Antipyrine (à titre d'hémostatique) 5 grammes
En trois paquets.
Remplacer le lendemain l’antipyrine par 5 à 10 des pilules suivantes :
Extrait alcoolique d’hydrastis canadensis. ... 3 grammes.
— • — de jusquiame 50 centigrammes.
Pour 50 pilules.
Les hémorragies intestinales qui peuvent survenir au cours des maladies générales chroniques s’observent dans les affections du cœur (à la suite d’embolie), dans les maladies du foie, dans l’urémie, la leucémie.
HÉMORRAGIES INTESTINALES
Dans ces différents cas, à côté du traitement du symptôme, il faut instituer le traitement causal, régime lacté dans les affections du cœur, du foie et des reins, etc.
Des maladies générales aiguës qui peuvent se compliquer de l'hémorragie intestinale la fièvre typhoïde est de beaucoup la plus fréquente.
Les hémorragies dans la fièvre typhoïde sont dues à la rupture des artérioles mises à nu au niveau des ulcérations; ces hémorragies surviennent aussi bien dans les cas légers que dans les cas graves, et il est impossible d’en prévoir l'apparition. On a incriminé certaines causes prédisposantes, l’abus des purgatifs notamment. 11 est certain que l’hémorragie se produit parfois à la suite de l’administration d’un purgatif; mais le plus souvent elle survient sans (|ue l’on puisse incriminer celte cause. On a incriminé d’autre part la constipation ; un hol fécal durci, venant au contact d’une ulcération, peut en effet éroder celle-ci; si donc il faut se garder des purgatifs répétés, il ne faut pas négliger par contre d’assurer l’évacuation de I intestin ,. et pour réduire au minimum les chances d’hémorragie on aura recours, à l’époque où celle-ci se manifeste le plus souvent, c’est-à-dire dans le troisième septénaire, aux lavements administrés avec prudence.
Quelques méthodes thérapeutiques ont été accusées de favoriser les hémorragies, notamment la médication salicylée et les bains froids. En ce qui concerne la première, il nous est difficile de nous prononcer, car les éléments d’appréciation nous font défaut; l’acide salicylique n'est guère employé, en France du moins, et le salicylate de bismuth que l’on utilise parfois, associé au naphtol, pour réaliser l’antisepsie intestinale, n’est guère passible, croyonsnous, du reproche qui lui a été porté. Disons à ce propos (pic l’antisepsie intestinale réalisée par les moyens internes nous paraît être une excellente mesure préventive à l’égard des hémorragies; en combattant les fermentations microbiennes qui se produisent au niveau de l’intestin ulcéré, on réduit au minimum les chances d’infection secondaire et d’ulcération des vaisseaux.
La crainte de provoquer une hémorragie ne doit certes pas faire abandonner l'usage des bains froids; aux diverses statistiques invoquées pour justifier leur rôle de cause prédisposante, on peut opposer celle de Brand, le fervent adepte de la balnéation; sur 4890 cas de fièvre typhoïde traités par les bains froids, Brand n’a relevé que *271 hémorragies, soit 5,6 pour 100, chiffre qui ne dépasse pas la moyenne habituelle de cette complication.
Dès qu’un abaissement brusque de température survient chez un typhique, il faut soupçonner une hémorragie intestinale et prescrire le traitement suivant : repos absolu dans le décubitus dorsal ; suppression de toute médication-, ne donner que du lait placé, ou des boissons acidulées et placées, à petites doses à la fois; appliquer sur le ventre de la place pilée mélangée à de la sciure de bois et enveloppée dans de la mousseline à cataplasme ou simplement des compresses d'eau froide fréquemment renouvelées, ou au besoin une vessie de place.
Si une hémorragie abondante se produit au dehors, on peut employer une potion d'erpotine :
MALADIES DE L’INTESTIN
Ergotine de Bonjean .
Acide gallique. . . .
Sirop de térébenthine Eau de tilleul. . . .
50 grammes.
dont on donne une cuillerée tontes les heures et que l’on peut faire alterner avec une potion de percldorure de fer :
Eau distillée 120 grammes.
Perchlorure de fer XX à XXX gouttes.
(pii sera prise également par grandes cuillerées toutes les heures, de sorte qu’à chaque demi-heure le malade prendra l’une ou l’autre potion; ou bien encore le chlorure de calcium (2-4 grammes) :
Chlorure de calcium cristallisé 4 grammes.
Sirop d’opium 50
Eau distillée q. s. pour 150 —
Si l’hémorragie ne cesse pas, on pratique une injection d' ergotine { \ gramme d’ergotiue Yvon qui représente son poids d’ergot de seigle), ou une injection sous-cutanée de 50 centimètres euhes de sérum gélatine à 2 pour 100.
On peut encore recourir au sous-nitrate de bismuth à hautes doses (15 grammes), dans le but de déterminer le dépôt sur les ulcérations d’une poudre isolante. Mais le sous-nitrate de bismuth a l'inconvénient de favoriser la rétention de matières septiques dans l’intestin.
L 'alcool, les injections d'éllier , de caféine sont indiqués si l’abondance de l’hémorragie met la vie en danger immédiat ; mais le moyen le plus efficace dans ce cas est l 'injection sous-cutanée de sérum.
Lorsque l’hémorragie est arrêtée, il faut, au bout d’un jour ou deux, administrer un lavement d’eau bouillie, afin d’évacuer le sang (pii est accumulé dans l’intestin et dont la putréfaction peut déterminer des accidents septicémiques.
Nous avons vu que l’on ne pouvait pas accuser les bains froids de favoriser l'hémorragie intestinale. Une autre question se pose maintenant : faut-il suspendre les bains, quand une hémorragie s’est produite? A ce sujet les avis sont divisés. Les uns cessent l’emploi des bains, craignant que les mouvements nécessités par le transport du malade dans sa baignoire ne provoquent le retour de l’hémorragie ou même une perforation, les autres continuent à baigner les malades : pour notre part, nous croyons que l’hémorragie n’est pas une contre indication absolue à l’emploi des bains. Dans les cas d’hémorragie abondante, ayant déterminé un abaissement considérable de la température, on peut suspendre les bains pendant le premier jour, puis les reprendre au bout de vingt-quatre heures ou les remplacer par les enveloppements dans le drap mouillé.
VERS INTESTINAUX
VERS INTESTINAUX
Les oxyures siègent à peu près exclusivement clans le rectum, aussi est- il liés facile d’en débarrasser rapidement les malades.
Un a prescrit en lavement 1 eau salée [h 0 grammes de sel pour 200 grammes d’eau), Veau savonneuse (2 à 5 grammes de savon pour 200 grammes d’eau), Y huile mentholée (0 gr. 25 de menthol pour 00 d’huile), 1 infusion d'absinthe (8 à 10 grammes pour un lavement), de tanaisie (2 grammes pour 500 grammes d’eau) ou Veau mélangée avec égale partie de glycérine-, d'autres fois on a recours aux suppositoires (Y onguent mercuriel ou de calomel (0 gr. 10 d’onguent mercuriel double ou de calomel pour 2 grammes de beurre de cacao), aux onctions intra-anales d onguent napolitain incorporé au glycérolé d’amidon (10 grammes pour 20 grammes); aux moyens locaux il faut joindre l’emploi à l’intérieur des préparations vermicides comme le calomel, la santonine (voir plus loin). La santonine et le calomel seront administrés pendant trois jours consécutifs.
Si l’on ne veut pas employer la santonine, on peut la remplacer par le semen-contra, qu’on donne en électuaire, avec du miel (1 à 2 grammes par dose) ou en infusion :
Semen-contra 5 grammes.
Faire infuser dans eau bouillante 10(1
Ajouter : sirop ‘20
Le semen-contra serait d’ailleurs plus actif que la santonine ; il renferme en effet, outre la santonine (2 pour 100), une huile essentielle (8 pour 100) plus antbelminthique que la santonine, tout en étant moins toxique.
Si les oxyures émigrent le soir et déterminent au niveau de l’anus et du vagin de vives démangeaisons, il sera bon d’enduire pendant quelques jours la marge de l’anus et les lèvres avec un c, pommade au calomel (5 grammes de calomel pour 50 de vaseline) ou à Y oxyde jaune (0 gr. 50 pour 50 de vaseline).
Les lombrics siègent non plus dans le rectum, mais dans la première portion de 1 intestin; ils peuvent émigrer du côté de l'estomac et être rendus par le vomissement, mais ils sont incapables de perforer les parois intestinales, si celles-ci ne sont pas préalablement altérées. Leur traitement est exclusivement interne. Le calomel donné à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme suffit le plus souvent; mais on emploie également la santonine, principe actif du semen-contra. Elle se donne à la dose de 20 à 50 centigrammes aux adultes, de 5 à 10 centigrammes chez les enfants. En moyenne on doit donner 1 centigramme par année d’âge; on en fait des tablettes contenant chacune 1 centigramme, des pilules, des biscuits, dosés à 5 et à 10 centigrammes. Il peut être avantageux d’associer la santonine et le calomel :
Santonine 5 centigrammes.
Calomel 15
MALADIES DE L’INTESTIN
à prendre dans da miel ou de la confiture (enfant de 5 ans). Pii se à trop haute dose, la santonine peut donner lieu à quelques accidents tels que coliques, vomissements, voire la syncope; les objets sont vus en jaune, et les urines présentent une teinte jaunâtre, spéciale.
Le principe du traitement des tænias consiste à engourdir ou à tuer les helminthes au moyen d'un vermifuge et à profiter de cet état pour les expulser par une purgation, avant qu’ils n’aient eu le temps de se fixer en un autre point du tube digestif. Quel que soit l’anthelminthique auquel on ait recours, il faut supprimer le repas du soir, la veille du traitement, ou tout au moins recommander au malade de 11e prendre que du lait. 11 devra de plus prendre un lavement avant de se coucher.
Après avoir absorbé le vermifuge prescrit, le malade gardera le lit afin d’éviter les vertiges, les nausées qui se manifestent parfois et il se présentera à la selle sur un vase plein d’eau tiède, de telle sorte que la masse du tænia, soutenue par le liquide, exercera un moindre tiraillement sur la partie amincie voisine de la tète.
En cas d’insuccès on recommande de ne pas avoir recours à un nouveau tænifuge avant que des anneaux ne reparaissent dans les selles, c’est-à-dire avant trois mois environ.
La liste des anthelminthiques est longue, mais il n’en est en réalité que trois dont on se serve habituellement, contre le tænia inerme, le kousso étant aujourd’hui abandonné, en raison de sa cherté et surtout de sa saveur répugnante, le kamala, en raison de ses effets incertains. Ces trois anthelminthiques sont les graines de citrouille, la fougère mâle, l’écorce de grenadier et la pelletiérine qui en dérive.
Les graines de citrouille sont surtout usitées chez les enfants qui les prennent très facilement lorsqu’elles sont présentées sous forme de pâte sucrée ou incorporées à un iooch; toutefois elles sont bien inférieures en efficacité aux deux autres vermicides. La dose est de 50 à 45 grammes chez l’enfant, de 80 cà 100 grammes chez l’adulte.
Semences de courges mondées Q. variable.
Sucre 25 grammes.
Lait Gü
A prendre en une fois (enfant).
Une heure après le malade prendra de l’huile de ricin.
Un peut également administrer du sirop d’éther, avant l’ingestion des graines,
.De la fougère male on fait un extrait éthéré que l’on donne à la dose de 0 à 8 grammes (chez l’adulte), suivant la formule du D1 Crequy, renfermé dans les capsules, et associé au calomel :
50 centigrammes.
Extrait éthéré de fougère mâle Calomel
VERS INTESTINAL \
Pour une capsule. En faire 16 semblables <|ue I on administre deux par deux, toutes les dix minutes. Deux heures après l’ingestion des dernières capsules, on administre de Y eau-ile-vie allemande (15 h 2(1 grammes associés à poids égal de sirop de nerprun), ou la scammonée (0 gr. 50). L'huile de ricin ne convient pas, en pareil cas, car elle facilite l’absorption de l’acide fil iciqiie.
On peut encore donner l’extrait éthéré de fougère mâle de la façon suivante :
Extrait éthéré de fougère mâle 6 grammes.
Sirop d’éther 30 à 50 —
Eau de mélisse 40
Potion gommeuse 120 —
Les enfants ne pouvant avaler de capsules, le D' Duchesne (Société de médecine pratique, 15 mars 1889) propose d’avoir recours au traitement suivant (enfant de cinq ans) :
lu La veille, lait et potages peu épais.
2° Le lendemain, administrer la préparation suivante :
Huile éthérée de fougère mâle
Calomel
Eau
Sucre en poudre
Gélatine
4 grammes.
40 centigrammes.
15 grammes.
On peut encore prescrire l’extrait éthéré de fougère mâle, chez l’enfant, suivant la formule suivante :
Extrait éthéré de fougère mâle )
Teinture de vanille ) aa
Sirop de térébenthine )
Eau distillée ( aa
Gomme arabique pulvérisée
A prendre en une seule fois, dans du lait. A la suite, on donnera de la scammonée ;
ou :
Extrait éthéré de fougère mâle
Huile de ricin
Sirop de menthe
A prendre en deux fois.
Le principe actif de la fougère mâle qui se trouve dans le rhizome et dans 1 extrait éthéré (pie l'on en retire est l’acide filicique. A doses plus élevées que la dose thérapeutique habituelle (6 à 8 grammes), c’est-à-dire aux doses de 10 à 20 grammes, l’extrait éthéré de fougère mâle peut donner lieu à des accidents nerveux graves (vertiges, tétanie, coma); il peut déterminer la
2 grammes.
(Rlaciie.)
a grammes.
MALADIES DE E'I.N TESTES'
production d’ictère, d'albuminurie et l’amaurose; la mort a été observée dans quelques cas.
La décoction <¥ écorces de racines de grenadier se donne à la dose de 20 à 50 grammes chez l’enfant, de 50 à 00 grammes chez l'adulte ; on fait bouillir dans 500 grammes d'eau et on aromatise avec quelques gouttes d’essence de citron.
On peut encore prescrire :
Écorce de racine de grenadier 50 grammes.
Faire macérer 24 heures dans eau 100
Passer et ajouter :
Extrait éthéré de fougère mâle 5 grammes.
Teinture de vanille 2
Gomme arabique 2 —
Sirop de menthe 25
A prendre en une fois.
Depuis la découverte par Tanret de la pelletiérine, on a utilisé cette dernière préparation, c’est-à-dire un mélange de 50 centigrammes de sulfate de pelletiérine et d'isopelletiérine dans une solution renfermant 50 centigrammes de tanin ; les deux autres alcaloïdes du grenadier (méthylpelletiérine et pseudopelletiérine), même employés à doses élevées, n'amènent jamais l’expulsion des taenias (Bérenger-Féraud).
On peut encore prescrire :
Sulfate de pelletiérine 0 gr. 25
Extrait de cachou 1 gramme.
'Eau distillée 15 grammes.
Sirop d'écorces d’oranges amères 25 —
(Brissemoret et Joanin.)
Une demi-heure après l’administration de la pelletiérine, on donne 50 grammes d'eau-de-vie allemande ou 50-60 grammes d’huile de ricin; le Dénia est en général rendu au bout de quelques heures. La pelletiérine ne doit pas être employée chez les enfants, car elle peut déterminer des phénomènes d’intoxication. Ces phénomènes se caractérisent par des vertiges, des défaillances, des troubles oculaires, des crampes, de la céphalalgie, parfois des paralysies et des vomissements.
Il est préférable d’employer les préparations de grenadier, où la pelletiérine se trouve associée au tanin, ce (pii la rend moins toxique.
Contre b1 bothriocéphale seraient particulièrement utiles les graines de citrouille et aussi, d’après Davaine, les préparations de kamala (6-12 grammes de poudre chez l’adulte; 0,50 — 1 gramme par année chez l’enfant; ou 2-10 grammes de teinture suivant 1 âge) :
VERS INTESTINAUX. 489
Teinture de kamala 10 grammes.
Sirop d’écorces d’oranges 50 —
Eau de menthe 80 —
L’ankylostome duodénal donne lieu à une forme d'anémie pernicieuse progressive qui a été fréquemment observée chez les ouvriers travaillant au tunnel du Saint-Gothard (Perroneito) et d une façon générale chez tous les ouvriers travaillant dans les souterrains, les houillères, etc.
La fougère mâle paraît être le meilleur remède à lui opposer. Les médecins italiens ont aussi employé le thymol à doses élevées (5 à 10 grammes), en capsules. Mais il faut avant tout soustraire les personnes contaminées en les mettant à l’abri d’une nouvelle infection. Van Ermengen a proposé différentes mesures prophylactiques (Conseil supérieur d hygiène de Belgique, 1899) : L interdiction aux ouvriers d’évacuer leurs déjections sur le sol de la mine ou du chantier...; la mise à leur disposition d’eau de bonne qualité pour la boisson et la toilette des mains avant le repas; le nettoyage du fond de la mine, l’enlèvement de la houe, après arrosage avec un liquide désinfectant tel que le chlorure de chaux, enfin l’installation de bains-douches à proximité. Les trichocéphales sont également justiciables du traitement par le thymol :
Thvinol I gramme.
Huile d’olive 4 grammes.
Gomme arabique 2
Sirop d'écorces d'oranges 20
Eau distillée 40
par cuillerée à bouche, dans la matinée (enfants).
MALADIES DU PÉRITOINE
PÉRITONITES AIGUËS
A. — Péritonites localisées.
Les péritonites aiguës sont localisées ou généralisées. Les premières sont 1î conséquence de la propagation au péritoine d’une inflammation de l'organe que recouvre le segment du péritoine atteint; plus rarement elles sont la conséquence d'une perforation, et la limitation de la péritonite est due à des adhérences préalables qui circonscrivent la collection purulente, gazeuse ou fécale; ultérieurement d’ailleurs les adhérences peuvent céder et la péritonite se généraliser secondairement.
Les plus fréquentes de ces péritonites localisées sont les pelvipéritonites, les péri hépatites, les péri-appendicites, les abcès sous-phréniques. Au point de vue de la variété anatomique, les péritonites partielles se divisent en péritonites avec exsudation fibrineuse suivie rapidement d’adhérences, en péritonites purulentes, en péritonites sèches adhésives.
Nous n’avons pas à insister ici sur le diagnostic de ces péritonites.
Quant à leur traitement médical, il ne prête qu’à des considérations assez limitées.
Celui des pelvipéritonites, blennorragiques ou non, comme celui des périhépatites, exige Y immobilisation, Y application de glace, l’emploi de Y opium à hautes doses.
Lorsque les phénomènes aigus ont pris fin, il faut traiter la cause, c’est-à-dire, suivant les cas, la salpingite, la métrite, la cholécystite, etc.
.Lorsque la péritonite est le résultat de la perforation de l’estomac atteint d’ulcère ou de cancer, lorsqu’il existe un abcès sous-phrénique, Y ouverture précoce de la collection purulente et gazeuse est le seul traitement rationnel ; les insuccès tiennent habituellement au retard apporté dans l’intervention, par suite des difficultés que présente le diagnostic au début.
Contre les périhépatites, les périspléniles, etc., sèches, adhésives, le médecin esta peu près désarmé; car la révulsion sous forme de pointes de feu, d’applications de teinture d’iode, etc., n’a pas d’influence sur le processus fibro-adhésif.
B. — Péritonites généralisées.
Au point de vue étiologique, on peut d’abord distinguer les péritonites localisées primitivement au péritoine, sans qu’il y ait un foyer infectieux extra-péritonéal. Ces péritonites sont les plus rares et comprennent uniquement les péritonites à pneumocoques, dont Sevestre, Galliard, Moizard ont publié des observations et que Brun, Kirmisson, Jalaguier nous ont bien fait connaître au point de vue chirurgical.
PÉRITONITES AIGUËS. 491
Ces péritonites sont spéciales aux enfants, s’observent principalement entre trois et douze ans.
Débutant, comme toute péritonite, par des douleurs extrêmement vives, des vomissements alimentaires, puis bilieux et porracés, s'accompagnant de ballonnement du ventre, de diarrhée fétide, d'une élévation thermique considérable, parfois de délire, elles donnent lieu tout d’abord à un complexus symptomatique des plus alarmants; mais, bientôt il se produit une détente, les vomissements cessent, les douleurs dimi- * niient d’intensité et l'on constate seulement le ballonnement du ventre, le gargouillement, un état infectieux dont U interprétation est difficile.
Dans une troisième phase, la température tombe, au bout de sept à huit jours, et peut même tomber brusquement (défervescence pneumonique. Brun); le tableau clinique est alors semblable à celui de la péritonite tuberculeuse. On constate une tuméfaction au milieu des fosses iliaques, parfois une fluctuation évidente.
Cette péritonite a tendance à la guérison spontanée. De même que les pleurésies pneumococciques se terminent souvent par une vomique, de même les péritonites à pneumocoques peuvent se terminer par l’évacuation de l’abcès au niveau de l’ombilic. Dans la moitié des cas environ, celte terminaison a été constatée. 11 ne faudrait pas en conclure cependant que la maladie doit être abandonnée à son cours, car elle peut entraîner une infection pneumococcique généralisée, mortelle.
La difficulté est de faire le diagnostic de la nature de la péritonite et parfois même de reconnaître l’existence de la péritonite.
Tout au début, on peut croire à une appendicite, à une péritonite par perforation. Plus tard, la maladie simule la fièvre typhoïde et l’on a signalé des erreurs de ce genre; enfin nous avons mentionné qu’après la défervescence, la péritonite à pneumocoques peut simuler la péritonite tuberculeuse. Le diagnostic est cependant le plus souvent possible si l’on prend en considération les commémoratifs, l’évolution de la maladie, les renseignements fournis par l’examen. Le fait que la péritonite survient brusquement chez un enfant, en bonne santé antérieure, doit faire envisager immédiatement l’hypothèse de la péritonite à pneumocoques. Le diagnostic n’est à faire qu’avec la péritonite appendiculaire, mais dans ce cas on parvient presque toujours à constater une douleur particulièrement vive au lieu d’élection (point de Mac Burney), avec empâtement à ce niveau.
Le diagnostic avec la fièvre typhoïde est singulièrement facilité maintenant par le séro-diagnostic ; d’ailleurs la chute de la température, habituellement brusque, est un élément de diagnostic différentiel de la plus grande importance.
Plus tard enfin, lorsque la fluctuation existe, une ponction capillaire inoffensive permettra de recueillir du pus et d’y constater la présence des pneumocoques.
Une seconde classe de péritonite est celle des péritonites par infection sanguine (péritonites septicémiques consécutives à la variole, la scarlatine, 1 infection puerpérale).
Les péritonites généralisées que l’on observe le plus fréquemment sont les péritonites par propagation (avec foyer de voisinage ou foyer éloigné) et les péritonites par perforation de l’estomac, de l’intestin, des voies biliaires, de la vessie, ou bien ouverture d’une collection purulente formée dans ces cavités. La rupture de l’un de ces organes n’entraîne pas fatalement la péritonite, si le contenu de l’organe n’est pas septique; on sait que la bile, que l’urine stériles peuvent se répandre dans le péritoine sans déterminer d’infection; ces cas sont malheureusement les plus rares.
Le coli-bacille joue le rôle prédominant dans la pathogénie de ces péritonites par
MALADIES DU PÉR1T01.NE
perforation, soit seul, soit associe au streptocoque, aux staphylocoques, aux microbes de la putréfaction.
Ces péritonites par perforation peuvent affecter des allures suraiguës et emporter les malades en deux ou trois jours ou bien affecter des allures subaiguës, ou bien encore, lorsqu’elles surviennent au cours d’une maladie générale, comme la fièvre typhoïde, elles peuvent être latentes ou tout au moins ne se traduire que par un symptôme tel que l'abaissement de la température, qui peut échapper au premier abord, et évoluer alors qu’une intervention immédiate aurait laissé quelques chances de survie. 11 importe d’autre part de se rappeler, pour ne pas s’exposer à une intervention inutile et périlleuse, que certains malades ont tous les symptômes d’une péritonite, sans que leur péritoine soit infecté; le péritonisme des hystériques adonné lieu parfois à des erreurs de diagnostic de la part de médecins autorisés. La confusion est d’autant plus aisée que souvent les malades ont en même temps une lésion telle qu’appendicite, salpingite, métrite, etc., susceptible de se compliquer de péritonite, ou que le péritonisme a pour cause occasionnelle un traumatisme (chute, coup sur le ventre). M. Talamon (Médecine moderne, 1897) a appelé l’attention sur les fausses péritonites qui peuvent survenir chez les névropathes porteurs d'une lésion de l’appendice; inversement, le péritonisme peut faire croire à l’existence d’une appendicite qui n’existe pas et que M. Brissaud a qualifiée d’appendicite fantôme (Société médicale des hôpitaux).
Un conçoit l’importance d’un diagnostic exact en pareil cas. Rappelons que, pour y parvenir, on s'appuiera sur les antécédents (manifestations diverses de l'hystérie et notamment vomissements), sur la constatation des stigmates et surtout sur l’analyse raisonnée des symptômes constatés chez le malade, car les antécédents nerveux et même les stigmates de l’hystérie peuvent faire défaut, le péritonisme constituant une manifestation monosymptomatique de la névrose. L'apyrexie doit donner l’éveil ainsi que la discordance entre les symptômes; ainsi le pouls reste régulier et lent, le faciès n’est pas grippé, la respiration n’est pas très anxieuse, la sécrétion urinaire reste abondante alors que les vomissements sont incoercibles, que les douleurs sont intenses.
Au point de vue anatomique, les variétés de péritonite ne sont pas moins grandes; tantôt la septicémie péritonéale évolue presque sans lésions, sans exsudât, et tue inexorablement en vingt-quatre heures ou quarante-huit heures, sans qu’on puisse même songer à pratiquer une intervention, tantôt les péritonites en apparence généralisées sont constituées en réalité par des foyers multiples enkystés.
En présence d’une péritonite qui vient de se manifester, que la cause soit connue ou non, le devoir du médecin est d instituer un traitement qui permettra au malade de subir une intervention, avec quelques chances de succès, si l’intervention est jugée possible.
Le repos et la diète absolus sont de rigueur; on permettra seulement au malade d’avaler quelques cuillerées à café de champagne frappé, et, pour apaiser sa soif, on lui donnera quelques fragments de glace qu’il conservera dans sa bouche.
L’application d’une large vessie de (/lace sur toute la surface du ventre modère les douleurs et les vomissements ; par contre, il faut se garder des vésicatoires, des badigeonnages avec le collodion, qui rendent difficile la préparation du champ opératoire, dans les cas d’intervention. L opium, qui immobilise l'intestin, doit être administré dès le début largo, manu sous torme de
PÉRITONITES AIGUËS. 495
pilules d’extrait thébaïque; on peut donner par jour 15 à "20 centigrammes d’extrait en pilules de 0 gr. 02.
Si les vomissements ne permettent pas d’administrer l’opium parla bouche, on lui substituera les injections sous-cutanées de morphine.
Pour évacuer les gaz, on introduira prudemment dans le rectum une sonde 1 œsophagienne ou une sonde urétrale de gros calibre; si la péritonite présente une marche subaiguë, on sera autorisé à donner un lavement, au bout de quelques jours, pour combattre la constipation opiniâtre provoquée à la fois par la paralysie de l’intestin et par l’opium.
Pour prévenir le collapsus algide et combattre l’infection généralisée, on aura recours aux injections sous-cutanées de sérum artificiel , aux injections d'étlier, de caféine, d'huile camphrée.
Le rôle du médecin est ensuite de discuter l’opportunité d’une intervention.
Nous avons cité en premier lieu la péritonite à pneumocoques; dans cette forme de péritonite aucune hésitation n’est de mise, l’intervention précoce s’impose, elle est habituellement suivie de succès.
Les péritonites septicémiques (péritonite puerpérale) se terminent toujours par la mort: aussi est-il inutile d’opérer des malades qui succombent quelques heures après avoir été reportées dans leur lit.
Lorsqu'on se trouve en présence d’une péritonite par perforation appendiculaire, par perforation de l’intestin au cours de la fièvre typhoïde, de l’estomac au cours de l’ulcère, de la vésicule biliaire dans la cholécystite calculcuse, etc., l’intervention est au contraire la règle.
11 a déjà été question des péritonites appendiculaires et de celles qui compliquent l’ulcère de l'estomac perforé.
En ce qui concerne la perforation de l’intestin chez les typhiques, l’intervention est aujourd’hui considérée comme légitime par la plupart des médecins et justifiée par les résultats, bien que la mortalité soit encore considérable. En 1897, MM. Monod et Vanverts ont relaté 27 interventions (Revue de chirurgie, mars); Finney a réuni 47 cas avec 15 guérisons. La statistique de Monod révèle une mortalité de 88 pour 100, mais, comme la mortalité des malades non opérés est encore plus grande (95 pour 100), oii ne doit pas hésitera recommander l’intervention, en l’absence de contre-indications absolues telles que la grande faiblesse du malade, l’hypothermie, l’existence de lésions cardiaques. Plus on opérera tôt, plus grandes seront les chances d’une issue favorable. Trois cas opérés respectivement au bout de huit heures, onze heures, douze heures après la production de la perforation, ont été suivis de guérison.
Il faut donc opérer dans les premières heures, mais la difficulté est précisément de porter un diagnostic précis. Parfois il existe une douleur localisée nettement au niveau de l’appendice, quand celui-ci est le point de départ de la perforation; mais le plus souvent les symptômes généraux sont les seuls indices de la perforation, et ils peuvent être peu accusés, de telle sorte que le diagnostic reste hésitant et que l’on attend au moins un jour avant de prendre une décision, enlevant ainsi au malade les quelques chances de salut que pouvait lui assurer une intervention immédiate.
MALADIES DU PÉRITOINE
Ce qui rend particulièrement sombre le pronostic, c’est que le malade, après l’opération, peut succombera une nouvelle perforation (Routier, Brun, Monod). L intervention, toutes choses égales d'ailleurs, a plus de chances de réussite quand la perforation est survenue tardivement, — dans la troisième semaine (Abbe), ou à une époque plus tardive encore, — c’est-à-dire à une période où l’intoxication de l’organisme est moins prononcée, où le contenu intestinal est moins virulent. Elle est moins grave également quand elle a lieu lors d'une rechute (Monod) ou quand elle porte sur l’appendice (Dieulafoy).
PÉRITONITE TUBERCULEUSE
Jusqu’à ces dernières années, la péritonite tuberculeuse était restée, au point de vue thérapeutique, du domaine de la pure médecine. Il existait à la vérité quelques observations isolées de péritonites tuberculeuses traitées par l’incision abdominale; mais l’intervention chirurgicale avait toujours eu pour point de départ une erreur de diagnostic. La plus connue de ces observations est celle de Spencer Wells, 1862, où l’opération fut faite pour un prétendu kyste de l’ovaire; l'incision montra qu’il s’agissait d’une péritonite tuberculeuse; le ventre fut refermé et la malade guérit de sa péritonite. D’autres chirurgiens commirent des erreurs semblables et virent avec étonnement, comme Spencer Wells, que les malades guérissaient, après l’intervention.
Ces succès opératoires inattendus n’encouragèrent cependant pas les chirurgiens à intervenir dans la péritonite tuberculeuse, et c’est seulement à une époque récente (1884), à la suite des travaux de Kœnig, que le traitement opératoire de la péritonite tuberculeuse est entré dans la pratique courante. Dès 189(1, dans un second travail, Kœnig pouvait rassembler 151 observations de péritonites opérées. En 1892, Aldibert, dans sa thèse, réunissait 522 cas de laparotomie et IIœrsch558, dans un travail publié en 1895.
Au traitement médical, notoirement insuffisant, s’est donc substitué le traitement chirurgical, qui a donné de nombreuses guérisons.
Il n’entre pas dans le cadre de cet ouvrage de décrire avec détails les différentes opérations tentées dans les cas de péritonite tuberculeuse; il suffit seulement de discuter les indications et les contre-indications de l’intervention, et d'apprécier la valeur respective des procédés de traitement préconisés.
il convient tout d’abord de rappeler que la tuberculose des séreuses en général est curable spontanément dans un certain nombre de cas, et que le processus tuberculeux au niveau du péritoine peut s’arrêter dans son évolution, comme celui de la plèvre, sans qu’aucun traitement n’intervienne. Au point de vue du pronostic, on doit d’ailleurs distinguer plusieurs formes de tuberculose péritonéale.
La classification repose sur l’évolution même du tubercule, qui peut, ou rester à l’état de granulation grise (forme miliaire), ou subir la dégénérescence caséeuse et devenir ulcéreux (forme ulcéreuse), ou guérir par transformation fibreuse (forme fibreuse) .
La forme fibreuse est celle dont le pronostic est le moins sombre, puisque la transformation fibreuse constitue le seul processus de guérison du tubercule que l’on connaisse; cependant, cette forme même présente encore des dangers pour la vie, en
PÉRITONITE TUBERCULEUSE
raison des adhérences qui sont la conséquence de la transformation fibreuse et qui peuvent donner lieu à des accidents d’étranglement interne.
Au point de vue opératoire, on peut distinguer des formes aiguës, des formes subaiguës, des formes chroniques; ces dernières comprennent elles-mêmes trois groupes : la forme ascitique, la forme ulcéreuse, la forme fibrino-plastique ou fibreuse. Constatons d’ailleurs que l’ascite appartient à peu près à toutes les formes, mais que l’on peut légitimement distinguer une forme ascitique où la présence d’une grande quantité de liquide est l'indication essentielle du traitement.
Pour bien apprécier les résultats de l'intervention chirurgicale, on doit encore Séparer les formes circonscrites des formes généralisées et enfin envisager successivement ces différentes formes chez l'enfant et chez l’adulte, car la gravité des cas diffère sensiblement suivant Page.
Résultats du traitement chirurgical dans les différentes formes de péritonite tuberculeuse. — Nous donnons ces résultats d’après une excellente Revue critique, publiée par Legueu, dans la Semaine médicale (p. 65, 1 894 ) -
Forme miliaire aiguë. — Deux interventions suivies de mort au bout de peu de jours.
Formes subaiguës et chroniques. — Parmi elles, c’est la variété ascitique qui adonné les meilleurs résultats : chez l’enfant (au-dessous de 15 ans), 40 opérations, 5 morts, 55 guérisons (soit 87,5 pour 100). dont 4 constatées après un an, 1 après deux ans. Chez l’adulte, 151 opérations avec 52 décès, 99 guérisons (75,5 pour 100), dont 56 persistaient après un an et "25 après plus de deux ans.
Parmi les malades guéris et suivis, la récidive a été observée 17 fois; la guérison de ces récidives a été obtenue dans quelques cas par une nouvelle opération.
La variété ulcéreuse est beaucoup plus grave, tant par elle-même que par la gravité des opérations qu’elle comporte (ouverture de loges communiquant avec l'intestin, drainage des abcès, etc.). Sur 22 laparotomies, 9 ont été suivies de mort. Des 15 malades guéris (60 pour 100), 5 seulement ont été suivis et étaient en bon état, 2 après un an et 1 après deux ans.
Plusieurs fois les malades n’ont guéri que longtemps après l’opération et après la fermeture d’une fistule stercorale créée par l’opération on survenue spontanément à sa suite.
La variété fibro-adhésive se présente comme la plus favorable à 1 intervention; mais il faut tenir compte de ce fait, que la tendance elle-même de cette forme est d’évoluer vers la guérison.
Sur 50 opérés se trouvent 6 enfants et 21 adultes: 5 enfants ont guéri, dont 5 définitivement, et 17 adultes (65,5 pour 100), dont 5 seulement ont pu être revus après plus d’un an. Un certain nombre sont morts ultérieurement de tuberculose généralisée.
En résumé, dans les péritonites tuberculeuses généralisées, les résultats de la laparotomie se répartissent ainsi : forme ascitique, 75,5 pour 100 de guérison; forme ulcéreuse, 60 pour 100; forme fibreuse 65,5 pour 100.
MALADIES DU PERITOINE.
Les statistiques les plus récentes montrent que la mortalité opératoire est aujourd’hui très faible (2,76 pour 100; statistique de Margaruni portant sur 253 cas).
Le terme de guérison est pris ici dans son acception la plus large; dans les cas admis comme guéris, on englobe non seulement ceux où la guérison a été définitive (ce sont les plus rares), mais aussi ceux où une guérison temporaire a été obtenue pendant une période plus ou moins longue.
Parmi les formes localisées, il convient de distinguer plusieurs variétés : les péritonites péricæcales; les tuberculoses épiploïques; les péritonites périhépatiques; les péritonites tuberculeuses génitales.
Les premières et les dernières ont surtout donné lieu à des interventions; le nombre des péritonites péricæcales opérées est encore trop restreint pour <pie l'on puisse conclure d’une façon précise sur la valeur du traitement. Quant aux péritonites d’origine génitale, on ne doit tenir compte ici que de celles qui coïncident avec une péritonite généralisée; la statistique des cas opérés n'est pas très bonne; sur 41 cas comprenant des salpingites compliquées de pelvipéritonite et des péritonites tuberculeuses généralisées, à début génital, la mortalité a été de 34 pour 100.
En résumé, deux conclusions peuvent être tirées de ce qui précède : la première, c’est que l’intervention chirurgicale est peu grave par elle-même ; la seconde, c’est qu elle est suivie d’un résultat favorable, au moins immédiat, dans un grand nombre de cas. Ceux des malades qui n’ont pas guéri définitivement ont du moins éprouvé pendant un temps souvent assez long, parfois pendant quelques années, une amélioration (pii est imputable à l’opération. On est donc pleinement autorisé à considérer l'intervention chirurgicale connue un précieux moyen thérapeutique, étant donnée l’inefficacité du traitement pharmaceutique; mais tous les cas ne sont pas justiciables d’une intervention, il importe de préciser les indications et les contre-indications du traitement.
Indications et contre-indications de l’intervention. — Les
contre-indications opératoires sont fournies presque exclusivement par l’existence de localisations bacillaires sur d’autres points de l'économie.
Si ces localisations sont multiples (foyers osseux, lésions viscérales multiples), non seulement la laparotomie resterait sans bénéfice, mais pourrait meme bâter l’apparition de la granulie.
S’il existe seulement de la tuberculose thoracique, la plupart des chirurgiens sont d'avis d'opérer à la condition que les lésions soient peu avancées, que l’état général du sujet lui permette de faire les frais de l'intervention, enfin que la tuberculose ait une marche lente et torpide. Quant à la pleurésie, elle constitue une contre-indication s'il s’agit d’une pleurésie avec épanchement abondant ; l’existence de l’épanchement constitue d’ailleurs un danger pour l’administration du chloroforme.
La tuberculose intestinale étendue est une contre-indication formelle; il en est de même de la tuberculose rénale.
PÉRITONITE Tl DEROULEUSE.
Par contre, l'existence de lésions tuberculeuses des ovaires, des trompes, est une indication à l’intervention, qui supprime la cause de l’injection péritonéale.
Si nous résumons maintenant les diverses opinions qui ont cours au sujet des indications du traitement opératoire, nous arrivons aux conclusions suivantes :
1° Dans les formes aiguës, les résultats de l’intervention sont des plus aléatoires, mais le malade abandonné à lui-même ne présente que des chances de guérison bien minimes; aussi quelques chirurgiens (Kœnig, Jalaguier) pensent-ils qu’il n’y a pas beaucoup à perdre en intervenant.
Dans les formes subaiguës et chroniques, l’intervention est indiquée dans un grand nombre de cas; ici un écueil doit être évité : il ne faut opérer ni trop tôt ni trop tard. Au début de la maladie, la laparotomie serait au moins i inutile, beaucoup de tuberculoses péritonéales étant susceptibles d’une guéri - I son spontanée (Le Gendre, Du Gazai, Sevestre, Millard, Comby, Siredey, Richardière, Boulland, etc.). Il faut donc, au début, instituer le traitement | général reconstituant, applicable à la tuberculose, et surveiller attentivement I le malade. D’ailleurs, en améliorant l’état général, on augmente les chances de guérison par l’opération; on place le malade dans les meilleures conditions pour faire les frais de l’intervention. Mais, si une opération précoce peut être inutile, il ne faut pas non plus temporiser trop longtemps, ni attendre que la généralisation des lésions se produise; il faut intervenir ! avant que la fièvre ne s’installe, avant les sueurs, avant la cachexie. Donc, si l'ascite persiste, ou bien si les collections purulentes se produisent, il faut intervenir.
Parmi les formes chroniques, la forme ulcéreuse est la plus grave : c’est ! celle aussi où le traitement chirurgical donne les moins bons résultats, parce que souvent il existe des collections purulentes disséminées, qui rendent l’opération laborieuse et périlleuse ou la rendent incomplète. L’opération est surtout efficace quand il n’existe qu’une seule collection purulente.
La forme fibreuse est une forme de guérison. Il convient donc de s’abstenir de toute intervention si l’état généfal est bon, s’il n’existe pas de phénomènes locaux tels que les douleurs intenses, qui sont dues à des adhérences. L opération est au contraire indiquée si l’état général est médiocre, s’il existe des poussées fébriles, de l’amaigrissement, indiquant que le processus de guérison est arrêté dans sa marche. L’opération est surtout nécessaire quand il existe des douleurs violentes condamnant les malades au repos absolu, ou bien des symptômes d’occlusion
Dans la forme ascitique, qui du reste se rattache le plus souvent à la précédente, il faut opérer lé malade si l’ascite n’a aucune tendance à se résorber, si le malade maigrit, s’il commence à présenter de légères élévations thermiques vespérales.
Quelle que soit la forme de la péritonite, il faut intervenir d’urgence si l’on se trouve en présence de phénomènes d’occlusion ou de perforation intestinale, ou si l’on assiste au développement d’un phlegmon pyostercoral. Les
G. -R. LYON. — be ÉDITION. 52
MALADIES Dü PÉRITOINE.
accidents d’occlusion peuvent être d’ordre paralytique (Lejars , Soc. de chirurgie, 15 juin 1898).
Différents modes d’intervention. — Dans les formes ascitiques, le plus simple est la ponction ; celle-ci peut être simple, ou bien suivie soit d'un lavage, soit de l'injection d’un topique modificateur, soit de l'insufflation d’air stérilisé.
La ponction présente l’avantage de faciliter l’exploration de l’abdomen et de donner des indications nettes sur l’opportunité d’une intervention. Si, après la ponction, on perçoit quelque empâtement, si le liquide s’écoule mal, ce qui indique une tendance à I enkystement, la laparotomie s’impose.
La ponction simple peut être suivie de la disparition définitive du liquide dans les cas qui ont une tendance naturelle à évoluer vers la guérison; mais c’est à la ponction avec lavages que I on a eu recours dans ces dernières années. Elle a été préconisée par M. Debove, (pii lui doit un succès ( Semaine médicale, 1890, p. 582). Le lavage est fait, en général, avec la solution saline physiologique. Matins, Monnier ont rapporté des observations de guérisons obtenues à Laide de ce procédé. Celui-ci est passible de quelques critiques; Lune des plus sérieuses est celle qui a trait à la blessure de l’épiploon adhérent à la paroi, de l’intestin ou d’un vaisseau important. D ailleurs, il n’est pas démontré que le lavage ait une influence sur la guérison. On sait en effet qu’une simple incision du péritoine, sans lavage, peut être suivie de guérison, et même que le nombre des succès est plus élevé, après une simple ouverture de l'abdomen, qu’après l’emploi du lavage (Kœnig).
Quoi qu’il en soit, le procédé de M. Debove, en raison de son innocuité, pourra être employé dans les formes ascitiques généralisées; mais, si l’ascite récidive, on ne devra pas hésiter à employer un moyen plus radical : la laparotomie.
La ponction suivie de l’injection d’un topique modificateur a été pratiquée un certain nombre de fois. M. Rendu (Soc. méd. des hôpitaux, mars 1894) a proposé d'injecter, après ponction, par la canule du trocart laissé en place, cinq seringues de Pravaz de naphtol camphré. Il faut avoir soin de ne pas évacuer tout le liquide ascitique ; l’injection est suivie d’une réaction locale assez vive, qui disparaît rapidement. Sur trois malades traitées par ce moyen, deux ont pu être considérées comme guéries, l’autre est morte en novembre 1894 de cachexie, avec albuminurie. Son autopsie a montré que toute trace de tubercules avait disparu dans le péritoine, que les anses intestinales jouaient librement, sans être rattachées par des adhérences fibreuses, qu'en un mot la guérison de la péritonite était aussi complète que possible. La mort avait été la conséquence de dégénérescences viscérales multiples, déterminées par une suppuration osseuse prolongée. L’injection de naphtol camphré ne peut être considérée comme inoffensive. M. Netter a eu à déplorer la mort d’un enfant de sept ans à la suite de l'injection de 5 grammes de naphtol camphré; cet enfant mourut au bout d’une demi-heure, après avoir présenté des convulsions. M. Legendre a d'ailleurs observé que 1 injection de naphtol camphré
PÉRITONITE TUBERCULEUSE
dans le péritoine des cobayes déterminait la mort, après avoir produit des accidents convulsifs analogues. L’insufflation d’air stérilisé a été employée dans quelques cas; mais cette pratique n’est pas d’usage courant. (V. Lenoir, Thèse de Lille, 1895-1896.)
La laparotomie est en somme le procédé de choix dans la péritonite tuberculeuse. La tendance actuelle est de ne pas la faire suivre du lavage, dont l'action est incertaine ; nous avons dit que Kœnig avait obtenu un nombre de guérisons plus élevé dans les cas où la laparotomie avait été effectuée sans lavage. Aldibert a confirmé l’opinion de' Kœnig (Thèse de Paris, 1892). En tout éas, il n’est pas nécessaire d’utiliser des solutions antiseptiques. Des lavages à l’eau chaude, préalablement stérilisée, suffisent. Ils peuvent être utiles pour entraîner les fausses membranes flottantes, les coagula fibrineux, etc.
Sans avoir recours au lavage, on fait souvent la toilette du péritoine à l’aide d’éponges imbibées d’une solution de sublimé, de naphtol camphré (Berger), etc.
Nous n’avons pas à insister davantage sur la laparotomie, ni à indiquer les variantes que comporte cette opération dans les formes ulcéreuses, dans les formes fibreuses.
Mécanisme de la guérison. — La guérison des tubercules péritonéaux se produit par le même mécanisme que celle des tubercules siégeant en d’autres points de l’économie, c’est-à-dire par transformation fibreuse, mais on a beaucoup discuté pour savoir comment l’intervention chirurgicale agissait pour amener cette transformation.
Les uns ont attribué son efficacité à l’évacuation de l’ascite : la disparition de l’ascite, « véritable bouillon de culture » où se trouvent microbes et toxines, aurait pour effet d’enrayer la tuberculisation progressive et de mettre l’organisme dans les meilleures conditions pour la lutte contre la tuberculose (Cabot, Cameron de lluddersfield, etc.). Suivant d’autres (Vierordt), l’évacuation de l’ascite agirait surtout par la suppression de l’obstacle mécanique qu’entraîne la présence du liquide; elle supprime la gêne respiratoire et circulatoire et diminue la paralysie intestinale.
Pour Lauenstein, Braatz, Mosetig-Moorhooff, c’est la pénétration de l’air dans le péritoine qui tuerait le bacille; ce dernier chirurgien avait même proposé comme moyen de traitement la ponction suivie d’insufflation d’air.
D’autres enfin (Poncet) ont émis l’opinion que les agents antiseptiques employés en lavages produisent une irritation aseptique qui se substitue à I inflammation septique. On a dit encore (pie la laparotomie agissait en produisant des adhérences qui entourent les tubercules de gaines fibreuses et limitent leur extension et leur propagation.
En réalité, toutes ces théories sont passibles d’objections; dans les formes sèches, la guérison peut avoir lieu sans que l’ascite disparaisse: d’autre part, le rôle de l’air ne peut être invoqué dans les cas qui guérissent sans laparotomie. ni celui des antiseptiques dans les cas où l’on s’abstient du lavage;
MALADIES DU PERITOINE.
enfin, l’autopsié de sujets guéris et ayant succombé à la suite d’autres alleclions montre qu’il ne se produit pas toujours d’adhérences entre les deux feuillets de la séreuse. Ce qu’il y a de plus vraisemblable, c’est que l’intervention sous toutes ses formes a pour effet de déterminer une réaction inflammatoire de la séreuse, avec augmentation notable du pouvoir absorbant du péritoine; il en résulte un travail phagocytaire qui aboutit, soit à la résorption du tubercule, soit à sa transformation fibreuse. C’est à cette conclusion qu’arrivent Nannoti et Baciocchi, qui ont résumé dans un intéressant travail (Pise, 1895) les nombreuses expériences faites par eux sur les animaux pour élucider le mécanisme de la guérison après laparotomie. Ils ont constaté que le processus de guérison, par résorption ou transformation fibreuse, est en général rapide, à la suite de l’intervention, mais qu’il reste souvent un foyer dont la guérison tarde à se faire et qui peut être le point de départ d’une réinfection ultérieure; aussi est-il téméraire d’affirmer la guérison, alors même qu elle semble absolue, si l’on s’en rapporte h l’observation clinique.
Kisehenski admet, à la suite d’expériences diverses, que l'intervention a pour effet de provoquer un exsudât séreux qui exerce une action bactéricide sur les bacilles.
Ilildebrand conclut de ses expériences que l’hyperémie veineuse produite par la laparotomie est le facteur principal de la guérison.
MALADIES DU FOIE
