. j

Goutte aiguë, récente chez les sujets vigoureux.

Goutte subaiguë, avec prédominance de congestion hépatique et d’atonie intestinale. Obésité.

Dyspepsie goutteuse.

Goutte avec anémie.

Goutte avec manifestations pulmonaires et cutanées ou diabète léger.

Goutte avec gravelle.

Goutte chronique avec raideurs articulaires et dépôts tophacés.

D. — Traitement des symptômes et des formes.