C. — Constipation chez les enfants
La constipation chez le nourrisson peut être passagère ou habituelle. Les constipations passagères comprennent les constipations dues à la rétention du méconium et les constipations symptomatiques.
La rétention du me'conium est un accident sans importance, qui cède au premier lavement, sauf dans les cas exceptionnels où elle est due à une imperloration anale, ou à un rétrécissement congénital de l’intestin. L’intervention chirurgicale devient alors nécessaire.
Les constipations symptomatiques sont celles des maladies aiguës fébriles, des maladies nerveuses (méningite, hydrocéphalie), de l’occlusion intestinale.
Le groupe des constipations chroniques est le seul important au point de vue thérapeutique. L’alimentation par le lait de vache est la cause habituelle de la constipation persistante, cause d’autant plus fréquente que l’usage du lait stérilisé se répand de plus en plus. Or, le lait stérilisé engendre la constipation en raison de sa pauvreté en germes susceptibles de déterminer des diarrhées passagères.
Une autre cause de la constipation persistante est une malformation congénitale du gros intestin, consistant en l’exagération et la multiplicité des inflexions de 1S iliaque chez certains nourrissons. Cette variété de constipation se manifeste dès la naissance et persiste pendant les deux premières années, quelquefois toute la vie. Opiniâtre et tenace, elle peut entraîner certains accidents, soit locaux comme le prolapsus, les hernies (surtout ombilicales), la fissure anale, de la colite muco-membraneuse, voire même de l’occlusion intestinale; soit généraux (accidents d’auto-intoxication), consistant en amaigrissement, pâleur, troubles du sommeil, dermatoses diverses (prurigo, urticaire).
Dans la deuxième enfance les causes de la constipation sont les mêmes que chez l’adulte : alimentation surabondante et abus de la viande, mastication insuffisante, défaut d’exercices, irrégularité dans la défécation, hérédité neuro-arthritique (qui parfois se manifeste dès la première enfance).
Chez le nourrisson, avant d’avoir recours aux lavements et suppositoires, aux massages, aux laxatifs, il faut se préoccuper de régler V alimentation. Chez les enfants au sein on pourra donner avant la tétée un peu d’eau tiède fortement sucrée avec du lactose (.lacobi). Chez les enfants nourris de lait de vache on sucrera l’eau du coupage avec du lactose; et, quand le lait est donné pur, on y ajoutera environ 2 pour 10U de lactose (Marfan). On pourra encore ajouter au lait une petite pincée de sel de cuisine (Bouchut) ou une cuillerée à café d’extrait de malt pour 100 grammes de lait (Escherich).
Le lavement est le plus efficace de tous les moyens eccoprotiques; souvent le lavement simple (50 grammes d’eau pour les six premiers mois, 100 grammes jusqu’à un an, 150 grammes à partir d’un an), donné avec une seringue ou une grosse poire de caoutchouc, suffit. Dans les cas tenaces avec formation de scybales, on est conduit à faire un véritable lavage de l'intestin, en introduisant une sonde urétrale en caoutchouc rouge, aussi haut que possible dans l’intestin.
CONSTIPATION
On pont ajouter à l’eau du lavement, chez les enfants âgés d’un an au moins, soit une pincée de sel marin (50 centigrammes pour 100), soit de la glycérine (une cuillerée à bouche pour 200 grammes d’eau), soit de l’huile (2 cuillerées à soupe d’huile émulsionnée avec un jaune d’œuf dans 250 grammes d’eau). Enfin on peut additionner le lavement de 10 ou 15 grammes de miel de mercuriale ou utiliser les décoctions de guimauve, de graines de lin légèrement mucilagineuses.
Les suppositoires peuvent remplacer les lavements : les meilleurs sont les suppositoires au savon, les suppositoires creux au beurre de cacao renfermant 50 centigrammes de glycérine et un peu de savon; ils sont préférables aux suppositoires de glycérine solidifiée. On peut encore prescrire des suppositoires renfermant 1 gramme d’huile de ricin ou 5 centigrammes d’aloès ou 2 centigrammes de calomel pour 2 grammes de beurre de cacao.
Le massage du ventre fait avec douceur et répété quotidiennement, pendant dix minutes, suffit souvent à provoquer une selle.
A l’intérieur, on peut employer le sirop de chicorée composé (une ou deux cuillerées à café), le sirop de /leurs de pécher (une à quatre cuillerées à café), Y huile d amandes douces (une cuillerée à café), le calomel (5 centigrammes jusqu’à six mois; 10 centigrammes jusqu’il un an; 15 à 20 centigrammes jusqu’à dix-lmit mois); la magnésie (une pincée dans de 1 eau très sucrée); la manne (5 grammes par année dans du lait, un loocli ou un julep), la marmite (5 centigrammes par année d’àge), Y huile d'olive , Yhuile de ricin (2 grammes par année).
L’huile de ricin est souvent prise pure, sans répugnance de la part des enfants; on peut d’ailleurs en masquer la saveur en l’additionnant de sirop de menthe, d’orgeat, de cassis, de café sucré, en l'interposant entre le jus de deux moitiés d’orange, en la battant avec de la confiture de groseille ou d’orange et ajoutant un peu de sucre. D’Espine et Picot prescrivent pendant deux à trois jours une cuillerée à café de :
Sirop de manne )
— de gomme > âà 10 grammes.
Huile de ricin )
On peut encore prescrire 1 extrait /laide de Illuminas frangula à la dose de X à XX gouttes.
Lorsque l’enfant est déjà soumis à l’alimentation mixte, il faut diminuer chez lui le nombre des bouillies préparées à la farine de blé, au riz. Marfan conseille chez les enfants constipés la bouillie à la farine d’orge préparée de la façon suivante :
Moudre une cuillerée à thé d’orge perlé dans un moulin à calé; faire bouillir un quart d’heure dans 100 grammes d’eau et ajouter du sel; filtrer et ajouter partie égale de lait de vache bouillant; sucrer. Aux enfants plus âgés, on donne des pruneaux passés au tamis, des compotes, de la marmelade de pommes, des épinards, de la chicorée cuite, etc. On doit interdire les mets
HO
MALADIES I)E L’INTESTIN
sucrés, les confitures, les gâteaux, le café; enfin on veillera à ce qu’ils se présentent chaque jour, à la même heure, à la garde-robe.
Au-dessus d’un an on peut encore faire usage de la magnésie (4 à 5 grammes) ou de l’huile de ricin (5 à 10 grammes).
On peut aussi donner une décoction faite avec des pruneaux et 2 ou 3 grammes de follicules de séné, ou le séné associé à la manne :
Eau bouillante 200 grammes.
Manne en larmes 50
Follicules de séné 4
Poudre de café torréfié 10
Passez et faites prendre dans la journée (Sevestre).
(On peut employer 1 gramme de séné par année.)
A partir de deux ou trois ans on peut donner diverses autres préparations. Voici quelques-unes des formules les plus recommandables :
Iléglisse 00 grammes.
Séné pulvérisé 60
Soufre lavé 50
Poudre de fenouil 50
Sucre ISO —
Une à deux cuillerées à café par jour.
Extrait hydralcoolique de cascara 50 centigrammes.
Sirop simple 50 grammes.
Teinture de cannelle 2
Une à deux cuillerées à café.
5 centigrammes.
05 grammes.
(Boucuut.)
Une à deux cuillerées à café tous les trois ou quatre jours. L’extrait alcoolique de podophylle se prescrit à la dose de 0 gr. 003 par année; la rhubarbe à la dose de 0,05 par année.
Scammonée 10 à 15 centigrammes.
Sucre (|. s.
Pour un paquet.
Calomel 20 centigrammes.
Sucre q. s.
Pour un paquet.
Podophyllin . . .
Sirop de guimauve Cognac
CONSTIPATION
Teinture de Baume. .
— de rhubarbe
— de badiane .
àït
1 gramme.
10 grammes.
XX gouttes au commencement de chaque repas.
Teinture de cascarillc
de rhubarbe
— de cannelle > aa
— de Colombo
— de gentiane
— de noix vomique
10 grammes.
(J. Simon.)
X gouttes dans un peu d’eau froide, avant chaque repas.
Pepsine
Acide chlorhydrique
Eau
Sucre
1 gramme.
50 centigrammes.
120 grammes.
(Henocii.)
Une cuillerée à café ou à dessert, quatre fois par jour.
Il ne faut pas négliger de traiter les accidents qui résultent de la constipation habituelle. On maintiendra les hernies par les bandages, et l’on appliquera sur l’anus, dans le cas de fissure anale, une des deux pommades suivantes :
Vaseline
Extrait de belladone — de ratanhia.
ou :
Vaseline
Tanin
Calomel
50 centigrammes.
2 grammes.
50 grammes.
1 gr. 50
50 centigrammes.
Le calomel (5 centigrammes par année), Y huile de ricin et les sels de soude et de magnésie conviennent aux cas de constipation passagère.
Sulfate de soude.
Sirop de menthe Eau
10 à 50 grammes.
Acide tarlrique. . .
Bicarbonate de soude Sirop de limons . .
Eau
10 à 15 grammes.
00 grammes.
MALADIES DE L’INTESTIN
Le sulfate de soude se prescrit à raison de 2 grammes par année, le citrate de magnésie à la même dose, la sulfate de magnésie à celle de 1 gramme.
Sulfate de magnésie 10 à 50 grammes.
Infusion de café 100 —
Sirop de sucre 50 —
Citrate de magnésie 10 à 50 grammes.
Sirop de cerises 50 à 50 —
Eau 120 —
Tartrale de soude et de po lasse (sel de Seignette).. 5 à 20 grammes.
La teinture de jalap composée (eau-de-vie allemande) se donne chez les cardiaques, les brightiques «à la dose de 1 gramme par année; la scarnmonèe à la dose de 5 centigrammes par année.
Un peut encore utiliser les eaux purgatives (une cuillerée à soupe par année, avec addition d’un peu de sirop de menthe, de citron, d’orange, de groseille).
ENTÉRO COLITE MUCO MEMBRANEUSE
L'incertitude des médecins au sujet de la nature de la maladie apparaît tout de suite lorsqu'on jette un coup d’œil sur la riche synonymie de l’affection : entérite glaireuse, diarrhée glaireuse, diarrhée tubulaire, croup intestinal, affection mugueuse de l'intestin, herpétide exfoliai rire, diarrhée fibrineuse, entérite interstitielle, colite mucino-membraneuse. Certaines de ces dénominations, comme celle de diarrhée fibrineuse donnée par Granthaus, évoquent à tort l'idée d'une inflammation intestinale. Celle d’entéro-colite muco-membrancuse, employée généralement aujourd’hui, a l’avantage de rappeler l’un des caractères essentiels du syndrome, c’est-à-dire le rejet de muco-membranes.
Sous ce nom on désigne donc un complexus symptomatique caractérisé essentiellement par la constipation habituelle, par la présence plus ou moins intermittente dans les selles de mucus se présentant sous forme de glaires ou de membranes rubanées, tubulées, enfin par des phénomènes douloureux.
Les autres symptômes,.- — - et ils sont très nombreux, — sont très inconstants et n'ont par suite qu’une valeur relative.
C’est à tort, croyons-nous, que l’on considère l’cntéro-colite muco-membrancuse comme une affection purement locale, dont la constipation serait le premier terme. Nous la considérons au contraire comme la manifestation d'un état morbide général, comme une détermination intestinale d’un état névropathique, c’est-à-dire comme une névrose avec laquelle se confondrait la constipation spasmodique. Nous reviendrons ultérieurement sur ce point qu’il convenait de mettre en relief dès le début de cette étude.
Mentionnons en premier lieu les symptômes essentiels, ceux qui sont nécessaires <4
EiNTERO-Ct ILITE MüCO-MEMBRANEUSE.
suffisants pour caractériser la maladie; ces symptômes ont etc décrits maintes et maintes fois par G. Sée, l’otain, Nothnagel, Mathieu et par nous-mème.
La constipation est le premier en date et le plus constant; les évacuations alvines sont moins abondantes, moins fréquentes et plus sèches qu’à l'étal normal (Potain). 11 est à remarquer que cette constipation n’attire pas toujours l’attention du malade et du médecin; en effet, si nombre de malades ont seulement une garde-robe tous les deux ou trois jours, ou même à des intervalles plus espacés, d’autres continuent à avoir une garde-robe quotidienne et quelques-uns même en ont plusieurs; seulement les selles ne sont plus moulées; elles sont constituées par des matières très dures, de petit volume, réduites en scybales, ou minces, comme étirées à la filière (constipation spasmodique). Souvent — et nous ne saurions trop attirer l’attention sur ce point — c’est moins la rareté des selles que l’existence de la rétention stercorale qui doit être prise en considération; or, la rétention est souvent méconnue; il faut la déceler. Un bon moyen de la constater — et nombre de médecins n’y songent pas, bien qu il soit très simple — consiste à faire un lavage de l’intestin immédiatement après une selle: dans le cas de rétention, le lavage ramène des matières durcies en quantité plus ou moins considérable.
D’ailleurs, la sécheresse des selles est, à elle seule, un indice suffisant du séjour prolongé des matières dans le gros intestin.
Mentionnons encore ce fait important pour le diagnostic de la rétention : c’est l’existence fréquente, même avec une selle moulée, de petites parcelles noirâtres, provenant de la fragmentation des matières anciennes. Les selles sont fréquemment décolorées, bien qu’il n’y ait pas d’ictère, particularité sur laquelle notre maître G. Sée appelait l’attention.
Si la constipation ne fait jamais défaut chez les malades, elle n’en est pas moins sujette à variation. Continue dans les cas anciens, elle est généralement intermittente dans les cas récents et bénins. La maladie procède par crises caractérisées par la constipation, le rejet des mucosités et les douleurs; dans l’intervalle de ces crises, les mucosités disparaissent des selles, les matières redeviennent moulées et la défécation n’est pas donloureuse. C’est dans ces formes intermittentes, principalement, que la constipation revêt le caractère spasmodique.
D'autre part, alors que la constipation est habituelle, elle peut être interrompue par des débâcles diarrhéiques qui viennent entrecouper sa marche chronique. Ces débâcles, parfois provoquées par un purgatif, sont le plus souvent spontanées. Si parfois, lors de ces débâcles, les selles sont constituées par des matières molles, d aspect puriforme, ressemblant à celle d’une entérite légère et passagère, le plus souvent elles revêtent des caractères spéciaux qui permettent de remonter aisément à leur cause. Les selles sont liquides, mais tiennent en suspension du mucus sous forme de glaire ou de mousse, et contiennent soit des masses ovillées (scybales), soit les petits fragments durs que nous avons signalés précédemment. Elles exhalent généralement une odeur infecte. Leur cause réside manifestement dans l’irritation prolongée que détermine la coprostase sur la muqueuse intestinale. Les débâcles ne débarrassent l’intestin de son contenu que très incomplètement; car la palpation du gros intestin permet d'y sentir des masses dures, que des lavages successifs expulsent à la longue. Ce qui achève de caractériser les crises diarrhéiques, c’est qu elles sont habituellement précédées d’une constipation plus opiniâtre encore que de coutume.
Le second symptôme constant, celui qui donne à la maladie son caractère distinctif, c’est la production de mucus concret datis l'intestin et son expulsion soit avec des matières fécales, soit isolement. Si le mucus de type membraneux (rubané, cylin-
MALADIES DE L’INTESTIN
drique, filamenteux) ne passe guère inaperçu, en revanche, le mucus expulsé, sous forme de glaires, de mousse, de crachats intestinaux (Lasègue), peut échapper fréquemment à l’attention des malades. Quelques-uns se croient atteints de tænia et apportent aux médecins de prétendus anneaux qui ne sont autres que des fragments de muco-membranes.
Il va sans dire que les causes d'erreur n'existent pas quand les muco-membranes sont expulsées, généralement à la suite de violentes douleurs, en quantités considérables.
On s’est demandé pourquoi les muco-membranes affectent parfois la forme de tubes cylindriques, reproduisant le moule des anses intestinales, mais d'un plus petit calibre. L’explication la plus plausible est celle qui invoque la contracture du côlon. Si l’atonie de l’intestin est le fait habituel dans l'entéro-colite muco-membraneuse, il n'est pas moins vrai qu’elle coexiste ou alterne avec le spasme, la contracture du côlon-, c’est là ce qui explique la formation des tubes de petit calibre et aussi l'expulsion des matières fécales amincies, comme passées au laminoir, ou bien encore de selles fréquentes, diarrhéiques, rendues « par saccades ». Ce spasme colique a été signalé par Fleiner, par le l)r Geoffroy et nous-même l'avons fréquemment constaté.
Les douleurs ne font jamais défaut, mais elles sont très variables dans leur intensité et leur continuité. On distingue, avec raison, les douleurs paroxystiques, les crises entéralgiques généralement très violentes — et les douleurs habituelles. Cellesci peuvent ne se produire qu’au moment de l’expulsion des selles ou des mucosités. La défécation est longue, pénible, s’accompagne d’une sensation de brûlure à l’anus; mais, le plus souvent, dans l’intervalle des garde-robes, existent des douleurs plus ou moins vives, suivant les cas, nettement localisées sur le trajet du gros intestin. Les malades éprouvent une sensation de constriction autour « des reins » ou celle d’un courant d’eau chaude, traversant le tube intestinal ; la douleur est d’ailleurs mobile, change fréquemment de place. Cependant, la plupart des malades la localisent de préférence en des points fixes, symétriques, qui sont les deux angles d’union du côlon transverse avec le côlon ascendant et le côlon descendant. La pression sur ces points exaspère la douleur. Cette localisation est souvent, le point de départ d’erreurs de diagnostic. Certains malades croient souffrir de l’estomac alors qu’en réalité ils souffrent au niveau de leur côlon transverse.
Nous reviendrons ultérieurement sur les crises entéralgiques.
Les signes physiques ne permettent pas, à eux seuls, de faire le diagnostic de la maladie, car ils sont assez variables; néanmoins, leur étude ne saurait être négligée.
Le ventre peut être déprimé ou ballonné, mais, quel que soit son aspect, il existe le plus souvent une flaccidité de la paroi très significative. La paroi a perdu toute résistance; l’intestin, de son côté, donne la sensation d’une loque, d'un chiffon sans consistance qu’on pétrirait entre les doigts. Il existe, d'ailleurs, des segments nettement distendus par des gaz que l'on peut faire passer par compression dans les anses voisines; d’autres, où le doigt perçoit une masse pâteuse, ou bien, au contraire, des scybales roulant sous le doigt. D’autre part, toutes les parties de l’intestin ne sont pas en état de relâchement; il en est qui sont, au contraire, contracturées, qui donnent, sous le doigt, la sensation d’une corde, notamment le côlon transverse (corde colique de Glénard), et l’on peut constater des ondes contractiles sc produisant en avant de la partie contracturée, analogues aux contractions antipéristaltiques que l’on observe chez les malades atteints de sténose pylorique : c’est à l’existence du spasme qu’est dû l'aspect fréquent des selles qui sont amincies, comme étirées à travers une
EMEflO-COLITE MUCO-ÏIEMBRANEUSE.
lilière. 11 est à remarquer que spasme et atonie sont des phénomènes intermittents. Telle partie qui est contracturée un jour sera dilatée un autre et réciproquement. Le spasme nous paraît être dû soit à des traitements locaux irritants mettant en jeu la susceptibilité toute particulière de l'intestin, soit à des lésions de voisinage (métrite, annexite), soit encore à l’influence nerveuse générale; dans ce dernier cas, il s’observe surtout chez les sujets jeunes, névrosés, ayant été victimes d'un surmenage cérébral prolongé et intensif; les crises douloureuses de ces malades se produisent à l’occasion d’un trouble moral quelconque, ce qui prouve bien l'influence du système nerveux sur la production de la contracture.
L’existence du spasme est donc indéniable, et cette notion n’est pas sans importance pour le traitement; seulement, il n’y a pas lieu d’établir deux catégories bien distinctes de malades, les uns atteints d’une constipation spasmodique continue, les autres d’une atonie non moins constante. L’atonie et la contracture existent chez les mêmes sujets, l’une pouvant alterner avec l’autre ou toutes deux pouvant coexister, ainsi que le démontre l’examen de l’abdomen. Les alternatives de spasme et d'atonie sont la caractéristique d'une seule et unique affection, de la névrose intestinale. Si le spasme est fréquent chez les sujets jeunes et au début de l’afl'eclion, il finit par disparaître chez les sujets âgés, chez ceux, en tout cas, dont la maladie est invétérée.
L ' entéroptose est la règle dans les formes graves de l'entéro-colite muco-membraneuse, mais dans ces formes seulement. On la reconnaît à ses signes habituels : ventre déprimé de l’épigastre à l’ombilic, saillant au contraire de l'ombilic au pubis; flaccidité de la paroi, diminution de la sonorité intestinale et surtout corde colique transverse, contrastant avec la dilatation cæcale, etc. Le prolapsus du rein droit est également très fréquent dans ces formes. Les douleurs concomitantes, les autres troubles fonctionnels ont ceci de caractéristique qu’ils disparaissent complètement par le repos au lit ou par le relèvement de la masse des viscères abaissés, au moyen de la sangle. L’entéroptose n’est pas la conséquence de l’entéro-colite; comme cette dernière, qu’elle exagère d’ailleurs, elle est, à notre avis, sous la dépendance d’un état constitutionnel (neuro-arthritisme), engendrant l’atonie et le relâchement des viscères abdominaux.
L'estomac est fréquemment dilaté ou bien déplacé. Le clapotage stomacal est difficile à distinguer, dans certains cas, du clapotage colique. En cas de doute, l’insufflation permettrait de trancher la question. L’insufflation permet egalement de reconnaître la ptose, en mettant en relief l’abaissement de la petite courbure. D’ailleurs, quand il y a ptose, l’espace de Traube donne un son mat à la percussion. La diminution de volume du foie est signalée par la plupart des auteurs comme un phénomène presque constant, et nous ne pouvons que confirmer ce fait, sans pouvoir en donner une explication bien satisfaisante. Tels sont les symptômes essentiels et les signes physiques de l’entéro-colite muco-membraneuse. Mais il est des symptômes secondaires et des associations morbides que nous ne saurions passer sous silence, bien que les uns et les autres soient inconstants et très variables suivant les sujets.
Les plus importants de ces symptômes secondaires se manifestent du côté de l’appareil digestif :
Les uns attribuent ces symptômes à des réflexes dont le grand sympathique abdominal serait le point de départ; les autres les mettent sur le compte de l’auto-intoxication.
Les phénomènes réflexes ne peuvent être niés; quant à la part de l'auto-intoxication, elle ne peut être non plus méconnue, bien qu’on l ait peut-être exagérée. On ne sau-
MALADIES DE L’INTESTIN
rait, en tout cas, attribuer à une autre cause que l’auto-intoxication la teinte subictérique des téguments, l’inappétence absolue, la fétidité de l’haleine, etc..., qui s’observent dans un certain nombre de cas et qui sont l’indice d’une véritable stercorémie.
Du côté de l’appareil digestif, on note l'étal de la langue à papilles très développées et recouverte généralement d’un enduit blanchâtre; une rougeur érythémateuse spéciale des gencives; l’haleine fétide ou tout au moins aigrelette
L 'appétit est généralement capricieux, parfois conservé. Certains malades ne s'alimentent que d’une façon notoirement insuffisante, dans la crainte de réveiller les douleurs intestinales. L’ingestion des aliments est suivie d’une sensation de pesanteur épigastrique, de renvois gazeux , de bouffées de chaleur, de somnolence, tous symptômes en rapport avec des fermentations anormales. Chez d'autres malades surviennent à distance des repas de vives douleurs gastriques généralement symptomatiques de ('hyperchlorhydrie.
Les troubles de la digestion intestinale se traduisent dans quelques cas par la
lientérie.
Les hémorragies constituent un symptôme inconstant, mais plus fréquent cependant qu'on ne le pense communément. Pour notre part, nous les avons rencontrées dans un assez grand nombre de cas. Nous réservons ce nom uniquement aux hémorragies de quelque importance et non aux quelques stries sanguinolentes qui recouvrent les selles ou les mucosités. Les hémorragies abondantes surviennent habituellement au cours des crises entéralgiques, parfois à la suite de l’administration d’un purgatif; mais elles peuvent aussi se produire inopinément, sans aggravation apparente dans l'état intestinal, sans cause provocatrice appréciable. L'un de nos malades, depuis quatre ou cinq ans, est pris, en moyenne une fois l’an, de ces hémorragies qui sont chez lui extrêmement abondantes. Au bout de quelques jours de diète et de repos, tout rentre dans l’ordre et il en est ainsi chez tous les malades; aussi n’attribuonsnous pas de signification fâcheuse à ces hémorragies qui ont été interprétées diversement. Le professeur Potain y voyait la manifestation d'une sorte de congestion vasomotrice intense (on sait que les arthritiques sont particulièrement prédisposés aux congestions). Peut-être — et c’est là une explication que nous croyons assez plausible — pourrait-on les attribuer à des érosions déterminées par le contact prolongé de matières dures au niveau de l’intestin atone et par l’entrée en scène des agents infectieux. Nous avons souvent relevé l’existence d’un léger mouvement fébrile coïncidant avec ces hémorragies, ce qui semble confirmer cette hypothèse.
Il est important d'être prévenu de la possibilité de ces hémorragies; on ne s’exposera pas ainsi aux erreurs de diagnostic que nous avons vu commettre à leur sujet.
Signalons, sans y insister, les hémorroïdes, la fissure à l’anus, le prolapsus rectal, conséquences fréquentes de la constipation.
L’attention a été appelée dans ces dernières années sur la coïncidence de la lithiase intestinale avec la colite muco-membraneuse (Bioggi, Marquez, Mongour, Oddo, Mathieu, Dieulafoy, Fontet, Chevallier, etc.). Il arrive fréquemment que Fou trouve dans les selles de petits grains de sable de couleur brun jaunâtre, et peut-être en constaterait-on plus souvent encore la présence, si l’on avait toujours soin d’examiner les selles avec attention. Le sable peut être rendu soit avec les mucosités, soit en dehors d’elles. Son passage et son expulsion peuvent n’être signalés par aucun malaise ; mais, habituellement, la migration du sable s’accompagne de crises douloureuses très vives. Certains médecins (Chevallier) ont même prétendu qu’une crise douloureuse violente était toujours l’indice de la lithiase. Cette opinion est erronée, car nombre de malades
ENTERO-COLHE MI CO-MEMERANEI SE.
onl des crises douloureuses au cours desquelles ils expulsent uniquement des membranes ou des glaires, sans accompagnement de lithiase.
Les graviers sont toujours constitue's par des sels de chaux (phosphates et carbonates), et aussi par du phosphate ammoniaco-magnésien. Ils renferment encore de la matière organique; dans un cas cité par Mongour, le centre du calcul était occupé par un noyau formé de mucine et de débris épithéliaux. Aussi a-t-on pensé, par analogie avec l’opinion actuelle relative à la formation des calculs biliaires et vésicaux, que ces calculs sont d’origine inflammatoire et que les sels calcaires proviennent des cellules épithéliales desquamées,* les micro-organismes jouant un rôle dans la précipitation des sels.
Cette explication n’est pas admise par tous; M. Dieulafoy ne voit, en la lithiase, qu’une manifestation de l’arthritisme, sans lien direct avec la colite muco-membraneuse.
Elus intéressante à débattre est la question des rapports de la colite avec l'appendicite, question d’ailleurs très controversée.
Beaucoup d’auteurs — et nous sommes du nombre — pensent que l’appendicite est assez souvent précédée d’une phase de colite; il s’agit surtout d’appendicites atténuées, à évolution peu bruyante. C’est là du moins le carractère des appendicites que nous avons observées au cours de colites muco-membraneuses et que M. Beurnier, d’autres encore, ont constaté de leur côté. « Chez un malade, atteint de colite muco-membraneuse depuis un temps plus ou moins long, quelques mois en général, survient une douleur sourde, puis intense au lieu d’élection de la douleur appendiculaire. Cette douleur est augmentée par la pression en ce point précis. Elle se développe peu à peu sournoisement et n’arrive jamais à être vraiment aiguë, elle se distingue de la douleur vive, caractéristique de l’appendicite ordinaire. Avec quelques jours de repos, un peu d’opium et, au besoin, quelques cataplasmes laudanisés, tout disparaît » (Beurnier, Journal\des Praticiens, 10 février 1900).
L’appendicite aiguë ou suraiguë est, au contraire, exceptionnelle au cours de la colite muco-membraneuse et l’on voit plutôt, entre les deux, une association fortuite qu’un lien direct.
Certains médecins, mais surtout M. Dieulafoy, nient toute relation de cause à effet entre la colite et l’appendicite, quelle que soit sa forme clinique. Pour ce dernier l’appendicite est toujours une affection primitive et il résume son opinion dans une de ces formules expressives destinées à rester gravées dans la mémoire des auditeurs. « Du moment, dit-il, que vous constatez, au cours d’une crise intestinale, des symptômes et des preuves d une entéro-colite glaireuse, membraneuse, sableuse, vous n’avez rien à redouter de l’appendicite » (Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, 1899).
Il semble cependant que, sans aucun parti pris, on doive compter l’appendicite comme complication éventuelle de l’entéro-eolite, particulièrement chez l’enfant (llutinel, Vorbe). Pour notre part, nous avons constaté un cas, à début dramatique, chez un enfant de trois ans, que nous vîmes avec M. Brun et qui guérit d’ailleurs sans intervention chirurgicale. L’appendicite, dont l’existence n’était pas douteuse dans ce cas, avait été précédée d'une phase de colite muco-membraneuse. Dans un autre cas, observé chez un enfant de sept ans, que nous fîmes opérer, l’appendicite avait également été précédée d’une phase de colite. Ce qui complique la question, c’est qu’en dehors [de l'appendicite vraie peuvent survenir des accidents simulant ceux de l’appendicite, mais dont le point de départ est le cæcum et non l'appendice : ce sont les typhlites des anciens auteurs et M. Dieulafoy les désigne sous le nom de crises d’entéralgie à forme de typhlite.
MALADIES DE L’INTESTIN
Les auteurs, qui nient toute relation entre l’appendicite et l’entéro-colite mucomembraneuse, motivent cette opinion sur l’absence de lésions inflammatoires dans l’entéro-colite, alors que l'appendice relève d’un processus infectieux et s’accompagne de lésions profondes; mais il ne faut pas perdre de vue que les infections secondaires sont fréquentes dans l’entéro-colite muco-membraneuse, surtout dans les cas anciens ou bien chez les enfants, et que, dès lors, l’appendice peut aisément s’infecter comme les autres parties de l’intestin.
Les troubles de la sécrétion biliaire sont assez mal connus. Le volume du foie peut être normal, augmenté ou diminué; en tout cas, il n'est pas rare d’observer une décoloration intermittente des fèces, que G. Sée avait signalée. Le l)1 de Langenhagen en a constaté la diminution de volume dans la moitié des cas environ. L' acholie passagère a été notée par tous les observateurs. Dans d’autres cas, le foie est gros, douloureux, et l'on constate en même temps une teinte subictérique des conjonctives.
Les troubles respiratoires et cardiaques paraissent être sous la dépendance directe du système nerveux, parfois ils sont la conséquence des troubles gastriques; en tout cas, on a relevé des accès de dyspnée spasmodique et surtout des palpitations ou même des accès de cardialgie simulant l’angor pectoris (Teissier, congrès de Montpellier).
Les troubles du système nerveux, peu accentués dans les cas légers, dominent la scène dans les cas graves. Ils sont surtout prédominants chez les sujets à hérédité nerveuse très chargée. Nous pourrions retracer, à propos de l’entéro-colite mucomembraneuse, tout le tableau au grand complet de la neurasthénie, car ce sont des symptômes d’ordre neurasthénique que l'on observe : modification du caractère, inaptitude au travail, mélancolie, insomnie ou sommeil lourd, avec rêves tristes; troubles sensitifs variés consistant en céphalée, douleurs multiples dans les membres, la colonne vertébrale, les articulations, etc., accidents convulsifs, tremblement et surtout asthénie; troubles sensoriels (amblyopie, tintements d’oreilles), troubles vasomoteurs (sueurs froides), refroidissement des extrémités, alternatives de rougeur et de pâleur de la face, etc....
Comme ledit avec raison le D' de Langenhagen, l’entéro-colite muco-membraneuse fait le plus souvent, d’un état nerveux vague, une neurasthénie franche et confirmée. 11 est de fait que, dans les formes chroniques et rebelles, les malades très amaigris, profondément asthéniques, sans cesse préoccupés de leur maladie, réalisent au grand complet le type de la neurasthénie.
I)u côté de la peau, on a noté, mais presque exclusivement chez l’enfant, des érythèmes divers, des poussées d'urticaire. Ces érythèmes sont réellement très fréquents dans l’enfance où ils coïncident avec un état infectieux nettement caractérisé par de la lièvre, parfois des phénomènes pseudo-méningitiques, etc. Ils sont, suivant les cas, urtieariens, morbilliformes, voire même purpuriques. Dans une de nos publications (L'enléro-colite muco-membraneuse, de la « Collection de l’œuvre médico-chirurgical », Masson et (lie, éditeurs), nous avons relaté un cas observé par nous d’exanthème constitué par des taches arrondies, de la dimension d'une pièce de 20 centimes et d'une coloration particulière rappelant celle d’une pêche mûre.
Les affections uléro-annexielles ne sauraient être oubliées parmi les coïncidences morbides, non pas qu’elles puissent être déterminées par la maladie intestinale, mais bien au contraire parce qu’on a voulu leur faire jouer un rôle dans la pathogénie de cette dernière. Depuis Nouât, dilîérents auteurs, notamment Bernutz, Goupil, Siredey, Monod, Pichevin, Ozenne, Litten, ont signalé la coïncidence, avec l’entéro-colite, d’affections utéro-annexielles d’ailleurs très diverses, notamment les déviations, les mé-
ENTÉRO-COLITE MUCO-MEMBRANEUSE
Irites, les salpingo-ovarites, la dégénérescence scléro-kyslique de l’ovaire, la dysménorrhée pseudo-membraneuse (il n’y a d’ailleurs aucune assimilation possible entre les muco-membranes intestinales et la caduque épaissie éliminée par les malades atteintes de dysménorrhée).
Du côté de l’appareil urinaire, on a noté... soit la cystalgie qui s’explique aisément parles connexions de la vessie avec le rectum, soit même la cystite (Hutinel) chez les
fillettes.
Il est aisé de prévoir qu’une maladie dont la durée est toujours longue (se juge par années) et qui parfois ne prend fin qu’avec l’existence, qu’une maladie qui détermine des troubles profonds de la digestion intestinale, il est aisé, disons-nous, de prévoir qu’une telle maladie doit retentir d’une façon fâcheuse sur l’état général. Effectivement, il en est ainsi dans le plus grand nombre des cas. Nous avons déjà signalé les troubles nerveux graves d’ordre neurasthénique qui sont l’apanage des malades d’ancienne date. Notons encore l’amaigrissement si caractéristique et parfois considérable (50 kilogrammes en plusieurs mois) que présentent ces malades, la faiblesse corrélative qui les rend inaptes à tout travail, symptômes si prononcés que la vue du malade éveille parfois, chez le médecin non prévenu, l’idée d’un cancer.
Après cette esquisse volontairement sommaire de la maladie, il convient d’en étudier la marche, de signaler les accidents paroxystiques qui interrompent son décours chronique.
À cet égard, il est nécessaire d’établir une distinction entre les formes infantiles et les formes de l’adulte.
Chez l’enfant, c’est la note infectieuse qui domine et le tableau clinique est si différent de celui de l’entéro-colite muco-membraneusc chez l’adulte que l’on a nié tout rapport entre les deux affections. Qu’observe-t-on chez l’enfant? Une colite infectieuse à rechutes , caractérisée par des selles répétées, peu abondantes, mousseuses, glaireuses, muco-purulentes, membraneuses et sanglantes.
Cette colite, qui s’accompagne de lésions intestinales graves, ainsi qu’en témoignent les autopsies assez fréquentes, a été dénommée, en Allemagne, entérite folliculaire par Henoeh, Baginsky. M. Marfan estime que la colite infantile n’est pas comparable à la colite muco-membraneuse de l’adulte; elle en diffère par son substratum anatomique (desquamation de l’épithélium et ulcérations étendues, notamment des follicules solitaires, altérations hépatiques), par ses symptômes, puisque la diarrhée est la note dominante et que, si les selles contiennent des mucosités, des glaires, elles ne renieraient pas de mucus concrété sous forme de tubes, de lambeaux rubanés; par les phénomènes infectieux (fièvre, prostration, méningisme, érythèmes); enfin par la gravité, la maladie étant souvent, mortelle. A ce tableau on peut opposer celui de l’entéro-colite de l’adulte où les lésions intestinales font défaut ainsi que les phénomènes généraux infectieux, etc....
Cependant on ne peut s’empêcher de trouver des traits communs à ces affections, d’ailleurs si différentes chez l’enfant et chez l’adulte : c’est tout d’abord le terrain morbide, car on retrouve aussi bien l’arthritisme et le nervosisme héréditaires chez les uns que chez les autres; c’est encore la coïncidence fréquente de l’entéro-colite chez plusieurs enfants de la même famille, de même que l’on observe plusieurs cas de colite muco-membraneuse chez les adultes dans la même famille (il est vrai que chez 1 enfant on a invoqué les contagions pour expliquer les coïncidences). D’autre part, on peut invoquer ce fait que, chez l’enfant, on peut observer des crises entéralgiques non fébriles (Galliard) auxquelles succèdent les accidents infectieux signalés plus haut et qu’inversement, chez l’adulte, une poussée de colite aiguë, avec fièvre,
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selles glaireuses et sanglantes, etc., peut marquer le début de l’entéro-colite mucomembraneuse chronique ou survenir dans son cours.
De plus, au fur et à mesure que l’entéro-colite muco-membraneuse atteint des enfants plus âgés (seconde enfance), elle affecte des allures qui la rapprochent de plus en plus de l’entéro-colite muco-membraneuse chronique de l’adulte. D’ailleurs, et ce dernier fait est à retenir, cette forme chronique succède fréquemment, soit immédiatement, soit après une rémission plus ou moins longue, aux poussées aiguës de colite de la première enfance.
Même chez l’enfant le début peut être lent et insidieux et la constipation, datant souvent des premiers jours de la naissance, est le premier symptôme de l'affection. Dans ces cas l’influence héréditaire ne peut être mise en doute; les enfants ont des terreurs nocturnes, sont impressionnables, ont tous les attributs héréditaires du neuro-arthritisme.
En somme, on ne peut nier, suivant nous, une corrélation entre les colites aiguës infectieuses de l’enfance et la colite que nous avons décrite chez l’adulte ; mais il nous paraît bien difficile de déterminer s’il s’agit d'une seule et même affection, ou bien si les premières constituent seulement une prédisposition à l'éclosion de la seconde.
Chez l’adulte, la maladie a des allures très variables; le début est habituellement lent, insidieux. Il est même des formes latentes, c’est-à-dire qui sont uniquement caractérisées par la constipation et le rejet des muco-membranes, sans phénomènes douloureux; on observe souvent ces formes atténuées chez la femme et c’est le plus souvent par hasard que l’on découvre les mucosités dans les selles. Ces formes déroutent l’observateur, car elles peuvent s’accompagner de phénomènes à distance propres à détourner l’attention de l’état de l’intestin.
Dans les formes communes, celles qui s’accompagnent de douleurs, il est difficile de préciser le mode de début. Exceptionnellement, celui-ci est marqué par une poussée de colite aiguë, analogue à celle de l’enfant, ou par une maladie générale avec localisation intestinale comme la fièvre typhoïde, la grippe. Le plus souvent, en remontant dans leur passé pathologique, les malades accusent des troubles digestifs, une constipation invétérée, à laquelle ils n'ont porté une attention sérieuse que lors de ^apparition de la première crise entéralgique, dont ils font la première manifestation de leur maladie. Ce sont avant tout des atoniques, des déprimés, des surmenés, à chair flasque, amaigrie.
A sa période d'état, la maladie peut affecter une marche intermittente ou une marche continue : intermittente, surtout au début et dans les formes bénignes. La constipation constitue toujours l’état habituel, mais elle est plus ou moins accusée, suivant les moments, et c’est lors des périodes où elle est plus opiniâtre que les malades rendent des muco-membranes, éprouvent des crises entéralgiques, avec ballonnement du ventre, inappétence, insomnie, troubles nerveux divers. Sous l’influence de laxatifs, de lavages intestinaux, etc., ces crises s’atténuent, les malades ont une débâcle de scybales ; les selles reprennent l’aspect moulé et l'état redevient ce qu’il était avant la crise : la constipation seule persiste, plus ou moins complète. Puis, après une période d’accalmie, de nouvelles poussées surviennent; elles sont séparées par des intervalles de moins en moins éloignés, de telle sorte qu'au bout de plusieurs années la maladie, d’intermittente, devient continue.
Les crises de la forme intermittente peuvent se succéder périodiquement, à intervalles réguliers, surtout chez les femmes, au moment de la congestion menstruelle.
La marche continue, sans rémission, est l’apanage des formes graves, dont le
ENTÉRO-COL ITE MUCO-MEMBRA .NE USE
début remonte à une époque reculée, de celles qui s’accompagnent d’entéroptose. Ici la constipation est opiniâtre, devient pour les patients une véritable obsession ; l'expulsion des muco-membranes est continue. Les crises douloureuses sont rapprochées et violentes ; enfin les crises fébriles s’observent particulièrement dans cette forme. L’état général est fortement atteint, l’amaigrissement est extrême, le teint jaunâtre, les phénomènes neurasthéniques sont portés à leur maximum.
Quelques auteurs, notamment M. Froussard, dans une thèse récente, ont décrit des formes chroniques diverses suivant la prédominance de tel ou tel symptôme; c’est ainsi que ce dernier auteur décrit une forme gastrique caractérisée par la prédominance des troubles gastriques : modification de l'appétit, douleur au creux épigastrique, ballonnement, flatulence, etc.; une forme nerveuse qui se rencontrerait presque exclusivement chez les prédisposés et serait constituée par l’ensemble des symptômes d'ordre neurasthénique relatés plus haut, ainsi que par l’adjonction des troubles cardio-pulmonaires, des vertiges, des lipothymies, etc.; des formes variables suivant la nature de la constipation : tantôt, en effet, il s’agirait de constipation spasmodique reconnaissable au petit calibre, à la fragmentation des matières fécales, à l’existence de petits flux diarrhéiques se reproduisant à de courts intervalles; enfin à l'état spécial du côlon donnant au doigt la sensation d'une corde; tantôt il s’agirait de la forme atonique avec selles extrêmement rares, douleur au moment de la défécation, absence relative de crises douloureuses et de flux diarrhéique; relâchement de l'intestin distendu par des matières et des gaz. M. Froussard décrit encore la forme continue grave dont il a été question plus haut.
11 nous paraît inutile de multiplier à l’excès les formes cliniques; en s’engageant dans cette voie, on serait conduit à décrire presque autant de formes que de malades, puisque chacun d’eux individualise son mal et peut présenter des symptômes secondaires qui peuvent faire défaut chez d’autres. Pour ce qui a trait à la distinction de la constipation en spasmodique et atonique et aux considérations que suggère celte distinction, nous nous sommes déjà expliqué à ce sujet.
11 nous paraît surtout utile de distinguer les accidents aigus, paroxystiques, qui interrompent le cours chronique de la maladie en crises d’entéralgie apyrétiques et en crises fébriles dysentériformes ou pseudo- typhoïdes.
Les crises entéralgiques sont de beaucoup les plus fréquentes.
Elles peuvent survenir spontanément en apparence ou parfois sous l’influence de causes diverses : alimentation épicée, usage de boissons alcooliques, purgatifs violents ou bien excès de travail, veillées, etc
La crise est habituellement annoncée par une recrudescence de la constipation : les selles deviennent de plus en plus rares; en même temps les digestions deviennent plus pénibles, l’appétit diminue ou fait même complètement défaut, l'ingestion des aliments est immédiatement suivie d’un gonflement excessif de la région stomacale. Enfin les troubles nerveux deviennent plus accentués; il existe de la torpeur, de l’inaptitude au travail, le sommeil est troublé par des cauchemars.
Si l’on n’intervient pas à ce moment ou si une débâcle ne se produit pas, la crise entéralgique éclate. Trois ou quatre heures après les repas, ou bien sans périodicité appréciable, à des intervalles irréguliers et plus ou moins rapprochés, surviennent des douleurs très vives, habituellement localisées sur le trajet du côlon transverse ou au niveau de ses angles, ou bien encore au niveau du cæcum. Suivant la localisation, la douleur peut simuler les paroxysmes douloureux des coliques hépatiques ou néphrétiques ou bien encore de l’appendicite; la douleur peut d'ailleurs se généraliser à tout l’abdomen. Elle s’accompagne de phénomènes réactionnels tels que la petitesse du
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pouls, les sueurs froides; la faciès est grippé, etc Instinctivement le malade prend
l’attitude qui apporte du soulagement à ses souffrances, il reste immobile, dans le décubitus dorsal, les cuisses fléchies sur l’abdomen.
Il éprouve très fréquemment des besoins d'aller à la selle, mais sans qu’à ces besoins corresponde une évacuation, ou bien il expulse en très petite quantité chaque fois des mucosités, parfois des membranes tubulées ou rubanées. C’est dans ces cas souvent que le sable intestinal est expulsé. Le ventre est tendu, ballonné; si l'on peut parvenir à palper l’intestin, on sent le côlon dur et contracturé.
Entre chaque paroxysme douloureux, il reste une douleur sourde, profonde, supportable comparativement aux précédentes; l’expulsion des mucosités est généralement suivie d’une détente.
La durée d'une crise est variable, elle est généralement de quelques jours. Sous l'influence du traitement ou parfois spontanément surviennent des débâcles diarrhéiques; dans les selles liquides nagent des scybales mélangées à des mucosités souvent teintées de sang Les selles exhalent parfois une odeur fétide.
Il est des cas où l’absence de selles et même d'émission de gaz par l’anus, où l’apparition de vomissements porracés ou même fécaloïdes rappellent à s’y méprendre le tableau de l’obstruction intestinale.
Les crises dysentér if ormes diffèrent des précédentes en ce que la constipation est remplacée par des selles fréquentes avec ténesme anal et hémorragies.
Les crises fébriles, à forme typhoïde, sont plus rares: les auteurs qui les ont signalées insistent peu sur elles; cependant il importe de les bien connaître, car une méprise sur leur nature peut avoir des conséquences fâcheuses dans la pratique. D’ailleurs, pour être rares, elles ne sont pas cependant exceptionnelles.
Le tableau de la maladie est moins celui d’une colite que d'une maladie infectieuse générale; les symptômes abdominaux sont en partie masqués par les symptômes généraux qui sont ceux d’une pyrexie. La fièvre oscille entre 58°, 5 et -40°; elle est d'ailleurs irrégulière, présente des rémissions matinales souvent très prononcées, ce qui distingue sa courbe de celle de la lièvre typhoïde; pour le reste, les symptômes rappellent singulièrement ceux de cette dernière maladie : anorexie, langue saburrale, ventre ballonné, parfois gargouillement dans la fosse iliaque droite; prostration, insonânie, etc.
On ne trouve pas de taches rosées sur le ventre, mais parfois, surtout chez les enfants, des exanthèmes, d’aspect variable Sous l’influence des lavages de l'intes-
tin, des purgatifs doux et surtout de la diète hydrique, qui amène à bref délai une modification radicale dans l'état du malade, on voit la lièvre tomber, la langue se nettoyer, l’appétit renaître, etc.
L’examen des selles permet aisément le diagnostic; on trouve des scybales, des mucosités, des glaires dans le liquide diarrhéique.
Il est des cas atténués où la lièvre existe seule, sans phénomènes généraux bien marqués; ce sont surtout ces cas bénins qui prêtent à la confusion. Lorsque, chez un malade atteint de fièvre à courbe irrégulière, on ne trouve, à l'examen, aucune cause satisfaisante de l’existence de cette fièvre, il faut toujours songer à une infection d'origine intestinale.
Le diagnostic de l’entéro-colite muco-membraneuse, dans sa forme chronique habituelle, ne comporte pas de difficultés sérieuses; lorsqu'un malade est atteint de constipation habituelle accompagnée de douleurs abdominales plus ou moins vives, on ne peut négliger d’examiner les selles où l’on retrouve les glaires et les muco-membranes. Rappelons pour mémoire que parfois on a pris pour des anneaux de tænia,
ENTÉ RO-COLITE MUCO-MEMBRANEUSE
des amas d'ascarides, les matières rubanées ou les pelotons cylindri<|ues expulsés; des lambeaux d’hydatides expulsés par l’intestin ont été confondus avec lus mucomcmbranes. Toutes ces causes d'erreur sont faciles à éviter.
Plus fréquentes sont les erreurs dues à ce que le mauvais état général ou les symptômes concomitants détournent l’attention de l'intestin. Le cancer de l’intestin, celui de l'estomac sont au nombre des affections que l’on a confondues avec l’entéro-colite muco-incmbraneuse ; et l’on conçoit aisément que le teint jaunâtre, l'anorexie, l’amaigrissement extrême de certains malades puissent induire en erreur. Les troubles urinaires, les lésions utérines, les manifestations nerveuses sont autant de causes d’erreur qu’il faut savoir éviter.
Les confusions sont surtout aisées lors des crises douloureuses. Parfois on a cru à l’existence d’une crise gastrique, alors que l’intestin était en cause; d’autres fois, à une colique de plomb, à une poussée de péritonite, à une attaque de coliques hépatiques ou néphrétiques, à un début d’appendicite, à une entérite tuberculeuse, à une crise douloureuse due au rein mobile; dans ce dernier cas, l’erreur est difficile à éviter, en raison de la coïncidence fréquente des deux affections.
Quoi qu’on ait dit, l’appendicite peut survenir au cours de l’entéro-colite mucomembraneuse, et la difficulté est de reconnaître l’appendicite, surtout quand il s'agit d’une poussée atténuée.
Les crises dysentériformes de la colite muco-membraneuse ne peuvent être confondues avec la dysenterie vraie : on ne trouve pas dans les selles les lambeaux de muqueuse caractéristiques de la dysenterie.
Quant aux crises à forme typhoïde, elles se distinguent, ainsi qu'il a été dit, par la marche irrégulière de la température, l’aspect des selles, l’absence de taches rosées, enfin par le résultat négatif du séro-diagnostic.
Si l’entéro-colite muco-memhraneusc est rarement mortelle, il ne s’ensuit pas moins que cette affection comporte souvent un pronostic sérieux, en raison de sa ténacité, de son incurahilité même, en raison de la cachexie que déterminent à la longue les formes graves, avec gastroptose, cntéroptose.
Chez les sujets jeunes, l’affection, quand elle se montre rebelle, entrave le développement; les enfants restent petits de taille et de poids inférieur à la moyenne de leur âge.
Les sujets plus âgés finissent par tomber dans l’état de neurasthénie que nous avons rappelé.
Chez quelques-uns, la mort est la conséquence directe de la maladie; elle est alors déterminée soit par des hémorragies répétées, soit par un pseudo-étranglement interne, par une obstruction stercorale dont nous avons observé un exemple. D'autres, offrant une moindre résistance aux infections, sont emportés par une maladie intercurrente (grippe, pneumonie, etc.).
llàtons-nous de faire observer que ces cas mortels sont l’exception et que, depuis dix ans, bien qu’ayant traité un très grand nombre de malades atteints d’entéro-colite muco-membraneuse, nous n’avons observé personnellement qu’un seul cas de mort directement attribuable aux progrès de la maladie.
Au sujet de la pathogénie de l’affection qui nous occupe, les hypothèses les plus diverses ont été faites et l’on s’expliquera aisément l’incertitude qui règne encore à cet égard, si l'on réfléchit qu’il n’existe aucun critérium anatomo-pathologique ou bactériologique pouvant étayer une opinion positive, que d’ailleurs les autopsies avec examen histologique sont tout à fait exceptionnelles. Les autopsies de Rothmann (1894), Chanot (1897), n’ont pas confirmé l’existence des lésions profondes de la muqueuse
MALADIES DE L’INTESTIN
intestinale de'crites par Wannebroucq (1875), qui admettait comme substratum anatomique, tantôt l’existence de l’atrophie des tuniques intestinales, tantôt, au contraire, la sclérose avec induration lardacée du tissu cellulaire. Les autopsies récentes n’ont permis de constater que des lésions insignifiantes de la muqueuse : desquamation partielle de l’épithélium, quelques altérations des glandes qui sont pe'nétrées par des bouchons de mucus. On sait d’ailleurs que la composition des muco-membranes éloigne toute idée d’un processus inflammatoire, puisqu’elles sont constituées essentiellement par du mucus concret, contenant quelques cellules épithéliales et leucocytes, mais pas de fibrine.
Que, dans les cas très anciens, sous l’influence d’infections secondaires répétées, dont les crises fébriles traduisent l’existence, se produisent parfois des lésions inflammatoires, des lésions d’entérite au sens absolu du mot, le fait nous paraît des plus vraisemblables, mais il n’en est pas moins vrai que, dans l’immense majorité des cas, le syndrome évolue comme un trouble fonctionnel, sans lésions concomitantes, particularité qui donne du poids à la théorie de l’origine purement « nerveuse » de l’entéro-colite muco-membraneuse.
L’étude des antécédents, tant héréditaires que personnels des malades qui en sont atteints met en lumière un fait « jui ne saurait être contesté, quelque opinion qu’on ait sur la nature de la maladie : c’est l’existence, pour ainsi dire constante chez eux, d’antécédents nerveux ou arthritiques, le plus souvent associés. Nous avons insisté suffisamment sur ce point dans nos publications antérieures; d’ailleurs tous les médecins qui ont eu l’occasion d’observer un grand nombre de malades atteints d’entérocolite muco-membraneuse sont unanimes sur ce point.
Le Dr de Langenhagen n’a pu relever l’absence d’antécédents neuro-arthritiques nets que dans 40 cas sur 600, soit dans 6 pour 100 des cas seulement.
Mais, si l’unanimité règne sur cette question, elle cesse quand il s’agit de faire la part exacte du neuro-arthritisme. Pour un certain nombre de médecins, le terrain neuro-arthritique ne constituerait pas seulement une cause prédisposante; l’origine nerveuse, directe et exclusive de la maladie pourrait être invoquée, celle-ci pouvant être considérée comme l’expression d’une viciation de l’innervation gastro-intestinale et représentant une névrose sécrétoire du gros intestin. L’étude des causes occasionnelles qui ont été invoquées successivement par les auteurs nous paraît confirmer cette opinion, bien loin de l’infirmer; en effet, aucune des causes signalées n’esl constante, il s’en faut.
Sans doute, chez les enfants, on trouve assez souvent à l’origine une colite infectieuse et parfois, chez l’adulte, une infection grave : fièvre typhoïde, grippe; mais ces cas sont loin d’être fréquents, et, chez l’adulte en particulier, le début chronique est la règle.
Les troubles gastriques sont fréquents ; mais, si dans certains cas, ils paraissent primitifs, dans d’autres, au contraire, ils sont nettement secondaires, et, le plus souvent, ils marchent de pair avec les troubles intestinaux, de sorte qu’il est beaucoup plus logique de rattacher les uns et les autres à une même cause générale que de les subordonner l’un à l’autre; constatons seulement que, dans certains cas, les troubles gastriques vont en s’exagérant à mesure que la colite fait des progrès et rétrocèdent avec elle.
La théorie « génitale » a été très en faveur parmi les gynécologistes qui ont invoqué successivement les brides cicatricielles, les adhérences résultant d’une péritonite ancienne, la rétroversion utérine; mais cette théorie tombe devant ce fait bien simple: l’existence de l’enléro-colite muco-membraneuse chez les enfants, chez les sujets du
EiNTÉRO-COLITE MUCO-MEMBRANEUSE
sexe masculin, où elle nous paraît beaucoup plus fréquente, si nous en jugeons par nos observations personnelles, qu’on n’en convient habituellement.
A défaut de causes utérines, on a invoqué les différentes causes de compression de l'intestin; mais, argument péremptoire, ces causes de compression n’existent que chez un petit nombre de malades.
Reste la théorie de la ptose, causant la constipation par l’obstacle mécanique qu'elle apporte au cours des matières, la constipation déterminant à son tour l'irritation chronique de l’intestin, l’hypersécrétion de mucus concret; mais, outre que les ptoses sont loin d’être constantes chez les malades, il nous paraît plus logique de les attribuer, comme les troubles gastriques, à une même cause générale d’ordre nerveux déterminant en même temps la colite.
L'intervention des causes occasionnelles précédemment passées en revue n’est même pas nécessaire, pour provoquer l’entéro-colite muco-membraneuse. 11 est des cas où les troubles qerveux semblent être bien réellement primitifs, ainsi que tendent à le prouver deux observations contenues dans une note du I)1' Brocchi (de Plombières), parue dans la Presse Médicale du 28 août 1901. Il s’agit de deux individus, un homme et une femme, en parfait état de santé habituel, n’ayant « aucun passé dys peplique » qui, l’un à la suite d’une grave émotion, l’autre à la suite d’un traumatisme léger, ont vu se développer chez eux tous les signes d’une entéro-colite mucomembraneuse. Nous connaissons une dame qui, à l'occasion de la moindre émotion, d’un changement dans ses habitudes, d’un voyage ou bien à l’époque de ses règles, est prise de colite avec expulsion de mucosités en abondance. Les faits de ce genre mettent en pleine lumière l’influence prépondérante du système nerveux.
En somme, et c’est l’a l’opinion qui nous paraît la plus plausible, il convient d’envisager le syndrome entéro-colite muco-membraneuse comme la résultante de troubles nerveux locaux, portant sur le système nerveux abdominal, moteur et trophique; ce syndrome ne survient que chez des névropathes par hérédité ou par surmenage, autointoxication arthritique et peut reconnaître des causes occasionnelles directes ; compressions, affections annexielles, etc., mettant en jeu le sympathique abdominal.
Les phénomènes nerveux sont, à leur tour, exacerbés par la colite, de sorte que l’effet réagit sur la .cause et que le malade tourne dans un véritable cercle vicieux.
Gigot-Suard, Simpson, Le llret avaient entrevu l’influence toute-puissante de l’hérédité neuro-arthritique et la maladie avait reçu de Gigot-Suard le nom d’herpétide xfoliatrice. Les difficultés du traitement tiennent précisément à l’existence de cet état constitutionnel que l'on parvient très difficilement à modifier, qui nécessite en tout cas des soins minutieux et prolongés.
La conclusion légitime que l'on peut tirer, au point de vue du traitement, de la pathogénie supposée de l’affection qui nous occupe, c’est qu’il faut apporter tous ses soins à modifier l’état du système nerveux général et, d’autre part, à modifier l’éréthisme nerveux local (traitement du spasme par les moyens doux), à réveiller la trophicité des nerfs abdominaux par les moyens physiques (tels que le massage).
C’est en suivant cette pratique que nous avons obtenu parfois des guérisons ou des améliorations considérables chez des malades qui avaient suivi sans succès les traitements les plus divers.
Le traitement de l’entéro-colite muco-membraneuse est à la fois simple et complexe : simple, parce que les moyens à mettre en œuvre sont peu nom-
Dreux et d’un emploi facile; complexe, parce qu’il exige une longue patience de la part du malade et du médecin, une grande minutie dans le détail de son application et que ses effets ne se manifestent parfois qu’après de longs mois d’efforts.
Les conditions les plus favorables pour le traitement sont : le début relativement récent de l'affection, le jeune âge du sujet, l’absence de médications irritantes ou intempestives. Ces conditions ne se rencontrent malheureusement pas, il s’en faut, chez tous les malades. Beaucoup ne viennent consulter qu’après de longues années de maladie, ou après avoir usé et abusé de médications empiriques ou bien encore de médications inspirées au médecin traitant par des considérations théoriques erronées sur la nature de la maladie; presque tous ont épuisé la liste, cependant bien longue, des purgatifs et laxatifs, et ont superposé à leur névrose intestinale une gastro-entérite médicamenteuse.
La conduite à tenir est différente, à notre avis, suivant que le malade a déjà été traité ou non. Si le sujet n’a pas encore suivi de traitement, on peut instituer d’emblée le traitement rationnel que nous indiquerons plus loin; s’il a déjà subi maintes et maintes médications, s’il est profondément découragé, neurasthénique au dernier point, ne peut s’alimenter par suite de l’intolérance gastrique qu’ont déterminée les médicaments, le parti le plus sage à prendre est de le mettre au repos absolu, à une alimentation judicieusement réglée et d’attendre quelque temps pour mettre en œuvre l’ensemble des moyens à employer.
Cette thérapeutique « négative » n’est pas sans exercer, dans un grand nombre de cas, une influence favorable sur l’état physique et moral du patient.
Les indications à remplir dans le traitement de l’entéro-colite muco-membraneuse varient suivant les sujets, suivant la gravité des troubles morbides, suivant leur forme. 11 est évident que l’on traitera difléreipment un cas à marche essentiellement chronique et une crise aiguë.
Les indications sont d’ordre local et d’ordre général. Les deux médications, locale et générale, ont une égale importance et ne peuvent d’ailleurs être dissociées; l’une et l’autre doivent emprunter leurs ressources plutôt aux moyens physiques qu’aux moyens médicamenteux. Tel est, en deux mots, l’énoncé de la conduite à tenir.
Localement, il faut prescrire un régime alimentaire non susceptible d’irriter les voies digestives, mais suffisamment réparateur pour enrayer la dénutrition si marquée chez les malades. Beaucoup d’entre eux, dans les cas anciens et à crises douloureuses rapprochées, à constipation invétérée, sont arrivés insensiblement à réduire leur alimentation à un taux minimum insuffisant pour réparer les forces, d’où l’amaigrissement parfois considérable, l’asthénie de plus en plus marquée. La crainte d’augmenter les douleurs et la constipation, souvent aussi le défaut d’appétit, telles sont les causes habituelles de cette alimentation insuffisante. Toutefois, l’anorexie est moins souvent qu’on ne croit la cause essentielle de la réduction des aliments; en tout cas, elle est purement psychique; car il nous est arrive, maintes fois,
ENTÉRO-COLITË MUCO-MEMBRANEUSE
on instituant un régime rapidement et progressivement réparateur, de faire absorber des repas normaux, comme quantité et valeur nutritive d’aliments, à dos malades qui, quelques jours auparavant, se contentaient de deux potages par jour, d’un verre de lait et d’un œuf. En somme, il faut accorder la plus grande attention au régime, car il est de toute nécessité, si l'on veut parvenir à un résultat favorable, de rompre le cercle vicieux constitué par la neurasthénie et l’insuffisance d’alimentation, la première favorisant la seconde et celle-ci, à son tour, accentuant l’état neurasthénique.
Pendant le cours chronique de la maladie, le régime doit être mixte, nullement exclusif. Disons de suite que la constatation d’un chimisme stomacal spécial ne doit influencer que médiocrement le choix du régime. Le régime doit être mixte, vu que le régime exclusif par excellence, le régime lacté, ne convient pas aux malades atteints d’entéro-colite muco-membraneuse. Non seulement il entretient l’état asthénique, mais encore il est mal supporté par les voies digestives, augmentant la constipation, déterminant une flatulence excessive. Tous les médecins sont d’accord sur cette particularité, sans que l'on puisse d’ailleurs en donner une raison très satisfaisante. M. Glénard considère même l’intolérance absolue pour le lait comme un des caractères de l’entéroptose. 11 nous paraît exagéré d’accorder une valeur absolue à ce fait; toutefois, il est incontestable que le lait ne convient pas aux malades, avec ou sans ptoses, tout au moins comme aliment exclusif, car, à doses modérées (un litre par jour en moyenne) et surtout sous forme de potages, de café au lait, de riz au lait, il doit entrer dans leur alimentation.
Celle-ci doit comprendre les aliments suivants : le lait, des potages au lait et aux pâtes; des bouillies à la farine lactée, à la farine d’orge ou d’avoine, de maïs, aux farines composées (revalescière, phosphatine, etc.);
Les œufs, sous la forme d’œufs à la coque, peu cuits, d’œufs brouillés à la crème, d’œufs pochés dans du bouillon, battus avec du lait;
Les viandes grillées ou rôties de bœuf, de mouton, d’agneau ; les cervelles (cuites dans du bouillon), le ris de veau; les viandes gélatineuses (pieds de veau, de mouton), le poulet rôti, le maigre de jambon cru. Toutes les viandes seront très divisées, coupées menu ou hachées. Il sera souvent nécessaire de prescrire aux malades de se servir de masticateur;
Les poissons à chair tendre (merlan, sole, limande, brochet, truite, perche, barbue, turbot, etc.), cuits au court-bouillon ou frits, mais dépouillés de I enveloppe frite . Les poissons bouillis seront mangés au naturel ou avec une sauce mousseline (fécule, crème de lait, œuf);
Les graisses en quantité modérée et sous la forme de beurre cru Le beurre est utile chez les malades très amaigris; il a d’ailleurs une certaine action laxative qui n’est pas à dédaigner;
Les farineux (pommes de terre, lentilles, pois) en purée; les pommes de terre cuites au four, les salades cuites et différents légumes verts (chicorée, laitue, pissenlits, épinards, choux-fleurs, fonds d’artichauts, etc.) cuits à la vapeur d’eau, hachés ou passés au tamis, accommodés au jus, au bouillon ou liés avec des jaunes d’œufs. En ce qui concerne l’utilité des légumes verts,
MALADIES DE L’INTESTIN
medici certant et I on conçoit très bien des divergences d’opinion à cet égard ; en ellet, il est des cas où ceux-ci sont fort mal supportés, même en petite quantité, déterminant des douleurs, des poussées diarrhéiques; d’autres, au contraire, où ils exercent une influence incontestable sur la constipation entretenue par un régime trop exclusivement azoté et féculent. On sera donc tenu de les prescrire avec réserve, en prévenant le malade qu’ils peuvent présenter des inconvénients pour lui. Les végétaux herbacés nous ont paru particulièrement mal tolérés dans les cas où l’estomac se trouve très dilaté ou ptosé.
Mêmes réserves à faire à l’égard des fruits, qui d’ailleurs doivent être prescrits exclusivement sous forme de compotes peu sucrées. Dans certains cas, le raisin, les bananes, les pommes cuites au four sont bien supportés. On pourra autoriser enfin les fromages frais (fromage à la crème, gervais) ; les entremets aux œufs ; crèmes renversées, omelettes soufflées, œufs à la neige, et même les gâteaux de riz, de semoule. Le pain ne sera permis qu’en quantités très modérées, 50 à 80 grammes au plus par repas, et sera souvent remplacé avantageusement par des biscottes de légumineou des break fast; en tout cas, il devra être très cuit ou même légèrement rassis.
Comme boissons, on conseillera soit l’eau pure, l’eau minérale indifférente, comme les eaux d’Evian, d’Alet, soit l’eau additionnée d’extrait de malt, d’un peu de vin, souvent utile chez les malades très déprimés. A la fin des- repas, on fera prendre généralement une infusion aromatique chaude. Il faut mettre en garde les malades contre l’abus des boissons, mais aussi contre le régime sec auquel beaucoup se condamnent avec une rigueur excessive. Le régime sec, poussé à l’extrême, augmente la constipation; d’ailleurs beaucoup de malades, éliminant fréquemment des urates en excès, ont besoin de réaliser un lavage de l’organisme par des boissons relativement abondantes. La dose moyenne de deux verres pris au cours du repas ou à sa suite est à prescrire dans la majorité des cas.
En somme, le régime dont nous venons de tracer les grandes lignes est celui qui convient à la majorité des dyspeptiques et ne comporte pas d’indications bien spéciales. Ce qui importe surtout, à notre avis, c’est que les aliments soient rès divisés (viande pulpée, légumes tamisés) et privés de tous les condiments, des sauces susceptibles d’irriter l’intestin.
On défendra donc les ragoûts, les viandes avec sauces au vin, les volailles à chair compacte (oie), le gibier de poil, la charcuterie, les viandes marinées, fumées et. salées et les conserves en général, les poissons gras (thon, saumon, anguille, maquereau), les crustacés et les coquillages; les choux, l’oseille, les asperges, les tomates, les aubergines; les. salades et crudités en général (cornichons, radis, concombre, olives, etc.); les épices (poivre, cannelle, girofle, etc.); les graisses, les pommes de terre frites ou sautées au beurre; les pâtisseries, les sucreries ; le chocolat, les vins mousseux ou acides, les liqueurs, le thé, les eaux minérales gazeuses, l’eau de Seltz.
En ce qui concerne la répartition des repas, nous n’avons pas d’indications spéciales à fournir. Au premier déjeuner, les malades prendront soit du café
ENTÉRO-COLITE M l'GO-M E MBR ANEUSE .
au lait, soit du cacao, soit une bouillie cl feront deux repas principaux composés chacun de deux plats et d’un dessert.
Il n’a pas été question jusqu’ici de la viande crue qui rend des services précieux dans les cas où il est nécessaire de relever rapidement les forces et d’amener le malade à une alimentation progressivement réparatrice. Elle est habituellement très bien tolérée; il convient seulement de commencer.par de petites doses, 50 à 60 grammes par jour; on augmentera ainsi de 10 ou 15 grammes tous les deux ou trois jours. La viande de bœuf ou de mouton, dépouillée de tous les déchets, sera pulpéc au couteau, puis passée au tamis à mailles fines et incorporée à une très petite quantité de bouillon tiède et dégraissé.
Ce régime mixte ne convient qu’aux périodes de calme de la maladie; on est obligé de le modifier, ainsi que nous l’indiquerons, lors des crises entéralgiques ou des crises fébriles avec diarrhée.
Il ne suffit pas d’alimenter les malades; il faut encore leur faciliter les moyens d'éliminer les déchets de la digestion, et c’est la partie du traitement la plus délicate. La plupart des malades ont, au plus haut degré, l’obsession de leur constipation; tous, spontanément ou non, ont contracté l’habitude de faire usage quotidiennement, soit d’un laxatif, soit d’un lavement; Lun et l’autre sont devenus pour eux une nécessité pour ainsi dire « psychique » ; certains d’entre eux ne peuvent pas plus se passer de leur pilule laxative que les fumeurs invétérés, du cigare ou de la cigarette. Nous avons déjà indiqué combien l’abus des laxatifs était nuisible pour l’intestin dont il provoque ou entretient l’irritabilité spasmodique.
Le médecin a donc la tâche de combattre la constipation, tout en évitant de tomber dans les errements où les malades étaient tombés avant lui, tâche fort ardue assurément et qu’il n’est pas toujours possible, nous en convenons, d’accomplir intégralement.
Tout d’abord il importe de rechercher les causes qui peuvent avoir provoqué ou qui peuvent entretenir la constipation, notamment les diverses causes de compression qui ont été indiquées (correction des déviations utérines, redressement de l’utérus prohibé, dilatation anale, en cas d’hémorroïdes, etc.); toutefois, il faut bien savoir que le plus souvent on ne trouve aucune cause organique; l’atonie intestinale est primitive, d’origine constitutionnelle, due au neuro-arthritisme.
C’est dans le cas de ptose concomitante que la constipation est le plus opiniâtre ; elle est alors rebelle à tout traitement par les médicaments et ce sont ces cas compliqués qui font le désespoir des malades et des médecins. II faut se garder de toute intervention médicamenteuse, irritante, les laxatifs et purgatifs n’ayant d’autre effet que d’exagérer le spasme et des douleurs. Le port de la sangle de Glénard n’a pas d’influence appréciable sur la constipation, mais soulage notablement les malades. Les mêmes observations sont applica blés aux cas compliqués de néphroptose, celle-ci coïncidant d’ailleurs habituel lement avec l’entéroptose.
M. W eber a relaté l’observation d’une dame qui était atteinte d’un rein
MALADIES DE L’INTESTIN
flottant et d’une entéro-colite muco-membraneuse rebelle à tout traitement; la fixation du rein fut faite et dix jours après l’entéro-colite disparaissait.
Il ne faudrait pas en conclure que les interventions de ce genre devront être conseillées à tous les malades atteints à la fois d’entéroptose et de néphroptose. car ce sont des causes générales qui, à notre avis, président au développement de l’entéro-colitê et peuvent continuer à exercer leur influence, après suppression des affections concomitantes.
Puisque nous sommes sur le chapitre de l’intervention chirurgicale, indiquons encore que dans un très petit nombre d’observations publiées à l’étranger, on relate différentes interventions chirurgicales pratiquées dans des cas d’entéro-colite muco-membraneuse : entéro-anastomose, anus contre nature. Ces interventions resteront isolées, car, nous le répétons, l'entéro-colite est une maladie de cause générale qui nécessite uniquement une médication appropriée à sa pathogénie.
Quels sont donc les moyens à employer habituellement contre la constipation? Lorsqu’on est appelé pour la première fois auprès d’un malade, souffrant depuis longtemps, chez qui les matières sont réduites en scybales, ce qui dénote une accumulation d’ancienne date dans le côlon, il faut provoquer la désobstruction par l’emploi combiné de deux moyens : l'injection intestinale d’huile pure et l’huile de ricin.
Les injections intestinales d'huile pure , recommandées par Fleiner, constituent un excellent moyen de désobstruction, qui n’est pas encore suffisamment connu et apprécié. On introduit -5 à 400 grammes d’huile d’olives pure, tiédie au bain-marie, au moyen du bock dont le tuyau de caoutchouc est terminé par la sonde à entéroclyse : l’injection est faite le soir, dans le lit. Habituellement l’intestin tolère très bien la présence de 1 huile qui est conservée toute la nuit. Le lendemain matin on fait prendre 50 à 40 grammes d’huile de ricin ou bien on fait faire un lavage avec un litre d’eau chaude et la désobstruction se produit. Il est parfois nécessaire de renouveler l’emploi de ces moyens à quelques jours d’intervalle, pour obtenir une désobstruction aussi complète que possible.
Dans les cas où l’examen a révélé l’existence d une constipation spasmodique très prononcée, à l’injection d’huile il est utile d’associer l'usage de la belladone (deux à quatre centigrammes par jour, en pilules ou en potion gommeuse) : moyen excellent, que Trousseau avait recommandé dans la constipation en général, mais qui est surtout utile dans la constipation spasmodique. Il est encore indiqué, pour triompher du spasme, de recommander un séjour au lit de quelques jours et l’application du maillot humide chaud sur l’abdomen, ces derniers moyens ayant en même temps une action sédative sur les douleurs.
Ces résultats préliminaires obtenus, il faut s’efforcer d’obtenir chaque jour une garde-robe : ce qui est relativement facile dans certains cas non compliqués de ptoses, extrêmement difficile dans d’autres. En dépit de tous les moyens, dans les cas rebelles, les scybales s’accumulent dans le côlon et ne sont éliminées qu’à de rares intervalles, provoquant une irritation continuelle
ENTÉRO-COLITE 5IUCO-MEMBRANEUSE
de l’intestin qui se juge finalement par une débâcle pseudo-diarrhéique accompagnée d'une crise entéralgique.
Pour obtenir des selles, on peut user de laxatifs en petit nombre, car peu sont dépourvus d’inconvénients, et on doit surtout avoir recours aux lavages intestinaux, aux injections huileuses, au massage, parfois à l’électricité.
Parmi les laxatifs, il faut utiliser uniquement les graines et l’huile de ricin à petites doses. Les graines (de lin, de psyllium), données une ou deux fois par jour, à la dose, chaque fois, d’une grande cuillerée prise dans un demiverre d’eau, avant le repas, ont une influence remarquable dans certains cas (constipation spasmodique), nulle dans les autres (constipation atonique). G. Sée était très partisan.de l’emploi des graines de psyllium, dont nous avons obtenu d’excellents résultats, mais inconstants. L'huile de ricin, donnée le matin, à la dose d’une à deux cuillerées à café, dans une petite quantité de café noir, dans du cassis ou du sirop de menthe, est également un bon laxatif, dépourvu, à ces doses, d’action irritante et dont l’usage peut être continué pendant longtemps. On peut encore utiliser de temps à autre le soufre et la magnésie (0 gr. 50 âa), pour un cachet, ou le mélange suivant, que G. Sée prescrivait également, à la dose d’une cuillerée à café avant l’un des repas ou avant chaque repas :
Magnésie calcinée
Soufre lavé. . .
Crème de tartre.
Nous avons déjà recommandé, à propos de la constipation simple, le Rhamnus frangula ou bourdaine (5 gr. d’écorce en infusion, ou 5 gr. d’extrait fluide) dont l’action, due à un.glueoside et non à une résine, est particulièrement sûre.
Nous ne pouvons conseiller par contre l’aloès, le séné, le cascara sagrada, le podophyllin, dont l’usage prolongé est nuisible pour l’estomac et l’intestin et qui provoquent des douleurs intestinales, encore moins les laxatifs salins qui exagèrent la constipation : aussi ne pouvons-nous approuver la pratique de M. Glénard qui prescrit systématiquement l’emploi quotidien du sulfate de soude dans l’entéroptose. Les sels ne sont indiqués (pie lors des crises pseudodiarrhéiques, alors qu’il importe de provoquer une hypersécrétion destinée à balayer les matières septiques qui stagnent dans l’intestin.
Les laxatifs doivent alterner avec l’emploi des injections rectales d’huile d’olives ou d’amandes douces, tiédie, à petites doses (150 à 200 gr ), administrées le soir ainsi qu’il a été dit et celui des grands lavages de l'intestin, au moyen du bock, les injections d’huile ayant pour elïet de dissoudre les matières durcies et de faciliter leur glissement, l’injection d’eau en grande quantité ayant pour etl'et d’entraîner mécaniquement les matières désagrégées.
Les effets des lavages intestinaux, de l’entéroclyse, sont multiples. Non seulement les lavages entraînent les matières et les muco-membranes; mais encore ils calment les douleurs dues à l’irritation intestinale et au spasme; ils restituent à la muqueuse ses fonctions d’absorption et réveillent la con-
seilles.
tractilité de l’intestin, si l’eau est portée à haute température (42-45°), dans les cas où l’atonie intestinale prédomine. La supériorité des lavages laits avec le bock tient à ce (pie leur action porte sur la totalité du gros intestin et (pie l’on peut graduer à volonté la pression de l’eau, suivant la hauteur à laquelle est élevé le récipient ; ils ont été substitués universellement aux lavements donnés à l’aide de l’irrigateur classique.
Rappelons que le malade doit être couché. Quant à la pression, elle doit être très modérée, 50 à 50 centimètres au plus, les fortes pressions pouvant provoquer des crises douloureuses et V apparition ou V exagération du spasme. Au début on n’emploiera qu’un litre de liquide; plus tard, un litre et demi à deux litres. Le malade conservera alors pendant quelques minutes un demi-litre; il aura soin de s’incliner, en dernier lieu, sur le côté droit, pour faciliter le passage de l’eau dans le côlon transverse.
La température de l’eau n’est pas indifférente. Lorsqu’il existe de vives douleurs, du spasme, cette température doit être indifférente, c’est-à-dire ne pas dépasser 57 à 58 degrés; quand l’atonie domine, il est utile de porter l’eau à la température de 42-45 degrés; elle réveille alors plus aisément la contractilité intestinale.
Dès les premiers lavages, la plupart des malades éprouvent un soulagement marqué, dû aux effets multiples de cette médication; les douleurs et les faux besoins d’aller à la garde-robe s’atténuent; enlin, sous l'influence de l’évacuation de l’intestin, les phénomènes de stercorémie disparaissent, de telle sorte que les malades perdent leur teinte jaunâtre, constatent le retour de l’appétit, etc. Quelques-uns cependant, à intestin particulièrement irritable, supportent mal les lavages, même sous faible pression; d’autres, dont l’atonie intestinale est absolue, ne peuvent rejeter l’eau introduite dans leur intestin et éprouvent des malaises pénibles, du fait de cette rétention.
La plupart ont tendance à abuser des lavages et sont entraînés à les pratiquer quotidiennement. A notre avis, l’abus de celte médication, l’une des plus utiles d’ailleurs qu’on puisse leur conseiller, est nuisible. L’inlestin finit par s’habituer à ce moyen et ne réagit plus sous son influence. Lorsqu’on commence à traiter un malade, dont l'obstruction intestinale est ancienne, on peut faire une série non interrompue de quelques lavages; mais ensuite il convient de les espacer et nous ne conseillons pas, en général, d’en faire plus de deux par semaine. Il y a indication à les rapprocher, quand les scvbales sont abondantes ou constituent même l’unique forme sous laquelle les matières sont éliminées. Les lavages doivent être également rapprochés, lors des crises diarrhéiques, fébriles, dénotant une entérite secondaire avec phénomènes infectieux.
Le massage constitué, à notre avis, un moyen précieux de réveiller la contractilité de l’intestin, dans un certain nombre de cas; mais il faut savoir l’employer à bon escient. Il est très utile dans les formes atoniques, où les douleurs font défaut. Il peut être nuisible dans les formes spasmodiques, et surtout chez les malades dont l’affection est invétérée, qui ont subi des poussées inflammatoires répétées (a la suite de crises d’entérite), chez (pii le
ENTÉRO-COLITE MUCO-MEMBR ANEUSE.
gros intestin est sensible à la pression. Nous ne pouvons insister ici sur le manuel opératoire que la pratique seule peut enseigner. Rappelons seulement que l’on ne doit arriver que progressivement au massage profond, et, qu’au début, on doit procéder avec douceur à son emploi et tâter, pour ainsi dire, la susceptibilité du malade, le mode de réaction de l’intestin. Nous avons dit que le massage était contre-indiqué dans les formes spasmodiques; cependant le massage superficiel, l’effleurage, pratiqué par un masseur expérimenté, nous a parfois donne de très bons résultats dans ces formes.
Outre le massage-, on a encore préconisé contre la constipation Y électrothérapie sous forme de courants continus intenses, par voie percutanée. Le 1)' Doumer (de Lille) emploie les courants continus à 70-80 milliampères, de 10 minutes de durée, avec une séance quotidienne.
Deux larges tampons (G cent, de diamètre) en charbon, recouverts de plusieurs doubles de peau de chamois, bien humectés d’eau froide ou tiède, ou mieux gélatinisés avec soin, sont placés dans les fosses iliaques aussi loin que possible des points d’excitation des muscles de la paroi et des cruraux. On les relie aux pôles de la batterie et on fait passer le courant. On commence par 50 à 40 milliampères; une fois le courant établi, l’intensité monte d’ellemême et atteint assez vite 50 milliampères. On maintiendra d’ordinaire, pendant la première minute, l’intensité de 50 à 40 milliampères, puis, on renversera le courant. Si le malade ne se plaint pas, on laisse l’intensité monter; on la ramène à 50 milliampères, dans le cas contraire. On continue l’application pendant 8 à 10 minutes, en faisant des renversements toutes les minutes. Au bout de 10 à 12 jours, d’après M. Doumer, les selles deviendraient normales, les mucosités disparaîtraient (?).
Nous venons d’indiquer le traitement de la constipation; mais il existe, rarement il est vrai, une forme diarrhéique permanente, caractérisée par des selles fréquentes avec expulsion chaque fois de glaires, de muco-membranes, des phénomènes douloureux assez marqués. Cette forme, dont leD1 de Langenhagen évalue la fréquence à 5 pour 100 des cas, s’observe chez des malades jeunes, fortement entachés de neuro-arthritisme; c’est une modalité de la maladie, avec perturbation dans le péristaltisme de l’intestin, qui procède par à-coups, par contractions musculaires incomplètes. Dans cette forme il convient d employer systématiquement la belladone , soit isolément, soit associée, de temps à autre, à des poudres inertes : craie préparée, sous-nitrate de bismuth, dermatol. Les lavages sous très faible pression sont également fort utiles, combinés avec les bains chauds, avec les applications de compresses humides sur 1 abdomen. La cure à Plombières est particulièrement indiquée et utile.
Il ne suffit pas de combattre la constipation; il faut encore calmer les douleurs, l’ irritation intestinale qui se traduit par la production des mucomembranes.
Pour calmer les douleurs, de même que pour combattre la constipation, on doit peu compter sur les moyens médicamenteux et employer presque exclusivement les moyens physiques. Parmi les médicaments, un seul nous parait devoir être recommandé comme un sédatif de choix, c’est la belladone qui a
MALADIES DE L’INTESTIN
l’avantage, sur les préparations opiacées, de ne pas augmenter la constipation, qui peut même la vaincre en triomphant du spasme. Cependant, parmi les préparations opiacées, on pourra employer la codéine qui est exempte de cet inconvénient (à la dose de 5 à 5 centigrammes). Si les douleurs sont très vives, si le malade est en proie à une véritable crise entéralgique, le repos au lit est nécessaire et doit être prolongé jusqu’à sédation définitive. Les grands bains chauds sont utiles et dans leur intervalle on Fait sur l’abdomen les applications de compresses humides dont il a été question.
Comment traiter l’irritation intestinale qui est la conséquence de la constipation et <pii a pour conséquence la production des muco-membranes? A la vérité, le traitement essentiel est celui qui s’adresse à la cause, c’est-à-dire à la constipation, c’est-à-dire que les lavages, les laxatifs doux constituent les principaux moyens à employer. Les lavages notamment, pratiqués avec lenteur et sous faible pression, constituent un véritable bain interne dont l’efficacité, à cet égard, n’est pas douteuse. Certains médecins ont cherché à porter différents topiques au contact de la muqueuse intestinale, en ajoutant à l’eau soit du naphtol (0 gr. 20 par litre), soit de l'ichtyol (2 cuillerées à soupe par litre, Bourget), de l’acide picrique (une cuillerée à café pour 120 grammes d’eau. Chéron). Ces substances nous ont paru dénuées de toute action favorable. On se borne en général à additionner l’eau des lavages de bicarbonate de soude, dont l’action dissolvante sur le mucus est bien connue, soit encore de biborate de solide (5 gr. par litre) ou de chlorate de soude (4 à 5 gr.), de salicylale de soude (1 gr.). Notlmagel emploie le chlorure de sodium à la même dose et nous avons souvent recours à cette pratique. Récemment M. Roger a préconisé les lavements d'eau oxygénée coupée par moitié avec une solution de bicarbonate de soude à 4 pour 1000; ces lavements combattraient la fétidité des selles lors des poussées de colite dysentériforme. Ouanl au nitrate d’argent que Charrin a préconisé, c’est un moyen à réserver uniquement pour les poussées aiguës de colite dysentériforme; dans les autres cas, il est plus nuisible qu’utile.
Certains médecins, guidés par des idées théoriques, emploient à l’intérieur les antiseptiques intestinaux : naphtol, benzo-naphtol, bétol, salol, etc. Le résultat le plus clair de l’administration de ces médicaments est d’aggraver les troubles gastriques préexistants.
La levure de bière a été préconisée récemment à la dose de 2 à 5 cuillerées à café par jour, et aurait donné quelques bons résultats (?).
Le traitement' général, avons-nous dit, a une importance égale à celle du traitement local. Sans doute, la disparition des douleurs et le fonctionnement moins défectueux de l’intestin, la reprise de l’alimentation contribuent pour une large part à modifier dans un sens favorable l’état général des malades; toutefois la neurasthénie grave dont sont atteints la plupart d’entre eux dans les cas anciens nécessite l’emploi d’un traitement rigoureux et suivi pendant plusieurs mois. D’ailleurs, à notre avis, l’état nerveux est très souvent primitif et les troubles intestinaux n’en sont que la résultante.
Le séjour au lit est souvent nécessaire chez les malades très affaiblis et en
ENTEROCOLITE MUCO-MEMBRANEUSE.
proie à des crises douloureuses incessantes. Son influence est des plus favorables, dans le cas de ptose, en faisant cesser les tiraillements exercés par les anses ptosées sur les plexus nerveux abdominaux et en enrayant la perte progressive des forces.
Lorsqu’une certaine amélioration a été obtenue par le séjour au lit, on permet aux malades de se lever, mais pour rester étendus une grande partie de la journée; en tout cas, on doit leur interdire de se livrera leurs occupations habituelles, afin de supprimer toute tension d’esprit, toute cause de fatigue et de dépense nerveuse.
L’alimentation doit être l’objet de soins particuliers de la part du médecin qui doit s’appliquer, ainsi qu il a été dit précédemment, à la rendre aussi substantielle que possible et à réparer ainsi les forces. On se gardera de prescrire des médicaments pour réveiller l’appétit; celui-ci revient peu à peu, quand la reprise de l’alimentation est conduite progressivement et méthodiquement. Il est inutile d’autre part de prescrire à l’intérieur les toniques, les agents médicamenteux modificateurs de la nutrition tels que les phosphates, glycérophosphates, les préparations de quinquina, de fer, d’arsenic. Ces dernières sont habituellement mal supportées par les voies digestives et l'on est obligé de les supprimer bientôt. La lécithine que nous avons récemment employée dans quelques cas, avec des résultats variables, nous a paru du moins inoffensive: on peut d’ailleurs l’administrer par la voie sous-cutanée en injection huileuse (injecter 5 centigrammes) tous les deux jours. Nous nous sommes bien trouvé également de l’administration du phosphate de soude (2 à 4 gr. ) , en solution dans une eau alcaline.
Les injections de sérum artificiel , soit à petites doses, suivant la méthode et la formule de Chéron, soit à doses plus ou moins élevées de sérum physiologique (150 gr. par jour), constituent un excellent moyen de relever promptement la tension artérielle et de réveiller l’influx nerveux affaibli. Les injections de cacodylate de soude (0 gr. 05 — 0 gr. 10 par jour) peuvent être également utilisées avec avantage.
Les frictions sèches ou à l'alcool constituent un excellent moyen tonique à employer dans tous les cas. Les pratiques hydrothérapiques compléteront le traitement général, mais il faut bien savoir que si, dans certains cas, l’enveloppement dans le drap mouillé, la douche froide en jet brisé exercent leur action tonique, dans d’autres cas, très nombreux, l’eau froide est mal supportée, par suite de l’absence de réaction ou parce qu’elle détermine des douleurs musculaires, articulaires chez les sujets arthritiques. A ces sujets conviennent mieux les douches chaudes à 58 degrés qui calment bien l'éréthisme nerveux, ramènent le calme et le sommeil.
L électrisation statique a sur l’état nerveux général une influence que l’on pourra mettre à profit.
Le traitement sera complété le plus souvent par une cure thermale qui vise à la fois 1 état local et l’état général. Si. dans certaines stations comme Plombières, Luxeuil, on peut attribuer l’efficacité du traitement aux moyens locaux (lavages de l'intestin, douches ascendantes), c’est à l’action calmante des grands
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bains répétés et prolongés qu’il faut rapporter en général les améliorations très notables constatées chez plusieurs des malades.
Deux stations surtout se partagent les malades : Plombières et Chàtel-Guyon. L’une et l’autre d’ailleurs ont des indications différentes.
Les eaux de Plombières sont peu minéralisées et hyperthermales (70 à 74°). Leur faible minéralisation ne permet pas d’attribuer leurs propriétés à leur composition chimique ; leur thermalité seule ne peut suffire non plus à expliquer leur action; bornons-nous donc à enregistrer leurs eflets qui sont indéniables. Le bain à 53-36 degrés constitue la médication essentielle à Plombières; il a sur les troubles nerveux si fréquents chez les malades des effets sédatifs qui se traduisent par la disparition de l’entéralgie, le retour du sommeil ; il peut suffire, d’autre part, à déterminer des modifications radicales dans l’état local : disparition des muco-membranes, régularisation des garde-robes, éloignement des crises diarrhéiques. Aux bains on joint habituellement les lavages intestinaux administrés dans la position couchée, et sous faible pression, de préférence aux douches ascendantes, qui étaient employées exclusivement, il y a peu d’années encore, et qui constituaient un moyen de traitement brutal, susceptible de provoquer dans certains cas des crises aiguës de colite.
11 est à remarquer que la constipation ne disparaît pas toujours pendant la cure, qu’elle augmente même parfois. Ce n’est qu’après le traitement thermal, et dans les cas qui ne sont pas trop anciens, que l’on observe la régularisation des selles.
Plombières convient particulièrement aux malades, enfants ou adultes, qui sont nerveux, irritables, qui présentent des attributs d arthritisme — et ces malades constituent la grande majorité. Le traitement s’adresse aux intestins particulièrement excitables, atteints de constipation spasmodique ou de la forme diarrhéique.
Les eaux de Cliâtel-Guyon, par leur forte minéralisation (8 grammes par litre), par la notable quantité de chlorures qu’elles contiennent ( i gr. 600 de chlorure de magnésium et autant de chlorure de sodium), 'par la présence du bicarbonate de fer à dose appréciable (0 gr. 07 par litre), sont des eaux excitantes qu’il convient d’employer exclusivement chez les sujets jeunes, encore vigoureux, dont l’intestin est plus atone que contracturé, mais n’a pas subi de poussées inflammatoires, chez les sujets à troubles nerveux peu marqués. Tandis qu’à Plombières l’ingestion de l’eau joue un rôle négligeable, dans le traitement de Chàtel-Guyon. la boisson (150 à 500 grammes de la source Guider) y tient une place importante; à l’usage de l’eau en boisson, on associe les bains à eau courante (*28 à 55°) où l’acide carbonique est utilisé, les irrigations intestinales, comme à Plombières.
Les eaux de Néris et de Luxeitil peuvent encore être conseillées aux malades ; leur mode d’action et d’emploi, leurs indications sont les mêmes que celles des eaux de Plombières, ce sont des eaux hyperthermales, à minéralisation faible, exerçant surtout une influence sédative sur le système nerveux. Les eaux alcalines de Vichy, Ifoyat, que l’on a parfois recommandées, n’ont pas fait suffisamment leurs preuves.
E NT K R O-COLITE MUCO-MEM I !R AN E USE
Après le traitement thermal, il est indiqué d’envoyer les malades faire une cure. de repos dans une station de montagne, à une altitude modérée ( 1000 à 1200 mètres), un peu éloignée du voisinage des glaciers, car les arthritiques supportent mal les variations de température et les nuits fraîches. Le séjour au bord de la mer est également mal supporté par les malades, qui y deviennent plus excitables et dont la constipation augmente.
Tel est le traitement local et général de la forme chronique de l’entéro-colitc muco-membraneuse.
Lors des crises de colites aiguës dysentériformes provoquées soit par I abus des purgatifs, soit par le seul fait de L accumulation stercorale, les principes du traitement sont les mêmes que dans toute entérite aiguë : le malade doit être mis au repos absolu, à la diète hydrique momentanément (eau, thé léger, décoction d’orge, eau albumineuse), puis au régime lacté, quand une détente s’est produite. Les lavages de 1 intestin . notamment les lavages à l’eau oxygénée, sont utiles à la condition d’être employés avec prudence et de ne pas être répétés trop souvent. On se trouve bien en général de l’usage quotidien du sulfate de soude, à petites doses (2 à (i grammes), pris le matin dans de l'eau tiède. Si la colite traîne, si les selles restent glaireuses, sanguinolentes, on peut employer les lavements avec une solution faible de nitrate d'argent (0 gr. 25 à 0 gr. 50 par lifrç d’eau pure ou d’eau albumineuse); suivant la susceptibilité du malade on répétera ces lavements tous les jours ou tous les deux jours. Contre les douleurs on utilisera les moyens précédemment indiqués : compresses humides chaudes, bains.
Dans les formes fébriles à allure d’infection généralisée, simulant la fièvre typhoïde, il est indiqué d’employer les bains frais répétés (28 à 50u), les lavages de l'intestin à l'eau boratée , le calomel à petites doses, et les injections de sérum sulfaté, comme agent de désintoxication :
Sulfate de soude 10 grammes.
Chlorure de sodium 5 —
Eau distillée et stérilisée 1000
dont on injectera chaque jour 100 à 500 grammes.
La diète lactée sera de rigueur pendant la durée des accidents infectieux.
Lors des hémorragies qui peuvent, dans le cours chronique de la maladie, survenir inopinément et qui sont parfois inquiétantes par leur abondance, on soumet les malades au repos absolu et à la diète lactée on soutient les forces par les injections de sérum.
Peuvent survenir également — nous n’avons observé qu’un cas de ce genre — des accidents dus à l’obstruction stercorale, simulant l’étranglement interne; il est indiqué d’avoir recours, en pareille occurrence, au lavement électrique, suivant la méthode employée par Boudet de Paris.
Chez 1 enfant, le traitement à appliquer dans les formes chroniques et aiguës est le même que chez l’adulte. Les lavages de l intestin, Y huile de ricin à petites doses, le massage constituent avec le régime, les frictions excitantes,
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le traitement des formes chroniques. Le régime comprendra, chez les jeunes enfants, les panades, les soupes au lait, le bouillon dégraissé additionné de tapioca, semoule, vermicelle, le lait stérilisé, les œufs peu cuits, les crèmes; les cervelles, le ris de veau, les poissons à chair tendre (sole, merlan), le blanc de poulet haché, les féculents en purée. Il faut être très réservé chez eux dans l’emploi de la viande qui provoque souvent des poussées aiguës de toxi-infection avec fièvre.
La diète hydrique, puis lactée, la balnéation, les injections de sérum sont les moyens de choix lors des crises aiguës. Les cures de Chàtel-Guyon et de Plombières sont à conseiller à partir de cinq à six ans.
OCCLUSION INTESTINALE
Deux cas peuvent se présenter : l’occlusion survient brusquement ou bien elle est précédée de symptômes qui indiquent l’existence d’un obstacle permanent au cours des matières.
Dans le cas d’occlusion aiguë le diagnostic de la cause est habituellement impossible. Cependant certaines causes peuvent être reconnues : ainsi l'occlusion par invagination détermine des selles sanguinolentes, provoque parfois l’élimination de lambeaux sphacélés, enfin s’observe surtout dans l’enfance; dans d’autres cas on est amené à soupçonner l’occlusion par calculs biliaires, si les symptômes d’étranglement se produisent immédiatement après un accès de coliques hépatiques, ou après un certain nombre de coliques antérieures; on peut aussi parfois soupçonner l’occlusion par étranglement quand on constate un météorisme localisé (météorisme de l’anse étranglée, von Wahl) et des mouvements péristaltiques de la portion supérieure de l’intestin. Dans ces cas, l’intervention appropriée à la cause connue peut être tentée sans être différée; dans les autres cas où le diagnostic de la cause reste douteux, et tout à fait au début, on est autorisé à employer les diverses ressources du traitement médical.
Disons d'abord (pie les purgatifs sont contre-indiqués d’une façon absolue dans l’occlusion aiguë; dans les cas d’occlusion par bride ou par étranglement dans un diverticule ils peuvent déterminer la rupture de l’intestin; effectivement. plusieurs cas dé mort ont été signalés à la suite de l'administration de purgatifs drastiques. L’emploi des purgatifs n’est licite que dans les cas d’occlusion chronique, par stase stercorale.
Les lavements et, notamment, les injections d’eau de Seltz doivent être englobés dans la même proscription que les purgatifs.
En somme, au début, le traitement médical consistera dans /’ immobilisation an lit , avec application de glace sur le ventre, la diète hydrique, l'opium (à petites doses d’un centigramme répétées à intervalles variables), les injections de sérum artificiel.
OCCLUSION INTESTINALE
C'est, en 1884, <jue Kussinaul fit connaître les bons effets du lavage de l'estomac dans l’occlusion intestinale. Trois cas traités avec succès par cette méthode firent penser que l'on était en possession d’une arme excellente contre l’iléus, quelle (pie soit sa nature : étranglement interne, volvulus, invagination. Senator, Hasenclever employèrent à leur tour le lavage et ils obtinrent quatre guérison sur six cas. Partie d’Allemagne, la nouvelle méthode fut essayée dans divers pays. En France, elle fut accueillie assez favorablement; on lui reprocha (Société de chirurgie, 1886) de faire perdre un temps précieux, et de restreindre les chances de guérison après la laparotomie; quant à Nothnagel il fit cette remarque, qui est certainement très juste, c'est que le lavage est surtout un traitement palliatif; il n’en est pas moins vrai que, dans un certain nombre de cas, il a pu, sans le secours d’un autre traitement, déterminer la guérison.
Le premier effet du lavage est de vider l’estomac de son contenu et, par suite, de faire cesser les vomissements; or, dans l’obstruction, les matières contenues dans l’estomac sont septiques, et c'est supprimer une cause puissante d’intoxication pour le malade, que d’évacuer le contenu gastrique. D’ailleurs le lavage ne vide pas seulement l’estomac, il vide encore l’intestin grêle sur une plus ou moins grande étendue; que l’on admette ou non l’antipéristaltisme, il est certain, en effet, qu’il se produit un reflux dans l’estomac des matières contenues dans l’intestin.
Le fait a été constaté directement par Relm, pendant la laparotomie; d’autre part, on a fait la remarque que souvent les premiers liquides extraits de l’estomac sont clairs, alors que les suivants deviennent brusquement féealoïdes, ce qui indique bien un reflux du contenu intestinal à travers le pylore. Le lavage fait encore disparaître le ballonnement du ventre qui est un des symptômes les plus pénibles.
Le lavage n’aurait-il que ces effets palliatifs qu'il serait d’un secours précieux en retardant la septicémie et prévenant la péritonite, due à la transsudation dans la cavité péritonéale des liquides et des gaz contenus dans l’intestin : mais il possède encore des effets curatifs.
Le lavage peut amener la guérison dans certains cas de pseudo-étranglements par péritonite simple ou tuberculeuse, où le diagnostic avec l’occlusion vraie est impossible; il peut la déterminer également dans l’occlusion vraie, en faisant cesser l’excès de pression exercée par les liquides contenus dans 1 intestin, au-dessus de T obstacle. Dans une autopsie pratiquée sur un individu mort d’une occlusion causée par l’introduction d’une anse d’intestin sous le mésentère d’un diverticule intestinal, M. Duret a constaté que le poids seul des liquides contenus dans l’intestin (plus de 2 litres) maintenait l’anse dans cette position. Il peut encore être suivi de la guérison, dans les cas d’invagination. soit en aidant au dégagement de l’anse invaginée, soit en permettant au malade de résister aux accidents septicémiques, jusqu’à l’élimination lente de cette anse.
Une des trois premières observations d’étranglement, interne traité par le lavage de l’estomac, rapportées par Kussinaul, se rapporte précisément à un
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cas de ce genre. Le lavage de l’estomac pratiqué deux fois chaque jour permit au malade de résister pendant vingt-trois jours à l'occlusion. Enfin, dans un cas d’occlusion par calculs biliaires, il a suffi à lever l'obstacle.
L’ électricité est certainement le moyen auquel on doit accorder le plus de confiance et c’est à lui qu i! faut s’adresser en premier lieu, car beaucoup de cas d’iléus spasmodique ou paralytique débutent et évoluent comme ceux où la cause de l’occlusion est un obstacle mécanique. C’est depuis les travaux de Duchenne (de Boulogne) sur l'électrisation localisée, que l’attention a été appelée sur l’utilité de ce moyen. On utilise exclusivement les courants continus, car les muscles lisses de l’intestin répondent mal aux excitations faradiques. « Mais un obstacle s’est longtemps opposé à ce mode d’électrisation.
« Cet obstacle naît de l’action chimique ou électrolytique des courants de pile; car il y a lieu de se préoccuper de la formation possible d’escarres, non seulement au niveau des excitateurs, mais même, dans une certaine zone, autour de l’électrode intestinale.
« En fait, le problème à résoudre était celui-ci : faire passer dans l’intestin un courant galvanique d'intensité suffisante pendant un temps assez long, de façon à emmagasiner une quantité considérable d’énergie, et, en même temps, éviter l’action chimique locale au niveau des excitateurs.
« C’est un point qui a été heureusement résolu par Boudet de Paris, à l’aide du lavement électrique, qui a l’avantage de répandre l’électricité sur une large surface intestinale » (Larat., Revue d'hygiène thérapeutique, 1895).
On emploie exclusivement aujourd’hui le procédé vulgarisé par Boudet de Paris. Ce procédé consiste à utiliser les courants continus que l’on fait parvenir au niveau de l’intestin par l’intermédiaire d’un liquide conducteur, l’eau salée.
Pour appliquer un lavement électrique, il faut :
1° Un irrigateur ou un bock, muni de son tube de caoutchouc.
2° Une batterie galvanique capable de donner une intensité d’au moins 40 milliampères.
3° Deux fils conducteurs.
4° Une ou deux plaques abdominales en cuivre ou en étain recouvertes de feutre et de peau de chamois, ou plus simplement de plusieurs épaisseurs de coton hydrophile, enveloppées de mousseline.
5° Une électrode rectale de Boudet de Paris. Celle-ci est constituée par un tube métallique creux, très légèrement flexible, long de 20 à 25 centimètres, recouvert extérieurement d’une gaine isolante en caoutchouc durci ou ébonite, destinée à protéger la muqueuse intestinale contre toute action caustique. Cette gaine doit dépasser de 1 centimètre environ l’embouchure intra-rectale du tube métallique. L’autre extrémité du tube est reliée à l’irrigateur par un tuyau de caoutchouc muni d'un robinet et porte une borne pour l’insertion du fil conducteur.
Le malade doit être couché à plat, sans oreiller, le bassin légèrement surélevé. L’irrigateur ayant été suspendu à 50 centimètres environ au-dessus du plan du lit et ayant été rempli d’eau bouillie tiède, saturée de sel marin, on
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introduira la sonde rectale préalablement aseptisée, le plus profondément possible.
Une fois introduite, la sonde sera maintenue d’une main, tandis quede l’autre on tournera le robinet de lirrigateur, en réglant son ouverture de façon que l’eau pénètre très lentement dans l’intestin.
Lorsqu’on aura fait passer un quart de litre ou un demi-litre, on placera sur le ventre une électrode unique (9 centimètres sur 12), soit deux électrodes appliquées symétriquement de chaque côté de la ligne médiane.
On établit alors le courant, le pôle positif étant relié à la sonde rectale, le négatif à la plaque abdominale. On élèvera progressivement l’intensité du courant jusqu’à 10, 20, 50. 40 et 50 milliampères. Il est utile d’avoir recours à des variations brusques d'intensité, soit en renversant le courant, soit en faisant des interruptions. Le plus souvent on renverse le courant au boni de quelques minutes de façon (pie l’électrode rectale, positive auparavant, devienne négative.
Pour opérer ce renversement, on ramène en arrière la manette du collecteur jusqu’à ce que le galvanomètre marque zéro, puis, intervertissant les fils, on ramène doucement le courant à son intensité première.
Puis on interrompt le courant de temps à autre, toutes les quinze secondes par exemple.
La durée moyenne du lavement est de un quart d’heure ou vingt minutes; elle ne doit pas excéder vingt-cinq minutes.
Parfois l’effet se produit pendant l’application même; plus souvent au bout de quelques minutes ou bien encore de quelques heures.
D’ailleurs la débâcle ne se produit pas toujours dès la première séance; deux ou trois lavements peuvent être nécessaires, le premier n'ayant déterminé que l’émission de quelques gaz ou de quelques matières en bouillie. L’émission de gaz abondants et fétides permet d’affirmer que l’intestin est redevenu perméable et qu'une nouvelle électrisation sera suivie d’effet.
On doit laisser un intervalle de repos de 7 à 8 heures entre chaque séance; on s’en tiendra à deux dans les cas aigus, à trois dans les cas chroniques, de toile sorte qu’en 24 heures au plus le lavement électrique doit avoir donné un résultat, s’il peut agir.
Après une débâcle provoquée par le lavement électrique, on complète faction de l’électricité par de grandes irrigations intestinales.
L’emploi du lavement électrique, avant toute intervention, est suffisamment justifié par les résultats de la pratique. Boudet, de Paris, dans une statistique qui reposait sur 150 cas, compte 70 pour 100 de succès; Larat, sur 282 cas, a réussi 126 fois à lever l'obstacle au cours des matières. Il faut l’employer d’emblée sans perdre un temps précieux à essayer des traitements inutiles ou dangereux (purgatifs, cntéroclyse).
Le lavement électrique réussit surtout dans les cas d’iléus paralytique ; cependant, il peut également rétablir le cours des matières dans les cas de volvulus ou d’invagination. Il est particulièrement utile dans les cas de paralysie de l’intestin que l'on voit parfois survenir à la suite de la laparotomie,
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dans les pseudo-étranglements que l’on observe parfois chez les névropathes.
On a accusé l’électricité de produire des péritonites; mais l’électricité est par elle-même incapable de déterminer des phénomènes inflammatoires; dans les cas où la péritonite a été constatée, elle existait avant toute intervention.
L’existence d'accidents inflammatoires ne sera pas une contre-indication absolue à l’emploi du lavement électrique, mais nécessitera l’observation de diverses précautions : courants faillies, abstention des inversions et des intermittences.
Quant aux escarres, elles ne doivent pas se produire, si l’intensité du courant ne dépasse pas les chiffres indiqués et si la sonde métallique n’a pas été en contact direct avec la muqueuse.
Dans certains cas, alors que l’on suppose être en présence d’un étranglement interne ou d’un volvulus, Y inversion pourra être essayée.
Ce procédé consiste à suspendre le patient par les pieds, la tète en bas. La masse intestinale tire, dit-on, par son poids sur la partie engagée sous la bride fibreuse ou invaginée.
Aux moyens qui viennent d’étre indiqués on ajoutera l’emploi des injections de sérum qui désintoxiqueront le malade et lui permettront d’ailleurs de faire plus sûrement les frais de l’opération.
Aujourd’hui tous les chirurgiens sont d’accord pour Y intervention précoce , c’est-à-dire pratiquée 24 ou 56 heures au plus tard après le début des accidents, les chances de guérison étant d’autant plus grandes que le malade est opéré à une époque plus rapprochée du début. La dissociation du pouls et de la température est une indication impérative de l’intervention immédiate. Donc après emploi prudent du lavement électrique, si ce mode de traitement échoue, il faudra intervenir sans hésiter. Parfois la laparotomie exploratrice suffit à provoquer une débâcle, dans le cas d’iléus paralytique; néanmoins il est prudent de ne pas s’en tenir là et de faire une entérostomie, de fixer et d’aboucher à la paroi une petite portion du gros intestin ou de l’intestin grêle (Lejars, Société de chirurgie octobre 1897). Ces étroites fistules stcrcorales sont de cure facile et guérissent parfois spontanément.
Si l’on trouve l’obstacle, quand le \ entre est ouvert, on lève cet obstacle, sinon, lorsqu’on ne découvre rien, on établit une fistule stcrcoralc.
Tous les chirurgiens ne sont cependant pas partisans de la laparotomie, quand le diagnostic est incertain; or. le plus souvent, 14 fois sur 16 (Broca). on ne peut établir le diagnostic; dans ces conditions, Nélaton, Segond, etc., préfèrent l’anus contre nature systématique à la laparotomie systématique. Broca, partisan de la laparotomie, fait observer que la mortalité de l’anus contre nature est de 48 pour 100 et que celle de la laparotomie est un peu inférieure; de plus, en pratiquant l’anus, on s’expose à laisser dans le ventre des obstacles qui peuvent aboutir au sphacèle de l’anse étranglée et à la péritonite par perforation. Sans doute, dit-il, la mortalité par laparotomie est grande, mais n’en faut-il pas trouver la cause dans le retard apporté trop fréquemment à l’intervention? « 11 ne faut pas conclure que la laparotomie esl
dangereuse parce qu’elle laisse mourir des sujets empoisonnés par cinq à huit jours d’occlusion. »
Dans les cas très rares, où l’on peut porter le diagnostic de la cause, la nature de l’intervention variera suivant cette cause; ainsi, dans les invaginations aiguës de l’enfance, la laparotomie est absolument indiquée; en dehors de ces cas reconnus, on se bornera chez l’enfant à l’anus contre nature (Félizet).
Quand les accidents d’occlusion apparaissent après une intervention pelvienne, Faillis contre nature sauve la situation (Segond); c’est la soupape de sûreté temporaire. Au contraire, la laparotomie faite dans les cas de ce genre a toujours été suivie d’insuccès.
L’anus contre nature est encore la seule opération à tenter dans les cas de paralysies intestinales réflexes qui surviennent brusquement chez les vieillards atteints de cancer de l’intestin.
En résumé, au début, dans les cas rares où le diagnostic de la cause peut être porté, intervention variable suivant la nature de l’obstacle; sinon laparotomie exploratrice, pouvant aboutir à la levée de l’obstacle ou à l’anus artiliciel, si l’obstacle ne peut être découvert. Dans les cas où le chirurgien n’est appelé que tardivement, où l’état général est trop grave pour que la laparotomie puisse être tentée, on pratiquera l’anus artificiel.
Lorsque l’occlusion est chronique, sa cause est en général facile à reconnaître; il s’agit le plus souvent soit d’une obstruction fécale, soit d’un rétrécissement cicatriciel ou cancéreux.
Dans le premier cas, on peut administrer un purgatif, l’huile de ricin , par exemple, à la dose d’une cuillerée à café d’heure en heure, et employer les grands lavements d’eau très chaude. On se sert, non de l’irrigateur, mais du bock à injections qui seul peut donner une pression suffisante; mais c’est ici surtout le triomphe de Y électrisation, suivant le procédé de Doudet de Paris; parfois la disparition de l’occlusion est obtenue dès la première séance d’électrisation; d’autres fois, plusieurs séances sont nécessaires; il est à remarquer que, dans le cas d’occlusion chronique, la temporisation ne présente pas les mêmes inconvénients que dans les cas d’occlusion aiguë.
En ce qui concerne les indications de l'intervention dans les cas de rétrécissements cicatriciels ou cancéreux, nous ne pouvons que renvoyer aux traités de chirurgie.
Les hémorroïdes étaient conside'rées autrefois comme des émonctoires salutaires; en tout cas, comme une infirmité incurable et devant être respectée. Aujourd’hui encore, quelques médecins estiment que les hémorroïdes exercent, dans certaines circonstances, chez les sujets pléthoriques, chez les goutteux, une action dérivatrice
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et n’hésitent pas à provoquer la réapparition du flux hémorroïdaire, lorsqu’il est tari, pour combattre les métastases goutteuses.
Cependant les idées reçues au sujet de la pathogénie des hémorroïdes ainsi qu’au sujet de leur traitement se sont modifiées d’une façon radicale. En ce qui concerne le traitement, à l’abstention qui était la règle jadis, ont été substitués des traitements médicaux ou chirurgicaux rationnels.
On ne craint pas d'avoir recours au bistouri, lorsque des complications, comme les hémorragies abondantes ou l’étranglement, se manifestent. « Jadis on osait à peine toucher aux hémorroïdes; l’infection purulente guettait à la porte.
« Aujourd’hui, on peut sans danger en faire l’extirpation; l’antisepsie garantit le succès opératoire. » (Ozenne.)
Toutes les hémorroïdes ne sont pas justiciables d’un même traitement; il importe, à cet égard, d’établir une distinction entre celles qui sont symptomatiques, et celles que l’on qualifie, plus ou moins justement, d’idiopathiques.
Les hémorroïdes symptomatiques sont connues depuis longtemps. On sait que les affections de l’intestin, du foie, de la vessie et de l'urètre, de l’utérus, du cœur, du poumon, peuvent déterminer leur apparition ; c’est ainsi que l'on observe les varices rectales à la suite du rétrécissement et du cancer du cæcum, des cirrhoses : chez les calculeux atteints de cystite chronique, chez les prostatiques, chez les femmes atteintes de métrite, de fibromes utérins ou de déviation de l’utérus, de salpingo-ovarite ou d’hématocèle, enfin chez les femmes gravides; d'autre part, et beaucoup plus rarement, chez les malades atteints de tumeur du sein, chez les cardiaques et chez les emphysémateux.
Les cirrhoses sont, de beaucoup, la cause la plus fréquente des hémorroïdes symptomatiques, par suite de l’obstacle considérable qu’elles opposent à la circulation dans le domaine de la veine porte. Jean-Louis Petit ne disait-il pas que « l’obstruction du foie est, par rapport aux veines hémorroïdales, ce que les jarretières trop serrées sont aux veines des jambes et ce que la ligature est à la saignée? »
Ces hémorroïdes symptomatiques doivent être respectées parce qu’il pourrait être dangereux de les supprimer, et surtout parce que leur suppression serait illusoire, la cause persistant. Le traitement causal sera seul légitime, encore ne sera-t-il guère efficace, puisque la plupart des hémorroïdes symptomatiques sont déterminées par des- maladies organiques incurables.
On doit s’abstenir de toute intervention active chez les femmes enceintes, atteintes d’hémorroïdes, parce que les hémorroïdes disparaissent habituellement après l’accouchement et que, d’autre part, toute intervention pourrait déterminer un avortement.
On se bornera à combattre la constipation et les accidents inflammatoires, ces derniers, à l’aide de lotions chaudes, pulvérisations phéniquées, etc., ainsi que nous l'indiquons plus loin.
La pathogénie des hémorroïdes idiopathiques a été l’objet d’innombrables discussions, et il faut avouer que l’on n’est pas encore bien fixé sur elle.
Tout le monde admet l’influence de causes prédisposantes, comme l'alimentation trop abondante (notamment l’usage excessif des viandes noires, des mets épicés, des liqueurs alcooliques), la vie sédentaire, la constipation et l'abus des lavements, mais il est plus difficile d’expliquer comment ces causes agissent et quelles sont les conditions de « terrain » qui favorisent leur action. La théorie de la stase mécanique, due aux efforts de la défécation, chez les constipés, a été longtemps en faveur; mais elle ne peut s’appliquer à tous les cas; on a tenté récemment de lui substituer celle qui met les hémorroïdes sur le compte d’une infection, d'une phlébite d’origine infec-
lieuse; le rôle de la constipation s’expliquerait d’ailleurs aisément avec cette théorie, la constipation déterminant des érosions, de petits traumatismes incessants; l'abus des purgatifs agirait dans le meme sens.
La théorie de la congestion veineuse, la plus ancienne, a fait son temps; on n’admet plus aujourd'hui l’existence d'un prétendu mouvement fïuxionnaire, analogue à la menstruation. Déjà Gosselin avait fait justice de cette opinion en disant que « la fluxion est une rêverie ».
Par contre, on est enclin à considérer, comme cause primordiale des hémorroïdes, un état constitutionnel qui se rattache au neuro-arthritisme; c’est ainsi que s’expliquerait l’hérédité fréquente des hémorroïdes, leur existence chez les migraineux, les asthmatiques, les goutteux, chez les membres de la famille arthritique.
A. — Traitement général.
L'hygiène de l hémorroïdaire se résume dans 1 observation d’une propreté rigoureuse de la région anale, d’une vie active, d’un régime sobre.
Chaque malade devra pratiquer des lotions avec une éponge imbibée d’eau boriquée froide; les lavements froids seront utiles quand il existera de la redite, avec écoulement muqueux. 11 est indispensable que le malade se présente chaque jour à la garde-robe, à heure fixe, plutôt le soir que le matin, car les hémorroïdes se réduisent plus facilement, grâce au repos de la nuit.
On doit bannir de l’alimentation les mets épicés, les liqueurs, le gibier, etc., etc.
Les excès de coït, les exercices violents, notamment l’équitation, sont nuisibles; par contre, les malades doivent se livrer à un exercice modéré, ainsi (pi aux pratiques hydrothérapiques, ou tout au moins faire usage de frictions sèches quotidiennes .
La constipation est plutôt justiciable des lavements que des purgatifs qui peuvent augmenter la congestion veineuse. Si I on est obligé d’avoir recours aux médicaments, on prescrira les capsules d’huile de ricin, la podophylle, le cascara, les graines inertes, la poudre de réglisse composée, le Rharnnus frangula (bourdaine), etc.
La plupart des médecins défendent l’emploi de l’aloès, qui congestionne I intestin; cependant Fordyce Barker le recommande chez les hémorroïdaires.
Le traitement médicamenteux, s’adressant aux hémorroïdes elles-mêmes, est des plus restreints. On ne saurait accorder une grande confiance aux divers remèdes à qui l’on a attribué une action décongestive.
L liamamelis virginica est populaire aux États-Unis; on le prescrit en extrait fluide (4 à 5 grammes), en extrait sec (5-20 centigrammes), en teinture (20 à 50 gouttes) :
Teinture d’hamamelis 20 grammes.
Glycérine anglaise 60 —
Lue ou deux cuillerées à café par jour.
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Extrait fluide d’hamamelis
Sirop d’écorces d'oranges amères
Vanilline
Eau distillée cj. s. pour
50 grammes
0 gr. 05 200 grammes.
1 litre.
(Une cuillerée à soupe contient 0 gr. 50 d’extrait tluide.)
Extrait fluide d’hamamelis. . .
Sirop d’écorces d’oranges amères Teinture de vanille
àâ 50 grammes.
XX gouttes.
3 à 4 cuillerées à café par jour.
VI. Vidal a préconisé l’emploi du capsicum annuurn (extrait; 50-80 cenli grammes).
Extrait de capsicum annuurn 20 centigrammes.
Pour une pilule. Prendre 4 ou 5 de ces pilules par jour, moitié au repas du matin, moitié au repas du soir.
Extrait aqueux de capsicum — sec d’hamamelis . .
Pour une pilule, 4 par jour.
| âa 5 centigrammes.
B. — Traitement local.
La division des hémorroïdes en deux classes, hémorroïdes externes et internes, est fort légitime en thérapeutique, bien qu’elle repose sur une conception anatomique erronée, à savoir qu’il y a indépendance complète entre le système veineux anal et le système veineux rectal.
En réalité, ces deux systèmes se rattachant, le premier, à la circulation veineuse générale, le second à la circulation porte, communiquent largement entre eux. Les veines sous-muqueuses et sous-musculaires sont en effet reliées par de nombreuses anastomoses vues et décrites par Cruveilhier, Verneuil, Sappey, Dubreuil et Richard, Duret, Quénu. Non seulement existent les voies anastomotiques à travers les sphincters, minutieusement décrites par Duret, mais encore des anastomoses directes, signalées récemment par Quénu ( Société anatomique , juillet 1892); ces dernières anastomoses relient les veines hémorroïdales inférieures aux supérieures, sans avoir à traverser les sphincters.
Malgré les relations anatomiques qui existent entre les deux systèmes veineux, les hémorroïdes externes et internes constituent des affections distinctes, qu’il est juste, ainsi que nous venons de le dire, de séparer au point de vue thérapeutique comme au point de vue clinique.
1° Hémorroïdes externes. — Les hémorroïdes externes peuvent être flasques, molles, indolentes. Dans ce cas, on doit s’abstenir de toute intervention active: il suffit de faire chaque jour des lotions boriquées froides. Lorsqu’elles sont sèches et verruqueuses, elles peuvent être gênantes, en devenant le siège d’érosions et d’excoriations douloureuses; aussi, pour prévenir le développement de ces accidents, le meilleur moyen est-il de les exciser avec le bistouri ou d’en pratiquer l’ablation avec le galvano-cautère. On réunit les lèvres de la plaie avec un point de suture. L 'excision est encore plus indiquée lorsque les hémorroïdes indurées forment un bourrelet qui rétrécit le contour anal et met obstacle à la défécation.
Les hémorroïdes peuvent devenir turgescentes et douloureuses; le gonflement survient habituellement à la suite de constipation prolongée ou d’excès de table. Dès qu’il se manifeste, on prescrit le repos, uil régime frugal, les bains de siège, les applications de bourrelets d’ouate imbibée d’une solution forte de chlorhydrate de cocaïne , les pulvérisations phéniquées ou l’application en permanence d "éponges trempées dans l'eau boriquée chaude', on peut aussi prescrire le vieil onyuent populeum, une pommade iodoformée, la pommade au calomel (2 gr. p. 50), ou la pommade suivante :
Vaseline 20 grammes.
Chlorhydrate de cocaïne 15 centigrammes.
Tanin 1 gramme.
Extrait de ratanhia 50 centigrammes.
— de belladone 10
Contre le suintement on emploie les applications de compresses imbibées d'eau blanche ou d’une solution de sulfate de zinc à 1 pour 10(1.
La répétition des phénomènes inflammatoires doit engager à pratiquer l’excision.
2° Hémorroïdes internes. — Les hémorroïdes internes peuvent être procidentes ou non.
Lorsqu’elles ne sont ni procidentes, ni douloureuses, ni saignantes, on se borne à combattre la constipation à l’aide de différents laxatifs (la poudre de réglisse composée est une des meilleures préparations) et à recommander l'usage quotidien des lavements boriqués froids.
Si les hémorroïdes sont procidentes mais réductibles, on pratique le taxis avec une éponge imbibée d’eau froide et on engage les malades à se présenter chaque soir à la garde-robe, avant de se mettre au lit, le repos de la nuit facilitant la réduction spontanée.
Lorsque les hémorroïdes sont difficilement réductibles, ou même lorsqu’il existe un véritable étranglement, on emploie les grands bains, les pulvérisations, les applications de vessie de glace ou au contraire d’éponges imbibées d’eau chaude, et, lorsque ces moyens ont diminué la turgescence, on pratique le taxis. .
MALADIES DE L’INTESTIN
Les suppositoires suivants, à base de morphine, de belladone, etc., soûl employés contre les phénomènes douloureux :
Extrait de ratanhia. . . .
Chlorhydrate de morphine Beurre de cacao
pour un suppositoire, ou bien :
Chrysarobine
lodoforme
Extrait de belladone . . .
Beurre de cacao
pour un suppositoire (Unna), elc.
ou :
Aristol 15 centigrammes.
Extrait d’hamamelis 5
— de belladone 1 centigramme.
Beurre de cacao )
Paraffine ou lanoline ) ',a **
pour un suppositoire.
0,08 centigrammes.
4 grammes.
L’hémorragie sera traitée par les lavements froids d'eau boriquée a 4 pour 100, additionnée par litre d'une cuillerée à bouche d'eau de Pagliari, ou par les lavements de perchlorure de fer (1 à 2 grammes pour 500 grammes d’eau), d'alun (5 pour 1 00), de chlorure de calcium (2 grammes pour 200 grammes d’eau), etc. On peut encore introduire dans l’anus de petits fragments de glace enfermés dans un sac en baudruche, et, si l’hémorragie est rebelle, pratiquer le tamponnement avec un chapelet de bourdonnets de coton salicylé saupoudrés d’iodoforme. On peut enfin utiliser les propriétés hémostatiques de Y antipyrine :
Antipyrine
Salol
Extrait de belladone. .
Beurre de cacao et cire
| aa 50 centigrammes.
1 centigramme, q. s.
pour un suppositoire de consistance ferme. Introduire dans l’anus trois à quatre suppositoires par jour.
Tels sont les différents moyens utilisés pour combattre les accidents hémorroïdaires : mais ce ne sont évidemment que des moyens palliatifs, et lorsque les accidents récidivent fréquemment, lorsqu’ils deviennent pour le patient une source de gêne continuelle et mettent obstacle à l’exercice de sa proies-
sion, il faut avoir recours à d’autres méthodes de traitement qui sont du domaine chirurgical.
On ne doit pas opérer les hémorroïdes procidentes, étranglées et gangrenées, car ce sont des phlébites infectieuses et l'intervention chirurgicale ne serait pas sans danger. Quand on n’a pu éviter l’étranglement et le sphacèle d’hémorroïdes procidentes, il faut se contenter d’un traitement palliatif.
On doit au contraire opérer les hémorroïdes dans les cas suivants : quand il y a procidence constante des hémorroïdes avec tendance de plus en plus prononcée au prolapsus de la muqueuse rectale; réduction difficile des hémorroïdes prohibées ; gène considérable de la marche et de la station assise; douleurs vives à la défécation; fréquence des poussées (luxionnaires douloureuses et des crises de spasme déterminées par une fissure à l'anus; enfin et surtout quand il se produit des hémorragies répétées déterminant une anémie intense.
Cette dernière complication est celle qui nécessite le plus fréquemment l'intervention.
On a recours, suivant le cas, à la dilatation de l’anus ou à l’ablation au bistouri.
La dilatation forcée de l'anus , préconisée par Gayet (de Lyon) et par Fontan, est devenue d’un usage courant.
La dilatation est le procédé de choix quand il existe des douleurs liées à la présence de fissure, quand le sphincter est contracturé. Elle est au contraire contre-indiquée lorsque l’orifice anal est large, presque béant et quand les hémorroïdes sont habituellement procidentes.
« La dilatation du sphincter s’exécute soit avec les doigts, soit avec un spéculum, après avoir endormi le malade, sans oublier toutefois que les syncopes réflexes sont possibles au cours de cette intervention. Dans le premier cas, voici la manière de procéder : on introduit dans l’anus, l’un après l’autre, les deux pouces enduits de vaseline iodoformée, de façon qu’ils se touchent par leur face dorsale, pendant que les quatre autres doigts prennent un point d’appui sur la tubérosité correspondante de l’ischion; puis on les écarte peu à peu, dans le sens transversal, jusqu’à ce que leur face palmaire rencontre les ischions. Même manœuvre est ensuite exécutée dans le sens antéro-postérieur ; on peut aux deux pouces substituer les deux index, qui pénètrent plus profondément et dépassent les sphincters; de toute façon, il faut faire cette dilatation avec douceur, sans aucune brusquerie, pour ne pas s’exposer à fragmenter ou à déplacer un caillot intra-veineux.
« Si l’on préfère se servir d’un spéculum, on introduit d’abord 1 index dans l’anus, puis un spéculum bivalve ou trivalve, les branches rapprochées. Cela fait, on écarte ces dernières peu à peu, et, lorsqu’on juge l’écartement suffisant, on retire le spéculum sans rapprocher les valves. » (Ozenne, Les Hémorroïdes, p. 106.)
Il importe que l’anesthésie soit poussée jusqu’à la période de résolution absolue; si l’on pratique la dilatation pendant la période d’excitation, les réflexes périphériques ne sont pas abolis et I on expose le malade à la syncope.
MALADIES DE L’INTESTIN
<|ui constitue le seul danger sérieux de cette opération très simple. On peut d’ailleurs substituer à l’anesthésie par le chloroforme l’anesthésie locale par la cocaïne en faisant dans l’épaisseur du sphincter, puis de la muqueuse, cinq ou six injections d’un demi-centigramme de chlorhydrate de cocaïne et en introduisant dans l’anus un tampon d'ouate imbibé d’une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 pour 100. Après cinq minutes d’attente, on procède à la dilatation.
A la suite de la dilatation, on observe pendant quelques jours une incontinence des matières fécales, mais le sphincter ne tarde pas à reprendre sa tonicité; la rétention d’urine peut aussi s’observer passagèrement.
La dilatation a pour effet de vaincre le spasme et la douleur qui en résulte; mais ce n’est pas un moyen radical de traitement; on ne peut en effet se flatter de supprimer entièrement les hémorroïdes, ni d’éviter par suite le retour, à une échéance plus ou moins éloignée, d’accidents analogues à ceux qui ont provoqué 1 intervention. C’est pourquoi bon nombre de chirurgiens pratiquent aujourd hui Y extirpation sanglante, suivie de réunion, suivant le procédé préconisé par Whitehead. L’application minutieuse des règles de l’antisepsie, encore plus nécessaire ici que pour les opérations pratiquées sur les autres régions, met les malades à l’abri de la pyohémie post-opératoire. On ne devra toutefois opérer que les malades placés dans de bonnes conditions hygiéniques et ne présentant aucune affection intestinale chronique.
On peut encore employer un procédé que Roux (de Lausanne) a préconisé et qui consiste à injecter à la hase ou au milieu de chaque hémorroïde deux gouttes d’une solution de glycérine phéniquée à 50 ou 80 pour 100, après avoir fait saillir tous les bourrelets à l’orifice de l’anus. L’injection amène une tuméfaction des hémorroïdes, mais dès le lendemain ou le surlendemain de l’opération elles diminuent de volume et finissent par disparaître. Les résultats éloignés seraient supérieurs à ceux que donnent les interventions sanglantes.
HÉMORRAGIES INTESTINALES
Chez le nouveau-né, l’hémorragie intestinale est rare; son étiologie est très obscure; elle ne paraît pas univoque. Parfois l'hémorragie est liée à l’hémophilie ou à la syphilis des parents; d’autres fois à une infection septique ainsi que l’ont montré les recherches faites par Klebs et Eppinger sur les cadavres; Hesse, Billard, Barthez et Sanné croient que la congestion de la muqueuse gastro-intestinale, qui est normale chez le nouveau-né, peut être exagérée par les troubles respiratoires et portée à un tel point qu’elle aboutit à l'hémorragie; un certain nombre de cas ont été rattachés à la ligature tardive du cordon, d’autres enfin à l'athrepsie aiguë précoce (?), à une embolie venue de la veine ombilicale, etc. — 11 ne faut pas perdre de vue que le sang rendu par l’anus peut avoir été avalé pendant le passage de l’enfant par les voies génitales, ou bien que le sang peut provenir d'une excoriation du mamelon de la nourrice, lorsque l’hémorragie ne se produit qu’au bout de quelques jours.
HÉMORRAGIES INTESTINALES
Le traitement du melæna des nouveau-nés, quelle qu'en soit la cause, est forcément très limité. Il faut espacer les tétées, donner à l'enfant 5 à 5 gouttes d e perchlorure de fer dans le lait, pratiquer une injection d'ergotine Yvon d'un quart de seringue et. s’il est dans un état de faiblesse considérable, le ranimer en ajoutant au lait quelques gouttes d'eau-de-vie, en pratiquant des injections de sérum artificiel (5 à 10 centimètres cubes) et en le plaçant dans la couveuse, ou tout au moins en pratiquant l’enveloppement ouaté, en employant les bains chauds.
M. Dusser (thèse de Paris, 1 800) a vu employer à la Maternité, dans le service de M. Guéniot, la solution aqueuse de naphtol (20 centigrammes pour 1000) dont on fait prendre 10 à 20 grammes par jour.
Récemment on a utilisé le sérum gélatiné comme hémostatique. Ilold-
( schmidt, dans cinq cas, a pratiqué des injections de 15 centimètres cubes de sérum gélatiné à 2 pour 100; trois fois sur cinq l’hémorragie a cessé définitivement après la première injection. Dans les deux autres une seconde et une troisième piqûre ont été nécessaires.
Chez 1 adulte, les causes des hémorragies sont multiples; elles peuvent survenir chez une personne en état de bonne santé apparente, dans le cours d’une affection de l’intestin, ou bien au cours de maladies générales aiguës ou chroniques.
Dans le premier cas, l’hémorragie peut être due à une intoxication (sublimé), à un traumatisme déterminé par un fragment d’os mêlé aux aliments; parfois à un parasite, notamment à l’ankylostome duodénal; mais alors le malade accuse différents troubles qui se rattachent à un état anémique souvent fort grave; la recherche des œufs de l’ankylostome devra être pratiquée et l 'extrait de fougère mâle administré, si la recherche est positive.
Parmi les affections locales de l’intestin, la constipation, la plus fréquente de toutes, est celle qui donne lieu le plus rarement à l’eiitérorragie, encore celle-ci est-elle le plus souvent insignifiante ; cependant il n’est pas rare d’observer des hémorragies intestinales abondantes chez les malades atteints d’entéro-colite pseudo-membraneuse.
N'oublions pas que l’usage excessif des purgatifs, ou que l’emploi d’un drastique violent peut déterminer une hémorragie intestinale.
L’hémorragie la plus fréquente est l’hémorragie symptomatique d’hémorroïdes internes, dont le traitement a été indiqué précédemment.
D’autres fois, elle est due à un polype du rectum; lorsqu’un enfant est atteint d'une reetorragie abondante, on doit songer immédiatement à cette cause et pratiquer Y ablation du polype, lorsque le diagnostic a été confirmé par l’examen local.
L hémorragie du cancer est aisément rapportée à sa cause, en raison du cortège de symptômes qui l’accompagne; Y antisepsie intestinale, les lavages, les irrigations froides d'eau permanganatée (1 pour 100), sont les moyens à lui opposer.
L’entérorragie est rare dans la tuberculose de 1 intestin et généralement peu abondante ; cependant des cas mortels ont été observés, notamment à la
G. -R. LYON
MALADIES DE I/INTESTLV
suite d'ulcérations du rectum. Elle est plus fréquente dans la tuberculose aiguë.
Elle est également rare dans la syphilis de l’intestin, qui nécessite le traitement spécifique.
L’hémorragie est quelquefois le premier symptôme de l’ulcère duodénal, mais elle peut être aussi précédée des signes de cet ulcère : douleurs vives quelques heures après le repas, douleur à la pression, etc.; le traitement est celui de l’ulcère de l’estomac {lait et alcalins à hantes doses).
L’hémorragie de la dysenterie n’implique pas un traitement spécial, à moins que son abondance ne soit excessive; on peut la combattre en donnant au malade, avec prudence, un lavement d'eau additionnée de perchlorure de fer (une cuillerée h bouche) et en prévenir le retour en donnant plus tard les lavements au nitrate d'argent (50 centigrammes pour 200 grammes d’eau), an tanin (2 à 5 grammes).
Les hémorragies sont fréquentes dans les colites ulcéreuses et souvent con sidérables : néanmoins, elles cèdent assez facilement au traitement par le sulfate de soude à petites doses (2 à 6 grammes) répétées quotidiennement.
Chez les vieillards, l'hémorragie intestinale, lorsqu’elle n’est pas due aux hémorroïdes ou à un néoplasme, est souvent la conséquence d’une embolie ou de l’altération des artères de l’intestin (dégénérescence amyloïde, artériosclérose); elle peut être alors fort abondante et entraîner la mort; on s’efforcera de la combattre par le repos absolu au lit, les boissons froides, la limonade sulfurique, 1 eau de Ilabel associée à E extrait thébaïque dans une potion, en pratiquant des injections sous-cutanées d'ergotine ou en donnant I ergotine par la bouche. Voici une prescription faite par le professeur G. Sée dans un cas de ce genre :
