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Tboisiëmb cbocpb. — Eczémas survenant dans le cours de dermatoses dont iU Otif considérés jusqu'ici comme faisant partie intégrante ou, pour mieux dire, e constituant l'un des éléments '. — On pourrait à la rigueur comprendre le ^GD simplex chronique d'E. Vidal dans ce groupe. .Nous ne pensons pas cepcn-
* Ckî n* poarrnit gui-ro se cnmpivoiliv ïi l'on iirnlnll iJe vui; -lu'it ï'ugil (laos m» eus dt réaeiteulanétàêl nart dedtrmalotf nelUmenl fpéeifiécr. L'i-czùrua ne peut Jt l'lieuri> actuelle, Hit \ae toiama nn inaile de niactlon cuUuiéb : il pHut donc cooliibunr aïcc ilautrcB n^ac- I* totoiit'rs A rormer dd ensemblu aj-niplamaUquu usez particulier dons ses allurrs [lour iirv
dant que ce soit acceptable, car cette forme morbide peut évoluer à Tétat parfaitement pur.
Les deux principales catégories de faits qui doivent y rentrer sont: 1° cequ'E. Besnier a dénommé Prurigos diathésigues à forme objective eczémato-lichénienne, 2° Le P)*urigo vrai de Hebra.
1** Pmrigos diathésigues à forme objective eczémalo-lichénienne. Ces dermatoses sont constituées :
a) Au point de vue symptôme premier par du prurit intense, rebelle, intermittent ou continu avec exacerbation ; b) au point de vue objectif par de Teczématisation ou de la lichénification combinées et unies d'étroite manière, pouvant cependant à certaines périodes ou en certains points en un môme moment être isolées; c) au point de vue évolutif par des poussées successives subintrantes ou séparées par des intervalles de repos absolu ou relatif, et par une ténacité toute particulière des accidents douloureux et éruptifs qui présentent presque toujours des exaspérations saisonnières soit au printemps, soit en été, soit en automne, soit en hiver, suivant les susceptibilités individuelles.
D'après ce schème, il est facile de voir que ce que nous désignons d'après E. Besnier sous le nom de prurigos diathésiques ne sont que des prurits avec eczématisation et lichénification, qu'ils ne peuvent, si l'on admet notre notation, être dénommés prurigos, puisqu'ils ne présentent pas la papulo-vésicule caractéristique de ce groupe morbide. Ils ont 'd'étroites relations avec l'eczéma vésiculeux vrai, et avec les prurits circonscrits ou diffus avec lichénification.
2° Prurigo vrai de Hebra. — Cette dermatose est éminemment caractérisée : a) au point de vue symptôme premier, par le prurit; b) au point de vue objectif^ par une papulo-vésicule urticarienne typique de début, puis par de l'eczématisation et de la lichénification combinées; c) au point de vue évolutif, par une fort longue durée et des poussées successives séparées par des périodes variables d'accalmie. (Voir ce mot pour plus de détails.)
Anatomie pathologique. — Le premier phénomène morbide que révèle l'histologie dans l'eczéma est (Unna, E. Besnier) une hyperémie œdémateuse de la peau. Les vaisseaux du réseau dermique superficiel et surtout les vaisseaux papillaire& sont congestionnés et dilatés. Il se fait dans tout le corps papillaire une diapédèse abondante de globules blancs, plus rarement d'hématies, et une exsudation de liquide séreux constituant l'œdème.
Cet œdème envahit peu à peu l'épiderme : le liquide filtre entre les cellules basâtes, décolle les unes des autres les cellules épineuses, distend et rompt en certains points les filaments unitifs pour y créer des vésicules par œdème interstitiel, c'est-à-dire par le processus auquel Unna a donné le nom d'état spongoïde, et E. Besnier celui de spongiose.
C'est ainsi que se forment dans le corps muqueux de Malpighi des sortes de cavités plus ou moins irrégulières ayant pour parois les cellules épidermiques refoulées et comprimées, pour plancher des éléments cellulaires malpighiens moins altérés, pour plafond une portion plus ou moins épaisse de la lame cornée légèrement soulevée. Elles renferment une sérosité claire, d'assez rares cellules migratrices; elles sont assez souvent traversées par des lambeaux épidermiques. Leur forme générale n'est pas absolument globuleuse; elles sont plutôt un peu acuminées vers le sommet et vers la base, aplaties vers les parties latérales, de telle
ECZKM.V «t
qitsleur coupe voriicftic figurerait as^ez cxarlemeul un losange. Telles sont vésicules lypiques de leezb^ma.
se foraient tout d'abord vev& le sommet des papilles ; puis, h mesure que la ladie (évolue, on les trouve uu peu partout dnns le corps de Miilpighi, et dans ce leur partie supérteui-e est fréquemuienl constitui?o par les vestiges d'une véei- 3 antérieure, qui a dtfjii évolué Tout Btilour de Ia cavitf? vésiculnire, on observe de la spongiose diiruse. Los oel- (Inles du corps inuqueux prolifùreut ; on pe.ut y coDstater des mitoses, surtout vers couelie germinnlive : en sorarri''. i! esistr' un degré accentué du processus mordi- •■iiiipn'l un a donné le nom iVaceuilhof
Fig. ail. — Eoiomii vésii f kteiciilv^. — t. nAnw Jâ^iuii avAul |uvA<|av r^aU
I Au-dessus de la vésicule il y a disparition ou diminution de la couche granuleuse )t deréléidine; les cellules delà couche cornée subissent peu ou point leur transmalion normale; elles présentent encore un noyau visible et oITrent par suite D àegri assez aceentué du processus morbide auquel on a donné le nom de parnfratote f Toutes ces lésions résultent sans doule des troubles que rœd;-iue et la siionsiosii ■portent h l'évolution épidermique
► A mesure que ta vésicule ecïémntique évolue, elle s'élftve dans le corps roalpipicn : nu-desèous d'elle, entre elle et les cellules épidcrmiques sous-jacentes, il se n»R peu h peu une couche assez épaisse d epiderme corné en parakératose qui bil por s'éliminer avec la vésicule morte.
[ Au-tlpssous de celte vésicule qui tend à disparaître, on voit souvent uue on plu- 9 vésicules nouvelles qui commencent à évoluer en suivant les mêmes phases Biiow. — IlBriuaMogiu. II. 6
82 RÉACTIONS CUTANÉES PUKKS
que la précédente, c'est-à-dire la spongiosc, Tascension épidermique, la dessiccation croûteuse, et Télimination terminale (E. Besnier).
Leloir avait cru autrefois que la ve'sicule eczématique pouvait se former par œdème intracellulaire ou étal cavitaire, c'est-à-dire par une sorte d'hydropisie de la cellule qui refoulerait le protoplasme à la pe'riphérie, en constituant une cavité périnucléaire : puis les parois des cellules se rompraient, et il se formerait ainsi une cavité irrégulière renfermant de la sérosité, des leucocytes et des filaments fibrineux : mais les recherches modernes n'ont pas confirmé cette manière de voir. Cependant tout ne semble pas dit sur ce point.
Dans les parties du corps de Malpighi qui ne subissent pas la transformation vésiculaire, beaucoup de cellules sont globuleuses et offrent les apparences d'une altération cavitaire au début, il existe entre elles de l'œdème et des cellules migratrices; un certain nombre offrent des signes de karyokinèse ; la couche granuleuse manque ou est presque totalement privée d'éléidine.
En même temps que se produisent ces altérations épidermiques, les papilles dermiques s*allongent et s'amincissent, modification qui répond à l'acanthose de la couche épineuse; elles présentent un œdème marqué : les cellules du tissu conjonctif prolifèrent, et peu à peu il se forme dans les couches papillaire et superficielle du derme un infiltrat composé de ces cellules, petites et pauvres en protoplasma, de quelques plasmazellen, de quelques mastzellen, et de lymphocytes en diapédèse.
Nous n'insisterons pas ici sur les lésions dermiques et épidermiques de ce que les auteurs appellent l'eczéma chronique. Ce sont toutes les lésions de la lichénifiration (hypertrophie considérable des papilles, prolifération des cellules fixes du tissu conjonctif, infiltration embryonnaire, dilatation et épaississement des vaisseaux sanguins et lymphatiques, etc.) et peu à peu celles de l'inflammation chronique du derme (voir Généralités) qui viennent se surajouter à celles de l'eczéma pur.
Dans l'eczéma papulo-vésiculeux les lésions histologiques se rapprochent singulièrement de celles de la papulo-vésicule du prurigo (voir ce mot), autre argument pour rapprocher étroitement des prurigos cet eczéma papulo-vésiculeux.
:vatare de rcczéina. — Unna et après lui d'assez nombreux dermalologistos ont voulu faire de l'eczéma une maladie vraie, reconnaissant pour cause première un microbe pathogène. Four Unna, ce microbe a d'abord été le morocoque, puis plusieurs morocoques *.
Des recherches bactériologiques de contrôle instituées simultanément dans divers pays et notamment en France dans notre service par Veillon, ont démontré de la manière la plus péremploire que dans l'état actuel de la science, on ne peut déceler de microbe pathogène dans la vésicule typique de l'eczéma, non ouverte.
Par contre, dès qu'elle est ouverte au dehors, elle s'infecte, et les surfaces eczémateuses, suintantes ou non, présentent à leur surface de nombreux microbes banals de la peau qui y pullulent avec une réelle prédilection. On y trouve surtout le staphylocoque doré, assez souvent un staphylocoque blanc, parfois le streptocoque, et cela en l'absence complète de toute pyodermile nettement caractérisée au point de vue objectif, c'est-à-dire de toute complication dépendant de l'action pathogène directe de ces microbes.
* Voir pour tous ces points notre travail sur la Question des eczémas, p. 217 et suivantes, et les Comptes rendus du Congrès de Paris de i900.
ECZEMA 83
Leur rôle dans la production de Taspect habituel des placards eczémateux et de leur évolution clinique reste donc à déterminer : mais il est réel, et certainement ils contribuent pour une part très variable suivant les prédispositions individuelles à donner leur physionomie particulière à ces éruptions.
11 n'en est pas moins vrai que, dans Tétat actuel de la science, et sans rien préjuger des découvertes futures, on ne peut en ce moment considérer Teczéma comme une affection primitivement microbienne K
Les anciens dermatoiogisles et nombre de savants modernes regardent Teczéma comme une maladie bien définie d'origine interne. Il y a eu de nombreuses hypothèses émises dans ce champ trop fécond : en voici les principales :
* Toal cela ne veut pas dire que pour nous la tht^orie microbienne do l'eczëma ne puisse pas être vraie. Nous renvoyons pour toutes ces questions à nos publications antériouœs et en particulier à notre travail sur la ({ueslion des eczémas, toc. cii.. p. 28â et suivantes. Voici par exemple les principaux arguments théoriques qnc Ton peut émettre pour soutenir la théorie parasitaire des eczémas :
1* L'eczéma est auto-inoculable, ainsi que le montre Vétude de son évolution chez les blanchis^ seuses et autres gens de métier manuel (Leredtle). Réfutation. Cet argument n'est nullement démonstratif, car les théories des prédispositions morbides, des prurits relie \ es, et des loci minoris resistcntiie créés par les divers traumatismes, peuvent expliquer ces faits ;
2» L eczéma se développe autour des fissures de l'épiderme (Leredde). Mt^me réfutation que ci-dessus ;
3* La multiplicité des causes et l'identité des effets impliquent la nature parasitaire de Veczéma (Leredde). Jiéfulation. La théorie du mode spécial de réaction de la peau sous l'inHuence des causes occasionnelles les plus diverses permet d'interpréter parfaitement ces faits :
\* Certaines dermatoses eczémateuses ont un aspect spécial, sont nettement limitées, et ont une estension excentrique. Réfutation. On n'a pour réfuter cet argument qu'à se reporter à co que nous disons des eczémas nummulaires, et qu'à songer (|ue la théorie des loci minoris resistentite circonscrits de l'organisme, théorie dont le bien-fondé est démontré par les éruptions érythématopigmentées fixes de l'anlipyrine. suffit pour expliquer ces faits:
3» Certains eczémas guérissent par la seule médication locale^ et par une médication locale substitutive énergique {nitrate d'argent, bleu de méthylène, acide picrique^ soufre, goudron^ etc.) Réfutation. Le fait est exact : mais il est loin d'être constant, et il n'a pas la valeur démonstrative qu'on a voulu lui attribuer. 11 est possible <iue ces actions parasiticides favorables s'exercent sur les puUulations microbiennes secondaires que nous venons de signaler à la surface des eczémas, puUulations microbiennes qui s'opposent ù la guérison spontanée de la dermatose première.
Objections à la théorie microbienne. — La théorie microbienne de l'eczéma ne supprime ni toutes les obscurités, ni toutes les hypothèses. Etant donnés les faits clinic|ues connus, il faut en effet admettn\ si l'eczéma est dâ à une inoculation microbienne : i« Un bon terrain de culture chez le sujet qui en est atteint, ce qui revient on somme : a) à l'existence chez lui des conditions pathogéniques qu'admettent les partisans des théories «rorigine interne ; b) à l'existence de cette fameuse prédisposition qui constitue le point tout à fait obscur, mais indéniable, de celte pathogénie; S* Une extrême fragilité de l'opportunité morbide de ce terrain de culture pour pouvoir expliquer les faits cliniques connus de disparition de l'eczéma par un changement de milieu, de réapparition par tmuble moral, etc.
Avantages théoriques de la théorie microbienne. — El cependant, malgré tout, la théorie de l'origine microbienne de l'eczéma est réellement séduisante. Kile supprime une des obscurités du problème : elle permet de nneux comprendre comment les causes occasionnelles exti'rnes et internes agissent pour produire la lésion objective.
Les faits cliniques deviennent plus simples et plus clairs avec elle. Les diverses variétés d'aspect et d'évolution des eczétnas s'expliquent par des difTi'Tences de terrain, par «les variabilités de virulv*nco des microbes pathogènes, ou par la pluralité de ces microbes donnant lit>u à des dermatoses qui ont le même air de famille, mais qui ne sont pas tout à fait identiques. Avec l'hypothèse de l'origine microbi(înne de l'eczéma, on conqirend sans peine (jue l'ecz^'uia puisse se gr«»ffer sur d'autres dermatoses, les complii}uer, disparaître quand le terrain n'olïre plus les «juaiités nécessaires à la pullulation du microt)e, pour reparaître ({uand ces conditions sont inverses, etc. Dès lors l'histoire du prurigo de llebra, des prurits avec liehéniliealion, dos prurits avec lichénification et eczématisation, des parakératoses psoriasiformes eczéinati>ées ^ee/éiiias .séborrhéiques de Unna) devient de la plus grande sinqilieité.
La théorie de l'origine microbienne de leezéina a donc toutes nos prélV-rences : malheureusçmenl le microbe pathogène est totalement inconnu, et il est antiscientifi<(ue d'en admettre quand même l'existence en s'appuyant sur de simples raisonnements.
84 RÉACTIONS CUTANEES PURES
a) L'eczéma dépend d'intoxications diverses provenant de corps étrangers toxiques qui pénètrent dans Torganisme, et dont les plus importants sont les médicaments et les aliments.
b) L'eczéma dépend d'auto-intoxications c'est-à-dire de l'empoisonnement graduel de l'organisme par une élimination imparfaite de produits toxiques qui y sont élaborés, qu'il y ait excès d'apports, apports de qualité inférieure, insuffisance de combustion, troubles des fonctions d'excrétion, etc.. *
c) L'eczéma dépend de prédispositions spéciales héréditaires ou personnelles qu'il est impossible de préciser.
d) L'eczéma dépend de troubles divers du système nerveux.
Pour peu qu'on veuille bien y réfléchir, on voit que tout cela ne saurait constituer une maladie au sens propre du mot. Nombre de causes occasionnelles peuvent provoquer une poussée d'eczéma, que ce soit un traumatisme, une secousse nerveuse, etc.. Mais ce ne sont pas ces causes occasionnelles, qui d'ailleurs, sont souvent multiples, qui sont la cause réelle du mal. Il faut remonter plus haut, s'il n'y a pas un microbe pathogène. Il faut admettre un faisceau de circonstances ayant créé une prédisposition. De là la formule suivante que nous avons admise provisoirement :
L'eczéma est uNERÊAcnoN cutanée. — Leczèmaest un mode spécial de réaction de la peau, pouvant se produire sous Vinfluence des causes externes ou internes les plus diverses, et ce mode de réaction dépend de Vidiosyncrasie du sujet.
Cette formule permet d'interpréter la pathogénie des eczémas qui se développent à la suite d'irritations extérieures de quelque nature qu'elles soient, traumatiques pures, d'ordre physique ou chimique, ou dermatophytique, en disant que le traumatisme crée un locus minorîs resistentiœ au niveau duquel se fait jour l'eczéma qui existe en état de puissance dans l'organisme : le corps irritant détermine ainsi un point d'appel -.
On voit donc qu'à l'heure actuelle nous sommes disposés à considérer l'eczéma vésiculeux vrai comme une réaction cutanée pure. Certes, au point de vue de nos préférences personnelles, il nous paraîtrait bien plus satisfaisant pour l'esprit, comme nous l'avons dit plus haut, et surtout bien plus simple, d'admettre la théorie parasitaire pour l'eczéma, mais, encore une fois, les recherches de contrOh^ multiples que l'on a instituées en 1899 et 1900 pour vérifier les travaux d'Unna ont démontré de la manière la plus péremptoire que, dans l'état actuel de la science, avec la technique connue, on ne peut déceler un microbe pathogène dans la vési-
* Il n'y a pas de furmult* urinaire de l'eczéma (Brocq et Ayrignac, Jacquet et Brochin : Coiigiês de 190 i). Jacquet et Brocliin pensent que la aùnéraIi.sation élevée du sang favorise dans une certaine mesure le procosus eczématique : ils font remarquer que la saignée exerce une action bienfaisante sur le prurit et sur les éruptions eczémateuses.
* Voici quels sont les principaux arguments que l'on a formulés pour soutenir la théorie qui fait de l'eczéma une maladie d'origine int(>rne :
!• Il est prouvé que des intojicaiions d'orif/ine interne provenant d'aliments, de médicaments, de toxines microbiennes et autres provoquent des éruptions chez certaines personnes.
Hèfuiation. — C'est incontestable: mais jamais on n'a vu ces éruptions prendre d'emblée l'aspect de l'eczéma typitjue.
i* Les poussées d'eczéma alternent souvent avec des manifestations viscérales plus ou moins graves. Ce fait est hors de doute (voir pour plus de détails notre ouvrage sur la question de reczéma, toc. cit., p. 283-284).
Réfutation. — Ces phénomènes peuvent s'expli(]uer tout aussi bien si l'on admet la tbéoriH p&ra^it^i^c, soit par la théorie de la révulsion ((ui permet de comprendre comment une aU'ection
FX./.VMA 88
Cille non ourcrle de l'eczéma vrai. Nous acL^ueilIcroDs avec la plus vive sntisfacUon la découverte de ce microbe pathogène, tout en faisant remarquer que sa présence dans un cas ou daus un certain nombre de cas n'épuiserait pas toute lu question. Il serait en efTel fort possible qu'un certain nombre d*éruptions ptésentanl l'iLspri't oxti^rieui' d«s ecKénias vésiculi'ux vrais reconnussent pour origine première un microbe patliogëoc, et que d'autres eussent une toute autre étiologie. L'histoire des scarlatines vraies et des éruptions scarlatinirormes dont les manifestations cutanées sont identiques ou a. peu près, et qui ont des origines essentiellement diTrérentes, est bien faite pour nous inspirer ii cet tliçard une réscrvi^ des plus prudentes.
Or. en attendant que les découvertes dont nous venons de parler se produisent, si jamais elles ont lieu, nous ne pouvons nous contenter de vivre dans ce Mïul espoir, et nous devons provisoirement édifier une conception logique de ces dermatoses.
Uu'on n'aille pas nous dire que nous remplai;ons l'hypothèse mierobc par l'hypothèse réaction cutanée, et qu'a tout prendre, hypothèse pour hypothèse, il vaut mieux choisir la plu^ simple et la plus sati^raisante pour noire esprit. Admeltre que l'ecxéma esl causé par un microhc pathogène, c'est avancer un fait iiiolériel dont l'existence n'est nullement prouvée, et c'est l'avancer pour une dermatose dont nous m* connaissons ni t'inoculabilité, ni la contagiosité, dont l'évolution, la marche, l'aspect objectif, ne sont pas, il faut bien le reroonaitre, caractéristiques iJ'une dermatose microbienne. Ou'on range le molluscum conlagiosum parmi les aiTcctions microbiennes h. microbes iuconnus, cela se conçoit, puisqu'il est éminemment inoculable; qu'on soupçonne la nature microbienne de la dermatose
' lljpirée médiO'lhoracique, cela se conçoit, car il existe des faits de transmissiou
' de cette adection, et sa marche, son évolution, sa conCguralion cadrent avec cette hypothèse, de telle sorte qu'il est h la rigueur possible, en s'entouranl de toutes les réserves nécessaires, en déclarant bien haut que sa nature microbienne esl probable, mais pas encore nettement démontrée, de la ranger provisoirement dans les
I «lermatoscs microbiennes. Mais pour l'eczéma vésiculeuiL vrai, aucune de ces parlicolarités n'existe. Pour quo nous puissions affirmer qu'il est d'origine nticrobienne. il faut que nous en connaissions le microbe pathogène, sinon, nous ne saurions trop le répéter, nous af/Irmons l'existence d'un fnil alors que nous ne savons oullumrnt s'il existe. C'est antiscientiOque au premier chef. Adntfltre pour l'eczéma la théorie des réactions cutanées ne revient plus du tout
[ à affirmer l'existence d'un fait matériel alors que nous ignorons totalement s'il
viacér4l« dïspaimll lorai]ne survient un méina sninronl. soil {lar la t]ii.V<rii> i\e la iliminulion ilr Tirgl«lK« An niicroltes l'uIbiifs iiuand ane alIecUan visi'i^role grave se itévelappi'. 3* On a DU jurcrair dtt rcUmat li't» b ru>queiiitiii à la nuile de chocs ntntiu-. — Cet arguiupnU [ tpitntpit bon, n'ost p«s détisir. Dons les Rlrconïlance» doni nous pnrionï, co sont presque lou* ' "im (!«■ Miâiuas prariftineui que l'on obsc^rre : ils sont souvent prccûdds d'nrlii^aim ou tout moijia d* prunt ; le malade sh Rratto : TueMiua satvwoL II y a di)nf potsibiliUS il'odnittUre iki [ laomlatioos nûcrr>biennes multiples itxe un terrain pK'di«po«ii par le cbot nerveux. t* L'4Kiétita fl It^éiiUaiit.
Ktfutation — L'cnruit liiirite non il« l>eiétna lui-m^mu, insis de la préilliipuBitiun & l'avair. D'aillenr* ù l'Mxéitia l'tail vmiinunt liùrùditaire rargumtnl ne serait pas iliJeuir. eor de» maindiei I mtcmbienoes inoeulables et cont&giHuaas comme lu »ypliilU le sciaX.
S» t'teîéaia peut guérir aponlanémtnl au limpltmâul par ane méiliciilion inleme. fUfulation. — Qaoii|aa i'vguuient soit I>od. cm peal eoi-cire oxpUi|ucr lu fait avec lu tb6ori* r tnitfoliiifniie. en uduiellaDl (|ue dt'» iiuc lo mîliuu aur lequi'l évoluent \ei mierobos est inodiUû et 1 n'iMl plod propre à l^ur culiiim, les inicrabrs cessent d'tMni patbnK<'-nes (voir la suilu, ioe. eiL, p. »S|.
86 UÉAGTIONS CUTANÉES PURES
existe, cela revient purement et simplement à donner une explication, à émettre une hypothèse théorique parfaitement possible et logique, moulée sur les faits cliniques, et permettant de les comprendre. Qui ne voit la profonde différence qui sépare ces deux conceptions?
Pour nous résumer, nous dirons que la théorie microbienne appliquée en ce moment à Teczéma constitue une entorse à la vérité scientifique actuelle; la théorie des réactions cutanées n'est au contraire qu'une explication, un mode d'interprétation des faits cliniques.
11 ne faut pas d'ailleurs qu'on s'imagine qu'en émettant cette théorie nous ayons la conviction d'avoir élucidé la question de la nature de l'eczéma. Nous savons fort bien qu'en disant d'une dermatose qu'elle est une réaction cutanée nous n'expliquons pas grand'chose. Pourquoi le sujet donné réagit- il dans le sens eczéma plutôt que dans le sens urticaire, oîi lichen simplex? Le problème reste toujours aussi obscur. Mais cette conception nouvelle permet, ce nous semble, de le poser avec plus de netteté. Elle a en outre l'avantage appréciable de faciliter le groupement de dermatoses jusqu'ici inclassables et dont elle met en lumière les étroites relations.
Si l'on a bien saisi ce qui précède, il est facile de comprendre que toute entente sur la question de l'eczéma soit actuellement impossible entre P. G. Unna et nousmême. Pour Unna, l'eczéma est une entité morbide bien définie, analogue à la lèpre, à la tuberculose, etc., reconnaissant pour cause un microbe pathogène, et susceptible, comme ces grandes maladies microbiennes, de se manifester objectivement par des lésions cutanées variables et multiples. Dès lors la vésicule ne peut plus être considérée comme étant la caractéristique de l'eczéma. Tout ce que dit Unna à ce sujet est parfaitement logique; et il faut bien qu'il sache que nous reconnaissons le bien fondé de ses conceptions, dès que l'on admet son point de départ. Malheureusement ce point de départ est plus que discutable : la théorie microbienne de l'eczéma n'est point démontrée, et dès lors tout l'édifice d'Unna croule par la base.
Pour nous, l'eczéma doit encore, ti l'heure actuelle, n'être considéré que comme une simple réaction cutanée; aussi sommes-nous obligés de nous attacher à l'aspect objectif, et d'élever la vésicule spéciale qui s'observe dans la dermatose à laquelle nous réservons le nom d'eczéma au rang de symptôme pathognomonique.
Il n'y a donc pour nous eczéma que lorsqu'on observe l'aspect objectif vésiculeux spécial que nous avons décrit comme caractéristique de cette réaction cutanée.
L'eCZËMA ne PKUTIL pas, quand il nKCIDlVE SANS CE^SE CHEZ UN SUJET DONNÉ, ÊTRE
CONSIDÉRÉ COMME UNE MALADIE VRAIE? — Ne pcutou pas, uc doit-ou pas Cependant considérer comme constituant des entités morbides réelles, certaines éruptions eczémateuses qui par leur évolution chronique, récidivante, par leurs allures générales, donnent tout à fait l'impression d'une maladie vraie? Certes ce serait légitime si Ton arrivait à en préciser les conditions étiologiques et pathogéniques réelles, si l'on pouvait découvrir la maladie de l'organisme dont l'eczéma serait le symptôme ou l'un des principaux symptômes objectifs.
Nous avons vu dans les généralités qu'une maladie vraie doit être nettement définie par son étiologie et sa pathogénie : le type même de la maladie est donné par les affections parasitaires et microbiennes. Mais il n'y a pas que des maladies microbiennes ; il y a des intoxications et des auto-intoxications; et, dans cet ordre d'idées, la constitution de la maladie devient parfois singulièrement complexe.
ECZEMA 87
Beaucoup plus que dans les afTections microbiennes, on a ici h compter avec les réactions morbides particulières à l'individu, et surtout Ton se heurte presque toujours à un faisceau de causes morbifiques des plus inextricables. On s*efTorce en ce moment de préciser dans cette voie les conditions pathogènes des éruptions dites d'origine interne; mais nous devons reconnaître que, dans l'état actuel de la science, on n'a pas encore déterminé d'une manière acceptable des états morbides de l'organisme dignes du nom de maladies ayant comme manifestation objective telle ou telle forme éruptive bien définie au point de vue morphologique.
En présence de ces difficultés, on a essayé de s'appuyer sur l'évolution clinique pour distinguer des catégories de faits présentant une physionomie générale assez spéciale, et on en a fait des maladies. Tel est le prurigo de Hebra, tels sont les prurigos diathésiques d'E. Besnier, telles sont les dermatites polymorphes douloureuses. Ces conceptions sont-elles légitimes? Oui, assurément, à un certain point de vue, parce qu'elles précisent mieux la physionomie clinique générale de tout un groupe de faits; maison n'est nullement autorisé à les considérer comme étant des entités morbides bien définies au point de vue étiologie et pathogénie.
La vérité est que nous ne connaissons nullement la cause première, essentielle, de ces expressions morbides, que nous ne pouvons pas leur assigner une étiquette ex<icte dérivée de ce primum movens dont nous exigeons la connaissance pour déclarer qu'une maladie est nettement constituée, primum movens qui serait analogue pour ces maladies d'ordre probablement chimique à ce qu'est le bacille de Koch pour la tuberculose.
Pourra-t-onjamais dégager cette inconnue pour l'ordre d'affections dont nous parlons en ce moment? Il faut l'espérer; mais il est permis de croire que ce sera d'une extrême difficulté en présence de la multiplicité des influences morbifiques héréditaires et acquises, prédispositions morbides et intoxications accidentelles, lésions d'organes et actions réflexes, qui se mélangent à doses variables dans l'organisme humain pour arriver à déterminer les phénomènes morbides visibles que nous observons, que nous analysons au point de vue objectif, mais dont nous ne pouvons encore que soupçonner l'étiologie et la pathogénie réelles.
Aussi les prétendues « maladies » telles que le prurigo de Hebra, les prurigos diathésiques d'E. Besnier, les dermatites polymorphes douloureuses, ne sont-elles pas des maladies nettement caractérisées au sens propre de ce mot : ce ne sont en réalité que des combinaisons de plusieurs réactions morbides cutanées simples qui se groupent, se juxtaposent, se superposent, se combinent de diverses manières, ont une évolution générale assez spéciale, de telle sorte qu'elles présentent la physionomie d'ensemble d'une maladie vraie.
Nous avons vu dans V Étiologie et la Pathogénie générales cutanées que lorsqu'on étudie l'existence tout entière d'un sujet au point de vue pathologique, on trouve dans certains cas ou bien une orientation morbide unique pendant toute l'existence, ce qui est rare, beaucoup plus souvent des orientations morbides successives qui durent plus ou moins de temps, et qui se succèdent chez ce même sujet pondant les diverses phases de la vie.
Répétons encore ici ce que nous avons dit dans les Généralités : Ce sont ces diverses phases morbides, quand le sujet réagit morbiflquement du côté de ses téguments, que certains dermatologistes ont de la tendance à considérer comme constituant des maladies vraies. En idéalité ce ne sont que des périodes pendant lesquelles la peau se trouve être le locus minorîs resistentiie de l'organisme, soit parce quelle est traumatisée d'une manière quelconque, soit
88 REACTIONS CUTANEES PURES
pai*ce qu'elle esê infectée par des microbes pathogènes, soit sous Vinfluenee de causes encore ùiconnues ou mal précisées qui font qu'elle est momentanément le point faible de l'économie.
Pendant ces périodes cutanées de Tétat pathologique du sujet Texpression morbide objective, ce que nous avons appelé la réaction morbide cutanée, peut être univoque ou multiple. Cette prétendue maladie n'est donc qu'une conséquence de la morbidité et de la prédisposition du sujet qui dominent toute la scène pathologique. Si la morbidité est passagère, la réaction cutanée ne se produira que pendant quelques instants; si elle persiste au contraire, la réaction cutanée se reproduira incessamment pendant un laps de temps plus ou moins long ^
Ce qui précède nous permet de comprendre la véritable signiGcation des faits cliniques qui ont donné naissance à la théorie des métastases. Chez un sujet donné, suivant ses réactions morbides du moment, on peut voir se produire des alternances entre les manifestations cutanées et certaines manifestations viscérales plus ou moins graves, soit du côté des poumons (asthme, bronchites, congestions pulmonaires), soit du côté des reins, des intestins, du cœur, des surfaces articulaires, de l'encéphale, etc. Il est de notion vulgaire que chez les enfants la disparition rapide d'une éruption eczémateuse peut être suivie de congestions pulmonaires ou de déterminations méningitiques des plus graves. Les métastases reviennent donc à de brusques changements du lieu de moindre résistance de l'organisme, à une autre localisation des poussées congestives, etc.
Plus nous réfléchissons h la nature des éruptions eczémateuses, au critérium précis sur lequel il est possible de s'appuyer pour déclarer qu'il existe ou non de l'eczéma, plus il nous semble difficile de continuer h soutenir la conception de l'eczéma telle que nous l'avons formulée avec Veillon dans notre rapport au Congrès de 1900. « En attendant que nous puissions nous appuyer pour délimiter l'eczéma sur un critérium pathogénique indiscutable, nous croyons que l'on doit choisir pour critérium clinique des eczémas : 1** L'aspect objectif qui semble être le plus hautement spécial à cette dermatose pendant son évolution, en le dégageant autant que possible de tout ce qui'peut être considéré comme une complication : or, pour l'eczéma vrai cet aspect objectif est incontestablement la vésiculation, soit nettement prononcée et aboutissant au suintement, soit en quelque sorte avortée, presque histologique, et aboutissant simplement à la formation d'une minuscule croûtelle arrondie : — tel est le syndrome objectif eczéma, c'està-dire leczématisation d'E. Besnier, telle que nous la comprenons; t^ L'évolution spéciale de ces dermatoses par poussées successives, avec le même type objectif, ou des types objectifs de môme ordre, amorphe, nummulaire, papulovésiculeux disséminé, érysipélatoTde, etc., qui peuvent se succéder ou se combiner chez le même sujet avec une désespérante ténacité, sous l'influence des causes occasionnelles les plus diverses. — Telle est la maladie eczéma, laquelle est constituée et par l'aspect objectif spécial de l'éruption et par son évolution spéciale. » (Comptes rendus du Congrès de 1900, p. 53, 54.)
Des deux parties du critérium clinique précèdent la première, celle qui a trait à
• Il est en outre facile de comprendre, si l'on admet celle conceplion. pouniuoi les variétés objectives des eczémas sont si multiples, pourquoi elles sont reliées aux formes morbides voisines, dysidrose, lichens vrais, séborrhéides, etc.. par des gammes insensibles do faits de passage. Elles ne sont en effet que des modes spéciaux de réaction de rorj^anisme : elles expriment l'individualité du sujet : et ce n'est qu'artificiellement, pour les besoins do la précision descriptive, que nous créons des groupes définis dans cet immense réseau. (Voir nos travaux sur la méthode graphique en dermatologie.)
ECZEMA 89
Taspect objectif de la lésion, nous parait être de plus en plus inattaquable; la deuxième au contraire, celle qui a trait à révolution, nous semble de plus en plus discutable. Et tout d*abord qui n'en voit la contingence? Nous parlons d'évolution par poussées successives, et nous considérons cette évolution par poussées successives comme nécessaire pour que la maladie eczéma existe. A quel moment de révolution, après combien de poussées successives la maladie eczéma est-elle constituée? C'est l'inconnu complet. II en est ici pour l'eczéma comme pour les dermatites polymorphes douloureuses : certains auteurs ne veulent admettre comme rentrant' dans ce groupe que les faits chroniques caractérisés par des poussées successives. Or, quand on étudie les faits cliniques, on s'aperçoit qu'il y a des faits aigus caractérisés par les mêmes symptômes objectifs et subjectifs que les faits chroniques et qui sont reliés à ces faits chroniques par une gamme insensible de faits de passage.
Si nous admettons une maladie eczéma pour la constitution de laquelle une longue succession de phénomènes éruptifs est nécessaire, nous introduisons l'arbitraire et le vague dans cette conception. Il est h la rigueur possible, comme nous lavons dit plus haut, que l'eczéma soit l'expression extérieure de certaines intoxications spéciales de l'organisme, de certaines modifications subies par le système nerveux central ou le système vaso-moteur périphérique. Mais, môme en admettant ces dernières hypothèses, bien qu'elles ne soient nullement démontrées, n'est-il pas logique de concevoir que ces intoxications spéciales, que ces modifications du .système nerveux trophique ou vaso-moteur puissent être transitoires ou prolongées, de telle manière qu'elles donnent naissance h des manifestations cutanées éphémères ou longuement récidivantes?
Pourquoi donc continuer à parler d'une maladie eczéma que nous ne pouvons concevoir à Theure actuelle d'une manière précise et scientifique? Pourquoi admettre que la chronicité de révolution est nécessaire pour caractériser cette maladie dont nous ne pouvons définir ni Tétiologie, ni la pathogénie?
Il nous parait bien préférable de constater simplement ce que nous voyons, puisque nous ne pouvons encore en saisir ni la cause première, ni la véritable nature.
c. — Il y a des dermatoses caractérisées au point de vue objectif par des vésicules spéciales d'aspect : nous leur donnons le nom d'eczéma vrai, quelle que soit la durée de la dermatose^ quelle que soit son évolution ultérieure, qu'elle se développe d'emblée sur la peau primitivement saine, du moins objectivement, ou qu'elle se superpose à une autre affection cutanée préexistante.
Ces dermatoses peuvent être provoquées par nombre de causes occasionnelles chez certains sujets qui semblent y être prédisposés. On n'a pu encore y déceler un microbe pathogène. Nous sommes donc autorisés, jusqu'à plus ample informé, à les considérer non comme des maladies vraies, mais comme de simples réactions cuLinées.
L'organisme d'un sujet peut être orienté vers ce mode de réaction cutanée pendant des phases plus ou moins longues de la vie. Quand ces phases sont prolongées, ces périodes de réaction cczématique correspondent à ce que nous avons appelé autrefois, avec les autres dermatologistes, la maladie eczéma.
Ëciol«sle. — Dans l'étiologie de l'eczéma, telle que l'analyse des faits cliniques nous permet de la concevoir à l'heure actuelle, nous devons distinguer deux grands groupes de causes :
90 REACTIONS CUTANEES PURES
l** Les causes prédisposantes, celles qui constituent peu à peu Tidiosyncrasie individuelle, cet état vague, mal défini, réel cependant, que nous appelons la prédisposition à la variété de réaction cutanée dite eczéma, que les partisans de Teczéma maladie vraie d'origine interne appellent la maladie à l'état latent.
L. Duncan Bulkley les a merveilleusement bien exposées : nous le suivrons pas à pas.
Elles comprennent * :
L'hérédité, — État général des ascendants. — Eczéma antérieur, ou simplement maladies par auto-intoxication, goutte, gravelle, diabète, rhumatisme, alcoolisme, intoxications diverses, surmenage, neurasthénie, nervosité, etc.
PrédispOvSitions particulières des ascendants au moment même où ils ont conçu.
États propres à l individu et acquis, — Le lymphatisme.
L'arthritisme, c'est-à-dire ce que Ton est convenu d'appeler les maladies par auto-intoxication, la goutte, la dyscrasie acide ^ l'oxalurie, les lithiases biliaire et rénale, le diabète, l'obésité, le rhumatisme, les névralgies, les migraines, l'asthme, l'emphysème et les bronchites chroniques, les troubles gastro-intestinaux, l'artériosclérose et toutes ses conséquences, néphrite interstitielle, myocardites, etc.
La neurasthénie qui se relie si intimement à la goutte nerveuse, la nervosité ou impressionnabilité nerveuse.
Le surmenage de toute nature, occupations, préoccupations, plaisirs, vie confinée dans les grandes villes, sans exercice au grand air, avec une alimentation habituelle beaucoup trop riche et beaucoup trop copieuse.
Vie dans des logements insalubres, alimentation habituelle défectueuse par mauvaise qualité.
Anémie et chlorose.
Abus habituel de substances qui finissent à la longue par devenir toxiques pour l'organisme, comme l'alcool, le café, le thé, les toniques divers fournis par la pharmacie comme la kola, la coca, le mathé, etc.
Mauvaise hygiène cutanée générale. — Nous ne saurions trop insister sur ce point : le manque habituel de soins de propreté facilite le développement des éruptions d'eczéma : il en est de même de l'usage habituel de topiques irritants : mais nous empiétons ici sur le paragraphe suivant.
2* Causes excitantes ou déterminantes. — Ce sont celles qui agissant sur un organisme ainsi préparé déterminent l'explosion de la maladie : c'est, comme on l'a dit si souvent, l'étincelle qui met le feu aux poudres, le doigt qui fait partir la détente. On peut les grouper en plusieurs grandes catégories.
A. D origine externe . — Ce sont peut-être les plus importantes. A leur tête nous trouvons :
a) Tous les irritants mécaniques, et avant tout le grattage qui est la cause provocatrice de tant d'éruptions eczémateuses, les frictions diverses ou frottements par les objets de toilette, ou de contention comme les bandages, les vêtements irritants, les traumatismes directs, contusions, écorchures, etc., les professions manuelles, etc.
b) Les irritants atmosphériques tels que le contact du soleil, du froid, de l'humi-
* Voir pour plus de détails le chapitre Etiolorfie et Palhofféuie générales des dermatoses.
* On sait que dans ces derniers temps on a démontré que les goutteux ctairnt parfois do hypoacides et non des hyperacides; il on résulte des conséquences thérapeutiques assez importantes.
F.CZKHA
z beaucoup
l'on I
i. En outre, lea varialinns barométriques et les misons agis rsoiincs pour provoquer des |ioussées.
c) Leg irrilanlx chimiques qui se subdivisent eu : oj minéraux et végêlaux tels que les teintures des T<>teraents, les poudres irritantes (iodoforme, salol, orlho- Torme. ctc.f, les lotions diverses (sublimé, acide phonique, ctilornl, résorcine, etc.}; les savons et surtout les sbvoqs parfumés de toilette, les denlirHces qui i-enrerment des substunees irritantes, les divers Riédicameuts, les professions si nombreuses dans lesquelles on manie des substances irritantes (maçons, plillriers, blanchia- &cuses, bonlnn^ei's, ^picici-s, mégissiers, eorroyeurs, photographes, médecins, etc., etc.), le contact direct de certaines plantes vertes que l'on cueille et que manie (llcuristes), etc- YJ Animaux, tels que le contact irritant de la sueur, du s^bum, de l'urine (surit dans le diabète), des matières fécales, du mucus nasal, du mucus utérin ou kginal, etc.
B. Les intoxications d'origine externe aiguës eMu^ai'j/uéspar mauvaise qualité ûnhing^sta, des aliments qui ne conviennent pas au sujet, parrois des médicaments, ou par excès de boisson ou de nourriture ; ces divers agents exercent leurs IEelsdésa.streux surtout dans la première enfance (alimentation carnée prémalue, alimentation lactée insufliisante, exagérée, de mauvaise qualité^. iC- Les intoxications d'origine interne aigués ou suOaiguës, telles que les crises I constipation, les troubles passagers du cûté de l'estomac et de l'intestin, du îe et de l'élimination rénale, Jf. Les intoxications par des toxines produites dans l'organisme ou provenant imicrolM-'s patliogënes divers, en somme les maladies générales niguSs inlercur- .^Dtes- I K. Les troublesdu système nereeux qui peuvent -Hre subdivisi's eu deux caté-
I gories :
ai Directs, tels que les fatigues exag^riîes de quelque nature qu'elles soient, les chocs nerveux par des accidents physiques ou par des émotions,
\>i Réflexes, et alors d'origine gastro-intestinale, ou utérine (menstruation, ménopausej. ou dentaire (dentitioni, ou oculaire. (L. Duncan Bulkley) '.
PbyaloBaMle d«s eocmaii anlvaBl leur «an*» ', — (In ne peut guère h l'heure actuelle distinguer des aspects objectifs précis dans les eczémas d'après leur cause*, et ewla pour les deux raisons majeures : 1' que l'aspect objectif de l'eciéma dépend du l'ididsyncrasie individuelle et des causes occasionnelles déterminantes, et â' qu'il y a prciique toujours dans la genèse d'un eczéma plusieurs conditions pathogéniques qui semblent intervenir avec la môme puissance i quand on peut déceler Detlrment au milieu de ce faisceau de causes occasionnelles une dominante étiotogiqite apparente, cette dominante étiologîque elle-même varie parfois suivant les
* Voir, pnar la. discufision <lo loule rottu ûtiulo^le. uotri? Iravtil sur lu queilion ilea eciimat
lUiiv III, p. t'J1-l!l||. On y IrnuvrnL tous en poînls longui-i lient examtnL^a, di«:alâs, mis en leur
téri taille valRur,
'Dan* en Rliapitre. rommo dnnï tes suivants, noa» ne pnrlorons pas »vulvnieal tics eczémas
. des crxémaï iromposca, e( tle» ucx^nias conit>liqu^B île liclii)nillcaliim, (ta parubêra-
■ pMiriuilumiM, de pîIyriitsU simplex, elc. I^ (eel«ur iluil en Aire avurli puur ne pu i^U'u
rVoir, pour bonlo cell« qnostîan, k piriiilÎTe partie du livre IV de n ' ' a^a> : * Eaù de diCrL'reaciiilioii ptktUugénii|ue îles n'iémas vr p. a» cl s
circonstances qui se produisent pendant le cours d'une seule et même attaque d'eczéma.
Voici ce que nous pouvons dire de moins hasardé à ce sujet : nous renvoyons pour plus de détails h notre travail sur la question des eczémas (â"" partie du livre IV, p. 301 des Annales de Dermat. de 1900).
a) Eczémas traumatiques. — Il y a de fort nombreux eczémas dans la genèse desquels le traumatisme externe (agents atmosphériques, irritants mécaniques, chimiques, grattages, etc.j joue un rôle prépondérant.
Les caractères objectifs habituels de ces éruptions sont les suivants : limitation plus ou moins précise aux régions traumatisées ; fort souvent apparition graduelle de Teczéma vrai à la suite de dermites vésiculeuses typiques ; symétrie frappante comme dans les eczémas professionnels, ou asymétrie absolue suivant les conditions dans lesquelles s'exerce le traumatisme. Éruption vésiculeuse moyenne, avec rougeur, croùlelles, desquamation; plus rarement vésicules très volumineuses, ce qui se voit chez les goutteux avérés ; fréquentes complications de pyodermites ; prurit variable suivant les autres conditions pathogéniques concomitantes.
Ces éruptions ne disparaissent pas très vite après la suppression de la cause vulnérante, ce qui les différencie des simples dermites traumatiques. Elles guérissent plus ou moins rapidement suivant le degré de la prédisposition individuelle à l'eczéma, et suivant l'adjonction d'un ou de plusieurs autres facteurs pathogéniques ^
b) Eczémas par intoxications. — Il n'existe pas à proprement parler d'eczéma direct par intoxication, mais une éruption pathogénétique peut s'eczématiser avec plus ou moins de rapidité chez un individu prédisposé; et surtout un sujet déjà eczémateux peut voir son éruption s'aggraver dans des proportions plus ou moins importantes, s'étendre, subir une poussée aiguë d'intens;té variable, sous l'influence d'une des intoxications dont nous venons de parler.
Presque toujours ces poussées aiguës sont congestives ; l'élément érythémateux et urticarien y joue un rôle important, parfois même l'aspect est celui d'un eczéma papulo-vésiculeux disséminé à éléments éruptifs turgescents et urticariens.
Les eczémas par intoxication chronique sont beaucoup moins discutables. Tous les médecins qui s'occupent de maladies d'enfants en admettent la réalité K
Les éruptions eczémateuses qui semblent être la conséquence d'un régime défectueux, que la nourriture pèche par excès ou par mauvaise qualité, sont surtout caractérisées par des placards assez irréguliers de contours, çà et là disséminés, parfois secs, parfois vésiculeux à petites et moyennes vésicules, prurigineux, rebelles, sujets à des récidives et à des poussées aiguës dont l'origine est sans doute (?) en relation avec des fermentations gastro-intestinales ou avec des écarts de régime. Le plus souvent ils revêtent l'aspect d'eczéma papulo-vésiculeux dissé-
* Celte forme d'eczéma traumatique répond à l'eczéma vulgaire vrai ou amorphe. Mais chez certains sujets, le traumatisme peut aussi provoquer des poussées d'eczéma érysipélatoïde. (Voir ce que nous disons plus haut de la nature streptococcique possible de ces accidents.) En outre, le traumalismo provoque fréquemment l'apparition d'eczémas nummulaires soit primitifs, soit secondaires, et de poussées d'eczéma papulo-vésiculeux disséminé chez des sujets prédisposés. (Voir notre travail sur la Question des Eczémas : toc. cit., p. 302-303.)
• En fait, ces éruptions infantiles d'origine alimentaire sont presque toujours fort complexes comme expression objective cutanée. Ou y trouve d'ordinaire des eczémas papulo-vésiculeux, des eczémas nummulaires, des parakératoses psoriasiformes, des lichénitications. etc. On ne doit pas perdre de vue que nous sommes obligés, pour la clarté des descriptions, de parler constam* ment de cas purs, mais celte simplification n'existe (ju'assez rarement chez le malade.
ECZÉMA (la
S p«aveitt siéger ea un point quelconqui? du corps, mais iU DfTectenl sur- Ril le front, les poinuicttes, les tempes, le iiienton, le» épaules, les surface» dVxcnsion des iimmbifs En suitimo ils ne prt^eiili'nt aucun caractère qui sOil isjment palho^aomnnique.
I Eczémas par auto-intoxications. — Eczémas dits arthritiques et nturorthrili^iies. — Nous dirons h pou près la môme chose de cetti- classe qui est assej ikl délinie, car ici encore la pathogénie est presque toujours multiple, et, au ibut, il i^sl de rè^le i|uti l'on trouve un traumatisme quelconque qui a provoqui' lapparition de la deruinlose : parfois ce traumatisme n'ii H6 que le grattage, el. r ce point, cette classe se relie étroitement h notre cinquième type objectif des (actions cutant^es, aux prurits avec eczt^mas et lichéniQcations, c'est-à-dire aux lirigos diathi^Mques d'Ë. Besnier compris dans leur i^cns le plus Ini'^e. ' En somme ces eczémas dits arthritiques peuvent reviMiv toutes les formes abjcr- Byes possibles.
\ «) Eczéma sec, symi^triquc desextrémitt^s, des mains et des poignets en parlîcu-
, régions DÛ l'on observe assez souvent ce que nous avons appelé autrefois
!^ma cannelé. Cette variété se relie à ces desquamations sans rougeur de In
humo des mains si spéciales que l'on observe h certaines saisons chez quelques
Mets.
[ Jl Eczéma craquelé ou fendillé ;
[ y' Eaema vénvuleu^ géant, presque huileux, avec suintement des plus abuurougeur et tuméfaction considérable des légumeuts. Parfois cette forme tiptive s'accompagne de lièvre: elle peut, chez certains sujets, remplacer des K^s de goutte et récidiver, comme le font ces accès, après des intervalles de calme ; ou moins relatifs. Elle se relie aux :
Eczémas érysipélatoïdes récidivants, sur la nature desquels nous nouii mes déjà expliqués, et qui sont rarement des formes pures, presque toujours ft écrémas compliqués, r d) Eczémas par lésions d'organes internes. — Ils soni mal connus. Tout ce que iQS pouvons eu dire, c'est que nous avons vu des eczémas, et ce sont presque njoars dos eczémas nummulaires, vésîculeux à vésicules moyennes, rebelles, des jliigts. de la face palmaire ou dorsale des mains, de^ poignets, guérir à la suite améliorations noUbtes d'alfectionH de l'utérus, des annexes, du tube digestif,
s qu'ils avaient résisté auparavant à toutes les médications locales connues'.
I e> Ec:!ejnas nerveux. — Il est certain que des éi-uplions eczémateuses vraies, ou
nt au moins que des poussées aiguës d'eezéma vrai, peuvent survenir ehez des
mateux en puissance et surtout chez des eczémateux en acte, sous l'influence
cbagrins profonds, d'émotions soudaines et violentes. Hais ces éruptions n'ont
s une physionomie caractéristique qui permette d'en reconnaître la pathogénie.
I Presque toujours co sont des eczémas en plaques h bords un peu dllfus. assez
Buvenl a&sociés ii des éruptions papulo-vésiculcuses disséminée-^ du type objectif
t Terzéma papulo-vésiculeux -. En réalité, ce qui indique surtout l'importance
I rdledu système nerveux dans une éruption d'eczéma, c'est l'intensité du prurit
me part, et d'antre part la production de lichéniflcations.
|Cn tous cas, on ne peut guère attribuer h ces faits l'étiquette réelle d'eczéma ner-
1^ Viilr, pour pins dv détaili. Broi:>{ : loc. cit., \ f Voir, pour plus do dâtftiU : roil. loc, p. 3U7.
94 UEACTIONS CUTANEES PURES
Nous soupçonnons Texistencede certaines éruptions eczématiques qui pourraient se relier à des modifications de l'axe cérébro-spinal, mais nous ne les connaissons pas suffisamment pour les décrire *.
Par contre nous pouvons établir d'une manière précise l'existence d'eczémas vrais limités au territoire de distribution cutanée de certains nerfs lésés. Leur diagnostic s'impose d'emblée par leur localisation. Leur aspect objectif est d'ordinaire celui de l'eczéma vésiculeux suintant à vésicules moyennes. C'est en réalité la seule forme morbide qui soit vraiment digne du nom d'eczéma nerveux. En effet, la dominante étiologique est bien évidemment ici la lésion du filet nerveux qui gouverne la localisation de l'éruption et qui l'entretient, car, dès que le nerf a repris son état normal, l'eczéma disparaît.
Résamé. — Ce qui frappe avant tout quand on parcourt ce qui précède, c'est l'extrême confusion des aspects objectifs que nous venons de passer en revue.
Il semble qu'il soit presque impossible de trouver un eczéma dont la palhogénie soit pure et simple.
Cette proposition est surtout vraie toutes les fois que la dominante étiologique semble être d'origine interne, et en réalité, à ce point de vue, nous admettons volontiers avec l'ancienne école de Vienne que de toutes les conditions pathogéniques provocatrices de Teczéma la plus importante est certainement le traumatisme.
Si l'on veut bien étudier de près et analyser chaque cas, on voit qu'il y a pour ainsi dire toujours combinaison de plusieurs causes pathogéniques d'importance variable qui coexistent ou qui se succèdent suivant les circonstances, d'où la difficulté presque insurmontable de fixer des types nets.
Le mode de réaction cutanée spécial h l'individu intervient ici dans sa toutepuissance pour déterminer le type objectif de l'eczéma, de telle sorte qu'à ce point de vue on ne saurait trop répéter la parole d'E. Vidal et d'E. Besnier : « // ny a pas d'eczéma, il n'y a que des eczémateux ». C'est là l'explication définitive de la complexité de ces éruptions, de la contingence des formes morbides qu'on y dislingue. Nous ne pourons mieux exprimer ce grand fait clinique quVn disant : « L'eczéma est l'image même de la vie, le reflet à la peau de la constitution et des dispositions du moment de l'individu, » (Voir loc. cit., p. 309 et suivantes.)
Eczémas suivant les régions qu'ils occupent ^ :
A. Eczémas des régions pileuses. — Les eczémas des régions pileuses du corps ont certains caractères qui leur sont communs, leur ténacité, leur tendance aux récidives, leur résistance au traitement : aussi les groupons-nous ensemble.
Cuir chevelu. — C'est surtout à Teczéma chronique du cuir chevelu que s'applique ce que nous avons dit plus haut à propos des eczémas composés, et des eczémas compliqués de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes. Presque toujours chez l'adulte et fort souvent chez l'enfant, ce sont en elfet ces variétés qu'on y observe. Elles y revêtent soit une forme sèche, et alors il est
* Voir : eod. /oc, p. 308.
* Dans ce chapitre, comme dans le suivant, nous no parlons pas seulement des eczémas purs, mais des eczémas composés, et dos eczémas compliqués de lichénilicalions, de staphylococcie et de streptococcie (intertrigo, etc.) cutanées, de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes, etc. Le lecteur doit en cire averti pour ne pas être dérouté.
ECZEMA 95
assez diflicile de dire à quel moment l'eczéma vient compliquer le pityriasis simplex ou la parakératose psoriasiforme (voir ces mots), soit une forme indammatoire intense, avec rougeur vive et tuméfaction du derme, suintement et croûtes : tous les degrés intermédiaires peuvent exister. Ces eczémas s^acconipagnent souvent de chute des cheveux.
L*eczéma chronique du cuir chevelu peut aussi ne pas être en relation ni avec la séborrhée, ni avec les affections précédentes, et dans ce cas les poils ne tombent pas; le cuir chevelu est plus ou moins rouge et tuméfié, recouvert do croûlelles ou de squames sèches. 11 est parfois chez les enfants en rapport avec le lymphatisme et surtout avec les parasites, les poux en particulier : il revêt aloi*s d*ordinaire une forme suintante, se complique d*impétigo vrai, d*abcès et d*adénites douloureuses.
Soi'BCiLs. — Les mêmes remarques s'appliquent h l'eczéma des sourcils.
Cils. — L'eczéma chronique des paupières est presque toujours greffé sur du pityriasis simplex ou sur des parakératoses psoriasiformes ; il est assez fréquent chez les auto-intoxiqués, mais surtout chez les strumeux, et chez ceux qui ont des digestions mauvaises. Le bord libre est rouge, un peu épaissi, recouvert de croûlelles : parfois les régions voisines sont œdématiées. Les follicules peuvent suppurer ; les cils tombent, ou s'atrophient, ou encore se dévientet irritent la conjonctive, laquelle peut d'ailleurs, elle aussi, être atteinte d'eczéma. Peu à peu les tissus enflammés subissent des rétractions : il se produit de l'entropion ou do Toctropion. Cotte localisation s'accompagne fréquemment de démangeaisons des plus vives. (Voir pour plus de détails l'article FoUiculiles.)
Narines. — L'eczéma des narines est des plus rebelles à cause de la présence des vibrisses; il se complique en effet le plus souvent de folliculites. Il peut être le point de départ de coryzas, d'eczémas de la lèvre supérieure, do couperose variqueuse et même d'acné éléphantiasique. Le prurit est des plus incommodes.
Barbe. — L'eczéma vrai delà barbe existe : mais il est presque toujours confondu sous le nom de sycosis avec les folliculites : ce qui se comprend sans peine, puisque des folliculites peuvent le compliquer. (Voir Folliculites,) Fort souvent en outre il est intimement mélangé de pityriasis simplex et de parakératoses psoriasiformes primitives ou secondaires. Dans l'eczéma vrai de la barbe il y a de la rougeur, peu ou point d'épaississement de la peau, du suintemont et des croûtes jaunâtres ou de la desquamation furfuracoc. Dans reczéma pur do la barbe, on ne trouve ni nodules indurés, ni tubercules syoosiquos, ni alopécie cicatricielle.
Lèvrb supérieure. — Ce qui précède s'applique h la lèvro supérieure dos adultes. Il existe chez eux une lésion h laquelle on a donné le nom iVeczéma récidivant de la lèvre supéneure {Impétigo sycosiforme de Devergio, sycosis arthritique do Bazin; qui nous semble devoir bien plutôt être rangée dans les sycosis ou folliculites (voir ce mot).
Pubis. — Nous n'avons rien de particulier à dire do Torzénia chronique du pubis: il revêt à peu près les mêmes caracloros que celui de la barbe : nïai> il est beaucoup plus rare : il peut se compliquer également de folliculites, de furoncles, etc.
96 REACTIONS CUTANEES PURES
B. Eczémas des régions glabres.
Narines. — L*eczéma des narines est assez peu fréquent ; il est des plus rebelles (voir plus haut). Il s*accompa§ne dans quelques cas, d*épaississeinent de la narine, de fissures angulaires. Quand Tinflammation .se propage aux fosses nasales, elle peut donner lieu h une complication des plus importantes, à un œdème chronique gélatineux presque éléphantiasique de la base du nez et des paupières (A. Vérité).
Lèvre SUPÉRIEURE. — Il n'est pas rare devoir survenir chez les jeunes sujets strumeux, h la suite de coryzas chroniques, un eczéma rebelle de la lèvre supérieure qui reste gonflée et d*un rouge blafard dans Tintervalle des poussées.
Lèvres. — L'eczéma chronique des lèvres est fort rebelle h cause surtout des contacts irritants et des mouvements incessants auxquels elles sont soumises. On doit en distinguer plusieurs variétés :
a) L'eczéma du bord même des lèvres qui est fort souvent compliqué de pityriasis simplex ou de parakératoses psoriasiformes, et qui est tantôt sec et squameux avec quelqu(»s gerçures, tantôt rouge foncé, suintant, croiiteux, avec tuméfaction douloureuse des lèvres et impossibilité presque absolue de les mouvoir. Il faut le distinguer soigneusement de l'affection particulière que Rayer a décrite sous le nom de psoriasis des lèvres et plus tard de pityriasis des lèvres, E. Besnier sous le nom d'eczéma de la partie rouge ou de la semi-muqueuse des lèvres, et les auteurs modernes sous le nom de Desquamation persistante des lèvres. (Voir ce
mot.)
b) Ueczéma orhiculaire des lèvres dans lequel le bord libre et les régions voisines sont intéressées : cet eczéma est souvent fendillé, craquelé, et les fissures ravonnent en éventail autour de l'ouverture buccale.
L'eczéma des lèvres est tout à fait distinct de la Perlèche, maladie parasitaire et contagieuse (voir ce mot) qui est cantonnée aux commissures.
Oreilles. — L'eczéma chronique des oreilles est des plus fréquents : c'est souvent l'oreille qui reste la dernière rouge, épaissie, infiltrée, un peu suintante, dans les eczémas à récidive de la face : c'est de là que partent les poussées aiguës qui envahissent les régions voisines. Tantôt le pavillon dans sa totalité, la conque et le conduit auditif lui-même sont pris; tantôt il n'y a qu'une simple fissure douloureuse et suintante dans le sillon post-auriculaire. Quand l'eczéma a envahi le conduit auditif, le tympan est fort souvent atteint et le malade peut souffrir de surdité et de bourdonnements. L'accumulation des squames y favorise la production de bouchons de cérumen ou d'autres matières étrangères. Dans presque tous ces cas il s'agit d'erzémas compliqués, de parakératoses psoriasi formes eczématisées.
DlaCrlbnlIon yéoérale des eczéiiiHsi à l'extréiidCé céphallque. — D'une manière générale, on peut dire que les eczémas de l'extrémité céphalique sont localisés ainsi qu'il suit : les parakératoses pityriasiques ou psoriasiformes eczématisées (eczémas séborrhéiques) affectent le plus souvent le type latéral symétrique, elles siègent en effet de préférence aux tempes et aux oreilles ; mais elles peuvent aussi attaquer d'emblée les sourcils, les paupières et les lèvres. Les eczémas purs et en particulier les eczémas de la dentition affectent plutôt le type antérieur médian en respectant les paupières, les sillons naso-géniens, le pourtour de la bouche; cependant il y a d'assez nombreuses exceptions.
Maublon. — L'eczéma chronique du mamelon, quand il est isolé, rcconnail souveDl comme étiologie un ou plusieurs des trois facteurs suivants ; le lymphatismc.
la grossesse ou l'allaileinent, et la gale. II s'observe presque toujours chez la femme et chez la Jeune fille pubère ; cependant nous l'avons aussi rencontré chez l'homme.
Flg. !i3. — Kciéiiid orbifUlairv ilps ileUï inmii«lons. clu-i une Il'Uitih.' enninlr.
Il forme une sorte de g^iteau orbiculaire à bords assez ncis. au niveau duquel le
derme est d'abord rouge, humide, suintant, puis se recouvre de croiUes impéligi-
Bkoc». — Deriiiatulu|(li.>. II. '
98 RÉACTIONS CUTANEES PURES
neuses. Il est sujet à des poussées successives et à des récidives constantes : il est d'ordinaire symétrique. Quand les bords sont nettement limités, comme à Temporte-pièce, quand le derme est d'un rouge très vif, a de la tendance à s'indurer (induration papyracée), et surtout lorsque le mamelon se rétracte, il faut se défier de la possibilité deTexistence de la maladie de Paget, (Voir ce mot.)
Ombilic. — L'eczéma de Tombilic est souvent compliqué de parakératoses psoriasiformes, et présente les mômes caractères que Teczéma du mamelon. Il est orbiculaire, limité à la région ombilicale, ou il la dépasse de quelques millimètres à peine; il se recouvre de croûtes jaunâtres impétigineuses. Il est fort rebelle.
Parties génitales. — Les parties génitales sont un des sièges les plus fréquents de l'eczéma.
Homme. — Chez l'homme, Teczéma des parties génitales s'observe surtout chez les auto-intoxiqués. Quand il siège au scrotum, il y revêt d'abord son aspect ordinaire : souvent il n'est caractérisé au début que par un peu de rougeur et de suintement, une fine desquamation, des démangeaisons fort vives, du grattage et des excoriations consécutives. Peu à peu, grâce à la continuité du processus et surtout aux poussées successives, la peau s'épaissit, les plis s'exagèrent, les démangeaisons deviennent insoutenables à certains moments, car elles sont sujettes à des exaspérations. Très souvent, l'affection s'étend; elle gagne le périnée, le haut des cuisses, le pourtour de l'anus, le pli interfessier : elle forme alors ce que l'on a appelé l'eczéma en 8 de chiffre. Elle est souvent compliquée de parakératoses psoriasiformes.
Le pénis peut être atteint, surtout à sa face inférieure. Le prépuce et le gland sont assez fréquemment le siège, chez les auto-intoxiqués et chez ceux qui urinent dans leur prépuce, d'une sorte d'irritation eczématiforme intertrigineuse, parfois d'un eczéma vrai ou d'une parakératose psoriasi forme eczématisée (eczéma séborrhéique.) (Voir, pour d'autres détails, l'article Diabélides.)
Femme. — Chez la femme, on trouve comme principaux facteurs étiologiques des inflammations eczémati formes de la vulve, la glycosurie, le catarrhe vésical, l'incontinence d'urine, la leucorrhée, c'est-à-dire les catarrhes vaginaux et utérins, toutes causes qu'il est fort difficile de supprimer. Il en résulte des démangeaisons intolérables ; la malade se gratte et les tissus s'enflamment de plus en plus. Les grandes et les petites lèvres sont d'un rougs vif, humides, tuméfiées, presque rigides. Le vagin peut être envahi, et dans ce cas ses parois sont rouges, infiltrées, et sécrètent un liquide séro-purulent fort abondant. L'inflammation se propage parfois jusqu'au col de l'utérus. Chez elle également les parakératoses psoriasiformes eczématisées sont des plus fréquentes.
Anus et périnée, — Il en est de même pour les éruptions eczémateuses du périnée et de l'anus qui sont souvent consécutives à celles des parties génitales. L'eczéma de l'anus a une réelle importance, surtout chez les auto-intoxiqués. On observe chez eux tous les degrés de cette affection, depuis une simple rougeur à peine marquée et un peu d'épaississement des plis radiés, jusqu'à une inflammation des plus intenses avec rougeur vive, tuméfaction, rhagades, suintement abondant, croûtes, et même dans quelques cas végétations. Les malades éprouvent des sensations intolérables de prurit et de cuisson.
Le pli interfessier et les régions voisines sont assez souvent prises, surtout au
ECZEMA 99
momeDt des poussées aiguës. L'eczéma de Tanus peut se compliquer de prolapsus rectal avec envahissement de la muqueuse et d'hémorroïdes.
Dans les formes chroniques, Teczéma des parties génitales et du podex est fréquemment limité par un bord circiné des plus nets : il s'agit bien alors de parakératoses psoriasiformes eczématisées (eczéma séborrhéique), ou d'intertrigosstreptococciques, et Ton doit instituer une médication appropriée.
Plis articulaires. — L'eczéma chronique des plis articulaires peut être symétrique ; il se complique parfois de fissures et de gène des mouvements. Il est souvent limité par un bord net au niveau duquel se trouve le maximum d'infiltration et d'inflammation ; il est dans ce cas presque toujours compliqué de parakératoses psoriasiformes ou de streptococcies (voir Intertrigo). Fort souvent aussi, surtout chez l'homme, l'eczéma du pli de l'aine et de la face interne des cuisses se com* plique d'érythrasma. L'eczéma marginé de Ilcbra comprenait ce groupe de faits.
Jambes. — L'eczéma chronique des jambes est très fréquent chez les personnes qui ont des varices, qui se tiennent longtemps debout. Il est fort rebelle et se complique souvent d'ulcères ; il peut aussi être secondaire aux ulcères variqueux au lieu d'être primitif. On observe d'ailleurs aux membres inférieurs tous les degrés possibles d'inflammation eczémateuse et toutes les variétés possibles d'eczéma, depuis les formes fendillées jusqu'aux formes nummulaires. Mais l'aspect le plus commun est sans aucun doute celui d'une dermite profonde. Les téguments sont d'un rouge sombre, infiltrés, lardacés ; le tissu cellulaire sous-cutané peut luimême être pris. On y constate fort souvent un piqueté purpurique des plus serrés. Les démangeaisons sont assez vives : le malade se gratte et augmente encore l'inflammation des téguments. Le suintement est abondant ; il se forme souvent d'épaisses croûtes ou de fort larges squames (£. crustosum, E. squamosum) audessous desquelles se collecte du séro-pus. Quand les téguments sont d'un rouge intense, certains auteurs désignent à tort cette variété sous le nom d'£'. rubrum^ nom qui doit être réservé aux formes graves généralisées dont nous avons déjà parlé.
Le temps nécessaire pour obtenir la guérison de ces eczémas rouges chroniques des membres inférieurs est des plus longs. Souvent il semble que la rougeur commence à pâlir; il se fait de l'épiderme lisse ; mais les couches profondes sont encore enflammées, et l'épiderme est bientôt de nouveau soulevé par du séro-pus.
Quand les malades ne se soignent pas, et surtout lorsqu ils sont sujets aux varices ou aux ulcères, le derme finit parfois h la suite de ces poussées inflammatoires incessantes par s'hypertrophier, par prendre un aspect papillomateux, ou franchement pachydermique.
Mains et pieds. — Les éruptions eczémateuses chroniques des mains revêtent des aspects très divers. Nous ne parlons pas ici des eczémas chroniques des mains dits professionnels qui sont des dermites traumatiques (voir Eruptions arli/îcielles), ni des dermites chroniques à staphylocoques et h streptocoques (voir Slaphylococcie et Strepiococcie), ni des dysidroses eczématisées (voir Dysidrose), ni des kératodermies. (Voir ce mot.) En dehors de ces dermatoses, on observe assez fréquemment chez des intoxiqués et des strumeux des eczémas rebelles des mains et des pieds.
Us siègent à la face dorsale des mains où ils sont entretenus par le contact des
100 KÈACTIONS CUTANKES PURES
vêtements et des manchettes, qui doigts où ils gênent les mouvements, se compliquent souvent de fissures et de gerçures douloureuses, cl s'accompagnent des ëlémenls de Téruption dite eczéma cannelt?, à la paume des mains, où ils revêtent soit la forme sèche squameuse, soit la forme humide, et dans ce cas les vésicules et les vésico-puslules se voient par transparence à travers l'ëpiderme corné, qui finit ensuite par être soulevé en phlyctènes plus ou moins volumineuses, et par tomber en lambeaux.
Aus pieds ces éruptions chroniques siègent surtout entre les orteils, plus rare-
gauche et des iluigt^.
ment vers la plante ou le talon, où ils ont souvent des limitations assez précises et un aspect kéralosique (voir plus haut ce que nous disons de l'eczéma hyperkératosiquc interdigital de Diibreuiih : Annales de Dermat., 1899, p. 1033).
0.\riLe$. — L'eczém.T des ongles est assez fréquent; il est secondaire à un eczéma des doigts ou des orteils, ou bien il s'établit d'emblée. Il est fort difHcile d'en préciser la symptomatologie. d'autant plus que les lésions eczématiques s'infectent immédiatement de niicrohcs, staphylocoques et streptocoques, qui évoluent dès lors pour leur propiv compte.
h'eczéma secondaire des ongles se caractérise d'ordinaire par des sillons transversaux avec épnissis^ement ou amincissement de l'extrémité libre, par des ponctuations ou des striations longitudinales, par la prolifération et l'exfoliation des lamelles cornées sous -unguéa les : ce sont là à proprement parler des dystrophies unguéales des eczémateux lE. ISesnicr et A. Doyen).
Il y a deux formes principales d'eczéma primitif de l'ongle : 1* l'une suintante, périomjxique, dans laquelle il se produit une sorte de décollement de l'ongle, qui ne se forme plus, et qui peut même tomber en laissant b nu un lit rouge, épaissi,
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402 RÉACTIONS CUTANEES PURES
eczémas séborrhéiques du cuir chevelu et du podex; la femme, aux eczémas séborrhéiques du cuir chevelu, des oreilles, des paupières des plis cutanés et des parties génitales.
De l'eczéma suivant les âges*. — Nounnssons. — Chez l'enfant à la mamelle il est relativement facile de distinguer trois et peut-être quatre grands groupes de faits :
1** Dans un premier groupe on voit apparaître, du deuxième au huitième mois de la vie, sur la figure presque toujours, au front, aux tempes, aux joues, puis sur les fesses, sur la face externe des membres supérieurs et inférieurs, enfin sur le tronc dans les cas intenses, une éruption de vésicules, minuscules pour la plupart, reposant sur un fond érythémateux, du type de l'eczéma vésiculeux vulgaire ou amorphe. Cette éruption évolue par poussées successives, avec des alternatives de mieux et de pire ; elle est très prurigineuse. Elle se complique souvent d'un degré plus ou moins accentué de lichénification. Assez fréquemment le prurit est surtout intense pendant la nuit, provoque des crises douloureuses terribles pendant lesquelles l'enfant privé de sommeil se tord sur son lit et use de toutes les ruses possibles pour arriver à se gratter et à se frotter. Et cependant, dans la majorité des cas, son état général reste excellent, et il ne semble pas pendant le jour se ressentir de ses nuits d'insomnie.
Les enfants qui en sont atteints sont presque toujours des héritiers de sujets impressionnables ou même franchement névropathes. Mais on trouve en outre ici, comme dans presque toutes les autres éruptions infantiles, des fautes d'alimentation. Ces manifestations finissent par disparaître, ou tout au moins par s'atténuer beaucoup du quinzième au vingt-quatrième mois de la vie, du moins dans la majorité des cas, mais il y a d'assez nombreuses exceptions.
2* Dans un deuxième groupe de faits, l'éruption apparaît d'ordinaire du quatrième au huitième mois de la vie, et est caractérisée par des nappes rouges plus ou moins étendues, assez bien délimitées, siégeant au cuir chevelu, derrière les oreilles, aux sillons naso-géniens, autour de la bouche, au cou, au pli interfessier, aux plis des aines, aux grands plis articulaires; elles s'étendent de ces points d'attaque en taches d'huile pour envahir progresssivement le reste des téguments; elles sont parfois presque sèches et squameuses, plus souvent suintantes et eczémateuses d'aspect. Les enfants qui en sont atteints sont presque toujours des obèses, des dilatés, des suralimentés. Il s'agit dans ces cas de pityriasis simplex ou de parakératoses psoriasi formes eczématisées, de véritables eczémas séborrhéiques. Ici la réglementation de l'alimentation d'une part, d'autre part la médication locale ont une influence capitale sur la marche et la durée de Tafl'ection.
Ces deux premiers types éruptifs peuvent coïncider chez le même sujet, se mélanger chez lui à doses variables, se compliquer de pyodermites, de manière à former les variétés d'aspect les plus diverses. 11 faut savoir analyser les lésions élémentaires et remonter ainsi aux formes pures du début pour préciser le véritable diagnostic.
3* Dans un troisième groupe de faits, l'éruption débute entre le quatrième et le huitième mois de la vie par des élevures urticariennes papulo-vésiculeuses qui se groupent au bout d'un certain temps, parfois très court, et donnent naissance à des placards au niveau desquels on observe très nettement l'aspect objectif typique de l'eczéma vésiculeux vrai ; presque toujours ki lichénification se développe avec
* Voir ce que nous disons ci-des^sus. p. 101.
rapidité et devient un élément des plus iinporlants. Ces faits constituent ce quo l'on désigne en pays étrangers sous \e nom d^ Prurigo, ce que nous Appelons en France le Prurigo de Hebra. (Voir chapitre Prurigo.) Il y a dans ce groupe plusieurs divisions à établir au point de vue de l'évolution.
Certains faits à éruption fort intense, pour ainsi dire généralisée, prédominent surtout vers les membres inférieurs, ont une duréo indéfinie, et se perpétuent pendant toute ou presque toute l'existence, tout en s'ntténuant cependant dans la majorité des cas h mesure que le sujet avance en Age. Ils sont conformes à la des- criplJon type de ilebra-Kaposi.
I Chez d'autres malades l'éruption pré<loniineàla face et aux membres supérieurs: elle a une tendance incontestable à s'atténuer à mesure que le sujet avance en ige, et peu à peu elle disparaît pendant la seconde enfance ou vers le début de l'ado* lescence. Presque toujoura dans ces cas il y a des crises alternatives, plus rarement simultanées, de bronchites, d'accès d'asthme et de mani Testa tiona cutanées. Nous avons donné à cette forme atténuée, qui domine en France, le nom de Prurigo français.
Dans tous les cas de prurigo véritable il existe, comme nous l'avons établi depuis longtemps, un état général complexe héréditaire formé par le métissage de l'arthritisme (îj des parents, de leur impressionnnbilité nerveuse, de leurs intoxications (alcoolisme, caféisnie, théisme, etc.), du lymphatisme, souvent de latubercalose ou de la syphilis héréditaire. Les agents médicamenteux appropriés un cas [■ particulier, l'hygiène générale, et surtout le choix d'un séjour convenant au malade I atténuent considérablement les phénomènes pathologiques. <Voir pour plus de ^détails sur tous ces points le chapitre Prurigo.)
4' Uans un quatrième groupe de faits, beaucoup moins défini que les trois pré-
E'Cédents et que l'on pourrait à la rigueur faire rentrer dans les types 1 et 3, les
infants sont atteints, du quatrième au huitième mois de la vie, de prurit intense
F.avec apparition immédiate de phénomènes éruplifs du type de l'eczéma vésiculcux
^Vrai. parfois un peu papulo-vésiculeux, lesquels »e compliquent rapidement de
lichénifications accentuées. Ces cas diflèrent de ceux de la première catégorie par
leur plus longue durée, par leur plus grande tendance ù former des placards, par
la rapidité avec laquelle survient la lichen ilieation, par le développement parfois
extraordinaire qu'elle prend, et qui est tel dans certains cas que les placards
vczématiques simulent de véritables tumeurs. Ils différent de ceux de la troisième
catégorie pur l'absence de la papulo-vésicule urlicarienne typique de début caruc-
Urîstique du prurigo : aussi ne pouvons-nous pas les considérer comme étant des
■ prurigos vrais ; ce sont des prurits avec eczemalisation et lichéniftcalion comme
■phénomènes objectifs visibles. Us ont h peu près la même évolution que les cas
■'bénins de prurigo de Hebra : ils tendent à s'atténuer h mesure que l'enfant avance
a ilge, puis ils disparaissent entre la troisième et la dixième année ; leurs poussées
I alternent ou quelquefois coïncident avec des bronchites ou des accès d'asthme'.
Seconde enfance. -^ Pendant la deuxième enfance les réactions cutanées à aspect
Mi'ecséma sont moins importantes h. étudier. On voit surtout à ccl ilge des attaques
Htccessives de prurigo de Hebra, ou de prurits avec lichénillcation et eczémati-
iiiUon qui ont commencé pendant la première enfance. On obser\'e aussi chez cer-
■ Cent qui voudront étudier d'une manière plui approrondie his éruptions inCantiles â SEpcct ibjecUr d'cczâma. devront lire aveu soin lus travaux do Murfitn sur ue sujet, vt l'arliclt niagiïlral BUiier dsDs la Hralûiue Dermatotogiqu». Cas lecturu» lour serunl d'autant plus néCL'uii&Iros !S d«ux auteurs uut sur celte ituesUon des idéeti pFrjunDelles du plue lisut întfrtH.
404 RÉAGTlOiNS CUTANEES PURES
tains enfants du pityriasis simplex et des parakératoses psoriasi formes eczématisées rebelles des plis rétro-auriculaires, du pourtour de la bouche, des sillons nasogéniens, du pli interfessier.
Adolescence et jeunesse. — Pendant l'adolescence et vers le début de Tâge adulte, Qn observe parfois chez les jeunes gens et surtout chez les jeunes filles un peu pales, habitant les villes, issues d'auto-intoxiqués, et présentant presque toujours de Thypoacidité urinaire et un léger degré d'albuminurie parfois transitoire, une série d'éruptions d'aspect variable, mais pouvant revêtir le type objectif eczémateux pendant toute leur évolution ou pendant certaines de leurs phases. Dans leur ensemble elles donnent tout h fait l'impression d'un cycle morbide défini : nous avons môme autrefois dans nos conférences cliniques donné à cette série éruptive le nom de maladie des jeunes gens ou des jeunes filles. Elle débute d'ordinaire entre seize et vingt-trois ans. Presque toujours elle s'annonce par des démangeaisons plus ou moins accentuées, pouvant être assez violentes pour nécessiter d'urgence une des médications du prurit. Puis peu à peu ou simultanément survient de l'urticaire, et rapidement apparaissent des éléments d'eczéma papulovésiculeux disséminés ou groupés. Se succèdent alors d'une façon ininterrompue, subintrante, des poussées plus ou moins intenses occupant la face, le front, les joues, les membres supérieurs et inférieurs, le bout des seins et môme le tronc. Parfois les congestions cutanées qui se produisent chez ces malades sont tellement violentes que la face prend l'aspect érysipélatoïde. Peu à peu les poussées éruptives diminuent d'intensité, et assez fréquemment on se trouve, quand on arrive au déclin de cette série morbide, en présence d'autres manifestations cutanées, des types dits pityriasis simplex ou parakératoses psoriasi formes, ou séborrhéides péripilaires (ancien eczéma séborrhéique), qu'il faut attaquer par les préparations actives bonnes pour les manifestations de cet ordre. La durée totale d'une de ces crises éruptives est en moyenne de huit mois à trois ans. Il convient, dans une certaine mesure, de rapprocher les faits de cet ordre de quelques cas de dermatite polymorphe douloureuse subaiguë que l'on observe à la môme période de la vie chez les jeunes filles, et qui peuvent débuter, eux aussi, au point de vue objectif, sous la forme do poussées d'urticaire et d'eczéma papulo-vésiculeux disséminé.
Age adulte. — Pendant l'âge adulte il est difficile de fixer des types cliniques de réactions cutanées à aspect d'eczéma. Chez la femme pendant sa période d'activité génitale, souvent aussi après la castration, on observe chez elle des prurits tenaces qui siègent de préférence aux organes génitaux, aux plis inguinaux et interfessiers, et qui s'y compliquent fréquemment d'eczéma vrai, de lichénifications et de parakératoses psoriasiformes plus ou moins eczématisées. Ces crises prurigineuses peuvent durer, avec des alternatives d'amélioration et d'exaspération, pendant des années ; assez souvent elles évoluent en un laps de temps qui varie de quelques mois à deux ans et plus.
Mais c'est surtout vers l'époque de la ménopause que les femmes sont atteintes de manifestations cutanées assez rebelles, évoluant par poussées successives, ayant presque toujours pour point de départ un ou plusieurs foyers de prurit avec lichénification ou de parakératoses psoriasiformes des plis : ces dernières siègent de préférence aux paupières, aux conduits auditifs externes, aux sillons rétro-auriculaires, aux creux axillaires, aux plis inguinaux, au pli interfessier, aux pieds au niveau des espaces interdigitaux. Sur ces états chroniques, qu'il est fort diflîcile de faire complètement disparaître, se greffent d'une manière presque continuelle, parfois cependant sous une influence saisonnière assez nette, des poussées sub-
ECZEMA 105
aiguës ou suraiguês d'eczéma ërysipëlatoîde, ou d*eczéma vësiculeux à moyennes et à grosses vésicules, plus rarement d'eczéma papulo-vésiculeux.
Ckez rhomme adulte il est encore plus difficile que chez la femme d'établir des types cliniques. C'est cependant presque toujours entre quarante et cinquante ans» parfois plus tôt, dès l'âge de trente ans, que Ton voit survenir chez des sujets intoxiqués et auto-intoxiqués des éruptions cutanées rebelles qui semblent remplacer chez eux toutes les autres manifestations morbides. On peut à la rigueur les ramener à trois types objectifs principaux :
1** Le prurit circonscrit avec lichénification, sur lequel on observe de temps en temps des poussées d'eczéma surajoutées ;
2** Les parakératoses psoriasi Cormes rebelles des plis et en particulier du pli interfessier et des plis inguinaux, plus rarement des paupières, avec des poussées occasionnelles surajoutées d'eczéma vésiculeux ;
S'' Les eczémas symétriques des membres supérieurs et inférieurs, des mains et des poignets en particulier, plus rarement de la face, alTectant les formes papulovésiculeuse disséminée, nummulaire, plus rarement amorphe, ou fendillée, etc.... Toutes les variétés objectives peuvent d'ailleurs s'y observer ; et des séries ininterrompues de faits relient ces divers types à la dysidrose pure et aux simples desquamations fines et sèches de la face palmaire des mains.
Vieillesse, — Chez les vieillards des deux sexes, les manifestations cutanées à type d'eczéma ne sont pas très rares. On peut observer chez eux des parakératoses psoriasi formes eczématisées, surtout aux oreilles et h la face. Assez souvent il s'agit de prurits diffus avec poussées d'eczéma vésiculeux ou papulo-vésiculeux symétriques qui alternent avec d'autres manifestations morbides, telles que les douleurs rhumatismales, les névralgies, les bronchites, les congestions pulmonaires bâtardes, et cela pendant des années.
En outre l'eczéma chez eux, dans quelques cas rares, tend à se généraliser : les poussées deviennent de plus en plus étendues, de plus en plus longues et sévères, et ils peuvent arriver ainsi progressivement à i'herpétide maligne exfoliative.
Tel est le tableau d'ensemble, malheureusement bien flou et encore assez incomplet, que l'on peut donner des crises cutanées à forme objective d'eczéma, considérées dans l'évolution de la vie. 11 s'en dégage une particularité des plus importantes et qu'il convient de bien mettre en lumière.
C'est que, pendant une de ces périodes de crise cutanée, il est relativement rare de n'observer chez un même sujet qu'un seul type éruptif parfaitement pur. C'est possible : nous en avons vu d'incontestables exemples, et un sujet donné peut, pendant toute sa vie, réagir au point de vue cutané suivant un seul et même type objectif. Mais il est plus fréquent d'observer chez lui, soit successivement, soit au même moment, plusieurs types morbides objectifs qui se succèdent, ou s'intriquent ou se superposent : la lichénification complique l'eczéma vrai ; celui-ci se développe fréquemment sur des pityriasis simplex ou des parakératoses psoriasiformes préexistantes, et invereement, etc..
DiacnoMtlc. — Le diagnostic de l'eczéma, tel qu'il était compris par les anciens auteurs, embrassait toute la dermatologie.
11 n'en est plus de même pour nous qui restreignons le sens du mot eczéma h un aspect objectif bien défini, du moins dans ses formes typiques.
Ce qui caractérise pour nous la réaction cutanée à laquelle nous donnons le nom d'eczéma, c'est la vésicule spéciale, particulière, que nous avons décrite. Dès loi*s le
diagnostic différentiel de cette affection devient relativement facile. Nous n'avons qu'à signaler ici les nombreux faits de passage qui relient ce type objectif aux types morbides voisins, et qu'à renvoyer le lecteur au début de cet article : il y trouvera la différenciation de l'eczéma.
a) Les formes vésiculeuses pures se distinguent par l'aspect même de la vésicule des éruptions artificielles vésiculeuses, de la dysidrose, des éruptions sudorales (voir plus haut) ; il est inutile d'insister sur leur diagnostic différentiel d'avec Vherpès, le zona, les demiatites polymorphes douloureuses, variétés vésiculeuses et herpétiformes vraies : les lésions élémentaires de ces affections sont en effet trop différentes de celles de l'eczéma.
Il en est de môme pour Vimpétigo et Yecthyma,
b) Les formes papulo-vésiculeuses de l'eczéma peuvent être confondues avec le Prurigo simplex et le Pt^rigo de Hehra (voir plus haut la discussion de ce point).
c) Les formes infiltrées et lichéni fiées peuvent être confondues avec les Pimrigos diathésiques d'E. Besnier ou Pinirits rebelles avec eczématisation et lichénifica' tion, avec les Prurits circonscrits avec lichéniflcation ou lichen simplex chroniques (voir plus haut), enfin avec les Pf^urits diffus avec lichéniflcation ou névrodermites diffuses qui simulent souvent un eczéma superficiel ; au premier abord on dirait que les téguments sont criblés de fines vésicules ; mais ce n'est là qu'une apparence trompeuse donnée par les petites facettes brillantes, minuscules qui couvrent la surface cutanée et qui sont de la lichéniflcation diffuse : cette forme morbide est au contraire caractérisée par ce fait qu'elle ne se complique que fort rarement d'eczéma.
d) Formes sèches. — Ces formes prêtent, ainsi que nous l'avons dit plus haut, à la discussion, en ce sens qu'elles établissent toute une série de faits de passage entre les eczémas vésiculeux nets et les affections que nous avons autrefois décrites sous le nom de séborrhéides, les parapsoriasis, les psoriasis, etc..
Quand sur ces plaques légèrement rosées et squameuses l'examen décèle des vésicules croûtelleuses nous déclarons provisoirement qu'il y a eczéma sec ; quand nous n'y voyons pas vestige de vésicules nous diagnostiquons un pityriasis simplex, ou une parakératose psoriasi forme, ou un parapsoriasis, ou un pityriasis rosé de Gibert (voir ces mots pour plus de détails).
Après tout ce que nous avons dit antérieurement il nous parait inutile d'insister plus longuement sur ce point.
e) Formes compliquées, — Il en est de môme pour la délicate question du diagnostic des eczémas compliqués qui est d'ailleurs connexe de la précédente : nous nous sommes déjà suffisamment expliqués.
11 faut en présence d'une éruption présentant des vésicules eczémateuses rechercher :
1* Si l'éruption est pure, si elle n'est constituée que par de l'eczéma vésiculeux ;
2** Si elle semble être composée de plusieurs éruptions mélangées ou superposées ; et dans ce cas, il convient par une analyse descriptive minutieuse des symptômes objectifs, et, par une analyse raisonnée des commémoratifs et des conditions étiologiques, de préciser quelle est la dermatose ou quelles sont les dermatoses qui s'intriquent avec l'éruption eczémateuse.
Or, il peut y avoir complication d'ecthyma ou d'impétigo ou de folliculites.
Il peut y avoir superposition d'une éruption artificielle qui peut être primitive ou secondaire, d'une dysidrose, d'un prurit circonscrit ou diffus avec lichénifica-
lion, d*un pityriasis simplex ou d^une parakëratose psoriasi forme, d*uDe dermatose figurée médio-thoracique, d'un psoriasis, d*un pityriasis rosé de Gibert, d'une érythrodermie exfoliante généralisëe, d*un mycosis fongoTde, etc..
Il suffit de signaler la possibilité de ces faits, et d'attirer sur eux Tattention des observateurs : il est inutile d'entrer dans de plus amples détails sur le diagnostic différentiel de cbacune de ces formes composées ou compliquées, car nous ne pourions que retracer les caractères objectifs de cbacune de ces dermatoses.
Diai^oatlc des orisioes de« éruptions ecxématenses. — Il est parfois possible, du moins jusqu'à un certain point, de soupçonner d'après l'aspect objectif de l'eczéma les causes occasionnelles qui ont présidé à son développement. C'est ainsi qu'on peut parfois déclarer qu'un eczéma est d'origine traumatique, ou autotoxique, ou névropatbique, etc.. Nous renvoyons pour cette partie, très aléatoire d'ailleurs, du diagnostic, à ce que nous avons dit plus haut.
Prsnoscic. — D'après tout ce qui précède, il est aisé de comprendre qu'on ne peut formuler de pronostic précis de l'eczéma.
Ck)nsidérée en elle-même, la lésion objective eczéma ne présente pas la moindre gravité ; elle se termine toujours par la restitutio ad integrum des téguments sans la moindre cicatrice.
Dans beaucoup de cas les poussées eczémateuses cessent de se produire au bout d'un laps de temps plus ou moins long, et le pronostic est réellement bénin.
Il est des formes au contraire qui sont essentiellement rebelles, qui se caractérisent par des pousséçs subintrantes, qui récidivent pendant des mois, et pendant des années avec une incroyable ténacité, qui s*accompagnent d'un prurit d'une intensité telle qu'il réduit les malades au désespoir. Enfin on peut observer des complications ennuyeuses ou même graves de folliculitcs, de lymphangites, de furoncles et d'anthrax.
11 se produit dans des cas rares des généralisations et des passages à l'état d'herpétide maligne exfoliative, parfois aussi des alternances sérieuses et même mortelles de complications viscérales. Toutes ces éventualités seront présentes à l'esprit du médecin qui devra examiner avec grand soin chaque sujet, peser ses antécédents, scruter les caractères objectifs des lésions, les complications, rechercher les variétés objectives, etc., tous éléments qui lui serviront à établir les probabilités de son pronostic
Ajoutons que parfois l'eczéma constitue une véritable infirmité, qu'il rend impossible ou tout au moins fort difficile l'usage de certaines professions : quand il siège aux mains, quand les téguments de ces régions sont en état de moindre résistance, il peut interdire l'exercice de la chirurgie, de la photographie, de beaucoup de professions manuelles (teinturiers, tanneurs, boulangers, épiciei^s, blanchisseuses, etc.,) : quand il siège aux membres inférieurs il interdit les professions où l'on est obligé de se tenir debout ; quand il siège h la face, il interdit celles dans lesquelles on est exposé à des contacts irritants, (cochers, chauffeurs, chasseurs, usiniers, etc..)
Tmleiment. — Avant d'aborder la technique du traitement des eczémateux, deux questions des plus importantes se posent tout d'abord, questions capitales qui ont provoqué et qui provoqueront sans nul doute longtemps encore les discussions les plus passionnées :
i* Faut-il traiter toutes les éruptions eczémateuses ?
2* Faut-il instituer un traitement général ou bien un traitement local ? La solution de ces problèmes thérapeutiques dépend bien évidemment des idées que chacun se fait sur la nature et Tétiologie des eczémas.
1** Faut-il traiter toutes les éruptions eczémateuses î — S'il s'agit d'un eczéma récent développé chez un sujet sain, la réponse ne peut faire de doute. Oui, il faut le traiter, et essayer de le guérir le plus rapidement possible. S'il s'agit d'un eczéma récent, développé chez un malade atteint d'une autre affection, telle que des bronchites h. répétition, des accès d'asthme, des accès de goutte, affection que la manifestation cutanée a heureusement modifiée, il sera momentanément avantageux de ne pas supprimer cette dérivation, et, tout en surveillant l'éruption, tout en l'empêchant par des moyens locaux appropriés de prendre une trop grande extension et de rendre la vie insupportable au malade ; il faudra avant tout traiter l'état général; puis, p6u h. peu, avec précaution, on tâchera de faire diminuer, puis de faire disparaître la dermatose.
S il s'agit d'un eczéma existant depuis longtemps chez un sujet ne présentant pas de manifestations viscérales importantes qui alternent avec des poussées aiguës du côté de la peau, il faut essayer de le faire disparaître. Il est malheusement trop certain que, dans la grande majorité des cas, les médications instituées n'arriveront pas à guérir trop vite les sujets atteints d'une affection si rebelle, et l'on ne. doit pas abriter son ignorance ou son impuissance derrière des idées théoriques trop absolues, et que Ton a trop de tendance h accepter sans contrôle suffisant. S'il s'agit au contraire de personnes âgées, de rhumatisants, de goutteux, d'emphysémateux, d'asthmatiques, d'individus sujets aux bronchites chroniques, à des accès de mélancolie, à des névralgies, à d'autres manifestations viscérales, telles que le mal de Hright, les dyspepsies, etc.. et ayant depuis longtemps une éruption eczémateuse, soit au podex, soit aux membres inférieurs, il ne faut intervenir qu'avec les plus grands ménagements. En traitant trop énergiquement leur eczéma, on peut en effet déterminer l'apparition de congestions pulmonaires ou même cérébrales des plus graves. Il faut donc tater leur susceptibilité, s'arrêter au moindre trouble viscéral. On peutainsi, en instituant un traitement interne approprié, les améliorer peu à peu et leur rendre la vie tolérable. Il y a des cas, assez rares d'ailleurs, dans lesquels il ne faut guère toucher à certains eczémas chroniques lorsqu'ils n'ontque peu d'intensité et qu'ils ne gênent pas les malades. Ce sont ces faits dans lesquels des sujets souffrant de névralgies, de rhumatismes vagues, d'asthme, de bronchites, d'accès de goutte, de fluxions articulaires, d'accidents cérébraux bizarres, ont vu leurs manifestations viscérales cesser presque complètement ou même complètement après l'apparition d'un eczéma au podex, aux parties génitales ou aux plis articulaires. Tant que cet eczéma reste limité, s'il ne s'enflamme pas trop, s'il ne cause pas des démangeaisons intolérables, s'il est, en un mot, compatible avec la vie en commun, ce qui arrive fort souvent, il faut se contenter de le surveiller, de le modérer, de le calmer ; nous ne croyons pas qu'on doive s'efforcer toujours de le faire disparaître. En tout cas, il faut immédiatement agir par des révulsifs si la guérison d'une éruption semblable coïncide avec l'apparition d'une manifestation viscérale grave de quelque nature qu'elle soit.
2!" Faut-il instituer un traitement général ou un traitement local? — Ce qui précède montre suffisamment que nous croyons à la nécessité d'un traitement
ECZÈNA
tw
^néml chez les ^cz<^mateu\. On doit s'elTorccr de modifier leur ëUt coostituliontel. de surveiller leur n'gime. et de régulariser le fonctionnement de leurs organes, tais, d'autre part, nous ne pensons pas que, pour arriver h guérir un ccz^mn, I faille négliger le traitement local. Les recherches de l'i^cole de Vienne en ont ^rouvt> refïicncilé.
On peut môme dire, h l'heure ncluellp. que le traitement locnl est plua important que le traitement gt'n^ral qnand on ne veut que faire disparaître des mani- ^fcslfllions eczi*mateuse8 ; ndanmoins le trailement g^ndral est, ?i nos yeux, indiswnsablc pour favoriser cette disparition, pour prévenir les récidives, et pour Dopt^cher le développement d'accidents viscéruus [ Voyons maintenant en quoi doit consister le traitement gémirai des eez(!matoux.
[ ï. Traitement cÉNÉHAL. — Le médecin qui voudra prescrire a itn eczifmaleux un railement interne rationnel devra commencer par étudier ù fond le malade, anarsersesantécMenls héréditaires cl personnels, rechercher quel est l'état de son ifaîmtsme gastrique et de son cbimisme nrinaire, s'enquérir de son alimentation, ftson genre de vie, de son état moral', du mode de fonctionneinenl de tous ses scores.
[ Puis il basera ses prescriptions sur ce que celte enquête minutieuee lui aura appris devra rien négliger: il s'efforcera de modiUer les vices conslitutionnels. et d'obtenir l'étal parfait de tous les organes.
Le but fi atteindre parait bien simple, malheureusement il est liien diriicili' ily arriver dans la majorité des cas.
. Pour ramener le sujet h son ^tat normal, il faut, avant toute chose, régulariser
ilimcatation et le mode d'existence'.
[ Dans les crises aigués cl intenses, dans les poussées érysipélaloïdes, on devra
nier le malade pendant quelques jours, c'est-à-dire le souinetlre au régime
àcté absolu associé à l'eau de Vichy, aux diurétiques, et lui faire faire au moin^
s sinon deux fois par jour un grand lavage de l'intestin avec de IVau
1)0» il lie.
Si le régime lacté est impossible, on prescrini le régime végétarien absolu ou
presque absolu, et la diète aqueuse.
On lui imposera en outre le repos moral dans un air pur; si c'est possible on
tnverra h la campagne, ou mieus dans une altitude appropriée h sa constitution.
Hfoir pour plus de détails le traitement général des Réactions cutanées)
I On ne reprendra que peu à peu, avec beaucoup de prudence et de tdtonnemcnts,
B régime alimentaire ordinaire et le mode de vie habituel au malade; et encore
prs-t-il nécessaire de les modider dans le sens qui convient à sa constitution, et
b Ini faire faire de temps en temps, cinq ou dix jours par mois par exemple, des
' Il e*l lit- iiioiJ-i ailjuurd'hui de dvdan-r qu(^ i'élat moi'al du sujet n'a duoun? impurtaHr-! vu mpUons culaitiks. Nous do saurions Irop protOflurcuDlTo iretto tendance. Kuns avons vu malntt'ti '» en clientèle des eczùinss rebelles céder dis igue les personnes qui en étaient alleintuii ijnite milieu, source d'ennuis morBux. où elles vivaieni. Et re n'ét&it pas toujours parce I allaient respirer l'uir pur de la l'unipagnc on du la montagne, puisque nous avons i ce fait chez des catnpnt^ards qui venaient passer quelque temps it Paris, f On objecte eonstimment i c.rs principes de la médication anlieczémsteuse que danii iss l'Iini' » étrangères les Miemutcui ){u•-^s^l.-nt sans rëgimu alimentiure. On oublie trop que dans ces jpftineg on agit dé'jh d'une iiiiinii'ri' puissante sur le malade par l'citériorisalion de son milieu, Irauppmsinn de ses soucie, du ivn ourupationa, par un ehangcmeni total d'enislence. et qu'en nln, par des pansemenls admirable m uni bien TalU. on supprime toute action locale putljoij^ue ït lei téguments : un tond ainsi ii déplacer le loeus minods resistenliic de l'économie.
410 REACTIONS CUTANEES PURES
périodes de régime lacté absolu, ou tout au moins de régime lacto-végétarienavec lavages d'intestin, pour s'efTorcer de le mettre autant que faire se peut à Tabri de
* nouvelles poussées.
Telle est, ce nous semble, de beaucoup, la meilleure ligne de conduite à suivre au point de vue de la médication générale dans les cas d*eczéma sérieux à marche
' envahissante. Entrons maintenant dans les détails de la médication interne.
1 1» Prescriptions hygiéniques. — Comme nous venons de le dire, Thygiène joue
I un rôle considérable dans le traitement de Teczéma. On doit d'abord réclamer
autant que faire se peut le repos des régions atteintes, ce qui rentre d'ailleurs dans le traitement local ; et, pour peu que le sujet soit surmené, il faut s'efforcer d'obtenir le calme moral, la suppression des fatigues intellectuelles exagérées, des excès de toute nature, de travail et de plaisir.
Nombre d'eczémas rebelles, surtout d'eczémas papulo-vésiculeux, s'améliorent pour ainsi dire sans traitement local dès que le malade est placé dans un milieu qui lui convient. C'est tantôt la simple campagne, tantôt la montagne à des altitudes convenables, tantôt un endroit, ville ou ville d'eaux, où le sujet trouve des distractions, etc. (voir les Généralités sur lesréactions cutanées).
Les nourrissons issus de parents névropathes éprouvent eux aussi les bons effets du séjour dans le calme en dehors des grandes villes. Les altitudes leur réussissent parfois.
Hygiène alimentaire. — Malgré les affirmations si catégoriques de F. Hebra et de ses disciples, nous croyons, avec beaucoup d'autres dermatologistes, que l'alimentation exerce une influence des plus marquées sur l'apparition et l'évolution de l'eczéma. Son action peut être une action immédiate provoquant une poussée sur un eczéma qui existe déjà, ou une action à longue distance agissant pour créer dans une certaine mesure le terrain favorable au développement et à l'évolution de l'éruption eczémateuse (voir Généralités, art. Régime alimentaire).
Cette question a pour nous une telle importance que nous considérons dans la plupart des cas, la réglementation du régime comme la partie la plus importante du traitement interne des eczémateux. 11 faut leur conseiller de s'abstenir de café, de café au lait, de thé, de liqueurs, d'alcools, de vin pur, de charcuterie, de poissons, de coquilles de mer, de moules en particulier, de crustacés, tels qu'écrevisses, langoustes, homards, crabes, etc., de gibier, de truffes, de pâtés, de fromages salés et fermentes, d'oseille, de tomates, d'asperges, d'épinards, de salades crues assaisonnées à l'huile et au vinaigre, de fruits acides, et, chez ceux qui ne les tolèrent pas, de fraises, de framboises, de groseilles, de melon, de viande de veau, d'oie, de dindon et de canard. On ne doit pas oublier que les œufs, surtout quand ils ne sont pas très frais, provoquent des poussées d'urticaire chez certains sujets, en particulier chez les jeunes enfants.
L'hygiène alimentaire des nourrissons prédisposés à l'eczéma est tout particulièrement importante. Presque toujours ils mangent trop ou ils prennent des substances qui ne leur conviennent pas. Jusqu'à l'âge de quinze mois au moins, et, dans les cas rebelles jusqu'à l'âge de trois ou quatre ans, ils ne doivent se nourrir qu'avec du lait de fort bonne ({xiiû'M et qui leur conmenne^, avec des soupes
• C'est la seule formule acceptable, malg^ré son vague voulu. En effet, suivant les cas, suivant les circonstances, on choisira un lait de nourrice bien portante, calme, dont l'alimentation sera surveillée d'après les principes que nous avons énonces plus haut, ou bien du lait de vache nourrie au grand air, vériliée comme santé, et consommé cru ou bouilli, ou bien du lait stérilisé, ou enfin du lait d'îlnesse.
au lait et des purées de légumes. Pour la quantili^ qu'ils doiveot en absorber on se reportera aux tables dressées par les spécialistes, en particulier par Marran.
Lesné(Traitenieat par le babeurre de certaines toxidermiteB de l'enfariee: stropbulus t't ccaéma: Archives de médecine des enfants, I90(j, u" l, p. A) déclaru qu'en donnant aux nourrissons atteints d'eczéma du babeurre additionné par litre de 80à 90 grammes de sucre et d'une cuillerée a soupe de farine quelconque on voit les selles se régulariser, perdre leur Tétidite, le prurit diminuer ou disparaître, et l'éruption elle-même s'atténuer ou guérir en peu de jours. Pour Sabouraud {La clinique, 9 mars 1906) l'eczéma du nourrisson est dii h la sunilimen talion et au régime lacté exclusif ; on le guérit en substituant partiellement dès qu*il est possible aux biburons de lait de vache ou même au sein maternel des bouillies de féculents plus ou moins légères et proportionnées h l'itge du bébé. Variot est assez peu enthousiaste du babeurre, mais il estime qu'on peuL arriver ii la guérison de l'eczéma inTantile parla réduction de la ration alimentaire, et par la désinfection du tube digestif par une cuillerée h café de magnésie calcinée.
D'ailleurs c'est une règle pour ainsi dire générale que tout le monde, surtout dans la classe aisée, mange trop et trop d'aliments carnés. Il faut s'efTorcer de réduire la quantité de substances ingérées par les eczémateux, et de leur faire adopter un régime alimentaire aussi rapproché que possible du régime vcgélarien. Faisons remarquer toutefois que nous évitons h dessein d'être absolu.
2° SiirueiUer l'étal du tube digestif. — Il faut combattre avec le plus grand soin tous les troubles dyspeptiques que peut présenter l'eczémateux. U mangera lentement, niiicbera bien, boira peu pendant le repas: à la fin du repas, il prendra une tasse d'infusion Tort chaude sucrée.
II devra aller régulièrement h la garde-robe, et pour cela faire usage de laxatifs doux, d'un emploi facile, que l'on variera de temps eu temps. Parmi eux nous conseillons surtout les préparations rcnfermaut du séné épuisé par l'alcool, les divers ttiés purgatifs, la manne, l'buile de ricin, les pilules de podopbylle, d'évonymine, de cascarine, de rascnra sagrada, les préparations de rhamnus, etc.. Dans certains cas de congestion céphalique trop intense, l'aloès est indiqué.
3° Favoriser la diurèse et tes éliminations rénales. — A ce point de vue le lait doit être recommandé. On peut le donner par périodes de trois à huit jours séparées par des intervalles de repos et l'associer h l'eau de Vichy.
Une de nos prescriptions favorites consiste à faire prendre pendant des mois et des années du 1" au H de chaque mois à Jeun une heure avant chaque repas un ^rand verre d'eau de Vicby (Célestins) ; du K au la de chaque mois un grand verre d'eau de Contrexéville (Pavillon), ou d'eau de Vittel, ou d'eau de Martigny.
ii' Soigner l'état général. — C'est-à-dire tâcher de modifier les prédispositions individuelles.
Cette partie du programme est extrêmement difRcile à remplir. Elle nécessite un examen des plus minutieux du sujet, et, h l'heure actuelle, on ne peut encore poser des indications précises.
Dans ces derniers temps des notions nouvelles encore discutées et discutables, sont venues compliquer davantage ces indications, ce sont celles de l'hypoacidilé et de l'byperacidité urinaire, de l'bypo et de l'hyperphosphaluric.
11 semble prouvé cUniquement que certains sujets présentant des symptômes de goutte, et surtout de goutte avec nervosité, se trouvent bien de lu médication acide
par le jus de oitrou ou par l'acid'^ pliospliui'ique : or, lorsque l'o
lalyselesi
il2 REACTIONS CUTANEES PURES
rendues par ces malades le matin de bonne heure avant toute alimentation, on les trouve d'ordinaire hypoacides en employant la méthode Joulie.
Quand on aura affaire à des eczémateux présentant ces réactions urinaires, on pourra essayer de leur prescrire de Tacide phosphorique, soit seul, soit associé AU phosphate de soude, d'après les formules que nous avons données dans les Gêné" l'alités.
Mais on doit, quand on donne ces médicaments, surveiller de fort près l'état du tube digestif, car, quoi qu'en disent les promoteurs de cette méthode, beaucoup d'estomacs supportent mal ces solutions d'acide pAospAon'^we.
Quand au contraire on a affaire à des eczémateux hyperacides, les prescriptions sont les suivantes:
On donnera les eaux minérales alcalines, fortes ou faibles selon les cas, Vichy (sources de l'Hôpital, des Célestins ou d'Hauterive), Vais (sources Saint-Jean ou Vivaraiscs), Koyat (Saint-Mart), etc.. Gomme médicaments, on prescrira: le carbonate de lithine, le bicarbonate de soude, à la rigueur le salicylate de soude à faibles doses ; par exemple : prendre avant chaque repas, une cuillerée à soupe du sirop suivant: bicarbonate de soude, 10 grammes; sirop de fumeterre, sirop de gentiane, sirop de saponaire, âà 150 grammes.
Quand on ne veut pas formuler de sirops, par exemple pendant les chaleurs de l'été, on peut les remplacer par des tisanes dont voici un type : faire infuser pendant quelques minutes dans un litre d'eau bouillante un des paquets suivants : bardane, patience âà 6 grammes, pensées sauvages, saponaire àâ 4 grammes, pour un paquet : puis passer. — Boire à froid: de 1 à 3 grands verres par jour. On
peut y ajouter de la gentiane, du houblon, etc On peut rendre cette préparation
beaucoup plus forte en la faisant bouillir pendant un laps de temps plus long, c'est-à-dire en la préparant par décoction au lieu de la préparer par simple infusion. On peut enfin la rendre laxative en y ajoutant (ce que nous fai.sons d'ailleurs presque toujours) de 2 ào grammes de séné épuisé par l'alcool.
Chez les rhumatisants avérés, tourmentés de douleurs musculaires et articulaires incessantes, et dont l'eczéma ne présente pas de réaction inflammatoire vive, on pourra ajouter avec avantage aux préparations précédentes au moment de les boire de petites doses de bicarbonate ou de salicylate de soude, et chez les goutteux avérés, chez ceux qui sont atteints de lithiase rénale ou biliaire, du carbonate de lithine.
Dans les cas d'eczémas caractérisés par des poussées fluxionnaires violentes, quasi érysipélatoïdes, qui surviennent chez les goutteux, nous croyons utile d'administrer au début de la poussée, lorsque le malade la sent venir, de la quinine a hautes doses; puis nous donnons pendant huit ou dix jours les pilules suivantes, à la dose de quatre à huit par jour.
Bromhydrate de quinine 5 centigrammes.
Extrait de belladone . . là 2 milligrammes.
Extrait de gentiane 5 centigrammes.
Excipient et glycérine Q. S.
Pour une pilule. M. s. a.
Nous y incorporons ou non, suivant les cas, de la poudre de feuilles de digitale et de l'extrait de colchique. Dans l'intervalle des poussées nous prescrivons des pilules de gentiane et de lithine, et nous ajoutons, quand le malade peut le tolérer, de l'iodure de sodium ou de potassium (voir pour plus de détails le Ti^aitement général).
ECZEMA 113
Aux scrofuleuxon prescrira surtout l'huile de foie de morue, le sirop d'iodure de fer. le sirop iodotannique. La mixture ferro-arsenicalc de Wilson donne parfois chez eux de bons résultats, mais on doit en surveiller de près les effets, car elle peut provoquer des poussées :
Vin ferrugineux 45 grammes .
Sirop simple ' Aà 8 —
Liqueur de Pearson s
Eau distillée 50 —
De une à deux cuillerées à café au commencement ou à la fin des repas.
Dans quelques cas d'eczémas nettement strumeux, on modifie favorablement la constitution du sujet en administrant les préparations iodées énergiques, et surtout les préparations officinales sulfureuses, ou les eaux minérales sulfureuses. Devergie donnait autrefois Tiodure de soufre «à la dose de 5 à 10 centigrammes par jour. Lorsque le malade a la tendance à la constipation, on peut lui faire prendre au commencement de chaque repas, ou seulement le matin à jeun, un mélange à parties égales de magnésie calcinée et de soufre sublimé et lavé.
Lorsque le systèmt^ nerveux est trop surexcité, il faut s'efforcer de le calmer, et recommander d'éviter les émotions fortes et les secousses morales. Nous avons dit plus haut toute l'importance que nous y attachons. La plupart des médicaments sédatifs peuvent exercer unelfet nuisible sur la peau, surtout lorsqu'elle est déjà enOammée. Nous conseillons donc de laisser de coté le chloral, les bromures, même les opiacés, que l'on pourrait cependant à la rigueur employer; on se servira surtout des diverses préparations de valériane (extrait, poudre, teinture de valériane et valérianates), de castoréum, d'asa fietida et de musc. Nous avons vu plusieurs fois E. Vidal arriver à calmer des femmes nerveuses en leur prescrivant des suppositoires dans lesquels il incorporait un gramme d'asa fœtida. Ces diverses substances peuvent être administrées en lavements ou en suppositoires. Elles agissent comme sédatifs du système nerveux général, et calment de plus les démangeaisons si vives qui font de l'eczéma une affection réellement intolérable chez certaines personnes nerveuses. L'acide phénique, à la dose de 2 h 10 centigrammes, le salicylalc de soude h la dose quotidienne de â grammes, Tantipyrine ou le citrophène. quant ils sont tolérés, aux doses de 50 centigrammes à â grammes par jour, réussissent aussi parfois h faire disparaître les prurits rebelles (voir le traitement du prurit). On Ulchera d'agir surtout par le séjour dans un autre milieu, à la campagne ou dans la montagne si possible, sinon par les douches chaudes à 3(5°, de une à cinq minutes de durée, données avec la pomme d'arrosoir, ou par l'électricité statique sous la forme de bains statiques secs, ou par les véritables bains électriques à courants sinusoïdaux, ou par les effluves locales de haute fréquence, etc... (voir plus loin .
O que nous avons dit plus haut de l'hybridité des dialhèses, de la complexité de certaint-s constitutions, doit faire comprendre (lu'il est souvent utile de combiner les médications précédentes: l'étude approfondie du malade et l'analysi» raisonnée des symptômes qu'il présente peuvent seules guider le médi^'in.
»'}'* Médication interne spéci/ifjue de l eczéma. — Il n'y a pas un seul médicament interne quf^ l'on pui>se considérer comme étant un spécifique de l'ecz'Mua.
Il nous faut cependant parler de certaines substances que Ton a autrefois élevées à ce rang.
Bnoc<j. — Dermatologie. IL S
114 RÉACTIONS CUTANEES PURES
Faut-il donner de Varsenic aux eczémateux? La grande majorité du public médical croit encore qu'il faut toujours prescrire ce médicament dans toutes les dermatoses, et en particulier dans les dermatoses eczémateuses. Nous ne saurions trop protester contre une semblable pratique. Presque tous les dermatologistes de valeur qui ont expérimenté l'arsenic dans Teczéma s'accordent à dire qu'il est plus souvent nuisible qu'utile. II est encore fort difficile de préciser quand et comment on doit l'administrer. E. Vidal croit que l'arsenic n'a aucune valeur thérapeutique contre les éruptions eczémateuses : s'il agit parfois, ce n'est, d'après lui, que comme tonique. Il semble prouvé que, lorsqu'il est donné h doses fortes et même moyennes, c'est un excitant de la peau ; pendant la période aiguë et môme d'activité d'un eczéma, il peut déterminer l'apparition de poussées; si on le prescrit en pareille occasion à doses très faibles, les avis sont partagés sur son action. Il est donc préférable de ne jamais le conseiller dans les eczémas qui présentent le moindre phénomène inflammatoire. D'après certains auteurs, Tarsenic peut, au contraire, rendre des services dans les eczémas secs, dans les eczémas torpides et chroniques caractérisés par de l'épaississement du derme, dans les eczémas lichénifiés. On a beaucoup discuté pour savoir sous quelle forme il fallait l'administrer. Chez certains strumeux anémiques, on prescrira avec avantage l'arséniate de fer; dans tous les autres cas, nous conseillons d'employer l'arséniate de soude en solution.
Arséniate de soude 10 centigrammes.
Eau distillée de laurier-cerise 50 grammes.
Eau distillée 200 —
De une à quatre cuillerées à café par jour, avant, pendant, ou après les repas : chaque cuillerée à café contient 2 milligrammes d'arséniale de soude.
La mixture ferro-arsenicale de Wilson, dont nous avons déjà donné la formule, est une bonne préparation arsenicale pour les lymphatiques.
Le cacodylate de soude et l'arrhénal peuvent être substitués aux préparations précédentes soit en injections sous-cutanées (cacodylate de soude), soit par le tube digestif (arrhénal) ; mais nous ne sommes pas encore complètement édifiés sur la valeur thérapeutique réelle de ces agents dans ces dermatoses. II nous a paru que leur administration coïncidait souvent avec une recrudescence des éruptions.
Dans les formes suraigues avec violentes poussées congcstives du cùté des téguments, nous avons parfois obtenu des résultats avec le tartre stibié donné suivant la méthode anglaise, à doses fractionnées, de 2 à 10 milligrammes trois fois par jour.
Latfitte (note manuscrite inédite) a guéri en peu de jours des eczémas rebelles en faisant prendre à l'intérieur, par la bouche, un produit renfermant des nucléines et des lécithines et qui est un stimulant cellulaire.
II. Traitement local. — 11 est presque toujours utile, nécessaire même, de traiter localement les éruptions eczémateuses. Mais c'est surtout quand il s'agit de ces affections que les médecins doivent avoir constamment devant les yeux le grand précepte qui domine toute la thérapeutique : Avant tout ne pas nuire au malade !
Que d'éruptions insignifiantes, que d'eczémas à l'état de vestige ou tout au moins peu accentués ont été transformés en dermatoses importantes par des
ECZEMA 115
applications intempeslives et des pommades incendiaires ! Aussi, avant d*entrer dans le cœur même du sujet, croyons-nous nécessaire d'établir les règles suivantes :
Quand on n'est pas très versé dans Tétude de la dermatologie, et que Ton ne reconnaît pas d'une manière très précise Taireclion cutanée pour laquelle on est consulté, ne pas prescrire d'emblée des topiques irritants; aller graduellement, en commen(;ant par des préparations inolTensives.
Quand on se trouve en présence d'un eczéma bien net, et que l'on est absolument sûr de son diagnostic, ne pas ordonner tout d'abord des applications de substances très actives, et surtout ne jamais employer des pommades dont on ne connaît pas très bien les effets ; conseiller des lotions calmantes avec de l'eau de sureau tiède; si l'eczéma suinte, s'en tenir comme topiques aux cataplasmes de fécule de pomme de terre tièdes, presque froids, ou aux poudres inertes, amidon, lycopode, talc, sous- nitrate ou carbonate de bismuth, ou aux applications d'axonge fraîche, ou de cérat sans eau frais ; si l'éruption ne suinte pas prescrire les pâtes d'oxyde de zinc (voir plus loin) ou les simples poudres. En agissant avec cette sage prudence, on n'aura pas d'insuccès éclatants à redouter, on n'aura pas surtout à se reprocher d'avoir aggravé les manifestations cutanées et fait souffrir inutilement le malade.
Une autre règle sur l'importance de laquelle nous ne saurions trop insister, c'est que, quel que soit l'eczéma que l'on ait à traiter, il faut s'efforcer d'obtenir le repos complet de la partie atteinte ; et nous entendons ici le mot repos dans tout ce qu'il a de plus général.
Trailenciit I<»cal den empilons eczéniaCcafiCA caflaninées. — Un eczéma vulgaire h la première et à la deuxième période do son évolution, lorsqu'il est caractérisé par de la rougeur vive du derme, par des vésicules et du suintement, doit surtout être traité par des topiques calmants. Lorsqu'il est extrêmement étendu, et surtout lorsqu'il a été enflammé par des applications irritantes, on peut être amené à prescrire des bains de son ou mieux d'amidon. Ces bains doivent être de courte durée, au maximum de dix à vingt minutes, h la température du corps, ni chauds, ni froids, environ de 30**. Si l'on a le malheur d'y rester trop longtemps ou si on les prend trop chauds, une poussée nouvelle d'eczéma se produit presque fatalement, ou bien les phénomènes inflammatoires qui existaient déjà redoublent d'intensité.
II y a des malades dont la peau supporte mal les bains de son ; quand ils en sortent, ils éprouvent une sensation de raideur et de tension toute particulière. Les bains d'eau de camomille, de tilleul ou de glycérine sont beaucoup mieux tolérés. Dans certains cas d'eczéma généralisé très intense on peut avec grand avantage donner des bains continus, comme on le fait à Vienne, mais il faut pour cela une installation fort coûteuse.
La question de l'opportunité des bains dans l'eczéma est donc très complexe. Notre opinion est qu'il ne faut en donner que le moins possible, parce qu'ils sont trop difliciles à faire prendre; en particulier, il n'en faut jamais donner lorsque l'eczéma est arrivé à la troisième ou à la quatrième période.
Par contre, on doit faire des lotions, car il ne faut pas d'ordinaire laisser s'accumuler de croûtes à la surface des téguments. Ces lotions seront pratiquées matin et soir avec le plus grand soin, surtout dans les périodes inflammatoires; on ne frottera pas la peau, on détrempera les croûtes qui la recouvrent avec des tam-
116 REACTIONS CUTANEES PLUES
pons d'ouate hydrophile ou de tarlatane imbibés de la décoction tiède dont on se servira.
Quand la peau est très irritée, dans les formes inflammatoires intensives, dans les poussées érysipélatoïdes, il faut avant tout s'efforcer de ne pas irriter les téguments : on les laissera aussi tranquilles que possible, recouverts de topiques simples, cataplasmes ou poudres inertes et toile fine et usée, pour permettre à la peau normale de se reformer. On ne fera donc dans ces cas de lotions et de nettoyages que le moins souvent possible, et seulement lorsqu'ils seront indispensables comme soins de propreté.
Notre expérience personnelle nous a démontré que, lorsqu'on a un empire sur soi-même suffisant pour ne jamais ni gratter ni frotter un eczéma au début, quand on arrive à le mettre à l'abri de tout contact irritant extérieur, l'eczéma peut tendre à disparaître spontanément, sans autres pansements locaux, avec une rapidité relative.
Dans les eczémas prurigineux et chez les auto-intoxiqués on emploiera une décoction de 5 à 10 grammes de racine d'aunée et de 10 à 15 têtes de camomille par litre. Chez les strumeux et surtout chez les enfants lymphatiques, on fera des lotions d'infusion de thé, de tilleul ou de feuilles de noyer plus ou moins fortes, suivant les indications. Dans beaucoup de cas, il sera bon de faire des pulvérisations pour faciliter le nettoyage et l'enlèvement des croûtes. C'est un procédé qui est surtout recommandable pour le visage.
Le topique de beaucoup le meilleur dans ces cas est le cataplasme d'amidon ou de fécule fait h chaud (voir Généralités) et appliqué à peine tiède, presque froid ou tout à fait froid.
On peut aussi employer dos feuilles de caoutchouc vulcanisé qui agissent en empêchant toute évaporation et en constituant ainsi de véritables bains locaux, (hi a fabriqué avec celte substance des bandes, des plaques, des bonnets, des gants, des masques, des suspensoirs, etc. On les applique directement sur les parties malades; on les change au moins matin et soir et mieux toutes les fois que c'est nécessaire (Tenneson), de manière à provoquer un suintement fort abondant, suintement que l'on regarde comme indispensable à la guérison.(]e n'est que lorsque ce suintement se tarit que l'on cesse le caoutchouc et que l'on passe aux pommades.
11 faut donc avoir plusieurs feuilles de caoutchouc ; on les nettoie avec la plus grande attention quand elles ont été appliquées ; il n'est même pas possible en prenant tous ces soins de propreté d'éviter qu'il ne se dégage une odeur infecte lorsqu'on enlève le pansement. Le caoutchouc rend des services réels dans certains cas, dans l'ecztMna du cuir chevelu par exemphv. dans l'eczéma du scrotum, des doigts et des ongles, dans certains eczémas des jambes et des bras, pour faire tomber les croûtes ; mais quand il est mal manié son action est irritante et il faut s'en défier.
On peut dans quelques cas oi)lenir de bons effets en interposant entre les téguments et le caoutchouc des compresses trempées soit dans uni^ (h'coction de racines d'aunée et de têtes de camomille, soit dans une décoction d'ail Inea, de mauves, ou de fleurs de sureau, ou même encore simplement dans de Tcau bouillie. E. Hesnier remplace le caoutchouc par de la tarlatane pliée en plusieurs doubles (»t recouverte de taffetas gommé ; on trempe la tarlatane dans d«î Ttsau de son additionnée par litre de une a deux cuillerées à soupe de poudre d'amidon [agiter avant de s*en so'vir). Lorsqu'elle est sèche, on l'imbibe de nouveau du mélange
jiinsi (lu suile. On fait par ci' procédé des mas'uies exirolk-iils pour les i.'czt'inas ■ la figura.
Lorsque les malades nt; peuvent pas faire de cataplasmes, ou bien loi'^^qiie Ii?s Ecntaplnsiues ne peuvent pas être appliqués ou no réussissonl pa^, eu pai liculier ■<dans les (eczémas du cuirchevelu, nous employons de la tarlatane pliéc fn huit ploubics, trempée dans une décoction de racine d'nunée et de létes de camomille, fortement exprimée, recouverte d'une couche d'ouate hydrophile pour ahsorlier b'excts d'eau qui pourrait resler et prévenir la macération des téguments : le tout ■nt enveloppé de taffolas chiffon. Hn évite ainsi tout dégagement de mauvaise odeur ■iCt ces applicaliousont un elfct curatifassez rapide.
Dans le* eciénuis très généralistes et Ir&s enHammés on se trouve bien parfois de
JJaire usage de corps gras frais, axongo fraîche, cold-cream fniissans benjoin, c^ral
li«ans eau, glycérolé d'amidon à lu glyetîrine ne ulre. vaseline pure qui souvent est
final tolén^e, mélange de lanoline et d'huile, de lanoline et do vaseline, linimcnt
«léo-catci(irc pur ou additionné d'un peu d'acide phéniqne {1 pour 1B0 ou 300). Ces
nbslances sont supportées par les sujets de façons bien diverses ; une étude est
ftieo quelque sorte nécessaire pour chaque malade ; cependautc'e.'^l l'aionge fraîche
gui est presque toujours la mieux acceptée par les téguments enflammés.
Il est des cas où lus corps gras et les lopiques humides, quels qu'ils soient, eala-
[plasmes. caoutchouc seul, compresses mouillées et caoutchouc, etc., soni mal io-
. L'eczéma continue îi suinter, h. s'enflammer, et à gagner en profondeur et en
iurface. Il fout alors panser h sec et se conlenter de poudrer les parties malades
tpvec de la poudre d'amidon, de lycopode, d'arrow-rool, de farine de seigle (fort
[nandée par van Harlingen). de talc, de kaolin, de ceyssatîte, de sous-nitrate
^e bismuth, d'oxyde de zinc, et même d'acide borique. Ou doit, toutefois, faire
iQuelqucs lavages de temps en temps, pour prévenir une trop grande accumulation
^e croiiles. Parmi les poudres que nous venons de. citer, celles qui sont d'origine
■végétale sont beaucoup plus douces aux téguments, mais elles peuvent fermenter
rel devenir une cause d'irritation. Aussi, quand on les emploie, des soins minutieux
•le propreté sont-ils nécessaires. Les poudres minérales n'ont pas cet inconvénient,
mais elles sont plus astringentes et parfois moins bien supportées : on doit s'en
servir dans les plis. Lorsque les démangeaisons sont très violentes, on peut leur
I incorporer un peu de camphre pulvérise.
Quand l'eczéma i^st complètement gi^néralisé, on est foi-cé, dans lu majorité des !ss, de recourir aux poudres : on se sert alors d'ordinaire de poudre d'amidon Uont on couvpi- le malade que l'on met tout nu, entre deux draps en toile Une et usée, imprégnés de quantités considérables de poudre d'amidon : s'il veut conserrprdu linge <le corps, ce linge sera également en toile fine et usée et on le roulera ians la pomlre.
Les divers procédés que nous venons do mentionner doivent élre continués ■jusqu'à ce que le suintement s'arrËtc, et jusqu'h ce que l'état inllnmmatuire des Wgumejits commence visiblement 11 s'atténuer. Il faut alors tdter le lerruin pour lOir si les pilles et les pommades seront supportées. On continuera les émollienls, scaUplasmes de fécule par exemple, pendant le jour; pendant In nuit on emploiera une pommade épaisse et inerte h l'oxyde de zinc ou au hismulh, par :eniple :
ou bien :
Oxyde de zinc, de. 4 à 10 grammes.
Vaseline pure de première marque Os.
Pour 20 grammes do pommade.
OU encore :
Amidon ) A^ ««
Vaseline pure ) ** ^o grammes.
(E. Besnier).
Amidon 25 gi*ammes.
Aleptine Q s.
Pour consistance épaisse.
Amidon ^ aa «m
Oxyde blanc de zinc ^ ** 2o grammes.
Vaseline pure 50 —
(Lassar).
OU bien :
Oxyde de zinc 10 grammes.
Terre fossile 5 —
Adeps lanœ 5 —
Huile d'olive 10 —
Eau distillée 20 —
(Leredde) .
(On doit, dans ces préparations, modifier l'excipient suivant les susceptibilités individuelles).
On étale doucement la pommade sur les régions atteintes avec la pulpe du doigt soigneusement nettoyée, ou avec une spatule stérilisée, puis on poudre par-dessus avec de la poudre d'amidon, et on recouvre de toile fine et usée.
Parfois on se trouve bien, après avoir mis la pommade sur les points malades, de les recouvrir de tarlatane sans apprêt pliée en 10 ou 15 épaisseurs, imbibée d'eau de camomille, exprimée, recouverte d'ouate hydrophile et de tafi'etas chiffon : c'est ce que nous avons appelé l'enveloppement indirect.
On peut à cette période faire des lotions avec des substances légèrement astringentes : par exemple avec la liqueur de Bûrow : alun, 5 grammes; acétate de plomb * 25 grammes; eau, 300 grammes, étendue de 5 h 10 fois son volunie d'eau bouillie; avec des solutions de borate de soude ou de bicarbonate de soude à 1 p. 100; avec des solutions physiologiques de sel marin à 7 ou 8 p. 1 000 : cette dernière préparation a été préconisée pour faire les enveloppements.
Quand on veut avoir des enduits adhérents qui ne soient pas salissants, on emploie le gélatinol simple en bdton de Cavaillès, ou les vernis solubles à l'oxyde de zinc (voir Généralités), ou les colles à l'oxyde de zinc : (grénétine et gélatine dâ 125 grammes, glycérine et eau ad 300 grammes, oxyde de zinc 100 grammes) : (faire fondre au bain-marie, appliquer avec un pinceau en couche assez épaisse, recouvrir d'ouate au moment où elle sèche), ou les bandelettes d'emplâtre à l'oxyde de zinc que l'on applique en les imbriquant, et que l'on change toutes les douze ou vingt-quatre heures suivant l'abondance du suintement.
Lorsque les démangeaisons sont trop vives, on lotionne les parties malades avec de l'eau de têtes de camomille et de pavot aussi chaude que possible^ à
* Voir l'article prurit pour toulo celle partie : nous ne saurions en effel sans nous exposer à
FXZEMA 119
laquelle on ajoute par verre de l à 3 cuillerées à soupe d'une solution glycërinée d'acide phénique au 1/20 (acide phénique 20 grammes, alcool et glycérine Aà 100 grammes, eau distillée 200 grammes) ; puis on applique une des pâles que nous venons d'indiquer, et dans laquelle on incorpore soit de l'acide phénique (de 1/150 à 1/oOj, soit du menthol (de 1/150 à 1/lOOj, soit de la résorcine (de 1/100 àl/50j, soit du camphre, soit de la cocaïne, etc..
Traitement loeal des éraptIon« eczématenses torpides . — Quand un eczëma a un aspect torpide, ou bien quand la poussée aiguë pour laquelle on a été consulté est calmée, et que cependant les téguments continuent à être malades, il est nécessaire pouF arriver à guérir l'éruption d'employer des topiques beaucoup plus énergiques que les précédents, et de recourir aux méthodes que nous avons étudiées dans les Généralités sous les noms de médications substitutive et réductrice.
Voici d'ordinaire comment nous agissons :
Nous commençons par faire tous les deux, trois ou quatre jours, suivant les effets irritants produits, un badigeon des parties malades avec une solution de nitrate d'argent de plus en plus forte en commençant par le 1/100, puis en prenant progressivement le 1/50, le 1/25, et même le 1/15, s'il est supporté. Il faut obtenir un effet utile, mais pas une trop forte réaction inflammatoire.
Quand le badigeon est terminé, on sèche les régions touchées, puis on fait le pansement habituel.
On badigeonne de nouveau avec le nitrate dès que les eiïetsde la première application ont disparue
Si le nitrate d'argent ne semble pas convenir au malade, on le remplace par une solution au 1/100 d'acide picrique avec laquelle on agit de la même manière.
Enfin dans les eczémas suintants rebelles des plis, surtout lorsqu'ils sont compliqués de parakératoses psoriasiformes, on modifie parfois très heureusement les surfaces malades en leur faisant à vingt-quatre ou à quarante-huit heures de distance subir deux badigeons avec des solutions de bleu de méthylène au 1/500 ou au 1/250 suivant la tolérance des téguments.
Si les*badigeons que nous venons de mentionner ne sufilsent pas pour modifier les surfaces eczémateuses, on incorpore aux pommades ou aux pâtes dont on se sert, soit de 1/50 à 1/20 de calomel, soit de l'ichtyol aux doses de 1/20 à 1/5, soit du thiol, soit du tuménol, soit du thigénol, soit du goudron, aux mêmes doses.
Voici par exemple des formules qui nous donnent d'excellents résultats :
Icbtyol de 1 à 2 grammes.
Oxyde de zinc 6 —
Lanoline pure 6 —
Vaseline pure 8 —
Goudron j ââ de 1 à 2 grammes.
Oiyde de zinc 6 —
Lanoline pure .... 6 —
Vaseline pure « 8 —
des redites fastidieuses et inutiles dans un ouvragi' didactique, énumêrer de nouvt>au a propos des eczémas prurigineux les lopitiues si divers qui sont préconisés contre le prurit.
* Le nitrate d'argent est en outre excellent contre le prurit : il est souverain toutes les fois que l'eczéma des plis se complique de (issures ou de crovas>es. Dans ce cd!). apn''^ le badiK''<>n avtT la solution de nitrate, il est bon de mettre sur la fissure une puinnidde renfecniant df la Idiioline. ou même un mélange de lanoline et d'huile.
(En cas de prurit intense on peut incorporer à ces pommades de i à 5 grammes de sapolan.) Les préparations au sous-acétate de plomb réussissent souvent :
Sous-acétate de plomb liquide ) ** •. ^ ^ ,,.
Glycérine. . . . . i ii de 5 à 10 grammes.
Vaseline pure 30 —
Litharge 10 —
cbaufîer avec :
Vinaigre 30 grammes.
ajouter :
Huile d'olive j
Axonge f âà 100 grammes.
Ichtyol )
(Unna.) OU bien :
Bol blanc (kaolin pur) ) a * o/x
Huile de ricin ou glycérine j Aà 30 grammes.
Oxyde de zinc j
Sous-acétate de plomb j ** ^0 grammes.
(Pâte bolaire d'Unna.)
On peut, dans celte formule, remplacer le bol blanc par le bol jaune ordinaire et y ajouter même un peu de bol rouge pour avoir des préparations dont la teinte se rapproche de celle de la peau (voir Généralités).
Enfin dans les cas les plus rebelles, on emploie les cérats cadiques en en augmentant progressivement la force : huile de cade vraie, de i à 10 grammes, pour cérat sans eau frais, 15 grammes : on y incorpore même de 0^%50 à 1 gramme d'oxyde jaune d'hydrargyre : ou bien on a recours aux préparations du type suivant dont on approprie également l'intensité à la tolérance des téguments du sujet:
Acide salicylique 0,50centigr.
Acide pyrogallique 2 grammes.
Ichtyol ' ^^ K
Goudron puriflé v aa 5 —
Lanoline pure /
Vaseline pure pia 10 —
Dans celte série nous ne saurions trop recommander le Baume Duret (voir Généralités).
Quand on a recours à ces préparations, il est bon de ne lo faire qu'avec une certaine prudence, car elles pourraient provoquer des poussées aiguës de la dermatose. Voici d'ordinaire comment nous procédons : après nettoyage doux et soigneux des régions atteintes, nous y déposons la pommade active : au bout d'un quart d'heure pour la première application, nous l'enlevons avec de la vaseline de première qualité ou avec du cold-cream frais sans benjoin ; nous essuyons doucement avec de la toile fine et usée, puis nous faisons le pansement calmant ordinaire. Le lendemain, s'il n'y a pas eu la moindre réaction inflammatoire, nous appliquons la pommade active pendant une demi-heure, et nous en prolongeons tous les jours la durée d'application jusqu'à la laisser pendant toute la nuit ; le jour nous continuons à faire un pansement anodin.
ECZEMA 121
S'il se produit de rirritation forte des téguments, nous suspendons momentanément remploi de la pommade active : puis, suivant les effets produits, dès que la peau a repris son aspect habituel, nous en recommençons Tapplication en la laissant un peu moins longtemps en contact avec les téguments, ou nous essayons un autre topique.
Parmi ceux que nous n'avons pas encore mentionnés et qui sont le plus recommandables, nous citerons l'acide salicylique, qui doit être surtout employé dans les formes kératodermiques, le savon mou de potasse (id.), le naphtol fi, le soufre précipité que l'on associe d'ordinaire à d'autres substances*.
Dans les cas vraiment rebelles d'eczéma, qu'il s'agisse de formes extrêmement congestives avec télangiectasies, ou de formes nummulaires fixes très persistantes, ou de placards épaissis, infiltrés, lichénifiés ou même papillomatisés, la scai^ification linéaire quadrillée donne d'excellents résultats. Quand on l'emploie, il ne faut pas s'acharner à la pratiquer régulièrement tous les six ou huit jours comme dans le lupus: il faut, après deux ou trois séances faites à la profondeur voulue selon le cas, et toujours plutôt assez superficiellement de façon à atteindre surtout le réseau vasculaire sous-papillaire, suspendre ces interventions chirurgicales, recourir aux topiques appropriés, sauf à reprendre plus tard les scarifications si l'efi'ot produit est insuffisant*.
Cependant, quand il s'agit de surfaces hypertrophiées, papillomateuses, éléphantiasiques, comme cela se produit parfois aux membres inférieurs, on peut faire toute une série d'interventions en' les combinant avec des applications d'cmplàtre à l'oxyde de zinc, ou au minium et au cinabre, ou à l'ichtyol, et avec la compression méthodique.
La compression joue d'ailleurs un nMe des plus importants dans le traitement des eczémas des pieds et des jambes. Elle doit être faite méthodiquement ^ avec de l'ouate hydrophile et des bandes de crépon dites bandes Velpeau, par-dessus les pansements. Elle abrège singulièrement la durée de ces eczémas quand elle est bien pratiquée. Elle répond à l'effet de \ti position élevée pour les membres supérieurs et inférieurs.
Les mêmes eczémas végétants, papillomateux ont pu être traités dans quelques cas fort rares parle grattage ou par l'ignipuncture.
Le traitement des eczémas par Vélectroihérapie en est encore h la période d'essais et de tâtonnements, (iautier, Laral, Bisserié, d'autres électriciens, ont guéri des eczémas rebelles du type dit neuro-arthritique par les bains électriques à courants sinusoïdaux. L'élertricilé statique sous la forme de bains statiques secs nous a paru parfois abréger quelque peu la durée de certains eczémas très prurigineux h poussées brusques et rapides des auto-intoxiqués nerveux surmenés et neurasthéniques.
Les effiuves locales de haute fréquence î^ont ass(»z souvent efficaces pour calmer le prurit des eczémas lichénifiés.
' En voici plusieurs formulos : A. Pkfpvraiions pei' actixes : Soufre pircipiléd»» I à ii graniim's, pûto lie zinc 30 ^rdiiiiiios ; — oxyde iilaric do zinc 0 f^ruiniiics, soufre itivcipilé \ ^raniinc^, tcrie hilic(Mi?«c i ^runiup's. axonj;e bcnzolnri; 28 };nLrnnH>s pâle de /Anr soufré»» dl'iina). — H. IMikpa HATIONS ACTIVES : Pommade de Lnillev : savon noir, goudron, huile de cmle. soulVe prrtipil»'. i^û p. c^'alos. Pommade d'acné m'itnjèe : naplilol et «'ampli re Aâ O.ôO centij;ranHiir^, rrt.orcine Uo»0 cenUgramnies, savon noir 1 gramme, soufre prècipilr «le i a 5 ^'raniiiies, craie pnpaite 5 ^ranimes, lanoline o granniies, vaseline pure iO grammes.
" \. Weill a proposé dans les formes ndielles oi conjiOslives de faire tle-i hadigcons à ludré'naline six à liuit fois par jour, en employant clia(|ue fois <|uelques jouîtes dun»' solution à I p. loti. Après êvaporution il appliiiue une lé'-ière «'ouclie de •:lyc«'roU' d'amidon, el il pou<lrr a\rc un mélange d'oxyde de zinc et d'amidon (>Vm. méd., i nov. 19«i).
122 REACTIONS CUTANEES PURES
Dans les eczémas nummulaires rebelles et dans les eczémas lichénifiés, la radiothérapie rend de réels services : elle calme le prurit et détermine fréquemment la disparition des plaques eczémateuses*.
Traitement des eczémas eompiiqnés. — Eczémas impéliginisés. Eczémas compliqués de Pyodermiles, — Il convient dans ces cas de traiter d'abord la complication, puis, quand elle a disparu, de s'occuper de Teczéma. Cette formule est bien simple : elle n*est malheureusement pas toujours applicable dans la pratique. Les surfaces eczémateuses sont en efTet parfois tellement irritables qu'elles ne peuvent supporter les topiques bons pour les pyodermites, môme les plus anodins . Dans ce cas, on est obligé de se contenter de maintenir les points malades en parfait état de propreté par des lotions ou des pulvérisations, et de les panser avec des substances inertes aseptiques : on applique d'abord des cataplasmes aseptiques, ou l'on fait des enveloppements de tarlatane sans apprêt pliée en plusieurs doubles, imbibée de décoction de racine d'aunée et de tôles de camomille légèrement boriquée, exprimée et recouverte de taffetas chiffon, puis on emploie les pommades à Toxyde de zinc. Peu à peu les complications de pyodermites finissent par disparaître pour ainsi dire spontanément. On peut d'ailleurs essayer de temps en temps d incorporer aux topiques des doses faibles d'acide borique ou de calomel pour obtenir plus vite la guérison, sauf h. en interrompre l'emploi dès qu'il est démontré que ces substances ont un effet irritant.
Si les téguments sont relativement tolérante, on lolionne avec de l'eau de feuilles de noyer boriquée, on ouvre les éléments d'impétigo ou d'ecthyma avec une aiguille flambée ; on les vide ; on les touche avec de l'eau d'Alibour coupée de dix fois h. quatre fois son volume d*eau chaude bouillie, et on panse avec une pâte d'oxyde de zinc (voir plus haut), additionnée de 1/20 à 1/10 d'acide borique porphyrisé, ou de 1/30 à 1/20 de calomel.
Si ces topiques ne semblent pas avoir d'effet suffisant, on emploie les pommades à l'oxyde jaune d'hydrargyre (oxyde jaune d'hydrargyre de 0*',50 à 1 gramme, lanoline pure et vaseline pure âà 10 grammes), ou la pommade au minium et au cinabre : — minium 2 grammes, cinabre 1 gramme, lanoline et vaseline âà 15 grammes).
1^ Eczémas compliqués d' éruptions artificielles y de dysidr ose. — Il n'y a dans ce cas qu'à soustraire complètement le malade à l'action nocive des substances qui ont provoqué l'éruption surajoutée. Il faut donc nettoyer les téguments à fond, mais sans les irriter, de manière à enlever tout vestige du corps irritant.
On devra se défier des vêtements que l'on a portés pendant que l'on a été soumis à l'action de la substance nocive. Ils peuvent en être imprégnés et provoquer une nouvelle poussée dès qu'ils sont de nouveau en contact avec la peau.
On doit n'appliquer que des topiques inertes jusqu'à ce que toute irritation artificielle ait disparu : puis on soigne l'eczéma qui persiste comme il a été dit ci-dessus.
Les mômes principes sont applicables aux eczémas compliqués de dysidrosc.
3° Eczémas compliqués de dermatose figurée médio-thoracique, de pityriasis
• Depuis plusieurs années déjà Ilahn et Albors-Schônberg ont traité par les rayons X des eczémas rebelles : ils ont obtenu par ce procédé la disparition du suintement et du prurit. Leurs résultats ont été confirmés par de fort nombreux auteurs (voir Belol, 2» édition, p. 38,*i). Nous avons avec eux constaté dans certains cas d'excellents efifota, surtout au point de vue du prurit. (Voir en outre Leredde et Martial, Revue pratique des mal. eut, syph. et vén., août 1904, p. 269.)
ECZEMA 123
sîmplex, de parakéraioses psoria$ifo7*me$, de psoriasiis, de ^pilyriasis rosé de (wtbert^ déryLhrodermies^, — Dans cette série de faits il faut essayer tout d'alwnl de traiter la vésiculalion, puis, lorsqu'elle a disparu, on attaque les lésions qui persistent.
On instituera donc tout d'abord le traitement local de l'eczéma vulgaire, tel qu'il a été formulé ci-dessus, puis peu à peu on prendra des pommades de plus en plus appropriées à la dermatose qui est combinée avec Teczéma.
Mais ce qui semble bien prouver que la formule si séduisanted'une simple superposition d'un eczéma vésicuieux vrai à une autre dermatose n'est pas toujours bien exacte dans ces cas, c'est que, lorsqu'il s'agit des formes que nous avons déclanVs répondre pour nous à ce que l'on devrait appeler eczéma séborrhéique, cette ligne de conduite est loin de toujours réussir.
C'est ainsi que lorsqu'on a à traiter une parakéralose psoriasiforme eczématisée (eczéma séborrhéique) on peut avoir des poussées inflammatoires avec la simple pâte de zinc, et l'on est obligé d'employer d'emblée les pâtes à l'oxyde de zinc additionnées dichlyol, de tbiol, de goudron, de sapolan, de calomel, de résorcine, de soufre, que nous avons mentionnées ci-dessus. Dans les psoriasis eczëmatisés, on aura rapidement recours aux préparations de goudron ou d'huile de cade ; on n'emploiera les préparations d'acide pyrogallique et surtout de chrysarobino qu'avec plus de circonspection. Dans le pityriasis rosé de (îibert eczématisé, on emploiera les pommades de zinc additionnées de borate de soude, puis d'ichtyol et de goudron.
Dans les érythrodermies eczématisées on n'utilisera les préparations actives qu'avec la plus grande prudence: il est presque toujoui's préférable de ne se servir que de topiques inertes : cependant dans quelques cas on pourra avec avantage
leur incorporer des doses faibles d'ichtyol ou de sapolan (voir Erythrodermies), Lorsqu'il s'agit de parakératoses psoriasi formes eczématisées rebelles on ne doit pas s'astreindre h suivre le programme précédent. Comme nous venons de le dire, en n'employant que des topiques inertes on n'arrive pas alors à combattre l'eczématisation qui continue sans cesse h se produire. Pour arriver h la modifier, il faut appliquer sur les surfaces malades, quelque enflammées et suintantes qu'elles soient, des topiques énergiques, en particulier un des deux suivants :
Oxyde jaune d'hydrargyre i gramme.
Huile de cade vraie 4 grammes.
Gérât sans eau frais lo —
ou bien :
Huile décade
Lainine J ûâ 10 grammes.
Vaseline ^
Soufre précipité i
Cinabre ' AA 1 gramme.
Uésorcine
(Sabouraiid.)
Mais il est bon de suivre alors la méthode dont nous avons parlé plus haut : de n'appliquer ces pommades énergiques que pendant des laps de temps fort rourt'^ que l'on augmente tous les jours progressivement suivant la toléiann» d«»s tissu>,
* Il serait plus etactdodire pityriasis, parakiTatohCs. ps<)riasi>, rtr.. ((iniplniui''^ (lVr/r'tn<i<« <>ti ccztfiuatisé» : c'est en effet cette filiation tles pliênoiii«*n('â éruptifi (|ui4'ht lu rf^ie voir pluN hiiulj.
124 KEAGTIONS CUTANEES PURES
en commençant par 10 minutes, un quart d'heure, etc... Puis on enlève ces topiques avec de la vaseline ou du cold-cream, et on les remplace par des préparations inertes. On obtient ainsi avec une rapidité relative la disparition de dermatoses qui résistent aux médications usuelles.
4° Eczémas compliqués de prurits circonscrits avec lichénification. — Lorsque Ton a calmé l'éruption eczémateuse suintante par des cataplasmes de fécule de pommmc de terre ou par des enveloppements, il faut employer les colles à Toxyde de zinc formant occlusion (car l'occlusion est ici de première utilité,) puis, si elles ne sufïisent pas, recourir aux emplâtres à l'oxyde de zinc, salicylés ou non, ichtyolés, mentholés, si l'on veut agir contre le prurit, à l'huile de foie de morue, à la résorcine, enfin, lorsqu'il est bien prouvé que la lésion est torpide, aux emplâtres au minium et au cinabre.
Si les emphltres sont mal tolérés, on a recours aux pommades antiprurigineuses il l'oxyde de zinc (voir ci-dessus), au gélatinol, aux badigeons avec les solutions fortes de nitrate] d'argent, enfin aux pommades des lichens : acide phénique 1 gramme, acide salicylique 2 grammes, acide tartrique 3 grammes, glycérolé d'amidon à la glycérine neutre pure de Price de 60 à 100 grammes, ou aux pommades fortes à la résorcine et à l'acide pyrogallique de façon à faire de la médication exfoliante (voir ce mot). Mais il faut, lorsque Ton a recours à ces topiques, avoir bien présent à l'esprit que le sujet sur lequel on agit est un eczémateux, susceptible d'avoir des poussées aiguës.
TralCeuieni Aen crupCIonK cczéuiatcuseN nulvant Ich réi^Ion». — Les règles générales que nous venons de poser pour le traitement des éruptions eczémateuses s'appliquent à toutes les localisations que nous allons passer en revue. Nous serons donc très bref pour chacune d'elles, nous contentant de signaler les quelques particularités importantes que peut présenter leur traitement spécial, et nous n'étudierons que cell<»s de ces localisations qui donnent lieu à des indications précises.
i° Eczéma des régions velues du corps.
A, CUIR CHEVELU. — a) Formes suintantes : pityriasis simplex et parahératoses psoriasiformes eczématisées).
l" Chez les hommes et les enfants faire couper les cheveux ras ; ne se résoudre h cette mesure extrême chez les femmes que lorsqu'il est absolument impossible de faire autrement.
2»^ Nettoyer le cuir chevelu quand c'est nécessaire, 'mais ne point le fatiguer par (les lavages incessants : pour cela ramollir les croûtes par des pulvérisations, par des applications d'huile quelconque pourvu qu'elle ne soit pas irritante, parle bonnet de caoutchouc, par les cataplasmes de fécule quand les cheveux ont été coupés ras ; quand les croûtes sont bien ramollies, laver avec de Teau de son pure ou additionnée de jaunes d'œuf, ou même avec de la décoction de saponaire ou de bois de Panama.
3° Ouand le cuir chevelu est très irrilé, faire l'enveloppement avec de la tarlatane sans apprêt imbibée d'eau de camomille ou de sureau et recouverte de taifelas chiffon, ou se contenter d'y mettre un peu de vaseline pure.
4'' Mais rapidement incorporer h. la vaseline 1/40, i/:20, 1/10 et même plus de goudron ou d'huile de rade ou de soufre précipité ou 1/100 de résorcine,
b) Formes sèches : Forynes allant vers les pityriasis simplex et vers les parahératoses psoriasiformes) . (Voir ces mots pour plus de détails.)
ECZEMA 125
1° Nettoyer quand c'est utile (une ou deux fois par semaine en moyenne) le cuir chevelu avec de la décoction de bois de Panama ou de saponaire, dans laquelle on râpe du savon au goudron et au Panama.
â** Appliquer tous les soirs, en écartant les cheveux, sur le cuir chevelu un peu de la pommade suivante :
Késtdne ::.:.:::.:::.:'""'' «-^^ '• o.»» ««««g---
Soufre précipité, de 2 à 4 grammes.
Vaseline pure 20 —
(Au lieu de vaseline on peut employer un mélange h parties égales de lanoline et de vaseline, ou bien un mélange de 15 grammes d'huile de ricin et de 5 grammes de beurre de cacao.)
5** Quand il s'agit de la forme circinée de Teczéma séborrhéique ou dermatose figurée du cuir chevelu, on peut se servir avec avantage des préparations mercurielles : pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre au 1/30 ou au 1/âO, ou pommade au turbith minéral au trentième.
iV. B. — Dans ces alTections du cuir chevelu il faut continuer h traiter les malades longtemps après la guérison apparente pour les mettre h Tabri de contamination:^ nouvelles : sans cela les récidives sont immédiates.
B. Bord libre des paupièues. — 1^ Lotionner au moins deux fois par jour avec de l'eau de camomille, ou de sureau, ou de mélilot, tiède, ou aussi chaude que possible contre le prurit, boriquée ou non, et en cas d'insuccès recourir aux lotions prolongées avec des solutions de cyanure ou de bichlorure d'hydrargyre au dix millième, sans alcool, tiédies au bain-marie.
â° .Appliquer après chaque lavage avec un petit blaireau sur le bord libre de la paupière, de la pommade à l'oxyde jaune d'hydrargyre au I 100, au 1/50, au 1/40. au 1/30, suivant le degré de tolérance des téguments.
Si les téguments ne supportent pas l'oxyde jaune, employer la vaseline boriquée au 1 ÛO, au 1/10 additionnée de 1/40 de calomel. Dans les formes inflammatoires les cataplasmes de fécule de pomme de terre rendent de grands services.
C. B.VRBE, SOURCILS, N.VRiNEs, LÈVRE SL'PÉRIECRE, PL'uis. — Méuics principes de traitement que pour le cuir chevelu, h moins que l'eczéma ne se complique de folliculites. (Voir Folliculites, Sycosis.) Dans ce cas il est tout particulièrement tenace.
On commencera toujours par euuper les poils ras avec des ciseaux, puis on nelloiera les parties malades avec des pulvérisations et des lotions.
E. Besnier conseille de pratiquer l'épilation régularisé»» par séries, n'^péléc» pendant plusieurs semaines, pendant plusieurs mois s'il le faut. En même temps, il fait faire des pulvérisations, et il se sert comme topiques soit de caoutchour, soit lies cataplasmes de fécule. Pour terminer la guérison, il emploie la pomniatie de Hebra dont voici la formule : Huile d'olive pure, 480 grammes, lilbari:»', liO jjrammes. Faire chauffer d'abord Thuile d'olivi», me'langée h de l'eau : jM-ndaiil qu'on agile, ajouter graduellement la litharge finement tami>ée, puis : huilr de lavande 8 grammes (F. s. a. une pommade).
D'autres dermatologistes pensent qu'il ne faut [)as pratiquer l'épilation, mais se contenter de couper les poils avec des ciseaux aussi j)rès que possible des téguments, puis de faire des pulvérisations, et d'appliquer alternative-
126 REACTIONS CUTANEES PUIŒS
ment des cataplasmes de fécule et des emplâtres ou des pommades substitutives. E. Vidal, dans les cas où les folliculites sont nombreuses et ont déterminé de Tépaississement des tissus, prescrivait son emplâtre rouge qui réussit parfois, mais parfois aussi détermine Tapparition de poussées inflammatoires trop intenses.
Une excellente pratique consiste à employer pendant la nuit des cataplasmes de fécule, et pendant le jour les pommades au calomel (voir ci-dessus), et celles h l'oxyde jaune d'hydrargyre ou au turbith minéral au vingtième ou au trentième.
Les pommades au soufre, dont on se sert dans les eczémas avortés du cuir chevelu, sont efficaces à la dernière période des eczémas de la barbe et dans leur forme superficielle.
Nous avons obtenu de bons efl'ets avec des enveloppements de tarlatane imbibée d'eau de la Bourboule et recouverte de taffetas gommé : mais ces applications sont parfois irritantes. Dans l'eczéma des narines, E. Besnier insiste beaucoup sur l'utilité pratique d'une bandelette de caoutchouc recouvrant la lèvre et maintenue par des cordons passant derrière les oreilles.
Lorsque l'eczéma de la barbe et de la lèvre supérieure est par trop rebelle et s'accompagne d'indurations du derme, E. Vidal conseille de le scarifier; on pratique alors soit des ponctions, soit des incisions linéaires quadrillées. Ce procédé détermine presque à coup sûr une amélioration notable et rapide.
Depuis quelque temps on a de plus en plus de tendance h traiter les eczémas de la barbe et de la moustache, lorsqu'ils se compliquent de folliculites, par l'épilation radiothérapiquc. C'est un procédé fort élégant qui réussit parfois fort bien, mais qui a l'inconvénient de déterminer une alopécie complète d'assez longue durée.
2" Eczémas des régions glabres.
A. Narines. — (Pour les narines en particulier il est essentiel de tenir ces régions parfaitement propres parl'épilation et par des nettoyages soigneux pratiqués matin et soir.)
1° Lotions boriquées : au besoin, lotions avec de l'eau de Saint-Christau, ou avec une solution de sulfate de cuivre h 1/500 ou à 1/1 000.
2° Introduire dans les narines des boulettes de coton imprégnées de vaseline boriquée ou d'huile d'olives contenant un peu d'emplâtre diachylon ou de masse d'emplâtre rouge d'E. Vidal.
3^ S'il y a des fissures, cautériser avec une solution au 1/10 de nitrate d'argent.
4° En cas d'insuccès faire des badigeons avec des solutions au 1/500 de bleu de méthylène, ou au 1/250 d'acide picrique.
B. Conduit auditif.
a) Période aiguë. — Fumigations. Introduction dans le conduit auditif d'une mèche imbibée d'eau de têtes de camomille ou de fleurs de sureau et recouvrir le pavillon d'un cataplasme mou de fécule.
b) Période moins inflammatoire. — Lotions boriquées. Vaseline boriquée ou poudre d'acide borique. Dans les cas rebelles, cautérisations avec une solution faible au 1/100 de nitrate d'argent, puis passer h des solutions de plus en plus fortes.
