ŒDÈME PULMONAIRE

L'œdème en général consiste dans la transsudation, à travers les parois des capillaires, du plasma sanguin débarrassé de ses éléments fibrinogènes et accompagné de leucocytes.

On doit distinguer l’œdème chronique par stase, produit par les troubles de la circulation veineuse et l’œdème actif ou congestif dù à l’apport brusque d une quantité considérable de sang artériel, par suite de paralysie vaso-motrice dans le territoire qui est le siège de l’œdème; dans ce dernier cas la diapédèse des globules blancs est intense, elle est faible dans le premier.

L’influence du système nerveux dans la production de l'œdème est prépondérante; elle est mise en jeu le plus souvent par divers poisons (déchets de désassimilation retenus dans l’organisme, toxines microbiennes, poisons végétaux ou minéraux); parfois le système nerveux est incité par voie réflexe (irritation du plexus cardiaque dans

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les cas de périaortite et do péricardite de la base; Hucliard). Enfin l’œdème peut être ]>roduit par des causes purement mécaniques, lorsqu’un territoire vasculaire subit brusquement une diminution notable de pression (décompression brusque du poumon à la suite de la thoracentèse).

Rien de plus saisissant que l’œdème aigu congestif du poumon : le malade est en proie à une dyspnée qui atteint en quelques heures une intensité extrême; il est atteint d'une toux sèche, brève, très fréquente, et l’on entend, d’abord aux deux bases, puis rapidement dans la plus grande partie du thorax, une pluie de râles tins perceptibles aux deux temps de la respiration; finalement se produit une expectoration spumeuse, plus ou moins abondante, striée de sang. La scène morbide peut se terminer par la mort en quelques heures (goutteux, brightiques). L’œdème est même assez fréquemment une cause de mort subite (Brouardel).

C’est principalement chez les brightiques que s’observe l’œdème aigu du poumon; il survient fréquemment aussi chez les malades porteurs d’une affection de l’aorte (aortite aiguë ou chronique) et d’une façon générale dans les cardiopathies artérielles, plus rarement au cours de certaines maladies infectieuses et notamment du rhumatisme articulaire aigu, de la rougeole, la grippe, la scarlatine (dans celte dernière sous l’influence de la néphrite). Le refroidissement en provoque facilement l’apparition chez les alcooliques; enlin on l’a signalé dans l’intoxication iodique, à la suite des morsures de serpents, et chez les hystériques (Hanot). L’œdème signalé chez les arthritiques paraît subordonné chez eux à l’existence de l’artériosclérose et de l’insuffisance rénale. A la suite de la thoracentèse l’œdème survient rarement; ce sont les malades atteints de cardiopathie, de symphyse cardiaque, de mal de Bright, qui sont particulièrement exposés à cet accident, surtout si l’on évacue le liquide trop rapidement et trop complètement.

On s’efforcera de prévenir l’apparition de lrndcmc chez les malades prédisposés, en les prémunissant contre le refroidissement brusque qui est une cause provocatrice puissante, en surveillant attentivement l’alimentation, qu’il v ait ou non de l'albumine dans les urines.

Si néanmoins 1'œdème survient, il faut agir énergiquement et sans retard ; fort heureusement la thérapeutique n’est pas impuissante contre lui; bien dirigée, elle permet de1 sauver le malade menacé d’asphyxie.

La saignée générale, quelle que soit la cause de l’œdème, est nettement indiquée; elle diminue la tension dans les cavités droites, permet par conséquent aux cavités gauches de se contracter plus facilement et de rétablir l’équilibre circulatoire; d’autre part (die agit encore en soustrayant à la circulation une certaine quantité de substances toxiques (Teissier, de Lyon. Congrès international (le Médecine, Paris, 1000). On ne craindra pas de faire une saignée abondante de 200 à 500 grammes.

Cette intervention permet de parer au plus pressé; une fois la saignée faite, on Gouvrira la poitrine de ventouses sèches, on renforcera l’action du cœur, au moyen de stimulants diffusibles (boissons alcooliques, champagne ) et des injections de caféine, huile camphrée. L'ergot de seigle est également indiqué à titre de médicament vaso-constricteur.

M. Renaut (de Lyon) conseille de- faire prendre de demi-heure en demiheure, puis d'heure en heure une cuillerée de la potion suivante :

Julep gommeux

Liqueur anodine d’iloflinann Poudre de seigle ergote . .

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125 grammes.

Si l'œdème survient au cours d’une bronchite diffuse, 1 ipéca, à la dose de I gr. 50 en 2 doses, dissipera rapidement les phénomènes menaçants ; pour combattre l’état parétique des bronches, on injectera de la strychnine :

Sulfate neutre de strychnine 10 centigrammes.

Eau 10 grammes.

Injecter une demi-seringue.

Les bains chauds seront répétés à intervalles rapprochés.

La morphine est toujours contre-indiquée.

S il s'agit d’œdème brightique, il faut combattre l'insuffisance rénale au moyen d’une saignée générale ou de ventouses scarifiées , de sangsues appliquées au niveau du triangle tic J.-L. Petit; de plus on donnera un purgatif drastique :

Eau-de-vie allemande (20 grammes) ou calomel et scatnmonée (ââ 0 gr. 50 en 2 paquets à prendre à un quart d’heure d’intervalle). Il va sans dire que le régime lacté exclusif devra être institué immédiatement.

Dans l’œdème qui peut se produire instantanément au cours de la rougeole, le bain froid déterminera une décongestion rapide.

Dans l’œdème aigu de la grossesse, il est indiqué de provoquer l’accouchement.

L œdème subaigu du poumon, qui peut se produire sous l’influence des mêmes causes que l’œdème aigu, est dù à l’asthénie cardiaque et nécessite un Iraitement destiné à réagir sur le myocarde affaibli : la digitale est ici le remède par excellence (0 gr. 50 par jour, pendant quatre à cinq jours).

L’œdème est chronique dans toutes les cardiopathies d’origine valvulaire ou d’origine myocardique. (Voir le traitement des cardiopathies.)

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« L’expérience clinique dégagée de toute préoccupation théorique, et jugeant la question sans parti pris, avait bien démontré depuis un quart de siècle qu'il n’existe pas de remède de la pneumonie; d'ores et déjà, on peut ajouter que les recherches doivent se poursuivre dans l’ordre des médicaments, qui atténuent l’action des parasites sur l’organisme, tout en maintenant les forces individuelles, de manière à leur permettre de lutter contre l’action envahissante et destructive du parasite, l’indication causale est là1. »

G. Sée, Maladies spécifiques [non tuberculeuses) du poumon, 1885. p. 208.

GôO

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Cette profession de foi demeure l’expression exacte de la vérité : c’est du cote de l’atténuation du virus pneumonique que doivent se diriger les efforts de la thérapeutique. De nombreuses recherches ont déjà été faites dans ce sens ; mais les essais de vaccination antipneumonique sont encore exclusivement du domaine expérimental, aussi est-on réduit actuellement aux seules ressources du traitement médical, général et symptomatique. La découverte du microbe pathogène, le pneumocoque, n’est cependant pas restée sans influence sur la direction du traitement. Celte découverte attestant la nature infectieuse de la pneumonie et la révélant comme une maladie générale, et non comme une inflammation locale, a donné le coup de grâce à un certain nombre de médications surannées, inspiré une prophylaxie eflicace et une thérapeutique plus rationnelle.

Aujourd’hui, le traitement de la pneumonie vise moins l’état local, dont il faut cependant tenir compte, que l’état général du sujet infecté par le pneumocoque ; c’est pourquoi la médication tonique a pris peu à peu une importance prépondérante ; d’autre part, les notions nouvelles acquises sur le rôle des toxines microbiennes et sur la nécessité de favoriser leur élimination par le filtre rénal, ont justifié l'emploi de la médication balnéaire et des agents diurétiques, qui ont pour effet commun d'assurer la dépuration de l’organisme.

En ce qui concerne l’état local, on a reconnu que, s'il était illusoire de vouloir combattre uniquement le processus congestif à l'aide des divers agents de révulsion ou des expectorants, on pouvait s’opposer à l’engouement progressif du poumon, en relevant l’énergie cardiaque.

Ainsi donc, médication tonique et diurétique d’une part, médication révulsive et cardiaque de l’autre, constituent les bases du traitement actuel de la pneumonie. Certaines indications, tirées non de la maladie elle-même, mais de l’état de chaque malade en particulier, viennent s’ajouter aux indications essentielles fournies par l’existence de la pneumonie.

Avant d'entrer dans le détail des différents traitements, il importe de constater que la pneumonie, en dépit de ses allures solennelles, est une affection généralement bénigne, lorsqu’elle survient, en dehors de toute épidémie grippale, chez les sujets jeunes, d’une bonne santé habituelle, indemnes de cardiopathies, de mal de Bright, de diabète, d’artério-sclérose, de tuberculose, d’alcoolisme. Ces malades, qui ne présentent aucune tare organique, guérissent habituellement sans aucun traitement, ou du moins après un traitement anodin dont il est permis, à bon droit, de contester finlluence ; chez les enfants, notamment, la guérison est la règle.

Chez le vieillard, la pneumonie est infiniment plus grave que chez l’adulte, parce que les tares organiques deviennent de plus en plus fréquentes avec les progrès de l’àge ; sans doute, il n’est pas rare de voir des vieillards guérir de pneumonie (ce fait se constate particulièrement chez ceux qui sont atteints de pneumonie à répétition), mais cette exception n’infirme pas la règle, à savoir que la gravité de la pneumonie est proportionnelle à l’àge et à l’intégrité moindre des différents organes. Ceci nous amène à indiquer que, chez tout pneumonique, il faut se préoccuper avant tout de l’organe minoris resistenliæ, du a point faible » ; que, chez le cardiaque, l'attention doit se porter immédiatement côté du cœur, prêt à céder à la moindre attaque ; que, chez le hrightique, le maintien de la perméabilité rénale doit être l’objet de toutes les préoccupations, etc. En un mot, expectation déguisée dans la pneumonie des sujets jeunes et bien portants, traitement énergique et variable, suivant les différentes conditions d’infériorité organique chez les sujets âgés ou malades antérieurement, sont pour nous des préceptes logiques à mettre en pratique dans le traitement de l’in fec—

t’XKHMONIE.

lion pneumonique. Ainsi qu’on l’a dit bien souvent, c'est le malade et non la maladie qu'il faut traiter (Peter). Cette proposition peut s’appliquera la plupart des maladies, elle est particulièrement exacte dans le cas précédent.

A. — Traitement prophylactique.

Avant les découvertes modernes, on ne pouvait formuler aucune règle précise concernant la prophylaxie de la pneumonie. Le « coup de froid » était considéré comme la cause unique de la maladie, et toutes les précautions prophylactiques visaient cette étiologie prétendue.

Aujourd'hui, on est en mesure de donner quelques indications rationnelles. On sait que le pneumocoque, cause efficiente de la pneumonie, provient soit du milieu ambiant, soit de la bouche même des sujets chez qui se développe la pneumonie ; qu’en d’autres termes, il peut y avoir, suivant les cas, hétéroinfection ou auto-infection.

Le pneumocoque peut se rencontrer dans la salive des sujets sains, dans la proportion de près d’un cinquième des sujets ; d’autre part, M. jNetter a démontré, en 1887, que le pneumocoque se retrouve plus fréquemment encore dans la salive des sujets ayant déjà présenté une pneumonie (60 à 70 pour 100 environ). Cette persistance des pneumocoques, après une première atteinte, jette un grand jour sur la fréquence des récidives de la pneumonie chez certains sujets. 11 y a donc un intérêt majeur à ne pas négliger Y antisepsie buccale chez les sujets qui ont été atteints de pneumonie, ainsi que chez tout malade atteint d une maladie infectieuse, telle que rougeole, scarlatine, variole, lièvre typhoïde, érysipèle, etc., parce que, chez ces derniers, les modifications (pie présente la salive dans scs propriétés physico-chimiques, constituent une condition éminemment prédisposante à l’infection secondaire des voies respiratoires par le pneumocoque. Les recherches de Méry et de Boulloche ont démontré (pie, dans la rougeole en particulier, il y a exaltation de la virulence du pneu moque et du streptocoque salivaires, que les pneumocoques virulents existent dans 29 pour 100 des cas et les streptocoques dans 25 pour 100, proportion sensiblement supérieure à celle des mêmes microbes dans la salive des sujets sains.

Sans doute, l’antisepsie buccale ne peut être que relative, et l’on ne peut se flatter de prévenir à coup sur les infections secondaires, en la mettant en pratique; cependant, on ne peut nier son utilité, car l’expérience a montré que les infections secondaires par le pneumocoque et le streptocoque sont moins fréquentes chez les malades dont l’état de la bouche est l’objet de soins minutieux dès le début de la maladie primitive.

L antisepsie buccale est un moyen prophylactique plus certain que les précautions banales à prendre contre le froid, recommandées de temps immémorial par tous les médecins. Sans doute, le froid peut et doit être considéré comme l'une des causes qui favorisent l’exaltation de la virulence des agents infectieux, hôtes habituels des cavités du corps, et il n’est pas inutile de se

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prémunir contre les refroidissements; mais, à côté du froid, bien d’autres causes, tout au moins aussi actives, peuvent être considérées comme exaltant la virulence des microbes, notamment le surmenage, l’alimentation insuffisante, l’alcoolisme. Ce sont là autant de causes prédisposantes sur lesquelles le médecin doit appeler l’attention, mais que les inégalités sociales ne permettent pas d’éviter toujours.

Lorsque le pneumocoque ou les divers microbes qui engendrent la bronchopneumonie (streptocoques, staphylocoques, bacilles encapsulés de Friedlænder, etc.), n’existent pas dans la salive des sujets, il faut admettre qu’ils ont été empruntés à des malades, en un mot qu’il y a eu contagion.

Pour éviter la contagion, il faut pratiquer 1 isolement des malades atteints de pneumonie ou de broncho-pneumonie, et détruire le véhicule du contage, c’est-à-dire les produits de l’expectoration. Ces précautions même ne sont pas toujours suffisantes; il faut encore désinfecter le linge et les effets divers qui ont été au contact du pneumonique, car ils peuvent servir à la transmission, ainsi qu’en témoignent quelques exemples typiques. On a cité des cas de pneumonie atteignant successivement des malades qui avaient occupé un lit où avait couché un pneumonique, ou s’étaient servis de draps, de couvertures ayant appartenu également à un pneumonique. 11 est d’autant plus nécessaire de pratiquer une désinfection minutieuse, que le contage pneumonique résiste à la dessiccation pendant un temps assez long, et que les germes contenus dans les poussières peuvent engendrer des épidémies de famille et de maison. En ce qui concerne l’isolement, il est très difficile, à l’heure actuelle, de le faire accepter à l’entourage du malade. L isolement est accepté et demandé par la famille, lorsqu’il s'agit de diphtérie, de variole, de lièvre typhoïde; il est encore considéré comme une précaution exagérée, quand il concerne des pneumoniques; aussi ne peut-il être réalisé que rarement. 11 faut d ailleurs reconnaître que, dans les conditions ordinaires, les chances de contagion sont infiniment moins grandes pour la pneumonie et la broncho-pneumonie que pour les lièvres éruptives, par exemple.

La contagion de la pneumonie s’affirme surtout pendant les épidémies de grippe, ou lorsque, dans l’entourage du malade atteint de pneumonie, se trouvent des vieillards, des sujets atteints de maladies chroniques. Ce sont surtout les personnes qui, en vertu de leur état d’infériorité physique, sont particulièrement prédisposées à la contagion, qu’il faut éloigner, quand l’isolement complet ne peut être réalisé.

La désinfection des crachats sera obtenue en recevant les produits de l’expectoration dans des vases remplis au tiers d’une solution de sublimé au 1000u.

B. — Traitement de la forme commune.

Faut-il opposer un traitement à la pneumonie? L expectation a été, pendant si longtemps, un article de foi pour bon nombre de médecins, qu’il n’est pas inutile de discuter la question, il est reconnu, depuis longtemps, que la pneu-

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monie franche aiguë évolue selon un cycle régulier, « qu’abandonnée à ses propres tendances, en dehors de toute action thérapeutique* elle atteint sa trajectoire avec la même précision qu’une fièvre typhoïde, que c’est là quelque chose de mathématique et d’irrévocable. La maladie éclate brusquement et spontanément, se dissipe brusquement et spontanément, etcette atteinte superficielle et rapide n’impose à l’organisme qu’une convalescence légère. Contre une telle évolution la thérapeutique active ne peut rien; elle ne pourrait que troubler et fausser le développement correct de la maladie et jeter celle-ci hors de la voie naturelle qui conduit à la guérison ». (Ilanot, thèse d’agrégation 1850, p. 58.) Magendie avait réagi contre les thérapeutes à outrance, en leur disant : « Vous n’avez donc jamais essayé de ne rien faire? »

Effectivement, si la pneumonie avait toujours un cycle régulier et une évolution bénigne, tout essai de thérapeutique serait superflu: mais la clinique nous enseigne tous les jours qu’on réalité il existe autant de pneumonies différentes que de malades ; elle nous apprend que la marche, la gravité, la durée de la maladie varient suivant une foule de facteurs : Page, lemilieu, l’état de santé antérieur, etc., de sorte qu’ériger I expectation en règle absolue est un non-sens manifeste. Ainsi que nous l’avons fait pressentir, il faut proportionner les efforts de la thérapeutique à la violence du mal, et se préoccuper d’autre part des points faibles du malade; trop souvent, les incidents surgissent: la guérison n’est plus comme une fonction immanquable de la maladie, mais le prix réservé à l’habileté du médecin, quand elle ne reste pas au-dessus de tous ses efforts (Hanot).

L’expectation n'est donc applicable qu’à une catégorie de cas (pneumonie des enfants, des sujets sains, exempts de toute tare antérieure, etc.) Encore faut-il s’entendre sur le terme d’expectation. La méthode expectante, entendue dans son vrai sens, est loin d’ètre une contemplation oisive de la marche d’une maladie (Pinel); en même temps que l’on évite de troubler, par une médication intempestive, les efforts spontanés de la nature, on doit les seconder par un ensemble de soins hygiéniques, tendant à favoriser la guérison. En résumé, gardons-nous de l’expectation systématique, comme de tous les traitements exclusifs, tout en nous rappelant que si « l’expectation est mauvaise en tant que médication systématique exclusive, elle est la moins mauvaise de toutes les médications systématiques » (Peter). La seule thérapeutique rationnelle de la pneumonie est, à l’heure actuelle, celle des indications.

Supposons d’abord que l’on ait à traiter une pneumonie franche, à évolution régulière, chez un sujet jeune, d’une bonne santé habituelle.

Le malade doit être placé dans une chambre vaste, où l’on aura soin d’entretenir une température convenable, ne dépassant pas 18 degrés et dont l’air sera fréquemment renouvelé. On a souvent à réagir à cet égard contre les préjugés des personnes de l'entourage, (pii n’ont d’autre préoccupation que d’amonceler les couvertures sur le malade et de s’opposer à ce que l’on ouvre les fenêtres, sous prétexte (pie le malade peut prendre froid! Il n est pas besoin d’insister sur l’inconvénient qu’il y aurait à priver d’air pur le pneumonique qui étouffe.

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Celui-ci aura la tète élevée, le tronc soulevé par plusieurs oreillers, ce qui lui permettra de respirer plus facilement ; on lui recommandera de changer souvent de position. 11 s'alimentera avec du lait, du bouillon, des jaunes d’œuf, du café, du vin, des grogs, et calmera sa soif par des boissons acidulées; il importe que le pneumonique, comme tout fébricitant, d'ailleurs, boive beaucoup pour faciliter l’élimination des déchets organiques et des toxines accumulées dans l’économie. Ainsi que l’a dit avec raison Liebermeister, « la diurèse est l’étalon de la guérison: tout malade qui urine beaucoup guérit ».

La première indication thérapeutique est de combattre le processus congestif qui est le stade initial de la pneumonie et de traiter les symptômes qui en sont l’expression, c’est-à-dire le point de côté et la dyspnée. Le point de côté peut être calmé par l’application de ventouses scarifiées, loco dolenli : il est rare qu’il ne disparaisse ou tout au moins ne s’atténue considérablement, à la suite de cette application ; on peut encore pratiquer au siège du point douloureux une injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine : celle-ci est inoffensive à la condition que l’on emploie une très petite dose de morphine, 1 centigramme au plus. Contre la dyspnée, le médecin est désarmé puisqu’il ne peut juguler la pneumonie ; il est une circonstance toutefois où il peut et doit intervenir, c’est quand la dyspnée s’accompagne de cyanose, de dilatation des veines du cou, d’expectoration sanguinolente abondante ; dans ce cas, et dans ce cas seulement, une saignée générale peut rendre de grands services ; elle est d’autant plus licite que cette dyspnée excessive survient de préférence chez les individus vigoureux, pléthoriques; elle présente le grand avantage d’être suivie d’un effet immédiat, tandis que l’action de la digitale ne s’exerce que tardivement ; nous ne sommes donc pas partisan de l’exclusion systématique delà saignée ; mais nous croyons, avec la plupart des médecins, que l’indication de son emploi se présente rarement, car les pneumonies que I on observe dans les villes, à Paris notamment, atteignent souvent des sujets déjà débilités, qui supporteraient mal la saignée.

La dyspnée n’est pas toujours l’expression d’une gène mécanique de la respiration, déterminée par une congestion ou une hépatisation très étendue du poumon; on a remarqué que chez les femmes nerveuses, chez les hystériques pouvait survenir, à l’occasion d’une pneumonie, une dyspnée hors de proportion avec les signes locaux; les antispasmodiques, le bromure de potassium, en particulier, peuvent en venir à bout, mieux que tout autre traitement.

Il est un excellent moyen révulsif, que nous recommandons vivement, c’est V enveloppement du thorax avec des compresses imbibées d'eau froide , fréquemment renouvelées et recouvertes de taffetas gommé. Ces enveloppements que l’un des premiers nous avons utilisés, étaient d’ailleurs employés depuis longtemps en Allemagne et en Autriche (Winternitz, Liebermeister); nous avons insisté sur leurs bons effets dans un travail d’ensemble sur le traitement de la pneumonie ( Gazette des Hôpitaux, 1893).

En 1894, à la Société médicale des Hôpitaux, plusieurs médecins, MM. Rendu, Chauffard, Siredey, Richardière, se sont déclarés partisans de la méthode des

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enveloppements froids. Des compresses de tarlatane pliée en plusieurs épaisseurs, ou des linges, sont imbibés d’eau froide à 15° environ, exprimés, et appliqués sur tout le côté du thorax où siège la pneumonie; on les recouvre de taffetas chiffon et on maintient ce maillot humide par des bandes ou une serviette. L’application est maintenue pendant une heure et. répétée trois ou quatre fois par jour. L’action antithermique de ces applications froides, bien qu’appréciable, est minime; elles constituent surtout un procédé de révulsion d’une efficacité incomparable, on constate fréquemment la disparition de foyers congestifs après deux ou trois enveloppements; d’autre part, comme les bains, les enveloppements relèvent, par action nerveuse réflexe, la contractilité du cœur, stimulent la fonction rénale.

Lorsque les enveloppements froids seront mal supportés ou contre-indiqués par le grand âge du sujet, on les remplacera par des applications de ventouses sèches, répétées matin et soir.

La toux est rare dans la pneumonie et peu fatigante; il est donc inutile de la combattre par l’opium qui peut être dangereux chez les malades âgés, affaiblis; elle est d’ailleurs nécessaire pour expulser les crachats. Pour favoriser l’expectoration on aura recours aux vaporisations (Veau additionnée de teinture de benjoin ; si la pneumonie s’accompagne de bronchite, on pourra prescrire Y ipéca à doses vomitives ou bien encore sous forme de poudre de Dover (0 gr. 4U — 0 gr. 00).

Le tartre stibié, aujourd’hui déconsidéré par les abus de Rasori cl de ses disciples, est abandonné par la plupart des médecins qui redoutent à juste titre son action dépressive sur le cœur; il peut être exceptionnellement utile quand la pneumonie affecte un individu vigoureux et que l’intensité du mouvement fluxionnaire est extrême. On le prescrit alors à la dose de 10 à 20 centigrammes dans une potion de 120 grammes, dont on fait prendre une cuillerée toutes les deux heures. Il faut avoir soin d’en corriger les effets nuisibles sur l’état général, en faisant prendre des grogs dans l’intervalle de chaque dose; si des phénomènes de collapsus sont à redouter, on doit en interrompre immédiatement l’usage. Quant au kermès, dont l’emploi comme expectorant était classique jusqu’à ces dernières années, il est aujourd’hui complètement abandonné.

Les sels ammoniacaux peuvent rendre des services comme expectorants, mais ils sont surtout utiles comme stimulants du système nerveux; Patton (1862) avait même érigé le traitement ammoniacal en méthode générale. On peut employer le carbonate, le chlorhydrate, à la dose de 1 à 2 grammes,

I acétate d’ammoniaque à la dose de 10 à 12 grammes; ce dernier est plus usité; on pourra formuler, par exemple, la potion suivante ;

Acétate d’ammoniaque 10 grammes.

Teinture de cannelle 5

Extrait de quinquina 2

Eau distillée de mélisse 120 —

Sirop d’écorce d'oranges amères 50 —

dont on fera prendre une cuillerée à bouche toutes les heures ou toutes les

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deux heures : ou peut encore prescrire la liqueur ammoniacale anisée (X gouttes, quatre fois par jour).

Le professeur Ilayem (Société médicale des Hôpitaux, 1895) a préconisé le nitrite d’amyle, comme un bon moyen de diminuer la dyspnée et de modifier les crachats qui deviennent moins visqueux et moins difficiles. Ce médicament, qui a été considéré comme dangereux et que l'on employait à petites doses (IV à VI gouttes en inhalations), peut être utilisé, sans inconvénients, à doses beaucoup plus considérables. M. Ilavem est arrivé en une seule séance à faire respirer chez l'homme LX, LXXX et même C gouttes de nitrite d’amyle.

On verse d’emblée une quinzaine de gouttes au centre d’une compresse qui est ensuite maintenue à 2 ou 5 centimètres en avant du nez et de la bouche. Dès que les premières gouttes sont évaporées, on en reverse une deuxième fois quinze gouttes, puis bientôt une troisième, encore une même dose. On use en une séance d’une durée de 5 à 5 minutes une cinquantaine de gouttes. Habituellement une seule inhalation par jour suffit. Ce traitement n’a aucune influence sur la durée de la pneumonie ni sur la marche de la température.

Quand ('hépatisation est effectuée, que le tissu pulmonaire est transformé en une masse compacte, on ne peut plus agir utilement sur le processus local Le vésicatoire, que tant de médecins utilisent encore, moins par conviction que par tradition, est d’une inutilité incontestable.

Adversaire résolu du vésicatoire, nous en proscrivons systématiquement l'emploi dans toute pneumonie. Les inconvénients ou même les dangers qui peuvent résulter de l usage des vésicatoires sont trop connus pour que nous insistions beaucoup sur ce point; bornons-nous à rappeler que le vésicatoire introduit dans l’économie un principe toxique, susceptible, dans certains cas, de déterminer des accidents de cystite ou de néphrite cantharidiennes, qui viennent aggraver d’autant la maladie, que le bon fonctionnement du filtre rénal est nécessaire pour l’élimination des produits infectieux. Rappelons encore que le vésicatoire crée une plaie qui peut être le point de départ de diphtérie, tl’érysipèle ou tout au moins de furoncles, d’anthrax qui, chez certains sujets (vieillards, diabétiques), peuvent à leur tour devenir une source de complications; qu’il détermine de l’agitation et de l'insomnie, qu’il provoque une élévation passagère de la température et diminue la quantité des urines, etc. On nous objectera que l’on peut éviter un certain nombre de ces accidents, en ayant recours à une antisepsie minutieuse; mais, ce que l'on ne peut éviter, c’est l’action toxique de la cantharide, en dépit de l’association du camphre à l’emplâtre vésicant. D’ailleurs ce sont moins les inconvénients du vésicatoire que son inefficacité absolue qu'il faut considérer. La physiologie est impuissante à déterminer la valeur de ce procédé de révulsion, qui est du domaine de l’empirisme. Alors que la pneumonie était considérée uniquement comme une maladie locale, comme une inflammation où l’élément congestif jouait un grand rôle, on pouvait admettre l’action dérivative du

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vésicatoire, encore qu'aucune expérience précise ne prouve le fait; mais aujourd'hui (pie la notion d’infection s’est substituée à celle de l'inflammation locale, on ne peut concevoir qu’une révulsion superiicielle, comme l’est celle du vésicatoire, puisse avoir une influence quelconque sur le processus infectieux; en fait, les nombreuses expériences instituées pour démontrer l’action révulsive n'ont jamais donné de résultats précis.

Ce n’est pas de nos jours, d’ailleurs, que la valeur du vésicatoire est discutée : Laënnec l’accusait de gêner la respiration et d’augmenter la congestion pulmonaire; Louis le trouvait inutile; Grisolle, qui avait fait de la pneumonie une étude approfondie, n’était pas non plus un partisan bien convaincu du vésicatoire; il se montra d’abord très hésitant; plus tard il le recommanda, parce que « une pratique si universellement acceptée doit avoir quelque raison d'être ». Cet argument paraîtra sans doute insuffisant; c’est cependant moins par conviction que pour obéir à la tradition que beaucoup prescrivent encore le vésicatoire; ou bien encore pour mettre leur responsabilité à couvert en cas d’issue funeste de la maladie. On n’a rien à reprocher au médecin quand le vésicatoire a été appliqué! Il est juste de dire que bien peu nombreux sont ceux qui 1 appliquent pendant la première période de la pneumonie; la plupart en reculent l'emploi jusqu’à la période de résolution, qu’ils prétendent ainsi favoriser; mais, dès l’instant (pie la résolution a tendance à se produire, il est permis de concevoir des doutes sur l’action favorable du vésicatoire, alors que l’on voit tant de pneumonies présenter spontanément une résolution franche et rapide.

Quelques médecins, assez sceptiques à l’égard de l’efficacité du vésicatoire appliqué pendant la période aiguë, croient cependant qu’il peut être utile, lorsque la résolution est traînante; nous croyons que, même restreinte à ce point, la confiance accordée au vésicatoire est imméritée.

Au traitement local, qui s’adresse au processus pneumonique, s’ajoutent diverses médications propres à combattre les principaux symptômes : l’insomnie, 1 agitation, l’embarras gastrique.

L’insomnie n’est pas justiciable, en général, d’un traitement bien actif; si le malade réclame une potion pour la nuit, on peut lui prescrire une cuillerée de sirop de chloral, ou lui faire donner un lavement avec du chloral; la dose de chloral ne dépassera pas 1 ou 2 grammes. Le chloral nous paraît préférable à l'extrait thébaïque ou à la morphine; au chloral, on pourrait d’ailleurs substituer le sulfonal à la dose de 1 gramme, en un cachet après l’ingestion duquel on fera absorber immédiatement un grog chaud, le sulfonal n’étant soluble que dans l’eau chaude. On peut encore prescrire la paraldéhyde à la dose de 2 grammes en potion ou en lavement.

L’agitation est modérée dans les formes bénignes de la pneumonie; elle est plus souvent imputable à l’état nerveux des malades qu’à l’infection; quoi qu'il en soit, les lotions fraîches, vinaigrées, répétées toutes les deux ou trois heures, ou les bains tièdes ramènent aisément le calme.

La pneumonie s’accompagne toujours d’un certain degré d’embarras gastrique; parfois cet embarras devient prononcé au point de justifier l’emploi

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do Y ipéca à dose vomitive (1 gr. 50 de poudre, à prendre en deux fois, à dix minutes d’intervalle, dans un verre d’eau tiède).

Il existe habituellement de la constipation au cours de la pneumonie; il est utile d’administrer à une ou deux reprises un verre d’eau purgative (eau de Sedlitz) ; en tout cas, chez les vieillards surtout, on se préoccupera de vider l'intestin au moyen de lavements quotidiens.

Nous venons d’indiquer ce que doivent ctre le traitement local et celui (h1 quelques symptômes; nous devons aborder maintenant l’étude du traitement général.

Les essais de sérothérapie antipneumococcique sont restés jusqu’ici dans le domaine expérimental; d’autre part, il est un traitement sérothérapique qui, de l’aveu même de son promoteur, n’a pas d’action spécifique, nous voulons parler de l’emploi du sérum antidiphtérique dans la pneumonie, proposé par M. Talamon (Soc. méd. des hôpitaux, 22 janvier 1901). Ce médecin recommande l’emploi du sérum antidiphtérique, à la dose à laquelle le sérum est habituellement injecté, en une seule lois, chez l’adulte, c’est-à-dire à la dose de 20 centimètres cubes, et il n’hésite pas à renouveler les injections, à cette dose, si l’indication s’en présente. La marche de la température serait le principal guide. D’ordinaire chaque injection est suivie, le lendemain, d’un abaissement de la température matinale. Si la température continue à décroître le soir, une nouvelle injection est inutile. Si elle remonte dans la soirée, il faut injecter de nouveau 20 centimètres cubes. Dans certains cas, particulièrement graves, chez les sujets âgés, débilités, dans les pneumonies adynamiques, avec aspect typhoïde, il ne faut pas hésiter à faire d’emblée deux injections de 20 centimètres cubes, une le matin, une le soir et à répéter la même dose le lendemain si la température ne s’est pas modifiée. Les jours suivants on se contentera d’une seule injection si l’amélioration ne se dessine pas. Quelle que soit la pneumonie, la double injection est indispensable si l’on n’a pu intervenir avant le troisième jour. M. Talamon a injecté des doses énormes de sérum chez certains pneumoniques, soit jusqu’à 200 à 260 centimètres cubes en quelques jours, sans autres accidents que les phénomènes bien connus : éruption érythémateuse, douleurs articulaires; encore ces accidents n’ont-ils été observés (pie 5 fois sur 50 malades; l’albuminurie n’augmente pas sous l'influence des injections; elle disparaît, sitôt la fièvre tombée, ainsi qu’il est de règle. Les injections de sérum antidiphtérique sont donc inofïensives, mais sont-elles efficaces? En matière de traitement antipneumonique le devoir du médecin est d’être très sceptique, puisque la pneumonie, dans certaines conditions d’âge, de bonne santé antérieure, en l’absence d’épidémies, de grippe, etc., a une tendance naturelle à la guérison spontanée. Voici sans commentaires, puisqu’il s’agit d’un traitement qui n’a pas encore reçu jusqu'ici h' contrôle de la masse des praticiens, la statistique de M. Talamon. 50 pneumoniques ont été traités par lui, au moyen des injections de sérum antidiphtérique. Avant l’emploi de ce mode de traitement la mortalité des pneumoniques était dans son service à l’hôpital Bichat : au-dessous de 50 ans, de 25,4 pour 100; au-dessus de 50 ans, de 60,7 pour 100.

PNEUMONIE

Chez les pneumoniques traités par le sérum la mortalité n’a été, au-dessous de 50 ans, que de 8,5 pour 100; au-dessus de 50 ans, de 28,5 pour 100. Soit une différence de près des deux tiers avant 50 ans et de plus de la moitié après 50 ans. Mon seulement la mortalité est notablement abaissée, mais la durée de la maladie paraît abrégée. Pour les cas traités, dès le second jour, la durée moyenne a été de 4 jours; pour les cas traités à partir du troisième jour, elle a été de 6 jours; pour les cas traités au quatrième jour, elle a été de 7 jours; pour les cas traités au cinquième jour, elle a été de 8 jours. La durée de la maladie a donc été d’autant plus courte que le traitement a été institué plus tôt. Enlin aucun des malades traités n'a présenté de complication post-pneumonique. Une deuxième statistique portant sur le même nombre de pneumoniques, soit 50, et publiée un an après la première, indique une mortalité de 14 pour 100 ; constatons que sur 11 cas observés de 00 à 78 ans aucun décès n’est survenu ! M. Talamon conclut de ses recherches que Ton peut, au moyen du sérum antidiphtérique, supprimer ou du moins réduire les chances de complications et abaisser la mortalité de la pneumonie aux environs de 10 pour 100. Sans doute, dit-il, on ne guérit pas les pneumonies chez un asystolique, un brightique, un acétonémique... ; mais il ne faut pas deman der l’impossible à une médication.

Quelle que soit la valeur réelle de ce traitement, il serait téméraire de lui attribuer une action spécifique, et l’on peut se demander s'il n’agit pas au même titre que le sérum artificiel qui ne paraît pas sans influence dans les pneumonies (Yariot).

Pour notre part nous pratiquons chez la plupart de nos malades des injections de sérum physiologique, à doses modérées, soit 150 — 250 grammes par jour, lesquelles ont une action sthénique et diurétique incontestable.

Récemment 1 e collargol (argent colloïdal) introduit par Crèdé dans la thérapeutique en 1895 et vulgarisé par Netter en 1903, utilisé aujourd’hui dans la plupart des maladies infectieuses, a été employé dans la pneumonie. Le collargol s’emploie en frictions, sous forme de pommade, et en injections intraveineuses.

Pour les frictions on emploie la pommade suivante :

Argent colloïdal 15 grammes.

Lanoline .”>5 —

Axonge benzoïnée 50 —

Après lavage de la peau, d’abord au savon, ensuite à l’éther, on fait, en prenant gros comme une noisette de cette pommade, deux ou trois frictions par jour, d’une durée de 15 à 20 minutes, sur une région riche en vaisseaux Emphatiques (aine, aisselle). On recouvre ensuite la partie frictionnée de taffetas chiffon.

Pour les injections intra-veineuses on utilise une solution à 1 pour 100.

Argent colloïdal I gramme.

Eau distillée et stérilisée 190 grammes.

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dont on injecte 5 à 5 centimètres cubes dans les 24 heures, soit dans une veine du pli du coude, soit dans une des veines superficielles de la jambe.

Les injections, ce qui se conçoit aisément, sont notablement plus actives (pie les frictions.

Les effets de ce traitement dans la pneumonie sont sensiblement les mêmes ((lie ceux que l'on observe à la suite de son emploi dans les autres maladies infectieuses, c'est-à-dire un abaissement fréquent et marqué de la température, une amélioration corrélative de l’état général (disparition de la torpeur, de l'état typhoïde, etc.).

Bien que Crèdé ait proclamé que les modifications de l’état général et de l'état local en vingt-quatre heures sont souvent si marquées qu’elles stupéfient ceux qui les constatent pour la première fois, il faut bien savoir qu’en réalité les effets du collargol sont moins miraculeux. Dans la pneumonie en particulier, la marche de la maladie n’est pas abrégée, non plus que sa crise. En somme il s’agit d’une médication qui ne peut prétendre à être spécifique et dont le rôle, de l’avis général, parait se borner à solliciter les processus de défense naturels qui assurent la guérison. Cette médication étant inoffensive pourra être employée sans hésitation.

A défaut d un traitement spécifique, on est encore réduit à mettre en œuvre le traitement général commun à toutes les maladies infectieuses et qui consiste à modérer la fièvre, à favoriser l’élimination des produits nuisibles à I organisme et des toxines; enfin à soutenir les forces et l’énergie cardiaque.

Le pronostic de la pneumonie n’est nullement lié à l’intensité du processus fébrile; ce sont en général les pneumonies les plus franches, les moins « infectantes » qui s’accompagnent de l’hyperthermie la plus accentuée; cependant si la température atteint ou même dépasse 40°, on doit essayer de la modérer, car 1 hyperthermie par elle-même peut constituer un danger, en raison de la dépression des forces et de l’asthénie cardiaque qu’elle détermine. Nous n’avons pas d’ailleurs de moyen héroïque à lui opposer.

Bans la pneumonie franche, de moyenne intensité, la température oscille entre 59 et 40 degrés. Pour combattre la fièvre, on a recours, depuis fort longtemps, au sulfate de quinine. Quant aux agents antithermiques nouveaux (antipyrine, kairine, thalline, antifébrine, etc.), ils ont été bien vite délaissés en raison de leur toxicité et de leur inefficacité. En tant qu’antithermique, le sulfate de quinine lui-même a une action précaire; s’il a quelque utilité, c’est à ses propriétés de médicament nervin et vasculaire qu’il doit son efficacité dans la pneumonie.

On a récemment remis en honneur un autre médicament antithermique, la digitale , déjà préconisée par Hirtz. Un médecin de Bucharest, Pctrescu, ne craint pas d’administrer la digitale aux doses énormes de 4 à 8 grammes de feuilles, en infusion, continuées pendant deux, trois et même quatre jours. Sur 285 malades traités de cette façon, Pctrescu n’a compté que 17 morts, soit une mortalité de 2 pour 100. Fikl, qui a employé la digitale à doses un peu moindres (2 à 5 grammes), a traité 46 malades qui tous ont guéri. Sous

PNKI MOMK.

(ilil

l’influence de la digitale, la température s’abaisse rapidement de 1 ào degrés et peut descendre au-dessous de la normale au bout de deux ou trois doses. Les seuls phénomènes observés sont, avec l’abaissement thermique, le ralentissement du pouls qui tombe à 00 et même 40 pulsations. Petrescu dit n’avoir jamais constaté de phénomènes d’intoxication. En dépit de cette assurance, nous ne pouvons conseiller de limiter; faisons d’ailleurs observer que les malades traités par lui étaient des soldats de la garnison de Bucharest, c’està-dire des hommes jeunes, en général vigoureux, et par conséquent susceptibles de guérir par les seuls efforts de la nature. On ne peut donc attribuer sûrement leur guérison au traitement employé.

Ce n’est pas à dire que la digitale doive être rayée du traitement de la pneumonie, mais ce n’est pas l’hyperthermie qui justifie son emploi, c’est l’état du cœur; nous verrons plus loin qu’administrée aux doses habituelles elle peut rendre les plus grands services chez les malades qui présentent de la défaillance cardiaque, sans les exposer aux dangers de l’intoxication, qu’en dépit des assertions de Petrescu les doses massives peuvent déterminer.

Le bain froid est employé systématiquement par quelques médecins allemands dans le traitement de toute pneumonie. Tout en reconnaissant les excellents résultats que donne la balnéation dans certaines pneumonies, nous croyons qu'on doit la réserver pour les cas où l’intensité des phénomènes généraux prime celle des phénomènes locaux, c’est-à-dire pour les pneumonies infectantes; nous reviendrons sur ces indications quand nous traiterons des pneumonies graves.

Comme chez tout malade atteint de pyrexie, il est nécessaire d’assurer, chez le pneumonique, l’élimination des toxines; c’est pourquoi le régime lacté, par son action diurétique, est éminemment utile; il importe également de faire boire abondamment les malades, pour réaliser un véritable lavage de 1 organisme.

L’ antisepsie intestinale peut contribuer à la neutralisation des toxines, mais nous croyons qu'il vaut mieux purger légèrement, les malades, et assurer ainsi leur évacuation mécanique, que de chercher à réaliser la neutralisation toujours aléatoire de ces toxines par les médicaments.

Il importe enfin de soutenir les forces du pneumonique en lui administrant du vin et diverses boissons alcooliques; mais on ne doit insister sur la médication alcoolique que dans les formes graves ou chez les alcooliques. Chez les sujets jeunes et sobres, on se bornera à prescrire de la limonade vineuse et 00 à 80 grammes au maximum de bonne eau-de-vie, à prendre dans les vingt-quatre heures, sous forme de grogs.

La convalescence de la pneumonie est habituellement de courte durée; peu de jours après la défervescence, parfois le jour même, l'appétit reparaît et le malade peut s’alimenter et réparer rapidement ses forces.

A ce moment l’expectoration devient abondante (liquéfaction de l’exsudât pneumonique) et facile. S'il existe quelques signes de bronchite concomitante, on se trouvera bien de l’emploi des balsamiques comme la torpille, l’eucalyptol, le benjoin, etc.

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Dans certains cas, surtout chez les individus débilités, la désintégration de l’exsudât se fait lentement et le malade présente, pendant plusieurs joui s ou même plusieurs semaines, un loyer d'hépatisation où les râles et le souffle persistent. Bien ipie l’on conseille souvent le vésicatoire pour hâter la résolution, celui-ci n’a pas, nous l’avons indiqué précédemment, l’efficacité qu’on lui attribue. On obtiendra plus sûrement la restitutio ad integrum en envoyant le malade à la campagne, en relevant ses forces par une alimentation substantielle, en lui administrant des préparations de quinquina ou île kola, la lécithine, la strychnine, en lui donnant de petites doses d 'iodure de potassium.