Eau distillée de menthe

Extrait de cascarille

— de gentiane I

— d’absinthe ^

— de myrrhe )

Fleurs de camomille

Écorces d’oranges amères

Sous-carbonate de potasse

Une cuillerée à café dans un peu d’eau, de cinq minutes à un quart d’heure avant le repas.

M. Mathieu est d’avis, contrairement à l’opinion courante, qu'il vaut mieux donner les teintures amères un certain temps après le repas qu’avant le repas.

Chez les anorexiques hypopeptiques, nous donnons après le repas quelques gouttes d’une teinture amère, dans un peu d’eau additionnée de Y à VI gouttes d’acide chlorhydrique officinal.

Les ferments digestifs ont constitué pendant longtemps, avec les alcalins et les acides, tout l’arsenal thérapeutique des dyspepsies. Quand Corvisart eut introduit la pepsine en thérapeutique, on fonda sur ce médicament de grandes espérances et on alla jusqu’à dire : « Avec la pepsine maintenant on peut se passer d estomac ». Aujourd'hui on accorde moins de confiance à ces ferments, parce que l’on a reconnu qu'ils font assez rarement défaut ou bien qu’ils per-

250 grammes.

| ;ïïi 0 gr. 10 a. s.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

dent leur activité par suite des transformations qu’ils subissent dans lus voies digestives; il convient cependant de les étudier, car ils peuvent être utiles dans rhyperchlorhydrie (maltine), l’apepsie (pepsine) et dans les cas où la digestion intestinale est insuffisante (pancréatine). On a surtout employé la pepsine et la pancréatine.

Dans ces dernières années, on a tenté d’introduire dans la thérapeutique la malline ou diastase qui doit transformer en sucre 50 fois son poids de fécule de pommes de terre ou d’amidon. M. Coutaret, qui s'est fait le défenseur de la médication par la maltine, pensait que la plupart des dyspepsies (70 p. 100) sont dues à une insuffisance de la digestion salivaire des amylacés; aussi prescrivait-il la maltine qui existe dans l’orge gerrnée et dans tous les grains en germination. On sait aujourd’hui qu’il ne peut être question de dyspepsie salivaire, mais l’emploi de la maltine peut trouver son indication chez leshyperchlorhydriques. En effet chez les hypcrchlorhydriques, la digestion des amylacés est entravée par suite de la présence constante d’acide chlorhydrique libre dans le liquide stomacal. La maltine peut favoriser leur digestion, car elle peut encore exercer ses propriétés sacchai iliantes dans le milieu stomacal; il faut un degré d acidité bien supérieur à celui que l’on trouve dans l’estomac des hyperchlorhydriques pour entraver son action. On peut d ailleurs associer la maltine au bicarbonate de soude.

On prescrit habituellement des doses trop faibles de maltine; il ne faut pas hésiter à prescrire 1 à 2 grammes par jour de cette substance; chaque dose sera prise une demi-heure après le repas.

On donne plus rarement le malt pulvérisé (orge gerrnée, concassée) à la dose de 2 à 4 grammes.

La bière d’extrait de malt est souvent prescrite avec avantage chez les dyspeptiques.

L’efficacité de la pepsine a été très discutée dans ces dernières années. On admet qu’il existe habituellement assez de pepsine dans l’estomac, ou tout au moins de propepsine susceptible de se transformer en pepsine dans un milieu acide. Toutefois les recherches récentes de Kovesi ont donné des résultats opposés à ceux qu’ont obtenus Bourget, Oppler, Linossier. Dans 27 cas d’anachlorhydrie 15 fois la pepsine était absente, d’après Kovesi (Arrhiv fiir Verdauungskranliheiten, 1 899).

Quoi qu’il en soit, les nombreuses expériences faites par M. Bourget et M. Georges ont montré que l’addition de pepsine à des sucs gastriques n’influence pas le processus digestif. Sée manifestait du scepticisme à l’égard de 1 action de la pepsine. M. Ilayem ne se prononce pas définitivement sur la valeur qu’il convient d’attribuer à ce médicament . Dans les recherches faites sur le suc gastrique des malades soumis au traitement par l’acide chlorhydrique et la pepsine, il a constaté que l’action des deux médicaments associés a pu faire réapparaître l’acide chlorhydrique libre absent, dans deux cas d’hypopepsie sur six, tandis qu’il n’a pas encore vu l’acide chlorhydrique seid produire ce résultat. Il croit que la pepsine et l’acide chlorhydrique peuvent être utilisés dans l’hypopepsie, surtout quand il y a diminution de la sécrétion

MALADIES DE L’ESTOMAC

gastrique. Boas, Sticker admettent que la pepsine peut rendre également service dans la gastro-succorrhée. M. Albert Robin est encore partisan de l’emploi de la pepsine, qui lui aurait donné de bons résultats dans la dyspepsie infantile et dans certains cas d’hyperchlorhydrie; certains malades auraient une pepsinurie continue qui justifierait chez eux l’emploi de la pepsine ou des pepsinogènes (Soc. méd. des Hôpitaux , 1896). Les pepsinogènes sont le bouillon, les petits pois, les os, la gélatine, les dextrines du pain grillé, les fromages secs.

On prescrit souvent la pepsine sous forme de vin, d’élixir. C’est là un mode d'administration défectueux de ce médicament, car une solution alcoolique à 25 pour 100 entrave son action; il faut donc la prescrire uniquement en nature ou en solution glycérinée; on donnera 50 centigrammes à 1 gramme de pepsine en paillettes à chaque repas. On peut lui associer la maltine à la dose de 0 gr. 10 à 0 gr. 15. Mais il faut se garder de l’administrer avec les alcalins qui entravent le pouvoir peptonisa.nt.

La pepsine en paillettes titre 50, c’est-à-dire qu’un gramme de cette substance solubilise complètement 50 grammes de fibrine, tandis qu’un gramme de la pepsine amylacée ordinaire ne solubilise que 20 grammes de fibrine; cette dernière ne doit plus être employée. Il existe d’ailleurs des pepsines à pouvoir peptonisant plus élevé que la pepsine en paillettes, ce sont la pepsine en poudre au titre 100 et la pepsine fluide au titre 100 qui est une solution de la précédente dans la glycérine. On prescrira avantageusement la préparation suivante :

Pepsine fluide à litre J 00 10 grammes.

Glycérine pure 80

Eau distillée de. menthe q. s. pour 150 —

1 cuillerée à soupe contient 1 gramme de pepsine.

Les résultats douteux qu’a donnés jusqu'ici la pepsine sont peut-être attribuables à l’emploi des pepsines de titre insuffisamment élevé. L’acide chlorhydrique ne sera donné qu’une demi-heure après la fin du repas.

La pancréatine est plus employée actuellement que la pepsine : on la prescrit surtout dans les cas où la sécrétion gastrique est supprimée; les apeptiques vident rapidement leur estomac et c’est, l’intestin qui, chez eux, supporte tout l’effort digestif; les troubles de la digestion intestinale peuvent faire défaut, pendant un temps pins ou moins long, mais dès qu’ils apparaîtront, on pourra faire usage de la pancréatine.

La pancréatine se prescrit aux mêmes doses et de même façon que la pepsine.

On peut l’associer à la maltine et au bicarbonate de soude de la façon

suivante :

Bicarbonate de soude 8 grammes.

Pancréatine 6 —

Maltine 2 —

Pour 10 cachets. Un au milieu de chaque repas.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

On peut encore la prescrire en pilules kératinisées, à l’exemple d’Unna, ces pilules n’étant solubilisées qu’en milieu alcalin, c’est-à-dire dans l’intestin.

Il nous faut bien avouer ipie l’emploi de la pancréatine, en apparence justifié, ne donne en pratique que des résultats très problématiques. Les découvertes récentes el fort importantes concernant le mécanisme de la digestion intestinale semblent prouver d’ailleurs qu'il est plus rationnel d’exciter la sécrétion pancréatique que d’administrer la pancréatine dont les transformations dans les voies digestives détruisent peut-être l’activité.

Pawlow a constaté que l’introduction d’un acide dans le duodénum, acide chlorhydrique ou autre, provoque régulièrement une sécrétion pancréatique abondante, et est arrivé à cette conclusion que l’excitation de la sécrétion pancréatique est secondaire à un véritable « réflexe acide dont le point de départ est la muqueuse duodénale ». La réalité de cette action de l’excitation acide a été confirmée de divers côtés, mais des expériences fort intéressantes de Bayliss et Starling ont permis d’établir (pic la sécrétion pancréatique peut être mise en jeu autrement que par le contact d’un liquide acide avec la muqueuse intestinale ; en effet ces physiologistes, ayant eu l’idée d’injecter dans le sang la macération acide de la muqueuse intestinale, ont vu, sous l’influence de cette injection, la sécrétion pancréatique s’établir aussitôt; ils ont désigné leur liquide sous le nom de sécrétine; donc la réaction chimique de l’acide sur la muqueuse intestinale engendre un produit nouveau, la sécrétine, (pii, absorbée et mise en circulation dans le sang, excite la sécrétion du pancréas. Des recherches récentes d’Enriquez et Hallion (Soc. de Biologie, 14 février 1902) montrent d’ailleurs que la sécrétion pancréatique provoquée par l’expérience de Pawlow relève d’un mécanisme humoral identique à celui de la sécrétine et n’est pas secondaire à un réflexe, comme l’admet Pawlow. La démonstration de l’identité de mécanisme est donnée fort nettement par P expérience suivante d’Enriquez et llallion : on pratique une fistule pancréatique à deux chiens. On injecte à l’un d’eux une solution chlorhydrique dans le duodénum et peu après la fistule pancréatique se met à couler. Si immédiatement on pratique la transfusion d’une certaine quantité de sang de ce chien à l’autre, au bout de quelques minutes une très belle sécrétion pancréatique s’établit également chez le second ebien.

D’autres recherches ont montré :

1° Qu’en dehorsdela muqueuse intestinale d’autres tissus peuvent, sous l’influence «les acides, engendrer de la sécrétine (macération acide des ganglions mésentériques, Delezennc; de muqueuse gastrique, Camus et Gley) ;

2° Que la sécrétine active dans une certaine mesure la sécrétion biliaire (Henriot el Portier) et peut-être la sécrétion salivaire (Lambert et Meyer).

La sécrétine ne révèle son existence que par son pouvoir excito-sécrétoire puissant vis-à-vis du pancréas, car on ignore sa composition. Tout ce que l’on sait à cet égard c’est qu’il ne s'agit pas d’un ferment soluble, car la température de 100 degrés, en milieu aqueux, ne la détruit pas; c’est qu’il ne s’agit pas d'une substance minérale, c’est qu’enfm elle no présente aucun rapport avec l'entérokinasc, autre ferment agissant sur la sécrétion pancréatique et qu'il nous faut maintenant mentionner :

Pawlow et son élève Scbepowalnikolf ont mis en lumière celait remarquable, à savoir qu’une petite quantité de suc intestinal ajoutée au suc pancréatique augmente dans de grandes proportions son pouvoir digestif vis-à-vis des matières albuminoïdes; cette action d’exaltation du suc intestinal, spécifique par rapport à la trypsine du suc pancréatique, a été attribuée par Pawlow et son élève à un ferment soluble spécial

MALADIES DE L’ESTOMAC

qu’ils ont désigné sous le nom d’ enté r o Idnase et qui n'a qu'un point commun avec la sécrétine, c’est son existence dans la muqueuse intestinale.

11 est facile de démontrer l’action de l’entérokinase. Si l'on place dans un tube à essai contenant un peu de suc pancréatique ou de macération de pancréas un petit cube de blanc d’œuf cuit, et si l’on met ce tube à essai dans l’étuve à 57 degrés environ, le blanc d’œuf est plus ou moins rapidement attaqué et dissous. Mais si, à l’exemple de Pawlow et Schepowalnikoff, on ajoute au liquide pancréatique un peu de suc intestinal ou un peu de macération de muqueuse intestinale, on constate que la digestion de l’albumine s’opère avec une rapidité beaucoup plus grande, bien que, par lui-même, le suc intestinal soit sans action sur l’albumine.

11 faut donc admettre que la muqueuse intestinale et le suc qui en dérive renferment une substance qui exalte la fonction fermentative de la trypsine. Cette substance qui est elle-même un ferment soluble a reçu le nom d’enlérokinase, de xivstv, mettre en mouvement, parce qu’elle donne pour ainsi dire le branle à la digestion pancréatique. Delezennc admet même que le suc pancréatique rigoureusement pur est d'une activité nulle et que l’intervention de l’entérokinase est absolument nécessaire pour lui donner son activité.

11 s’agit, avons-nous dit, d’un ferment soluble; en effet l’entérokinase est détruite par la chaleur; elle peut être extraite par les procédés habituels qui permettent d’obtenir les ferments solubles et conservée à l’état sec; de plus, son activité est hors de proportion avec la quantité agissante et, comme tous les ferments solubles, elle se fixe avec facilité sur la fibrine.

L’entérokinase, bien qu’existant aussi dans l’iléon, est presque uniquement localisée dans le duodénum et le jéjunum, c’est-à-dire dans les régions où se fait principalement la digestion pancréatique. Delezenne a montré d’autre part que ce ferment s’accumule dans les plaques de Peyer et les follicules clos, c’est-à-dire dans les organes lymphoïdes. 11 existe d’ailleurs une kinase leucocytaire que l’on peut extraire de ganglions lymphatiques.

Comment agit l’entérokinase? Ce ferment agit-il en transformant le ferment zymogène ou proferment en trypsine, ou bien a-t-il un autre mode d’action ? Autant de questions insolubles à l’heure actuelle.

Ce qui doit surtout intéresser le praticien c’est de savoir si les découvertes importantes que nous venons de rappeler sont susceptibles d’applications immédiates en thérapeutique :

MM. Carrion et Hallion ont retiré de la muqueuse intestinale du porc une substance, Y eukinase, poudre jaunâtre qui contient, sous une forme remarquablement active, l’entérokinase de Pawlow. D’autre part ils ont associé P eukinase à la pancréatine et ont donné à ce composé artificiel le nom de pancréatokinase. Avec P eukinase on peut reproduire aisément l’expérience de la digestion du cube d’albumine relatée plus haut, en présence d’un tube témoin contenant du suc pancréatique, sans addition d’eukinase. Dans ce dernier la digestion est extrêmement lente ou même nulle, si le suc pancréatique est parfaitement pur. Dans un premier tube contenant du suc pancréatique additionné d’une trace d’eukinase on constate que la digestion est extrêmement rapide et parfaite. En 24 à 56 heures le bloc d’albumine est dissous, peptonisé.

L’action de ce produit est donc indéiliable, mais, dans quel cas sera-t-il

DYSPEPSIES CHIMIQUES

indiqué de l’employer? L’état de nos connaissances sur la digestion intestinale et sur ses troubles dans les états pathologiques est encore si imparfait qu'il est difficile de préciser ces indications. La dyspepsie intestinale est le plus souvent méconnue ou confondue avec les dyspepsies gastriques; c’est à peine si l’on soupçonne que l’irrégularité, les caractères anormaux des selles, les douleurs abdominales, le météorisme, les troubles hépatiques, les troubles nerveux, ceux de la nutrition peuvent relever de la dyspepsie intestinale considérée isolément. C’est donc, en somme, empiriquement que l'on peut employer actuellement l’entérokinase, à titre d’eupeptique. L’eukinasc et la pancréatokinase sont enrobées dans des capsules de gluten, (pii ne sont dissoutes qu’à leur arrivée dans l’intestin, et qu’on prescrit à raison de ‘J ou 3 par repas. L’eukinase a été employée dans des affections intestinales diverses, mais surtout dans la constipation chronique des névropathes, dans la colite muco-membraneuse ; les résultats ont été très variables : tantôt l'administration du médicamenta été suivie d’un succès complet et presque immédiat ; tantôt l’effet a été nul. Contrairement à ce que l’on observe avec les autres préparations relevant du domaine de l’opothérapie, quand l’effet favorable est obtenu, on peut diminuer progressivement, puis supprimer le médicament, sans crainte de récidive rapide.

M. Sardou de Nice a communiqué à la Société de thérapeutique ( I 1 février 1903) les résultats qu’il a obtenus avec un extrait intestinal total, dans un grand nombre de cas de constipation simple, de constipation compliquée de colite muco-membraneuse, d’entérite sans constipation, d’auto-intoxication d’origine intestinale de formes diverses, de lientérie, de dyspepsies intestinales de l’enfance. L’extrait sec a été employé parla bouche; I extrait liquide, préparé suivant la méthode générale de Brown-Sequard el d'Arsonval (macération glycérinée, puis dilution de cette macération dans l'eau salée physiologique), a été injecté sous la peau. L’extrait glycériné, en injection sous-cutanée, est beaucoup plus efficace que l’extrait sec administré par la bouche. Sardou déclare avoir obtenu, au bout d’un temps variable, le rétablissement progressif de la sécrétion intestinale, le retour de la consistance et de la forme normale des matières, sans d’ailleurs avoir constaté d’action directe sur l’atonie. Les poussées aiguës d’entérite avec selles glaireuses, liquides, sanguinolentes, survenant au cours de l’entéro-colite muco-membraneuse chronique, seraient également arrêtées assez rapidement par la médication.

Les doses ont varié entre 0 gr. 30 d’extrait sec et 12 doses de 0 gr. iO de cet extrait; entre une ampoule d’extrait liquide de 3 centimètres cubes tous les deux ou trois jours et trois ampoules de 3 centimètres cubes par jour. Les injections ne laissent qu’une induration minime et sont peu douloureuses. Il ne faut pas envisager l’extrait intestinal comme un laxatif destiné à produire une selle à brève échéance, mais comme un agent physiologique capable de rendre à l’intestin une partie de son fonctionnement normal altéré dans des sens divers; ce serait un régulateur tendant à ramener le type normal, les fonctions intestinales déviées dans des sens opposés (diarrhée, constipation). Connaissant l’action des ferments solubles observée in vitro, on ne s éton-

MALADIES I)E L’ESTOMAC

liera pas de retrouver une action analogue avec l’emploi des extraits d’organes convenablement obtenus.

On voit que l’opothérapie intestinale parait appelée à un brillant avenir: toutefois il ne faut pas se dissimuler qu’il y a encore bien des inconnues à dégager du problème de son application qui jusqu’ici a été faite empiriquement. C’est à préciser ses indications que devront tendre les efforts des thérapeutes. En ce qui nous concerne nous avons employé l’eukinase dans un nombre de cas encore trop restreint pour nous permettre de tirer des conclusions de nos observations ; toutefois nous devons constater que les échecs ont dépassé sensiblement les succès; dans un cas d’entérite chronique, d’origine dyspeptique, rebelle d’ailleurs jusqu’ici aux médications les plus rationnelles, nous avons éprouvé un échec complet.

Avant l’opothérapie intestinale, l’ opothérapie gastrique avait été introduite en thérapeutique par MM. Gilbert et Chassevant. Un se sert d’extrait gastrique préparé en desséchant rapidement dans le vide, à une température inférieure à 55 degrés, la muqueuse de l’estomac de porc. Cet extrait se présente sous forme de poudre gris jaunâtre, sans saveur, ni odeur, d’une activité protéolytique dix fois plus grande que celle de la pepsine du codex. Un gramme d’extrait gastrique peptonise 200 grammes d’albuminoïdes et correspond à 50 centimètres cubes de suc gastrique normal de l’homme. Outre la pepsine, il contient les autres substances des glandes stomacales : caséases, principes extractifs.

C’est dans les hypopepsies que l’extrait gastrique trouve par excellence son indication; il permet de réaliser dans l’estomac, comme in vitro , une digestion artilicielle ; il est possible qu’il agisse encore par l'excitation des glandes <pii subsistent dans la muqueuse de l’estomac malade.

Certains médecins (Pawlow, Frémont, Finkelstein, etc.) ont préconisé l’emploi du suc gastrique naturel (suc de chien) à des doses élevées. Quelques résultats satisfaisants ont été obtenus grâce à ce moyen thérapeutique dont les indications n’ont pas d’ailleurs été précisées ni appuyées sur des données expérimentales ou cliniques irréprochables; ainsi M. Frémont considère que le suc gastrique de chien n’est utile que chez les hypochlorhydriques ; or, on a constaté qu’un hyperchlorhydrique qui avait essayé en vain de tous les traitements, n’avait été soulagé qu’à la suite de l’emploi de la « gastérine » ou suc gastrique de chien ! Le suc gastrique fourni par des animaux alimentés avec de la viande est très acide et conviendrait particulièrement chez les hypopeptiques. Paul Mayer (de la clinique de Leyden) s’est bien trouvé de l’emploi du suc gastrique de chien dans certains cas d’achylie gastrique chez des neurasthéniques. La dose à prescrire varie de 50 à 400 ou 500 centimètres cultes par jour (Frémont, Finkelstein).

Mentionnons en terminant un ferment digestif végétal, la papaïne, provenant du suc du Caricapapaya. La papaïne peut dissoudre 1000 à 2000 fois son poids de fibrine soit en milieu neutre, soit même en milieu acide. On prescrit la papaïne à la dose de 5 à 10 centigrammes, en vin, sirop, élixir, cachets, dragées; mais ce médicament paraît dénué de toute efficacité.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

Il nous reste à parler des carminatifs, des médicaments nervins et des agents de l’antisepsie gastro-intestinale.

Les carminatifs employés pour combattre la flatulence contiennent des essences, de l’acide cinnamique, divers principes comme le thymol, le carvol. etc. On utilise surtout la menthe poivrée (en infusion), Y unis (en poudre. 50 centigrammes àl gr. 50; en teinture, 1-10 grammes; sous forme d’essence, l-\ gouttes), le fenouil (5 centigrammes à 1 gr. 50 de poudre), la camomille, la mélisse (en infusion).

On peut prescrire, comme médication palliative d’urgence :

ou :

Teinture d’anis

Éther sulfurique

Laudanum de Sydenham

Sirop de sucre

Hydrolat de mélisse q. s. pour

XV gouttes.

XXY — YUI-X —

Essence d’anis

Liqueur d’Hoffmann

Eau de laurier-cerise

Sirop thébaïque

Eau de tilleul q. s. pour

\ gouttes.

I gr. 50

II) grammes.

Ces différentes substances sont employées fréquemment en infusion, aussi peut-on se demander si le véhicule chaud n’a pas autant d influence que les substances elles-mêmes. On ne peut cependant nier qu’elles n excitent l’appétit dans une certaine mesure et favorisent les contractions du tube digestif; elles sont utiles surtout dans les embarras gastriques aigus, accompagnés de flatulence et de coliques.

Les médicaments nervins ont été très employés alors que bon s’efforçail de remédier empiriquement au symptôme douleur. Les opiacés ont de tout temps été recommandés. Dans les cas légers on se bornait à prescrire la poudre d'opium <pie l’on associait à la magnésie, au bicarbonate de soude, au sousnitrate de bismuth :

Magnésie calcinée. . .

Sous-nitrate de bismuth Poudre d’opium brut .

;îà "20 centigrammes.

Pour un paquet à prendre au moment du repas.

On a prescrit encore Y extrait thébaïque à la dose de 2 à 10 centigrammes en potion ou en pilules; la teinture thébaïque dont VI gouttes équivalent à un centigramme d’extrait d’opium ; les gouttes noires anglaises dont une goutte est l’équivalent de IV gouttes de laudanum de Sydenham; la poudre de Dover ;

Poudre de Dover . . .

Charbon de bois blanc Magnésie calcinée . .

Sucre de vanille . . .

4 grammes.

1 gramme.

MALADIES DE L’ESTOMAC

Eau de chaux

Chlorhydrate de inorpliino

80 grammes.

‘2 centigrammes.

de cocaïne

Une cuillerée à café au milieu des repas (M. Dieulafoy).

Chlorhydrate de morphine Eau de laurier-cerise . .

10 centigrammes.

5 grammes.

I ou 11 gouttes sur du sucre avant les repas; deux gouttes contiennent deux milligrammes de morphine (Gouttes blanches de Gallard).

La codéine en pilules de l à 5 centigrammes.

Ou en solution :

0 gr. 01 de codéine par cuillerée à café.

Enfin le laudanum.

Dans certains cas l’intensité des douleurs nécessite l’emploi de la morphine en injections sous-cutanées.

Les opiacés présentent des inconvénients sur lesquels insiste M. Hayem. S’ils calment la douleur, ils ont d’autre part un effet excitant, car, chez les hyperchlorhydriques avec hypersécrétion résiduelle, ils augmentent la proportion d il Cl mis en liberté et I hypersécrétion gastrique. Des travaux récents (Kleine, Riegel) ont confirmé l’influence excitante de la morphine sur la sécrétion : il faut donc être très sobre dans l’emploi des opiacés et notamment de la morphine et leur préférer l’emploi de la belladone qui présente au contraire Davantage de modérer la sécrétion.

La belladone et la jusquiame sont souvent utilisées dans la gastralgie; la belladone est le meilleur sédatif de la douleur gastrique; on prescrit la poudre de belladone, l'extrait jusqu’à la dose de 5 centigrammes en potion ou en pilules, et 1 extrait de jusquiame à celle de 10 centigrammes :

Magnésie anglaise ) . „ 5Q

Craie préparée ) c

Bicarbonate de soude I) gr. 25

Poudre de belladone 20 centigrammes

Pour 1 paquet à administrer au moment de chaque repas dans du pain azyme.

Codéine

Eau distillée de laurier-cerise Eau distillée .......

0 gr. 20 25 grammes.

— de vanille Sucre en poudre

DYSPEPSIES CHIMIQUES

Gouttes noires anglaises Teinture de belladone .

- de gentiane .

Eau de laurier-cerise. .

— de menthe. . . .

— de fleurs d’orangei 60

— chloroformée 80

Une cuillerée ;i café au repas (Legroux).

Extrait de belladone 0 gr. *20

Eau distillée de laurier-cerise 20 grammes.

XX gouttes, trois fois par jour.

Teinture de jusquiame )

— de ciguë \

Essence d’anis

X à XXX gouttes avant le repas (Sée).

Décoction blanche de Sydenham Teinture de jusquiame ....

— d’aconit

Trois cuillerées à bouche par jour, une à la fin de chat] ne repas (G. Sée).

Depuis l’introduction de la cocaïne en thérapeutique, ce médicament a clé souvent appliqué au traitement des phénomènes douloureux des dyspeptiques: on peut prescrire le chlorhydrate en potion, de 1 à 5 centigrammes par jour, il est nécessaire de commencer par de très petites doses (1 à ! 1 centigrammes par jour), car la cocaïne peut occasionner des vertiges, de l'insomnie, delà céphalalgie :

Elixir de Garus 250 grammes.

Eau distillée 50 —

Acide chlorhydrique 2 gr. 50

Chlorhydrate de cocaïne 50 centigrammes.

Une cuillerée à café, à dessert ou à bouche, après les repas (M. Iluchard).

Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 10

— de morphine 0 gr. 1 0

Sulfate neutre d’atropine 0 gr. 01

Ergotine Bonjean 1 gramme.

Eau distillée de laurier-cerise 10 grammes.

IV à VI gouttes avant chaque repas, sans dépasser XX gouttes par jour (A. Robin).

L 'eau chloroformée, préconisée par Lasègue, est Lun des meilleurs sédatifs des douleurs gastriques; mais il importe de la couper par moitié, sinon elle

150 grammes.

1 gramme.

10 grammes.

X gouttes.

1 gramme 1 gramme;

MALADIES DE L’ESTOMAC

occasionne des cuissons; ainsi étendue, on peut la prendre à raison de 2 à (i cuillerées à Louche :

M. Mathieu a récemment proposé d’employer l'eau bromofovmée comme

5 à 5 gr. 50 de hromoforme, soit 50 à 55 centigrammes pour 100 ou 5 à G centigrammes par cuillerée à bouche. L’eau hromoformée peut s’employer aux mêmes doses que l’eau chloroformée: I à G cuillerées à bouche par jour.

L'éther, pris sur du sucre, ou les perles d’éther peuvent rendre quelques services. Associé à l'alcool sous forme de liqueur d'Hoffmann (1 à 5 ou 4 grammes), il calme les sensations douloureuses provoquées par la flatulence excessive.

G. Sée a proposé l’extrait gras de Cannabis indica à la dose quotidienne de 5 centigrammes dans une potion :

Extrait gras de cannabis indica 20 centigrammes.

Julep gommeux 200 grammes.

2 cuillerées à Louche par jour. Une dose supérieure à celle qui est indiquée pourrait donner lieu à des vertiges, des rêvasseries; il vaut mieux même s’en tenir à la dose moyenne de 5 centigrammes.

G. Sée a proposé les bromures de strontium et de calcium comme calmants.

On peut prescrire :

A donner par cuillerées à calé.

Desnos a préconisé la solanine à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour, en pilules.

L’antipyrine, même associée aux alcalins, ne peut être employée chez les dyspeptiques; elle détermine une excitation stomacale plus ou moins accusée (M. Hayem).

D’après Itosenbach, I hydrate de cliloral, donné à très petites doses, présenterait des propriétés sédatives qu’il convient d’utiliser dans les dyspepsies nerveuses; il ferait disparaître les palpitations, la flatulence, la dyspnée. Rosenhach prescrit la solution suivante :

Hydrate de cliloral 1 gramme.

dont il fait prendre 12 à 24 gouttes, dans un demi-verre d’eau, une à deux heures après le repas, trois fois par jour.

Eau chloroformée saturée

— de menthe ou de Heurs d’oranger

150 grammes.

succédané de l’eau chloroformée. Un litre d’eau hromoformée dissout environ

Bromure de potassium Hydrate de cliloral .

Codéine

15 grammes.

Eau

5 grammes.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

On a beaucoup abuse des médicaments nervins qui ne doivent jouer qu’un rôle palliatif et transitoire dans le traitement des phénomènes douloureux. En réalité, c’est en traitant les troubles chimiques qui sont la cause des douleurs, c’est en supprimant les médications irritantes, en mettant les malades au repos et au régime que l’on calme leurs souffrances.

Contre les vomissements on a employé les mêmes médicaments, notamment la belladone, la cocaïne, le chloroforme et de plus le menthol (Il gr. 05- 0 gr. 10).

Menthol

Alcoolat de mélisse . .

Eau chloroformée saturée — de tilleul

10 centigrammes, grammes.

ou :

Menthol

Teinture de saponine

Glycérine

Eau q. s. pour

0 gr. 05 5 grammes.

(de Ckés.vxtigses.)

à prendre par cuillerées à soupe d’heure en heure.

Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 10

Eau distillée de laurier-cerise 10 grammes.

Menthol 0 gr. 50

Alcool 15 c. c.

(CllAUFF-USD.)

X à XX gouttes à la fois.

Chlorhydrate de morphine 0 gr. 20

— de cocaïne 0 gr. 50

Teinture de belladone 5 grammes.

Eau de laurier-cerise 25 —

(Exvald.)

X à XV gouttes d’heure en heure (Ewald).

A propos de ces médications, on peut répéter ce qui vient d’être dit à propos de la gastralgie, c’est qu’il faut avant tout s’inquiéter de supprimer la cause organopathique ou réflexe du vomissement.

Depuis les travaux retentissants de M. le professeur bouchard, on a cherché à réaliser l’antisepsie de l’estomac et de l'intestin, à l’aide de. médicaments dont la liste grossit tous les jours; en ce qui concerne l’estomac, les antiseptiques ont été proposés, surtout dans les cas de dilatation, pour neutraliser les principes toxiques qui seraient la source des auto-intoxications.

Quelles sont les indications précises de l’antisepsie stomacale? On admet que, dans les conditions normales, l'acide chlorhydrique de l’estomac exerce les fonctions d’agent antiseptique; diverses expériences, notamment celles de Cohn (1889), montrent que la fermentation lactique s’arrête quand il y a plus de 0,70 pour 1000 d’IICl dans l’estomac; cependant ces conclusions ont été

MALADIES DE L’ESTOMAC

contestées par d’autres expérimentateurs, par Hirschfeld en particulier ; elles sont du reste en contradiction avec les enseignements de la clinique qui montre que chez les hyperchlorhydriques il existe souvent une quantité plus ou moins considérable d’acides organiques.

L’hyperacidité organique paraît être la principale indication de l’antisepsie gastrique; elle se trouve surtout réalisée dans les cas de dilatation avec stase; mais elle peut exister aussi dans les cas où l’estomac n’est pas dilaté. On ne peut donc, à l’exemple de M. Bouchard, considérer la dilatation comme l’unique indication de l’antisepsie.

Il n’y a d’ailleurs pas toujours diminution de l’acide chlorhydrique dans les cas de dilatation, puisque celle-ci est très fréquente chez les hyperchlorhydriques.

Les cas de dilatation considérable, avec fermentations intenses pouvant aller jusqu’à la putréfaction, sont rares, plus rares qu’on ne l’a indiqué. On n’observe guère ces dilatations que chez les cancéreux, où les malades.présentant un rétrécissement du pylore, ou bien encore chez des dyspeptiques de vieille date avec atonie absolue de l’estomac.

C’est dans ces derniers cas que l’antisepsie gastrique est réellement nécessaire : mais les médicaments sont impuissants à la réaliser; le lavage de l’estomae qui entraîne les matières putréfiées est autrement efficace que les agents médicamenteux.

On doit être d’autant plus réservé sur l’emploi de ces derniers qu’ils ne sont nullement indifférents; le naphtol, le salol, le bétol, etc., exercent sur le chimisme stomacal et sur les glandes de la muqueuse une influence dont il faul tenir compte.

M. llayem a constaté que chez les hyperpeptiques les naphtols augmentent les douleurs; ils sont habituellement bien tolérés chez les hypopep tiques.

A doses modérées (20 à 40 centigrammes), répétées deux ou trois fois par jour, les naphtols déterminent, dans tous les cas, une excitation stomacale marquée se traduisant par une augmentation de la chlorurie et presque toujours de la chlorhydrie, mais surtout d’I I qui peut parfois réapparaître lorsqu’il est nul. Sous l'influence de ces agents la digestion parait plutôt accélérée que ralentie, de sorte que chez certains malades l’estomac est trouvé vide au bout d’un heure.

« La sécrétion est tantôt augmentée et tantôt diminuée. Les fermentations tendent à disparaître ; cependant la réaction acétique peut persister.

« D’après ces faits, l’usage de ces médicaments est certainement contreindiqué dans les états hyperpeptiques où la chlorurie est déjà intense. On ne devra donc les prescrire que dans l’hypopepsie et l’apepsie » (M. Hayem).

Le bétol produit, même à dose peu élevée (1 gramme à 1 gr. 50), une modification notable du processus stomacal chez les hyperpeptiques; on constate en effet une diminution de l’acide chlorhydrique libre et des chlorures organiques ; cette modification ne se prolonge pas d’ailleurs au delà de quelques jours; quant aux fermentations, elles sont peu influencées.

On voit en somme qu’il faut tenir grand compte de l’état du chimisme stomacal quand on se propose d’administrer les médicaments antiseptiques, car

DYSPEPSIES CHIMIQUES

ces médicaments ne sont rien moins qu'indifférents. Nous avons vu (pic les naphtols ne peuvent être prescrits que chez les hypopepliques ; leurs indications sont donc restreintes, puisque la dilatation es! plus fréquente chez les hyperpeptiques que chez les hypopeptiques ; d’autre part, chez les hypopept i( | ues, ils agiront plutôt en excitant le pouvoir digestif qu’en s’opposant aux fermentations.

Il importe donc de modifier l'habitude que l’on a contractée de faire usage des antiseptiques dès que l’on constate la dilatation : on devra surtout se préoccuper de combattre les troubles chimiques el de réaliser l’antisepsie du milieu digestif par des moyens indirects, c’est-à-dire tantôt en faisant réapparaître l’acide chlorhydrique libre, comme dans les cas d'hypopepsie. tantôt en atténuant l’excitation stomacale avec laquelle coïncide habituellement une digestion ralentie, un séjour prolongé des aliments, d’autre part en réveillant la tonicité de la musculature gastrique, dans les dilatations par atonie. D’ailleurs, le lavage, nous l’avons dit, est supérieur aux antiseptiques.

De nombreuses substances ont été employées comme antiseptiques. Celles qui qui ont conservé la faveur sont le naphtol. le bétol, b* benzo-naphtol, le salol, le salicylate de bismuth. A ces poudres insolubles, il huit ajouter l’acide lactique, qui, loin d’entraver la digestion gastrique, exerce sur elle une action favorable. Nous verrons qu’il est particulièrement efficace dans les troubles gastro-intestinaux des nourrissons.

Les naphtols se donnent à doses variables (depuis quelques centigrammes jusqu’à 2 ou 3 grammes par jour); on les associe souvent au salicylate de bismuth, à la magnésie, au charbon, etc.

Salicylate de bismuth

Naphtol B

Magnésie

Pour 50 cachets, 2 à 4 par jour (Dujardin-Boaumetz).

Le salicylate de bismuth, le salol, le bétol (salicylate de naphtol), donnent lieu au dégagement d’acide salicylique en se dédoublant dans l'économie; ils peuvent présenter des inconvénients chez les malades atteints de lésions rénales.

Salol

Salicylate de bismuth Bicarbonate de soude

Le benzo-naphtol. le dernier venu des antiseptiques, est aujourd'hui le plus employé. M. Gilbert a montré qu’il n’exerce aucune influence nocive sur 1 estomac, qu’il traverse sans être altéré. Il se dédouble dans l'intestin en naphtol et acide benzoïque.

On le prescrit à la dose de 4 à 5 grammes par jour, par prises de 50 centigrammes en cachets.

grammes.

Benzo-naphlol . .

Magnésie calcinée.

Poudre de charbon

MALADIES DE L’ESTOMAC

ü gr. 50 0 gr. 23

la

pour un cachet. 2 après chaque repas.

M. Albert Robin a préconisé le fluorure d' ammonium qui, à la close de 1 pour 1000, arrêterait le développement du ferment lactique. Après chaque repas, il fait prendre une cuillerée à bouche de la solution suivante :

Fluorure d’ammonium 0 gr. 10 à

Eau distillée

Soit 0 gr. 01 à 0 gr. 10 par 24 heures.

D’après Fr. Kuhn, le salicylate de soude et le benzoate de soude arrêteraient mieux que tout autre médicament la production des gaz de fermentation dans 1 estomac.

Un mot maintenant des vomitifs qui ne sont indiqués que dans l’indigestion vulgaire. Le vomitif de choix est l 'ipéca qui s’emploie chez l’adulte à la dose de 1 à 2 grammes de poudre; l’apomorphinc n’est pas utilisée comme vomitif dans les affections de l’estomac, non plus que le sulfate de cuivre.

D’après P. Cohnheim (de Berlin) l'huile d'olive exercerait une action favorable dans les gastrectasies provoquées par un spasme pylorique, à la suite d’un ulcère gastrique. L’huile aurait pour effet de vaincre le spasme et de relever la nutrition, car elle passe dans l’intestin, où elle est résorbée, même dans les cas de sténoses prononcées. M. Mathieu, de son côté, a obtenu de bons résultats au moyen de ce traitement. Cohnheim fait prendre ou introduire par la sonde, trois fois par jour, 50 centimètres cubes d’huile, une heure avant le repas; l’huile aurait non seulement une action antispasmodique, mais une action inhibitrice intense sur la sécrétion (Pawlovv, Jurgenssen, etc.). Walko l’a employée à hautes doses (100 à 500 gr.) dans le traitement de l’hyperchlorhydrie et de l’ulcère. Dans cette dernière maladie il fait prendre d’abord une cuillerée à soupe d'huile, puis il augmente la dose jusqu’à 50 gr. trois fois par jour; le traitement est continué pendant une quinzaine de jours. L’huile constituerait, comme le sous-nitrate de bismuth, un moyen de protection pour l’ulcère.

5n Moyens physiques locaux. — L histoire du lavage de l'estomac se résume, comme celle de beaucoup de médications, la saignée et le vésicatoire par exemple, en deux phases : l’une d’enthousiasme excessif, la seconde de méfiance peut-être exagérée (Linossier). Le lavage pouvant, suivant que son emploi est opportun ou non, faire beaucoup de bien ou de mal, il est nécessaire de préciser ses indications et ses contre-indications, de mettre en garde contre les inconvénients de son emploi prolongé ; mais auparavant il convient d’indiquer quelle est son action physiologique.

Le lavage est, avant tout, un moyen de nettoyage; mieux que le vomitif qui est une médication pénible et ne pouvant être utilisée qu’exceptionnellement, il assuré l’évacuation de l’estomac; il entraîne mécaniquement les

I gramme.

500 grammes.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

ir.i

débris alimentaires et le mucus (on peut d’ailleurs dissoudre le mucus en ajoutant à l’eau une substance alcaline). Il n'est pas toujours facile ou même possible d’évacuer complètement le contenu de l'estomac (estomac biloculairc dont l’une des poches ne se vide pas; estomac très dilaté et atone, dans le cas de sténose).

Accessoirement le lavage exerce sur la motricité une action qui n’est pas négligeable; il détermine la contraction du muscle gastrique, ainsi que le prouvent les efforts de vomissements qui surviennent lors de I introduction du tube; l’excitation s’étend aux muscles de l’intestin et l’on voit parfois la constipation céder aux lavages. L’action excito-motrice, très marquée, en général, lors des premiers lavages, va ensuite en s’atténuant ; l’abus du lavage peut même entraîner l’atonie de l’organe, comme l’abus des lavages intestinaux entraîne celle de l’intestin.

Il est probable que le lavage détermine une action sur la sécrétion, indépendamment de celle (pie peuvent exercer les substances médicamenteuses ajoutées à l’eau ; toutefois cette action excito-séerétoire doit être médiocre ; depuis longtemps déjà, Blondlot avait montré que les excitations mécaniques de l’estomac ont une faible influence sur la sécrétion. Il est possible cependant que la réaction, médiocre dans un estomac normal, soit vive dans un estomac enflammé chroniquement ; il parait même très probable «pie les lavages répétés exagèrent l hypersécrétion chez les hypcrchlorlndriques.

L’action sur la sensibilité n’est qu'indirecte : le lavage de l'estomac calme les douleurs, surtout chez les malades atteints de sténose, en évacuant les débris alimentaires dont le contact prolongé entraînait I irritation de l'estomac.

Le lavage exerce encore une action psychique qui n’est nullement négligeable: cette action s’affirme chez nombre de dyspeptiques nerveux.

Enfin, il exerce une action médicamenteuse, quand on le fait, non plus avec de l’eau purement et simplement, mais avec de l’eau additionnée de substances médicamenteuses. L’action de plusieurs de ces substances a été étudiée par le professeur llayem et nous allons rappeler brièvement les quelques résultats fournis par scs recherches; mais nous devons constater que l’on e>l devenu très sceptique au sujet de la part prise par les médicaments dissous dans les effets du lavage, et que de plus en plus on se borne à n utiliser que ses elfcts mécaniques.

On a utilisé surtout les sels alcalins, le bicarbonate de soude notamment, dont l’action dissolvante sur le mucus est bien connue; le bicarbonate de soude est ajouté à l’eau dans la proportion de à à .”>0 pour 1000. On a employé, d’autre part, le chlorure de sodium (10 pour 1000, Boas), le sulfate de soude (10 pour 1000), le benzoate de soude (10 à 50 pour 1000), le borate de soude, le salicylate de soude, etc.; plus rarement l’acide borique (50 pour 1000), l’eau chloroformée, l'acide salicylique ( 1 pour 1000), le nitrate d'argent (1 à k2 pour 1000, Bcielnnann), ce dernier dans la gastrite ulcéreuse, le perchlorure de fer en solution étendue (Bourget, etc.), le chlorure de calcium à 4 pour 1000 (Mathieu, etc.).

— o" Kiimo' . 1 1

G. -K. LYON

MALADIES DE L’ESTOMAC

D’autre part, surtout dans 1rs stations thermales, on s est servi pour le lavage d’eaux minérales naturelles : Vichy, Vais, Royal. Saint-Nectaire, Châtel- Guyon, Carlshad, etc. Des recherches de M. Ilayem, il ressort que le bicarbonate de soude, en solution faible (5 à (i pour 1000b détermine une certaine excitation sécrétoire; en solution forte, au contraire, une atténuation de l'activité sécrétoire ; que le sulfate de soude diminue l’acide chlorhydrique libre tout en augmentant la sécrétion totale du suc gastrique, (pie le salicylate de soude, l’acide salicylique diminuent les fermentations, etc.

Le lavage peut être employé dans les divers cas mentionnés plus haut, sauf en cas de contre-indications d’ordre général : les contre-indications sont l’existence d’une affection organique du cœur, surtout de lésions de l’aorte et des vaisseaux en général, d’hémoptysies, de lésions cérébrales récentes; enfin d'un état nerveux très accentué, chez des sujets prêts à tomber en syncope au moindre prétexte; cependant le nervosisme, même au degré extrême, n est pas une contre-indication absolue; il augmente seulement les difficultés du lavage; une faiblesse très marquée, voisine de la cachexie, constitue encore un obstacle à l’emploi du lavage.

Un a signalé, dans quelques cas, la production de phénomènes de tétanie, à la suite du lavage, et l’on a attribué ces phénomènes à la déshydratation brusque produite par l’évacuation du liquide. Toutefois il y a lieu de se demander si le lavage, dans ces cas, était bien la cause des accidents; pour notre part, nous émettons un doute à cet égard, car il est difficile de concilier cette opinion avec les excellents résultats que donne le lavage, précisément dans les cas de tétanie. Il est incontestable que ce syndrome est la résultante d’une auto-intoxication d'origine digestive, quelle que soit d’ailleurs la cause de l’intoxication ; dans les cas de tétanie qu'il nous a été donné d'observer, les accidents ont toujours pris fin avec l’évacuation de l’estomac.

Une dernière contre-indication, et non la moindre, est tirée de l'existence d’hémorragies gastriques antérieures ou de la crainte de voir survenir une hémorragie. II y a lieu cependant d'établir une distinction entre l’ulcère et le cancer à cet égard. S i I peut être dangereux d’introduire le tube dans un estomac (pii est le siège d’un ulcère en activité, en raison des contractions violentes que provoque le tube ou de la traction directe sur les parois de l’estomac, par contre, on peut être beaucoup moins prudent dans les cas de cancer, où le lavage peut contribuer indirectement à faire cesser les hémorragies par son action détersive.

Avec beaucoup de médecins, nous n’avons pas craint de pratiquer des lavages chez des malades atteints de cancer gastrique avéré et compliqué de gastrorragie (avec sang noir), au grand bénéfice des malades. A priori il est évident qu’il est toutpndiqué de débarrasser l'estomac de la bouillie putride qu’il contient dans ces cas, et dont le contact prolongé entretient la congestion de la muqueuse, détermine des ulcérations à sa surface ; en pratique, les résultats confirment cette hypothèse. En ce qui concerne la gastrorragie mortelle de sang rouge, due à l’ulcération d’un gros vaisseau artériel (splé-

DYSPEPSIES CHIMIQUES. |il.ï

nique, etc.), celle-ci est due aux progrès de l'envahissement cancéreux et ne peut être imputée au lavage.

Allant plus loin, certains médecins n'ont pas hésité à employer le lavage dans le cas d’ulcère. M. Bourget (de Lausanne), non seulement emploie les lavages dans les cas d’ulcère non compliqué d hémorragie, mais considère l’apparition d’une hématémèse au cours de l’ulcère, comme une indication formelle à l’emploi du lavage (fait, il est vrai, avec une solution de perchlorure de fer à 2 pour 100). Nous ne saurions toutefois approuver la généralisation de l’emploi du lavage chez les ulcéreux, qui peut être inoffensif entre les mains de médecins prudents et expérimentés, mais n’en expose pas moins à des accidents; des cas de mort ont été relatés et tous, sans doute, n’ont pas été mis au jour.

Les lavages, même indiqués, ne sont pas sans inconvénients, surtout lorsqu’on en prolonge l’emploi au delà des limites raisonnables. Il v a danger de laisser aux malades, qui peuvent introduire eux-mêmes le tube, la faculté de se laver l'estomac ; la plupart en effet, surtout les nerveux, ont tendance à en abuser et les monomanes du lavage sont, toutes proportions égales d'ailleurs, aussi nombreux que les pharmacornanes. Les premiers lavages sont en général suivis d'une sensation de fatigue; même dans les cas de stase où le soulagement produit par le lavage est si manifeste, il faut être prudent dans son emploi et n’en user qu'avec réserve, car il n’est pas rare de constater un affaiblissement extrême et même le collapsus à la suite de l’évacuation de l’estomac. Il est certain que le lavage soustrait à l’organisme une quantité de liquide et de matériaux nutritifs qui auraient pu être utilisés et qu'il augmente par suite l’inanition.

En tous cas il est sage, dans les cas do dilatation avec stase considérable, de ne vider l’estomac que progressivement, en deux ou trois séances, et d’employer en même temps les injections de sérum artificiel.

Les gastropathes atteints de sténose par suite d ulcère chronique ou d'ulcère cicatrisé ont tendance à faire passer dans leur estomac plusieurs litres de liquide, jusqu’à ce que l’eau ressorte claire. Cette introduction d'une quantité considérable de liquide a pour effet d’augmenter encore I atonie du muscle gastrique déterminée par l'obstacle mécanique contre lequel il lutte depuis plus ou moins longtemps; il convient de n'utiliser pour le lavage qu’une quantité de liquide relativement modérée, trois ou quatre litres au plus, en ayant soin de n’introduire qu’un demi-litre à la fois; de plus les lavages ne doivent être pratiqués sans interruption que pendant quelques jours; on les espace ensuite le plus possible, de façon à n’y avoir recours qu'une ou deux fois au plus par semaine.

A la pratique des lavages dans les cas de sténose avec slase, M. Mathieu préfère, avec raison, suivant nous, le tubage pratiqué à sec, c’est-à-dire 1 évacuation du contenu stomacal par simple introduction du tube, suivie du gavage à la poudre de viande.

Dans les cas où il n’existe pas de stase alimentaire le matin à jeun, le nombre des lavages doit être encore plus restreint que dans ceux de sténose.

J lit

MALADIES DE L’ESTOMAC

D’ailleurs i indication essentielle du lavage que l'on employait au début, dans presque toutes les dyspepsies indistinctement, est surtout fournie par l'existence d’un obstacle mécanique à l’évacuation de l’estomac, c’est-à-dire par la sténose. Par le lavage on a d’abord cherché à débarrasser l’estomac du mucus sécrété en excès, puis à évacuer les toxines, les produits de fermentation que l’on n’a jamais pu isoler jusqu'ici.

Les cas d’empoisonnement mis à part, cas où l’urgence du lavage est admise nar tous, celui-ci, nous venons de l’indiquer, doit être presque exclusivement réservé aux cas de dilatation par sténose. Les premiers résultats sont réellement remarquables et propres à frapper l’imagination des malades qui voient dans ce moyen thérapeutique un agent de guérison: les douleurs, les vomissements disparaissent ou s’atténuent rapidement, l’appétit renaît. Toutefois, les résultats éloignés sont variables suivant la cause de la stase; celle-ci est-elle due uniquement, ce qui est le cas le plus rare, à une dilatation par atonie simple, ils seront excellents; de même, si la stase est due au spasme pylorique, sans stricture organique. Même dans le cas de sténose organique, b* lavage produit une amélioration, en faisant disparaître le spasme concomitant, mais cette amélioration n’est que relative. Dans le cas de sténose cancéreuse le soulagement, très réel, n’est que momentané ; même résultat dans la sténose par cicatrice d’ulcère, bien qu’ici l’état général soit moins précaire.

Suivant le degré de la sténose le nombre des lavages doit varier. Si la sténose est très serrée, un lavage quotidien s’impose; le pylore laisse-t-il passer une certaine quantité d’aliments, on peut espacer les lavages, l’accumulation des débris alimentaires ne se faisant que lentement : on attendra, pour le second lavage, que le tableau symptomatique de la stase se reconstitue; suivant les cas, les lavages seront espacés tous les trois, quatre, cinq ou même huit jours. Grâce à ces lavages espacés, dans les cas de sténose moyenne, on peut maintenir pendant longtemps la santé en un état relativement satisfaisant. L’heure la plus propice, pour le lavage dans le cas de sténose, est le matin au réveil. Si quelques médecins, Riegel entre autres, ont conseillé le lavage avant le repas du soir, Ewald, llonigman, avant le repos de la nuit, pour supprimer les douleurs nocturnes et assurer un peu de repos aux patients, il faut considérer que les lavages pratiqués le soir ont le grave inconvénient d évacuer presque tous les matériaux du repas précédemment ingéré.

L indication du lavage dans le cancer est uniquement fournie par l’existence de la sténose, ainsi qu’il a été dit précédemment. Nous avons mentionné que son emploi n’était guère à conseiller dans le cas d’ulcère, bien que Lleiner considère le lavage comme inoffensif à la condition d'ètrc fait par une main exercée et que, dans le cas même d’hémorragie, Bourget (de Lausanne), emploie les lavages avec une solution à 2 pour 100 de perchlorure de fer, Ewald, Minkowski simplement avec de l’eau glacée.

Au début de leur vulgarisation, les lavages ont été utilisés, sans discrétion, dans la plupart des cas de gastrite chronique, dans le catarrhe muqueux de l’estomac; il est certain que, dans un assez grand nombre de cas, avec hyper-

DYSPEPSIES CHIMIQUES

sécrétion muqueuse manifeste, quelques lavages faits avec une solution alcaline procurent une amélioration très réelle, mais il convient de ne pas en abuser ; d’ailleurs, et c'est là le point le plus important à considérer, l’amélioration et la guérison peuvent être obtenues par le régime, par l’emploi des solutions alcalines, sans que l’on soit obligé d'imposer aux patients un traitement en somme assez pénible.

Le lavage donne encore parfois de bons résultats dans certains cas de dyspepsies nervo-motrices, après essai des traitements les plus divers, sans qu’une indication précise puisse en justifier l’emploi. C’est dans ces cas que l'on peut invoquer l'influence « psychique » de ce moyen ; il en est de même dans certains cas de troubles gastriques d’origine nerveuse : gastralgie, vomissements, etc.

Il sera question ultérieurement du lavage de l’estomac chez l'enfant et dans les affections intestinales (occlusion).

Rappelons brièvement le manuel opératoire du lavage de l’estomac qui, proposé dès 1802 par Casimir Renault comme remède héroïque dans les empoisonnements, n’entra dans la pratique qu’à partir dés travaux de Kussmaul et surtout de l’adoption de l’appareil de Faucher, d’un maniement plus simpleque celui delà pompe aspirante dont se servait Kussmaul.

L’appareil de Faucher, qui met en pratique le procédé du siphon, se compose d’un tube de caoutchouc rouge, mesurant 1 “,50 de longueur et 8 à 12 millimètres de diamètre extérieur; ses parois sont assez épaisses pour que son calibre ne puisse être effacé par les contractions des muscles œsophagiens. 11 présente à son extrémité gastrique un orifice circulaire et une fente située latéralement. À l’autre extrémité s’adapte un entonnoir en verre. Un point de repère situé à 50 centimètres de l’extrémité gastrique permet de limiter l’introduction du tube.

M. Debovc a modifié très légèrement l’appareil de M. Faucher en substituant à la sonde molle une sonde plus rigide, permettant par conséquent de vaincre plus facilement les contractions spasmodiques, mais néanmoins assez souple pour rendre tout traumatisme impossible. Elle se compose de deux parties réunies par une armature métallique; la partie œsophagienne mesure 50 centimètres ; l’autre partie, complètement molle, est longue de 90 centimètres.

Pour introduire le tube, on déprime la base de la langue avec l’index de la main gauche et on le fait glisser après l’avoir trempé dans l’eau tiède, contre la paroi postérieure du pharynx. On prie alors le malade de faire des mouvements de déglutition et une pression légère fait rapidement pénétrer le tube dans l'œsophage, puis dans l’estomac.

Le malade doit respirer largement, ce qui empêche la congestion excessive de l’extrémité céphalique et permet de s’assurer que la sonde a bien réellement pénétré dans l’œsophage ; il doit aussi se pencher en avant pour faciliter l’écoulement de la salive ; en effet le contact de la sonde provoque une hypersécrétion salivaire abondante qui inonde la bouche du malade. D’autre part, surtout lors des premières séances, il détermine un spasme de l’œsophage

MALADIES DE L’ESTOMAC

et de l’estomac qui provoque souvent l’expulsion de la sonde, aussi faut-il maintenir celle-ci avec une certaine vigueur.

Il est exceptionnel que l’on soit obligé d’anesthésier le pharynx par un badigeonnage préalable à la cocaïne, chez les sujets à réflexes particulièrement exagérés.

Le tube introduit dans l’estomac, on remplit l’entonnoir d'une certaine quantité d’eau, un tiers de litre environ, et on l'élève ensuite au-dessus de la tète du malade auquel on confie habituellement le soin de maintenir le tube. Quand le liquide est sur le point de disparaître on abaisse vivement le tube et l'on établit ainsi le siphon. L’eau s’écoule entraînant avec elle les débris alimentaires, le mucus. Il peut arriver, quand l’estomac est très dilaté et complètement atone, (pie le premier liquide introduit ne s’écoule pas; le siphon n’est complètement amorcé dans ces cas, qu’à la seconde ou à la troisième introduction du liquide. Il est utile, en semblable occurrence, de masser légèrement l’estomac de layon à déterminer sa contraction.

Chez les malades, porteurs d’un estomac biloculaire, le liquide qui était d’abord ressorti limpide s'e t rouble tout d'un coup et revient chargé de débris alimentaires, la poche inférieure s’étant vidée en dernier lieu.

On a de plus en plus tendance à employer l’eau bouillie, sans addition de substances médicamenteuses ; cependant l’addition de bicarbonate de soude s’impose dans les cas de gastrite chronique avec hyperproduction de mucus.

L eau est introduite à température indifférente, c’est-à-dire voisine de 58°; on peut employer une température légèrement supérieure, pour déterminer le réveil des contractions d’un estomac atone ou bien au contraire de l’eau glacée quand on veut arrêter une gastrorragie.

Dans la grande majorité des cas, on n introduit en une séance qu’un litre de liquide, en ayant soin de ne verser dans l’entonnoir qu’un tiers à la fois. Dans les cas de stase on est conduit à faire passer plusieurs litres dans l’estomac, mais, ainsi qu’il a été dit plus haut, 5 ou 4 litres suffisent en général et il est nuisible de faire passer dans l’estomac 15 ou 20 litres d’eau, ainsi qu’on le faisait couramment il y a quelques années.

Surtout, lorsqu’on a lieu de craindre une gastrorragie, il faut éviter d’élever le tube à une grande hauteur, ce qui augmenterait la force aspiratrice et rendrait plus grandes les chances d’hémorragies.

Le gavage est utilisé dans le traitement de certaines dyspepsies; on l’emploie chez les hystériques atteintes d’anorexie ou de vomissements incoercibles et chez les tuberculeux présentant les mêmes troubles. Dans ce dernier cas, on le fait précéder habituellement d’un lavage ; on introduit ensuite par la sonde du lait, des œufs, parfois de la poudre de viande.

Au lavage de l’estomac, dans les cas de stase, MM. Mathieu et Laboulais (Société de thérapeutique, 25 octobre 1901) préfèrent l’emploi combiné du tubage évacua teur suivi de gavage avec la poudre de viande.

Le tubage, fait le matin à jeun, suffit en général à évacuer le contenu de l'estomac; toutefois, si la bouillie stomacale est trop épaisse, si elle existe en grande quantité il faut faire un petit lavage (un litre au plus en trois ou quatre

DYSPEPSIES CHIMIQUES

fois). Dans les cas de fermentations excessives, il sera bon de faire usage d une solution de sal icylate à 5 pour 1000.

Au bout de trois ou quatre jours on se contentera d'évacuer le liquide de stase par expression, au besoin par aspiration, mais sans faire de lavages.

Dès le début du traitement on fera suivre immédiatement I évacuation du liquide de stase d'un gavage à la poudre de viande pure. Un commencera par 00 grammes soigneusement délayés dans 500 centimètres cubes de lait. Un augmentera chaque jour, progressivement, la quantité de poudre de viande et de lait, pour arriver à 100 grammes de poudre et 100 centimètres cubes de lait. Un maintiendra les malades à un régime sévère : régime lacté absolu au début, en cas de douleurs intenses avec stase abondante, puis lait, potages au lait et œufs; déplus, mais au début seulement, on fera prendre des alcalins à haute dose, soit une cuillerée à café du mélange suivant au début des douleurs :

Bicarbonate de soude 10 grammes.

Magnésie calcinée 10 —

Ce tubage évacuateur avec gavage doit être parfois poursuivi pendant des mois entiers, le régime étant d’ailleurs modifié progressivement, au fur et à mesure que l’état du malade s’améliore.

Les douleurs disparaissent, au bout de quelques jours; puis le liquide de stase diminue et finit par disparaître, en même temps que les malades augmentent de poids, dans des proportions parfois considérables. Ces résultats sont parfois obtenus en quelques semaines. Plusieurs malades traités de cette façon avaient fait depuis longtemps, sans avantage appréciable, usage dos grands lavages. Ce traitement vise en somme tout spécialement la forme bénigne du syndrome de Reichman (sténose pylorique incomplète d’origine ulcéreuse).

Dans les cas de stase par suite de sténose pylorique d’origine néoplasique on n obtient aucune amélioration; la stase persiste et 1 échec du traitement peu! ainsi devenir un élément de diagnostic dans les cas douteux.

Le gavage à la poudre de viande dans les cas d’hypersécrétion chlorhydrique continue avec stase le matin à jeun, agit comme un alcalin azoté; la poudre lîxe l’acide, fait disparaître l’acide libre et par suite la douleur et le spasme du pylore qui l’accompagne. D’autre part, elle détermine le relèvement des forces parce qu’elle est parfaitement assimilée et permet d alimenter dos malades insuffisamment nourris depuis longtemps.

Le massage de l’estomac s’est implanté avec quelques difficultés en France; mais aujourd’hui il est adopté avec empressement par les praticiens qui ont pu constater de visu les merveilleux résultats que l’on peut en obtenir.

Bien qui1 les troubles chimiques jouent dans l’étiologie des dyspepsies un rôle prépondérant, on ne peut nier I importance de I insuffisance motrice de I estomac, celle de la dilatation atonique. S il est indispensable de traiter les troubles chimiques qui entraînent souvent l’insuffisance motrice, il faut, d’autre part, combattre celle-ci quand elle est primitive, et le massage est

MALADIES DE L’ESTOMAC

avec les moyens généraux de relèvement des forces, le moyen par excellence pour réveiller la tonicité de la musculature gastrique.

D’ailleurs, le massage n’agit pas seulement sur la motricité; il parait contribuer à améliorer la sécrétion chlorliydro-peptique, bien que cette dernière action soit difficile à préciser, car il ne faut pas attacher une importance trop grande à des variations minimes dans les chiffres fournis par l’analyse chimique. Quoi qu'il en soit, à ne juger l’utilité du massage que d’après les résultats cliniques, ce moyen est nettement indiqué dans la plupart des cas d’atonie gastrique; il est également fort utile dans les gastropathies d’origine statique.

Le massage est le traitement de choix pour les hypochorhydriques, chez <pii la congestion de la muqueuse gastrique par circulation défectueuse est la cause immédiate des troubles gastriques. Chez les hyperchlorhydriques, les résultats du massage sont plus aléatoires, en ce sens «pie le massage no réussit pas toujours, ou, pour mieux dire, qu’il est contre-indiqué dans quelques cas. Ainsi il est pour le moins inutile dans les cas où 1 hyperchlorhydrie parait dépendre uniquement d’une influence nerveuse centrale. Il est contre-indiqué d’une façon absolue dans le cancer et l’ulcère.

Chez les malades atteints de dilatation nervo-molrice et d’atonie intestinale avec entéroptose, l’emploi du vibraleur de Zander , combiné avec celui du massage, rend les plus grands services. On sait que le vibrateur est une plaque vibrante mise en mouvement par une pile électrique.

Nous ne décrirons pas ici la technique du massage, que la pratique seule permet d’apprendre. Indiquons seulement que l’on distingue un massage superficiel calmant qu’on peut employer dans les cas où existe de la douleur, sauf dans l’ulcère dûment diagnostiqué, et un massage superficiel excitant (percussion), utile dans l’atonie. Le massage profond a pour but d’aider à I évacuation de l’estomac; il comprend les manœuvres dites de friction, de pression, de pétrissage, de malaxation et se fait à trois ou quatre heures de distance des repas.

Ajoutons que le massage généralisé est fort utile chez les dyspeptiques; le massage exerce, en effet, une action générale indéniable sur la nutrition; il augmente la sécrétion urinaire, la quantité de l’urée éliminée, etc.

L électricité n'a été que peu employée jusqu’ici, du moins en France, comme moyen de traitement des dyspepsies. On l'a surtout recommandée contre les vomissements d’origine nerveuse : hystérie, grossesse, etc., et l’on a utilisé tantôt les courants faradiques, tantôt les courants galvaniques ; d’autre part, on a donné la préférence tantôt à l’électrisation indirecte, tantôt à l’électrisation intra-stomacale ; dans ce dernier cas, c’est à la faradisation que l’on a recours exclusivement. 1! est probable <| u’ainsi pratiquée, l’électrisation est susceptible de modifier les sécrétions de l’estomac, mais on ne possède encore aucune donnée précise sur ce point.

Des procédés d’électrisation indirecte le meilleur est la galvanisation au niveau du cou et de la moelle cervicale. On place le pôle négatif au niveau de.

DYSPEPSIES CHIMIQUES

l'angle maxillaire inférieur; l«* pôle positif, représenté par une électrode assez large, est fixé du côté opposé contre les apophyses transverses de la cinquième à la septième vertèbre cervicale; ce procédé est utilisé contre le> vomissements.

La galvanisation peut aussi servir dans les cas de gastralgie. Leuhc place le pôle négatif près de la colonne vertébrale et le pôle positif sur la région stomacale.

Contre les troubles nervo-inotcurs (atonie et dilatation) on a préconisé la faradisation et la galvanisation. Erb emploie le courant faradique de la layon suivante : il place une électrode dans le dos, an niveau de la région correspondant au cardia, et promène l'autre sur la région épigastrique.

La faradisation intra-stomacale est employée en France par M. Baraduc, qui place un rhéophorc correspondant au pôle positif sur I épigastre ou dans le dos, et le pôle négatif dans l’estomac, au moyen d'une sonde en caoutchouc. Il lave au préalable l’estomac, et y laisse une certaine quantité de liquide.

La galvanisation se fait en plaçant le pôle positif sur l’épigastre, le pôle négatif sur la colonne vertébrale. On peut employer un courant de 25 à 50 milliampères; au bout de quelques minutes de galvanisation continue, on renverse progressivement le sens du courant.

Rappelons que l'électricité statique a été recommandée comme moyen général de traitement chez les neurasthéniques; lorsqu ils sont atteints d’atonie gastro-intestinale, on tire, pendant qu'ils sont soumis au bain électrostatique, quelques étincelles au niveau de l’estomac et de l'intestin.

4” Moyens généraux. — Parmi les moyens généraux de traitement, nous rangeons l’aérothérapie, l’hydrothérapie, le traitement thermal.

De Y aérothérapie, il a déjà été question, à l’occasion du traitement hygiénique.

Nous citerons seulement ici les inhalations d'oxyr/ùne ; I oxygène est particulièrement utile dans la dyspepsie des chlorotiques ; il relève l'appétit et arrête les vomissements. Il rend également des services dans la dyspepsie des brightiques.

L'hydrothérapie comprend l’emploi des compresses froides ou chaudes et des douches.

Les applications froides consistent en l’usage de la compresse de Priessni titrés employée en Allemagne. Cette compresse est une pièce de linge imbibée d’eau froide, que l'on place sur l’épigastre et que I on recouvre d’un taffetas gommé. Elle détermine au bout de quelques minutes d application une révulsion locale énergique et rend de très grands services pour combattre les phénomènes douloureux et l’excitation stomacale, pour réveiller la tonicité de l’estomac; la compresse de Priessnitz est aujourd'hui d’un usage courant dans le traitement des gastropathies et donne des résultats bien faits pour surprendre, étant donnée la simplicité du moyen. En ce qui nous concerne, nous ne saurions trop recommander l’emploi de cette médication.

Les applications chaudes sont également fort utiles pour combattre les

MALADIES DE L’ESTOMAC

phénomènes douloureux, chez les malades qui ne peuvent supporter l'impression du froid. On pourra utiliser le thermoplasme de M. Larat, qui utilise l’électricité pour chauffer une compresse souple. Il se compose d’une compresse chauffante, formée par des plaques de mica reliées entre elles par un lil souple et contenues dans une enveloppe d’amiante, recouverte elle-même d’un sachet de molleton. La compresse est reliée par un lil souple à un régulateur thermique. On peut employer l’appareil seul (chaleur sèche) ou avec une compresse humide qu’il maintient à une température constante.

La (louche est recommandée dans tous les cas où les troubles digestifs sont liés au surmenage, à la neurasthénie, à I hystérie; chez les malades qui sont devenus dyspeptiques à la suite d’une maladie aiguë, comme ia fièvre typhoïde, etc. On doit toujours éprouver la susceptibilité des malades et employer d’abord la douche tiède, puis la douche écossaise avant d’arriver à la douche froide; les hyperchlorhydriques se trouvent mieux des douches chaudes que des douches froides.

Nous employons couramment Y enveloppement dans le drap mouille' qui a l’avantage de pouvoir être appliqué économiquement par tous les malades. On enveloppe le sujet dans un drap de grosse toile trempé dans l’eau froide à 8-12° et tordu. Pendant la durée de l’enveloppement qui est de 5 à 5 minutes, il est frictionné vigoureusement. Puis on remplace le drap mouillé par un drap sec et chauffé avec lequel on continue à frictionner; on termine par une friction avec un gant de molleton imbibé d’alcool et le malade se remet au lit. Ce mode d’hydrothérapie donne d’excellents résultats dans les dyspepsies nervo-motriccs.

On obtient des effets sédatifs avec l’enveloppement dans le drap mouillé ruisselant, sans frictions, et pendant une durée courte, de 2 à ô minutes. Au bout de ce temps le malade est frictionné légèrement avec un drap sec.

Le traitement thermal mérite de nous arrêter un instant, car le médecin est sans cesse consulté sur le choix d une station thermale. 11 faut reconnaître (pie les indications des diverses eaux minérales sont encore peu précises et que beaucoup de médecins prescrivent le séjour aux eaux, moins peut-être pour satisfaire à une indication déterminée que pour prévenir le désir du malade. Nous n’en concluons pas pour cela que le traitement thermal soit inutile; n’aurait-il que l'avantage de permettre aux malades le repos du corps et de l’esprit, le séjour au grand air, l’emploi de certains agents physiques (massage), qu’il présenterait déjà une utilité incontestable ; il faut d ailleurs, à côté de ces avantages généraux, reconnaître à certaines eaux minérales une action locale évidente que l’on peut obtenir, en général, à l’aide des eaux transportées.

Ce qui enlève au traitement hydrominéral une partie de sa valeur, c’est que les dyspeptiques ne peuvent observer, pendant leur séjour dans les stations thermales, le régime alimentaire qui leur a été prescrit et qui joue le principal rôle dans le traitement de leur affection. Le régime des « tables d’hôtes » n’est pas fait, en général, pour rétablir les estomacs délabrés. L’avenir est à la station thermale où les médecins auront assez d’influence sur les hôteliers

DYSPEPSIES CHIMIOl ES.

pour les amener à réformer leurs menus. De plus, les malades, au lieu de se reposer, se laissent souvent entraîner à faire des excursions fatigantes ou à passer leurs soirées assis à des tables de jeu ou dans des salles de spectacle surchauffées ; ce sont là de mauvaises conditions hygiéniques dont les effets ne sont pas contrebalancés par I ingestion de quelques verres d'eau.

Des eaux minérales recommandées aux dyspeptiques, les plus employées sont les eaux alcalines bicarbonatées sodiques, en tète desquelles il faut placer les eaux de Vichy et de Vais. L action de ces eaux est essentiellement différente, suivant la température de la source prescrite, suivant les doses administrées et le moment de l’ingestion de l’eau, etc.

[/hyperchlorhydrie accentuée n est pas susceptible d’être améliorée par les eaux alcalines; il en est de même de l’hypersécrétion continue. En effet, les sources les plus minéralisées de Vais et de Vichy ne contiennent pas plus de 6 à 7 grammes de bicarbonate de soude par litre, de sorte que pour arriver à neutraliser l’acide chlorhydrique en excès, il faudrait faire absorber un litre ou même plusieurs litres d’eau, ce qui serait absolument impraticable. D’ailleurs, les malades ont besoin de repos, d’un régime sévère qu’ils ne pourraient pas observer hors de chez eux. Ce serait donc leur rendre un très mauvais service (pie de les envoyer à Vichy. Malheureusement, beaucoup de médecins se contentent de renseignements cliniques souvent trompeurs, négligent de pratiquer l’analyse du suc gastrique; aussi n’est-il pas étonnant que beaucoup de malades reviennent de Vichy plus souffrants encore qu'avant leur départ .

L’eau de Vichy ne convient, en somme, qu'aux hyperpeptiques sans hyperchlorhydrie marquée et ne devra être prise par ces malades que pendant ou après le repas.

Dans l’hypopepsie, les eaux de Vichy sont rarement indiquées.

« Chez tous les hypopeptiques (pie j'ai observés, dit M. Hayem, l’effet lointain a été une exagération du type morbide. »

Cependant, quand l’hypopepsie n’est pas trop ancienne, quand les lésions de gastrite ne sont pas trop prononcées et quand les malades ne sont pas hypoazoturiques, les eaux de Vichy, prises à petites doses avant le repas (une demi-heure avant), rendent des services; dans ces conditions, (“lies excitent la sécrétion chlorurée. Il vaut mieux employer la source chaude de la Grande- Grille que les sources froides, l’eau chaude réveillant la motilité affaiblie de I estomac. Prise dans ces conditions, l’eau alcaline n’a pas seulement pour effet d’exciter la sécrétion et les fonctions motrices, elle possède encore la propriété de dissoudre le mucus.

On ne doit pas envisager seulement l’action locale des eaux alcalines; celles-ci ont sur l’ensemble de l'économie une influence générale (pii suffit sans doute le plus souvent à expliquer les bons effets que l’on retire de leur usage, mais dont il est difficile d’analyser le mécanisme. Il est certain que l’usage de l’eau de Vichy améliore les fonctions digestives chez la plupart des arthritiques, chez tous ceux qui sont entachés d’hyperacidité organique (goutteux, graveleux, lithiasiques, etc.).

MALADIES !)E L’ESTOMAC

Los eaux alcalines sont formellement contre-indiquées quand il existe un néoplasme ou dans les cas de dilatation de cause mécanique.

Certaines eaux bicarbonatées faibles, comme Le Loulou et Andabre, peuvent encore rendre des services dans les cas d’hypopepsic, notamment l’eau du Boulon qui contient 6 grammes de bicarbonate de soude par litre et un peu plus d’un gramme do chlorure de sodium.

Les eaux chlorurées sodiques sont représentées en f ranco par Boni-bonne, Bourbon -l'Archambault. Bourbon-Lancy, Balaruc (sources chaudes), à I étranger par Wiesbadcn (source chaude), Kissingen, Nauheim, Hombourg, Pyrmont (sources froides); Kissingen (Bavière) contient environ 6 grammes de chlorure par litre.

Les eaux de Santenay, chlorurées et lithinées, ont une action indéniable sur la motricité et stimulent l’appétit. En raison du pouvoir excitant du chlorure de sodium sur la sécrétion gastrique, toutes ces eaux conviennent particulièrement aux hypopeptiques, tandis qu elles sont contre-indiquées chez les hyperpeptiques. Leur usage ne doit pas ctre poursuivi pendant longtemps.

Les eaux sulfatées sont encore peu employées dans la thérapeutique de l’estomac; les unes, sulfatées sodiques et magnésiennes, sont surtout purgatives; les autres, sulfatées calciques, n’ont pas d indications bien précises, bien que l une d’entre elles, celle de Bagnères-de-Bigorre, ait une certaine réputation dans le traitement de la dyspepsie.

Parmi les eaux sulfurées celles de Cauterets (source du Mauhourat), qui est sulfurée sodique, celles d’Olette (source Saint-Louis) pourraient être utilisées chez les hyperchlorhydriques (A. Robin).

Parmi les eaux bicarbonatées mixtes il convient de citer Chàtcl-Guyon (bicarbonatée calcique et chlorurée) qui serait particulièrement indiquée chez les hypopeptiques constipés (M. Hayern), Royat. Ems, Pougues, Vic-le- Comte (5 grammes de bicarbonate de soude, 2 grammes de chlorure de sodium), Vic-sur-Cère, Saint-Nectaire. Cette dernière station, encore peu connue, mérite d’attirer spécialement l’attention en raison de sa minéralisation remarquable : le chlorure de sodium et le bicarbonate de soude y sont associés à parties égales (environ 2 grammes de chaque par litre); ils confèrent à l’eau de Saint-Nectaire des propriétés excitantes, qui peuvent être utilisées avec un grand avantage chez les hypopeptiques, notamment chez ceux qui sont hypoazoturiques. Cependant d’après Arthus ( Archives il' hydrologie, 1895), l’eau de Monl-Cornadore, de Saiqt-Nectaire-le-lIaut, prise à la dose de 209 centimètres cubes, 10 à 50 minutes avant le repas, diminuerait l’acidité gastrique.

Royat convient particulièrement aux arthritiques anémiques ou nerveux; à l'usage de l’eau en boisson (sources de Saint-Mar t et Eugénie) les malades excitables se trouveront bien d associer les bains à eau courante de la source Eugénie.

Parmi les eaux chlorurées mixtes deux sont particulièrement connues : Carlsbad et Brides. Les eaux chaudes de Carlsbad contiennent du sulfate de

DYSPEPSIES CHIMIQUES. 175

soude, du bicarbonate de soude et des chlorures dans les proportions suivantes :

Sulfate de soude ‘2 gr. 27

— de potasse là centigrammes.

Carbonate de soude 1 gr. 50

Chlorures de sodium et de calcium 1 gramme.

Elles déterminent, d’après Jaworski, une excitation des fonctions digestives <|iii est remplacée, lorsque leur administration est prolongée, par un affaiblissement du pouvoir digestif. Jaworski pense que l'abus dos eaux «le Carlsbad peut conduire à l’apepsie. Cette opinion concorde bien avec les effets que M. llayem a reconnus au sulfate de soude.

D’après Boas, Carlsbad est indiquée dans l'hyperchlorhydrie an début (les doses fortes de 500 à 000 grammes sont nécessaires); dans les formes légères d’atonie gastrique que l’on observe chez les personnes astreintes à une vie sédentaire, atteintes de constipation habituelle ; dans les cas où il v a affaiblissement du chimisme stomacal (il faut alors employer les eaux à petites doses). Les eaux de Carlsbad sont au contraire contre-indiquées dans les dyspepsies d’ancienne date, c’est-à-dire dans toutes les formes de gastrite chronique; dans la dilatation d’origine mécanique, dans les dvspepsies nerveuses sans troubles du chimisme stomacal. Il est certain que Carlsbad améliore beaucoup les états hyperpeptiques, en particulier ceux qui s’accompagnent d’hypersécrétion ; mais le traitement est déprimant et doit être proscrit s’il existe une affection générale (tuberculose, cardiopathie), derrière la gastropathie.

Les eaux de Brides se rapprochent beaucoup par leur composition des précédentes; les carbonates y sont remplacés par le sulfate de chaux (2 grammes); c’est là surtout ce qui les différencie des eaux de Carlsbad. Jusqu’à présent on n’a guère envoyé à Brides que des obèses, des constipés; il serait à désirer que l’on étudie leur influence sur le chimisme stomacal.

Nous devons citer en dernier lieu les eaux de minéralisation indifférente, c’est-à-dire dont la composition est sensiblement la même que celle des eaux de source ordinaires; les unes sont froides, les autres sont chaudes. Parmi les premières, sont les eaux d'Évian, d’Alet qui sont utilisées journellement comme eaux de table; parmi les secondes, Néris, Plombières et Luxeuil. Ces eaux, en vertu de leur température, pourraient être utiles pour calmer les crises douloureuses des hyperchlorhydriques ; nous avons vu, en effet, que l’eau chaude (35° à 40ü) possède des propriétés calmantes. On trouve à Plombières 27 sources dont la température varie de 19 à 65 degrés.

Les eaux gazeuses sont celles qui renferment au moins 500 centimètres cubes d’acide carbonique par litre; elles sont communément employées comme eaux de table; la plus riche en acide carbonique est Sainl-Calmier avec 1525 centimètres cubes de CO2 par litre, puis viennent les eaux de Saint-Pardoux, Chàteldon, Bussang, Condillac, etc. Ces eaux excitent l’appétit et sont utiles dans le cas où le chimisme stomacal n’est que peu troublé, à la

MALADIES DE L’ESTOMAC

suite d’écarts passagers de régime, dans la convalescence des maladies aigues. Elles sont contre-indiquées dans les cas de dyspepsie ancienne avec tendance à l’atonie; car l’estomac se laisse alors facilement distendre par le gaz et le malade éprouve du malaise du fait de cette distension.

5" Traitement chirurgical. — L’intervention de la chirurgie dans le domaine de la pathologie gastricpie constitue l'un des progrès les plus importants qu’ait réalisés jusqu’ici la thérapeutique contemporaine. Après une période inévitable de tâtonnement, on est arrivé à préciser les indications opératoires dans les gastropathies, à faire un choix judicieux parmi les interventions praticables, à en perfectionner la technique.

Grâce aux progrès réalisés la mortalité opératoire s'est notablement abaissée, et si le taux de cette mortalité parait encore relativement élevé, il ne faut pas perdre de vue que les interventions s’adressent à des affections très graves, dont le pronostic serait le plus souvent fatal à brève échéance, si l’on n’avait recours à une opération; que trop souvent encore les malades sont opérés, alors qu ils sont déjà cachectiques, affaiblis par I inanition, par des souffrances prolongées, profondément intoxiqués (cancéreux), et que ces conditions déplorables assombrissent singulièrement le pronostic opératoire.

Si les interventions ont parfois hâté la mort de malades dont l’existence était menacée irrémédiablement, à brève échéance, par contre elles ont maintes et maintes fois assuré le salut de malades pour qui le traitement médical était impuissant et qui eux aussi auraient fatalement succombé, si l’on n’était intervenu; le traitement chirurgical des sténoses non cancéreuses du pylore est une des plus belles conquêtes de la chirurgie.

On est intervenu chirurgicalement ; dans le cancer de l’estomac; dans l’ulcère en évolution sans sténose ou autres complications ; dans certaines complications de l’ulcère en activité ou guéri : sténoses, hémorragies, perforations, adhérences, biloculations ; dans les sténoses cancéreuses ou non cancéreuses; dans les gastropathies compliquées de spasme du pylore (hyperchlorhydrie, gastro-succorrhée), exceptionnellement dans les ptoses et la dilatation atonique.

Les opérations pratiquées sur l estomac sont :

La gastro-entérostomie :

La pylorectomie ;

L exclusion du pylore:

La divulsion du pylore :

La pyloroplastie :

La gastrorraphie ;

La gastropexie ;

La gastro-anastomose ;

La libération des adhérences.

Gastro-entérostomie. Consiste dans l’établissement d’une bouche artificielle permettant le passage du contenu de l'estomac dans 1 intestin . Cette opération a été exécutée pour la première fois par Wolfïer, le 28 sep-

DYSPEPSIES CUIMIQt ES.

tembre 1881; elle est entrée dans la pratique courante à partir de ISSU.

Les résultats opératoires en sont très variables suivant la nature de l all'ection ayant nécessité l’intervention et suivant l'état général du malade ; ce qui est certain c’est que la mortalité tend à diminuer de jour en jour avec les perfectionnements de la technique; les statistiques les plus récentes sont aussi les meilleures.

Les résultats éloignés, quelle que soit la nature de l'affection, sont le retour plus ou moins rapide des fonctions digestives, la disparition des douleurs et des vomissements. Ces résultats sont remarquables dans les sténoses accompagnées de stase, qu’il s’agisse de sténose cancéreuse ou de sténose cicatricielle; on les observe aussi chez les malades atteints d’ulcère en évolution et chez de simples dyspeptiques (hypercldorhydriques ou même hypopoptiques, avec spasme du pylore), présentant des douleurs, des vomissements tardifs, symptômes qui constituent ce qu'on appelle le syndrome pvlorique. D'autre part la constipation tend à disparaître, l'urine reprend sa composition normale, ce qui prouve la fausseté des lois de Ronunclacre qui faisait delà diminution de l’urée un signe spécifique du cancer de l’estomac. On observe non seulement des modifications remarquables de l'état local, mais encore une amélioration corrélative de l’état général: le poids augmente, les forces reviennent, etc...

Toutefois cette amélioration n’est très marquée et persistante que dans les sténoses non cancéreuses; elle n’est que relative chez les cancéreux, ce qui se conçoit aisément, puisque le cancer continue à évoluer et à imprégner l'organisme de toxines; aussi, chez les cancéreux, si le poids augmente, par suite d’une alimentation et d’une assimilation meilleures, l'anémie persiste-t-elle,

et l’augmentation de poids n est-elle que passagère Les cancéreux opérés

ont le bénéfice de mourir sans souffrance, après une survie variable suivant l’étendue de la tumeur et la déchéance de l’organisme au moment de l’intervention. Moyenne de la survie, environ six mois; limite la plus reculée, quatre ans (?) (Konig).

Tels sont les résultats cliniques; quant aux résultats constatés en ce qui concerne l’état anatomique de l'estomac, les fonctions motrices et secrétoires de l’estomac, voici ce que l’on a constaté :

L’estomac dilaté revient sur lui-même, surtout dans les sténoses s’étant produites Rapidement; il ne se rétracte que lentement, dans le délai de plusieurs mois, dans les sténoses qui ont mis de leur côté plusieurs mois à se compléter. L’existence d'adhérences explique l'absence de rétraction dans certains cas. En même temps que la dilatation diminue, les fonctions motrices s’améliorent, mais seulement d’une façon relative. La stase persiste chez un grand nombre de sujets, bien que moins prononcée qu’avant l’opération.

Alors même que la stase disparaît, l’évacuation de l cstomac est toujours plus lente qu’à l'état normal (après le repas d’Exvald) et l'on trouve souvent un liquide de rétention ou d’hypersécrétion (suivant l’interprétation que l’on donne de sa présence) sans débris alimentaires. Le taux de l’acidité s’abaisse notablement, surtout dans le cas de cancer; dans quelques cas per-

sistent de l’hyperchlorhydric ou de l’hypersécrétion. Les divergences constatées dans l’état du chimisme gastrique après gastro-entérostomie doivent dépendre de la structure variable de la muqueuse, dont, suivant les cas, les éléments glandulaires sont atrophiés ou au contraire hypcrplasiés.

Le reflux de la hile dans l’estomac est une complication très fréquente après la gastro-entérostomie; on peut souvent extraire de l’estomac 50 à 100 centimètres cubes de hile ou des quantités beaucoup plus considérables. La hile tend à diminuer de quantité à mesure que l’on s’éloigne du jour de l’intervention. En tous cas le reflux de la hile ne semble pas influencer notablement les foutions digestives; les expériences de Dastre (1890), de Chlumskij (1898), etc., en font foi.

L’indication essentielle de la gastro-entérostomie est l’existence d’un obstacle à l’évacuation de l’estomac, prouvée par la constatation de la stase, c’est-à-dire de la présence dans l’estomac de résidus alimentaires le matin, après 1*2 heures au moins de jeune. La stase seule est pathognomonique; la dilatation, quelle que soit son étendue, ne l'est pas.

L’obstacle à l’évacuation est le plus souvent une sténose pylorique vraie, parfois une sténose sous-pylorique (due à la lithiase biliaire, à un cancer ou rétrécissement du duodénum, une péritonite localisée, une bascule du foie). Toutes les sténoses sous-pyloriques ne nécessitent pas la gastro-entérostomie; certaines, celles où la sténose est due à une coudure, nécessitent d’autres interventions, s’adressant directement à la cause.

En définitive, c’est la sténose pylorique vraie qui est l’indication essentielle de la gastro-entérostomie, opération de choix pour les sténoses cicatricielles, de nécessité pour les sténoses cancéreuses, car, pour ces dernières, l’ablation de la tumeur constitue l’opération de choix quand elle est possible.

La gastro-entérostomie a été proposée et quelquefois pratiquée dans des cas de dilatation considérable de l’estomac, avec troubles profonds de la santé sans sténose. Son emploi dans ce cas est discutable, un traitement médical rigoureux et prolongé, voire même une intervention plus bénigne (gastrorraphie) pouvant améliorer les malades.

Dans 1 e cas d'ulcère en évolution et rebelle au traitement médical, c’est-àdire avec spasme, douleurs intenses, vomissements persistants, la gastroentérostomie peut être proposée et pratiquée; toutefois il est relativement rare qu’on ne puisse améliorer par le traitement médical un ulcère non compliqué.

Contre l’ulcère en activité et compliqué d’hémorragie, on a pratiqué la gastro-entérostomie. Il faut s’en abstenir dans les cas de grandes hémorragies; les résultats des opérations pratiquées dans ces conditions ont été déplorables; d’ailleurs, et cette raison suffit à contre-indiquer l’intervention, le traitement médical bien dirigé permet à lui seul de venir à bout de ces hémorragies. Par contre, l’intervention est justifiée dans les cas de petites bématémèses répétées, qui, elles, sont rebelles au traitement médical et entraînent une anémie grave compromettant l’existence.

La gastro-entérostomie a été pratiquée dans des cas d’hyperchlorhydrie et de

DYSPEPSIES CHIMIQUES

gastro-succorrhéc avec symptômes pyloriques (Doyen). Les résultats des opérations ont le pins souvent été très satisfaisants.

Gastrectomie. L extirpation du pylore a été pratiquée pour la première lois en 1879 parPéan. et l’opération fut suivie de mort; le premier cas de guérison appartient à Billroth (1880). Depuis, cette opération a été pratiquée un grand nombre de fois.

Au début, les résultats furent peu encourageants; bien que les statistiques aient donné un pourcentage de succès de plus en plus grand, dans ces dernières années, il n'en est pas moins vrai que la pylorectomie constitue une opération très grave et qui ne saurait être mise en balance avec la gastro-entérostomie.

Il est vrai qu elle s’adresse habituellement à une affection, le cancer, dont le retentissement sur l’état général est considérable, et que trop souvent les malades sont opérés, de par la faute des médecins, à un moment où le mauvais état général et l’étendue des lésions compromettent le succès opératoire.

La mortalité opératoire était d’environ o."i pour 100 en 1898 (‘291 cas de pylorectomie réunis par Urbain Guinard dans sa thèse). Les statistiques de ces dernières années sont plus encourageantes, ce qui tient à ce que l'on s'est attaché surtout à n’opérer (pie des cas de cancer an début.

Quant aux résultats éloignés, ils sont également variables suivant l'époque de révolution du cancer à laquelle l’opération est pratiquée.

Drcydorff donne comme survie moyenne 11 mois, Mikulicz 10 mois, krônlein 17 mois. On a signalé des cas de survie beaucoup plus longue : ans

(Krônlein), 6 ans (Von Hacker), 7 ans (Czerny, Lôbker, Franck); ces cas sont, il est vrai, exceptionnels, mais ils sont incontestables ; la nature de la tumeur avait été confirmée par un examen anatomo-pathologique des pièces.

On peut poser en règle presque absolue (pie tout cancer de l'estomac doit être enlevé dès que le diagnostic est posé; malheureusement le diagnostic précoce est le plus souvent impossible. Lorsqu'on perçoit la tumeur, il est le plus souvent trop tard pour intervenir utilement; aussi est-on autorisé, dans les cas douteux, à proposer une laparotomie exploratrice, qui ne fait pour ainsi dire courir aucun danger au malade et qui le plus souvent (mais non toujours) permet de porter un diagnostic positif.

La gastrectomie n’a pas été pratiquée uniquement dans les cas de canr?r. On l’a employée également dans les sténoses non cancéreuses; mais les résultats, tant immédiats qu’éloignés, ont été mauvais, aussi lui préfère-t-on la gastro-entérostomie, à la fois moins grave et plus efficace.

On a renoncé également à la résection des ulcères en voie d évolution,

I opération étant plus grave que la maladie elle-même.

C’est dans les sténoses anatomiques du pylore, cancéreuses ou non cancéreuses, que l’intervention chirurgicale trouve son indication majeure et la moins discutée. L opération de choix dans ces cas est la gastro-entérostomie; ayant toute la valeur d’une opération curative dans le cas d'ulcère chronique, où elle réalise, mieux encore que le traitement médical, la mise au repos de l’organe malade, elle procure, dans le cancer, une amélioration que le traitement médical est impuissant à donner.

— y ÉDITION.