C.-li. LYON

Les opérations radicales ayant pour but la résection du pylore cancéreux ou atteint d’ulcère, quelque brillants qu’aient été dans quelques cas les résultats obtenus, ne constitueront jamais que des opérations d’exception, en raison de leur gravité.

Est encore discutable l’opportunité de la gastro-entérostomie dans les gastropathies fonctionnelles : hyperchlorhydrie avec spasme du pylore, bien que dans ces cas encore I intervention ait été assez souvent suivie d’un succès complet.

La pylorectomie et la gastro-entérostomie ne sont pas les seules opérations que l’on ait traitées. Rappelons que l’on a pratiqué encore l’exclusion du pylore, la dilatation du pylore, la gastroplastie, la gastrorraphie, la gastropexie, etc.

Exclusion du pylore. Cette opération consiste à supprimer le passage des aliments à travers le pylore, par l’exclusion de ce pylore, au moyen d’une section (b* l’estomac près de la tumeur, suivie de suture des deux surfaces de section, après une gastro-entérostomie préliminaire.

Cette opération, malgré des avantages théoriques, n’a été que rarement pratiquée, car elle complique singulièrement l’opération de la gastro-entérostomie qui en est le premier temps nécessaire.

Dilatation ou divulsion du pylore. Vulgarisée par Loreta de Bologne (1894). Cette opération est aujourd’hui abandonnée en raison de sa gravité.

Pyloroplastie. Cette opération, qui consiste à rendre au pylore rétréci ses dimensions normales, en suturant transversalement une incision longitudinale gastro-duodénale, a été pratiquée pour la première fois par Jleinecke en 1886, et depuis dans un assez grand nombre de cas.

La mortalité est d’environ 15 pour 100; l’opération est uniquement indiquée pour les pylores atteints de rétraction fibreuse ou de spasme, c’est-à-dire dans les sténoses cicatricielles ou spasmodiques, lorsque le pylore est mobile, libre d’adhérences, et que ses parois sont suffisamment souples; elle est, contre-indiquée dans le cas de néoplasme ou d’adhérences.

Gastrorraphie. Pratiquée par Bircher d’Aarau en 1891, et depuis, un certain nombre de fois, la gastrorraphie est une opération qui a pour but de diminuer par le plissement de la paroi un estomac dilaté.

Cette opération n’est évidemment applicable qu’aux dilatations indépendantes d’un obstacle pylorique; or ces dilatations s’améliorent toujours sous l'influence du traitement médical; aussi la gastrorraphie, malgré les succès dont elle a été suivie, n’est que rarement indiquée; seul un état cachectique grave, reconnu comme étant la conséquence d’une grande dilatation, serait de nature à justifier l’opération.

Gastropexie. La gastropexie a été pratiquée par Duret et quelques autres chirurgiens pour remédier à la ptose de l’estomac. La même observation s’applique à cette opération qu’à la gastrorraphie; le traitement médical suffit dans les cas de ptose limitée à l’estomac.

Ajoutons que quand la ptose gastrique coïncide avec d’autres ptoses abdominales, qu’elle est nettement subordonnée à une cause générale, il serait

D\ SI'EPSIES CHIMIQUES.

illogique d’avoir recours à une intervention dont le résultat serait illusoire, étant données la complexité et la multiplicité dos éléments morbides.

Gastro-anastomose . Opération imaginée par Wôlller, et consistant à établir une communication anastomotique entre les deux poches de I estomac bilo-

culaire.

L’opération n’est justifiée que s'il existe des sièges bien nets de sténose.

On a appliqué aussi la gastroplastie au traitement de l’estomac biloculaire.

Libération clos adhérences. Surtout justifiée dans le cas d’adhérences localisées: la gastro-entérostomie conviendrait plutôt dans le cas d'adhérence* étendues (Hartmann).

Avant de proposer une intervention chirurgicale, il faut :

1° Etre sûr du diagnostic (les dyspepsies nerveuses graves en imposent parfois pour une affection organique);

2° Être certain (pie l’on a épuisé toutes les ressources d'un traitement médical rationnel.

La première condition ne peut toujours être réalisée, alors même que l'on a eu recours «à tous les moyens propres à mettre sur la voie du diagnostic (examen du suc gastrique, du sang, insufflation de l’estomac, recherche de la stase, etc.). Aussi certains chirurgiens opèrent-ils les malades chez qui tout traitement médical s’est montré impuissant et chez qui des troubles graves et persistants, tels que douleurs intolérables, vomissements répétés, cachexie semblent légitimer une intervention. En tout cas, une laparotomie explorai trice est-elle licite dans les cas de ce genre.

En ce qui concerne les résultats opératoires et les résultats éloignés, il est évident que l’on doit établir une distinction absolue entre les affections cancéreuses et les affections non cancéreuses.

La mortalité opératoire est plus grande dans le cas de cancer que dans les affections non cancéreuses; (die tient en grande partie à ce que bon nombre de malades sont opérés à une époque déjà très avancée de l'évolution cancéreuse; la meilleure preuve en est fournie par ce fait que la mortalité est d'autant moindre que les malades bénéficiant d'un diagnostic précoce ont été opérés plus tôt. Les statistiques les plus récentes en font foi.

La mortalité opératoire dans les affections non cancéreuses, bien que d une façon générale moins élevée que dans les cas de cancer, varie également dans des proportions considérables suivant le moment où les malades sont opérés: l’une des statistiques les plus récentes, celle de M. Hartmann (Congrès français de chirurgie, octobre 1902) en donne une preuve convaincante : tandis que la mortalité de ce chirurgien est de 2,77 pour 100 pour les malades opérés dans de bonnes conditions, c’est-à-dire à temps, elle s'éleva environ à 24 pour 100 pour les opérations pratiquées tardivement.

Quant aux résultats éloignés, ils varient suivant de nombreuses causes :

1 nature de la maladie, moment et nature de I intervention, etc Nous pour-

rons les préciser plus utilement à l'occasion de l’étude particulière de chacune des affections contre lesquelles le traitement chirurgical a été proposé et appliqué.

MALADIES DE L’ESTOMAC

E. — Traitement des dyspepsies chimiques en pai'ticulier.

Gastrite hyperpeptique : formes atténuées ; formes graves.

— Pour obtenir la guérison de l’hyperpepsie il ne snflit pas de chercher à modifier le trouble chimique, c’est-à-dire à neutraliser le suc gastrique hyperacide; il faut surtout s'attacher à combattre la cause des troubles chimiques. Au sujet de cette cause les opinions sont variables. La théorie anatomique a été soutenue parM. Hayon qui fait de l’hyperchlorhydrio la conséquence d’une gastrite parenchymateuse hyperpeptique; la théorie sécrétoire subordonnant l’hyperchlorhydrie à une excitation anormale des nerfs sécréteurs compte de son côté de nombreux partisans; enfin il n’est pas douteux que dans certains cas l’hypcrpepsie ne soif la conséquence d’un retard dans l’évacuation gastrique déterminé par une sténose incomplète du pylore (théorie mécanique). Celte dernière variété mise à part, car elle nécessite avant tout la suppression de l'obstacle, nous devons constater que le traitement général, c’est-à-dire le repos physique, le repos intellectuel, le régime, les pratiques hydrothérapiques ont la plus heureuse influence sur le syndrome morbide, ce qui démontre la part considérable prise par le système nerveux dans sa pathogénie. On ne peut indiquer un traitement uniforme s'appliquant indistinctement à tous les cas observés en clinique. En effet, on observe des formes atténuées où les malaises sont peu accentués, où le régime seul suffit à rétablir promptement le bon fonctionnement de l’estomac; la caractéristique chimique de ces formes est l’hyperpcpsic chloro-organiquc ou générale. Il est, d’autre part, des formes plus rebelles avec paroxysmes douloureux plus ou moins éloignés, le paroxysme survenant sous l'influence de fatigues, de chagrins, d’excès alimentaires (crises gastriques des anciennes nomenclatures); il est encore des formes graves avec hyperchlorhydrie permanente, paroxysmes douloureux quotidiens; la dilatation de l’estomac ne fait jamais défaut dans ces cas. Enfin, dans les formes les plus graves et les plus rebelles, il y a hypersécrétion continue; le spasme du pylore et, dans les cas très anciens, l’atonie de l’estomac entraînent la dilatation avec stase; toutefois la rétention gastrique n’est qu’exceptionncllement sous la dépendance de I hyperchlorhydrie avec hypersécrétion; contrairement à ce (pic pensent Bouveret et Dcvir et d’autres auteurs, le syndrome décrit par eux sous le nom de maladie de Reichmann appartient surtout aux sténoses du pylore. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point.

Ce court aperçu nous montre qu’au point de vue thérapeutique, comme au point de vue clinique, il est indispensable d’établir des distinctions entre les différentes formes d’hyperpepsie. Occupons-nous d'abord des formes atténuées :

L'indication première est de supprimer toutes les causes susceptibles d’avoir engendré et d'entretenir la gastropathie.

il faut donc prescrire l'observation d'une hygiène rigoureuse, c’est-à-dire

DYSPEPSIES CIIIMIOI ES.