QUATRIÈME TYPE MORBIDE OBJECTIF

Définition. — Nous désignons sous le nom d'Eczéma une dermatose inflammatoire objectivement caractérisée : l^par de la rougeur qui peut manquer dans certains cas tout h fait au début ; 2^ surtout par une vésiculalion spéciale d'aspect, plus ou moins accentuée, à vésicules presque toujours nettement perceptibles, bien formées, de la grosseur moyenne d'une lôte d*aiguille, plus rarement d'une tête d'épingle, parfois moins bien développées, et alors appréciables grâce k l'apparition d'une fine croûtelle arrondie; 3^ souvent, mais pas toujours, par un écoulement de sérosité citrine, poissant au doigt, et empesant le linge ; 4° et, suivant le degré de réaction inflammatoire et d'exsudation, par des croûtelles et des desquamations consécutives.

Différenciation dn type. — Cette forme objective est ainsi assez nettement définie et délimitée. Mais tout autour d'elle rayonnent d'innombrables faits de passage qui la rattachent étroitement aux dermatoses suivantes que nombre d'auteur? ont pour cette raison voulu faire rentrer dans le groupe des eczémas.

1"* Les prurits circonscrits, et les prurits diffus avec lichéniflcation (Lichen simplex chronique, névrodermites), en diffèrent à l'état pur par Tabsence de vésicules, mais ils se compliquent fort souvent d'eczéma, ou ils peuvent venir compliquer un eczéma préexistant.

â° Les éruptions artificielles vésiculeuses diffèrent des eczémas vrais par l'aspect spécial des phénomènes inflammatoires et des vésicules qui sont plus régulières, plus volumineuses, plus nombreuses que dans l'eczéma vrai, par leur localisation, par leur évolution ; chez des sujets prédisposés, ces éruptions artificielles peuvent être le point de départ d'un eczéma vrai, et c'est cette circonstance qui a contribué à établir les confusions les plus regrettables.

3"* La dysidrose diffère de l'eczéma vrai par l'aspect spécial de ses vésicules qui sont plus volumineuses, transparentes, sans tendance à la rupture spontanée, par leur localisation, par l'absence de base inflammatoire.

* Ceux qu'intéresse la question si touffue cl si complexe de l'oczéma, ou des eczémas, devront lire notre travail sur « La ([ucstion d»'.s eczémas » paru dans les Annales de Dermatologie de 1900. Ils y trouveront un exposé très s«'rré, mais complet, de tout ce (ju'il importe de savoir. Ceux qui ne voudront pas al)order l'étude dos opinions des divers auteurs devront lire au moins le livre II « La signification du mol eczéma», p. iTG, — la 7* partie du livi*e III « Discussion des théories étiologiqnes et palhogéniques modernes émises sur les eczémas », p. 2Si, et le livre IV « Essai de conception générale des eczémas vrais », p. i9I.

KCZKMA 01

4* Les éruptions sudorales en diffèrent par la dissémination, la discrétion de leurs éléments qui ne se groupent pas de façon à former des placards suintants, par Taspect spécial de leurs vésicules, qui sont éminemment superficielles, fragiles, et dont la rupture ne laisse pas béants de petits puits suintants comme dans l'eczéma.

5* he prurigo simplex (Lichen simplex aigu d'E. Vidal) se distingue de Teczéma papulo-vésiculeux disséminé, dont il est fort voisin comme lésion élémentaire, par Taspect nettement urticarien et papuleux, un peu papulo-vésiculeux, de l'élément primitif, et par l'absence de plaques éruptives initiales vésiculeuses : il existe toute une série de faits de passage entre ces deux formes morbides.

G" Le prurigo de llebra en diffère par son début par un élément éruptif analogue à celui du prurigo simplex, mais il se complique toujours de plaques eczémateuses et de lichénification, de telle sorte que Teczéma entre pour ainsi dire toujours dans la constitution de ce type morbide : (ce qui revient à dire que les sujets qui réagissent dans le sens prurigo de Hebra réagissent aussi dans le sens eczéma : il y a chez eux comme réactions cutanées : les papulo-vésicules de prurigo, l'eczéma vésiculeux, la lichénificationj.

l"" Cest pour ce motif que nous rangeons tout à coté de Teczéma des dermatoses auxquelles E. Besnier a donné le nom de prurigos diathèsiqueSy qui ne sont pas des prurigos, puisqu'elles n'ont pas pour lésion élémentaire initiale la papulovésiculeuse urticarienne pathognomonique du groupe prurigo, mais qui sont caractérisées par du prurit primitif avec, comme réactions cutanées, de l'eczéma vésiculeux vrai, des excoriations et de la lichénification. Ce sont donc des prurits chroniques rebelles avec eczématisation et lichéJii/lcation^ c'est-à-dire des formes morbides réunissant les aspects objectifs de nos névrodermiles et ceux des eczémas vrais.

8" On doit distinguer des eczémas vrais toute la série de faits décrits par L'nna sous le nom d'eczéma séborrhéique et qui comprennent :

a) Les affections auxquelles nous avions donné le nom de sébo)*rhéides figurées ou circinées, ou dermatoses figurées médio-thoraciques, comprenant les trois types objectifs : a) circonscrity b) circiné proprement dit, c) péripilaire, qui diffèrent totalement de l'eczéma vrai par leur aspect général, mais qui peuvent dans certains cas se compliquer d'eczéma, c'est-h-dires'eczématiser.

b) Les parapso7'iasis, a) lichénoïde, ^) en gouttes, v) en plaques : ces derniers ont été longtemps rattachés à ce que l'on a appelé l'eczéma sec : ils ne présentent point de vésicules, et ne se compliquent jamais d'eczéma.

c) Les pityriasis simplex ou séborrhéides pityriasiques blanches qui diffèrent nettement de l'eczéma par l'absence de vésicules, mais qui sont fréquemment le point d'appel d'éruptions d'eczéma vrai.

d) L(»s parakératoses psoriasiformes ou séboi*i*héides psoriasi formes qui ont encore plus de tendance que les précédentes à se compliquer d'eczéma et h. se lichénifier, mais qui peuvent exister à l'état pur sans aucune trace de vésiculation*.

9. A cùté des faits précédents nous devons signalerencore comme étant totalement distincts de l'eczéma vrai, les psoriasis typiques, le pityriasis rubra pilaris, le pityriasis rosé de Gibert et ses diverses formes.

10. 11 en e>l de même de la forme éruptive voisine de l'acné couperosique que nous avons étudiée sous le nom à* éruption papulo-pustuleuse miliaire récidivante

* Voir aut Tableau j- d'ensemble ce qui* nou» dioons des scl)orTlK'iilt*s.

de la face, et qui est caractérisée objectivement par de petites papulo-pustulettes miliaires disséminées discrètes, et non par des vésicules confluentes ou cohérentes comme l'eczéma.

11. Quant aux impétigos vrais, h Veclhyma, que certains auteurs ont voulu confondre avec Teczéma, ce sont des dermatoses inoculables et auto-inoculables, totalement différentes comme aspect et comme étiologie de Teczéma vésiculeux vrai.

SympiAnies. — La dermatose que nous venons de définir sous le nom d'eczéma présente de nombreuses variétés objectives. Pour les besoins de la description on peut les réduire à deux principales :

A. Eczéma vrai, forme vulgaire, comprenant les sous-variétés objectives : 1* Eczéma sec ;

2** Eczéma craquelé ou fendillé.

B. Eczéma papulo-vésiculeux,

A la grande rigueur on pourrait encore décrire comme constituant une forme morbide à part.

Les eczémas nummulaires, lesquels se divisent en: \. vrais ou primitifs, B. faux ou secondaires.

Quant à ce que nous avons appelé Veczéma érysipélatoïde, nous n'en dirons que quelques mots, car c'est surtout un accident ou pour mieux dire une complication des parakératoses pityriasiques et psoriasiformes'.

* Dans notro travail de 1900 sur la question des eczémas, nous avions admis quatre grandes formes objectives : A, Ueczéma vrai forme vulgaire ; B. Veczéma papulo-vésiculeux ; C.L'eczéma nummulaire : or celui-ci se relie pres({ue toujours & l'eczéma papuio-vësiculeux ; D. Veczéma érysipélaloide récidivant ; or celui-ci consiste essentiellement en poussées congestives, iluxionnaires brusifues, qui se développent presque toujours sur une parakératose pityriasiquc ou psoriasiforme (nos anciennes séborrbéides) antérieure. 11 serait donc plus logique de l'étudier au chapitre parakératose psorlasiforme.

U en est de môme de la forme morbide à laquelle nous avons donné le nom d'eczéma cannelé. On n'y observe jamais de vésicules objectivement appréciables. Il nous semble donc illogique de continuer à la ranger dans l'eczéma vésiculeux vrai, et, provisoirement, nous la mettrons à côté du caput mortuum que nous désignons sous le nom de parakératoses psoriasiformes.

U y a cependant, il faut bien le reconnaître, dans ces parakératoses psoriasiformes une forme morbide qui répond vraiment à la dénomination d'eczéma sébon^héiqucy et que Ton pourrait, à. la rigueur, en lui conservant ce nom, regarder comme une troisième grande forme d'eczéma. Elle répond à ces dermatoses rouges et squameuses (parakératoses psoriasiformes) siégeant surtout dans les plis, qui à certains moments de leur évolution subissent des poussées inllammatoires, se couvrent de vésicules objectivement appréciables et suintent. Nous le répétons : on peut très bien concevoir ces dermatoses comme constituant une forme morbide spéciale, une troisième grande variété d'eczéma, au lieu de les considérer comme des parakératoses psoriasiformes cornpliquées secondairement d'eczéma vésiculeux vrai.

La formu morbide à laquelle nous dcmnons le nom d'eczéma papulo-vésiculeux doit-elle être décrite comme une simple variété de l'eczéma vrai? Doit-elle être décrite à part? Doit-elle être annexée au groupe prurigo, ce qui paraît logique, puisque sa lésion élémentaire est une papulovésicule souvent urticarienne i Toutes ces questions ^ont à l'étude.

Sotre opinion personnelle est que l'eczéma papulo-vésiculeux constitue un type morbide ù part, qu'il établit un trait d'union entre l'eczéma vésiculeux vrai d'une part et les pi^rigos d'autre part.

Alors que les irritations artificielles d'origine externe, et que le inicroùisme banal de la peau jouent un râle des plus considérables dans l'étioloyie et la pathogénie de l'eczéma vésiculeux vrai, ce sont les intoxications accidentelles^ les auto-intoxications, les ébranlements subis par le système nerveux qui jouent le rôle majeur dans la genèse de l'eczéma papulo-vésiculeux.

Nous croyons devoir mettre en relief ces dillérences fondamentales qui existent d'après nous entiv ces deux types morbides.

Cependant, après mùrc réllexion, nous avons cru devoir provisoirement les décrire tous les deux dans le même chapitre à cause de l'extrême difliculté qu'il y a parfois en clinique aies dillcrencier. Ils coexistent d'ailleurs fréijuemment chez le même sujet.

Mais nous couvions les dermatologisles à reprendre leur étude dilférentielle sur les bases que

ECZEMA

Il est entendu qu'entre toutes ces formes il y a une infinité de faits de pasen outre beaucoup de faits cliniques participent de deux ou de plusieurs

sage

M ■JQ

noDS indiquons. Si jamais on démontro qu'un eczéma reconnaît vraiment pour cause un microbe pathogène, nous croyons c|u*il s'agira de Teczéma vésiculeux vrai que notre expérience c!inu{Uo personnelle nous montre surtout gouverné, nous ne saurions trop le répéter, par des inlluences extérieures, tandis que l'eczéma papulo-vésiculeux appartient réellement comme aspect et comme pathogéoie au groupe des prurigos.

de ces formes objectives; nous les avons désignés sous le nom do formes composées.

Les auteurs anciens distinguaient deux grandes variétés d'eczéma, Teczéma aigu, Teczéma chronique. Cette division ne nous paraît pas avoir une réelle utilité clinique. Un eczéma peut évoluer rapidement, et au bout de cinq à six semaines disparaître pour ne plus revenir, ou pour ne récidiver qu'après un intervalle assez long d'intégrité apparente des téguments : tel est Veczèma aigu. Il peut au contraire être constitué par une série de poussées aiguës qui se succèdent sans interruption en empiétant Tune sur l'autre, parfois môme en étant tellement subintrantes qu'on ne les distingue qu'avec difficulté l'une de l'autre : tel est l eczéma chronique : il est dit subaigu, si sa durée ne dépasse pas deux ou trois mois ; chronique vrai, s'il persiste pendant des mois ou des années. Or, dans ce cas, il se complique presque toujours de lichénification ou d'autres dermatoses, et il peut prendre par suite une physionomie spéciale qui pouvait être regardée comme caractéristique d'une forme morbide objective dite eczéma chronique alors qu'on n'en avait pas pénétré la pathogénie. A l'heure actuelle cette étude revient à celle des eczémas composés et surtout des eczémas compliqués.

Ces explications préliminaires étaient nécessaires pour justifier notre exposé actuel de la symptomatologie des eczémas.

On pourra d'ailleurs, en jetant un coup d'oeil sur le graphique ci-contre, saisir immédiatement la constitution du groupe eczéma et ses affinités.

A . Eczéma vrai, forme vulgaire. — Cette première forme objective correspond à peu près à Veczéma amorphe de Devergie; elle s'observe le plus souvent sur les membres supérieurs et inférieurs; elle est caractérisée par une rougeur plus ou moins prononcée, par une vésiculation plus ou moins nette, presque toujours de moyen ou de petit volume (parfois les vésicules ne sont indiquées que par de petites croûtelles minuscules, eczéma dit sec), par une absence totale ou presque totale de circonscription nette des plaques dont les bords sont diffus et montrent des éléments dispersés ^h et I?i vers les parties saines.

ScHÈME DE l'évolution CLINIQUE DR l'eczéua vr.u. — Daus la formc ordinaire ou commune de l'eczéma, il n'y a pour ainsi dire pas de prodromes. Cependant dans quelques cas, lorsque son début est rapide, et qu'il doit envahir de grandes surfaces, les malades ont un peu d'anorexie, de malaise, une fièvre légère, et ils éprouvent vers les régions qui vont être prises des sensations de prurit, de chaleur et de tension.

On peut, avec la plupart des auteurs, diviser schémaliquement l'évolution de l'eczéma vulgaire en quatre périodes.

Première période {Période de vésiculation). — Dans beaucoup de cas l'eczéma vésiculeux vrai, quand il est absolument primitif, et qu'il ne se développe pas sur une dermatose préexistante, érythème, dermatiteartilicielle, séborrhéide, etc.. ne débute pas par de la rougeur, mais par des vésicules qui se forment d'emblée sur la peau en apparence saine. C'est à peine si elles offrent à leur début une légère aréole rouge, et encore pas toujours. Mais rapidement cette aréole se développe, s'étend, conflue avec les aréoles voisines pour constituer la nappe rouge décrite partons les anciens auteurs. Nous croyons que cette rougeur regardée autrefois comme prémonitoire, ne se développe souvent que secondairement, à la suite du

KCZKMA

rattaj>e, des frictions et desinfeclions microbienocs secondaires. C'est sous l'ine de cei conditions pathoçéniques accessoires que l'eczéma finîl par prendre a ph^-sionomie tiabiluelle.

Ont-' ce soit priinilivemenl ou -secondiiirement, les tissus deviennent le siège d'une rougeur ér^-thiimateusc variant du rose clair au rouge Toncé ; parfois it» se tumédent lorsque le I issu cellulaire est fort Idche, comme au pi'nis, au scrotum, aux paupitres, Sur celte base rouge apparaissent des vésicules toutes petites. miliaircB, de la grosseur d'une pointe d'aiguille, mais un peu inégales comme volume, eKlr^memenl nombreuses, groupi^cs les nues ji cMl' des nulres; elles renferment une si^rosité alcaline, transparente, citrîne, poisseuse au toueber et [qui empËse le linge.

Deuxième période (période de i-nplure vésicules) (elle se confond avec lu Première pour E. Vidal qui leur donne le e période èrylhèmafo-vèiiculeuse .

~ Les vésicules se rompent soit spoutatément. car leur durée n'est jamais pi'épbémëre, sott h la suite de grats ; dans ce dernier cas. le derme est nrori^ et les sécrétions sont sunguinoleates,

La surface eczémateuse est rouge , jbumide, suintante La sérosité se deswbe, se roncrètfe en croùtelles varinbli's d'épaisseur, de coloration et de forme, B plus souvent d'un Jaune grisiltre. plus ÏDO moins adhérentes, qui tombent et se ÏTeforment. L'aspect du placard d'eczéma ce moment tout ii fait caractéristique; les bords en sont mal limîlés. irré- [uliers, dilfus.

Troiaiéme période (formalion d'épitrme lisse). — Le suintement cesse, les

roùlellrs ne se forment plus et disparaissent : il reste alors une surface rouge.

mte piquetcîe de petits point<! arrondis plus foncés, lisse, luisante, vernissée,

icouverte d'un épidémie extrêmement mince, transparent et caduc.

Quatrième période {période des desquamations Auccessivesi. — Cet épiderme

IDuveau ne \&vAe pas à se (létrir : il se ride, se craquelé, se détacbe en squames

NM-iables d'épaisseur, de forme et de grandeur, et tombe : il est remplacé par un

Ipiderme nouveau, qui s'exfolie à son tour en lamelles de plus en plus Hnes, à

tesare que le derme reprend peu h peu sa coloration habituelle : et ainsi de suite

«ju'i ce que la guérison complète soit obtenue.

Les phénomènes subjectifs sont très marqués chez les sujets auto-in toxiques et

perveux: ils peuvent être presque nuls chez les lymphatiques; ils consistent surtout

■ sensations de prurit, de démangeaisons, de picotements, de chaleur, détention:

B provoquent souvent le grattage, d'oii production d'excoriations, d'inlluouna-

Uons plus ou moins vives, de croûtes sanguinolentes et peu h peu de lichénillca-

ioos, etc..,

Bkoc(). — Demi Biologie, II, S

Fis, i-ta

66 RÉACTIONS CUTANÉKS PUKES '

Aspect réel de la icrmmttmtt. — Les diverses périodes que nous venons d'étudier sont cliniquenient exactes, mais elles sont fort souvent confondues à un moment donné sur un mâme sujet et parfois sur une seule plaque ; tel endroit en est à la première ou à la deuxième période, alors que tel autre en est à la troisième, etc., grâce aux poussées successives, à l'extension graduelle du mat, fiux différences d'intensité qu'il peut revêtir ec tel ou tel point. On comprend dès lors quelle diversité d'aspect peut présenter la lésion. D'ailleurs, plusieurs placards distincts peuvent exister chez le même sujet et à différents degrés d'évolution.

A mesure que l'éruption persiste, qu'il se produit de nouvellespoussées, le derme

Fig. S31. — Eczi3ra& vésicuieux tj'pique de la a

s'infiltre, s'épaissit ; il prend d'ordinaire une teinte rouge sombre, piquetée de petits points d'un rouge plus vif; cette coloration ne disparait qu'en partie par la pression 1 les téguments n'ont plus leur^iouplessc et leur consistance naturelles. Parfois m^nie l'inllammation est tellement profonde que la peau semble faire corps avec les tîssussous-jaeents. A la surface des téguments envahis s'observent dans certains cas des vésicules incessantes, du suintement, des lamelles, des croûtes, ou bien des gerçures, des fissures, etc.. Les sensations subjectives deviennent souvent des plus pénibles : elles se produtsentfréquemnient sous forme d'accès de prurit ou de cuisson. Grâce au grattage, les téguments subissent un processus plus ou moins marqué de lichénificatiun (voir ce mot) : ce sont les eczémas tichénoïdes des auteurs qu'il est plus logique d'appeler eczémas lichéni/lés. Ils peuvent

rânssi subir des inoculations accideRt(;ll'>s, se compliquer de pustules, de lymphanf'gites, d'adénites, de fiironclea, parrois même d'abcès, etc. Aubert n fait remari qucr que tes plaques ecïijniate uses n'étaient le siège d'aucune transpiration.

v«riéié*d'aspecide l'cc^iëmn vniKaire. — Chacun des éléments Constitutifs d<> L tVruption peut ?ubir des niodilications, d'où l'existence de nombreuses variét<!s.

1* Variations dans t'rtrs'ijiTK db la deumitb .

al Eczéma avorté. — La dermite peut être à peine accentuée : la coloration des i Ugujnenls est à peine rosée : ils ne sont DulIemenL infiltrés.

b) Kczéma aoec dermite [Eczéma rubrum (variété torpîde)]. — La coloration [ des téguments est d'un rouge sombre : souvent même elle ne disparaît pas «)in- \ plËtement par la pression du doigt qui laisse une teintejaune bistre plus ou moins I marquée : il y a fréquemment complication de purpura. La peau est infiltrée, [épaissie, l'bypoderme peut i*tre atteint. Ces faits s'oliservenl surtout aux membres f inférieui-s, où ils arrivent à donner naissance à des états pseudo-éléphantiasiques.

2* VaIIIATIONS dans le VOLL'UE et L'iiVOLUTION DEi VÉSICCLES.

a) Eczéma sec. — Il est relativement fréquent d'observer à cùlé de placards

l^^iqaes vésîculeux et suintants d'eczéma vulgaire, des plaques h peine rosées,

{•«quameuses, au niveau desquelles on ne peut percevoir le moindre vestige de vési-

l'Cates. Sur d'autres au contraire, en y regardant avec attention, on découvre de

Ipnlites croiUelles minuscules, arrondies, du volume d'une tiHe ou d'une pointe

■d'aiguille, enchâssées dans l'épiderme, indices certain.^ de l'aUèration spongol'de

Kdes cellules 'épineuses. Cette dernière catégorie de faits est pour nous le prototypt;

de l'eczéma sec. Il n'y a pus de suintement appréciable, et cependant il y a des

résicules, pas assez développées pour donner lieu h un écoulement de liquide, mais

B'l|ui n'en existent pas moins même objectivement, macroscopiquement, comme

«lies existent microscopiquement. En ce sens donc nous admettons qu'à cdté des

fformes humides et suintantes de l'eczéma vulgaire il existe des formes sèches dans

lesquelles le processus de la vésiculation ne subit pas son entier développement.

Mais il peut y avoir aussi, comme nous l'avons dit plus haut, des plaques légè-

ment rosées, squameuses, au niveau desquelles ou ne peut percevoir aucun

restige de vésicules Cesl Ih la lésion élémentaire de ce que nous avions appt>lé

le» séborrhéides, el q\ie nous appelons maintenant pityriasis simplex, quand il

f a peu ou point de rougeur du derme. ;)aniAerafoge;)Sonast/'orfHe, quand la rou-

Bgeur est plus intense; c'est aussi ce que nous appelons parapsoriasis en plaques

I quand les lésions éruplives présentent certains caractères d'aspect, d'évolution, de

■ local isalioD, de toi'pidité (voir tous ces mots pour plus de détails).

Comment comprendre ces faits? On peut les considérer comme étant des plaques ftrortées d'eczéma sur lesquelles la vésiculation n'a fait que commencer, mais n'a pas évolué : ce seraient donc dans cette hypothèse des formes d'eczéma avorté. On peut les considérer comme des plaques d'eczéma qui ont déjà évolué et qui en sont à la période des desquamations successives. Oo peut aussi les considérer comme t^t&nt des pityriasis simples ou des parakératoses psoriasi formes coexistant chez lo mt^me sujet avec des éruptions types d'eczéma, et pouvant même parfois arriver ultérieurement ii se compliquer d'eczéma qui dans ce cas se surajoute â l'éruption primitive '.

' CctU) doroièro hypothË^e psraitra sons doule bien risquée A ceux qui vivent encore avec la

REACTIONS CUTANEES PURES

h) Eczéma vésiculeux. — Dans certains cas au eontraii-e les vésicules eczéma- 3

tcusos deviennent considérables, delà grosseur d'une grosse léte d'épingle elmémej davantage Elles arrivent parfois à simuler les gros éléments de !a dysidroee et les -J peLiLes bulles des dcrmatites polymorphes* douloureuses. Ces variétés h vésicules géan-l (es s'observent surtout aux mains et auiJ pieds, à leur face dorsale,, et encore plus &^ leur face palmaire ou plantaire où leur Tor- j mation est Tavorisée par l'épaisseur de l'épi-l ilernie. Elles sont assez spéciales aux auto-<] intoxiqués et aux goutteux.

3" EXAGÉHATIO.N DIT SUINTEMENT. — DanS J

certains eus, comme l'avait remarqué depuis j fort longtemps Devergie, le suintement eczé^ J niatique est d'une abondance considérable. ^ Lee vésicules ouvertes constituent des sortes.] de petits puits béants, d'où la sérosité ci- j Lrine, poisseuse, caractéristique, sourd sansi eusse sous forme de gouttelettes transpa^ I rentes, mouillant tous les linges et les objetâ:j de pansement. Cette variété, comme la pré-1 eédente, s'observe surtout chez les goutnS leux. Elle est Fréquemment chez eux consé-, culive à l'application de substances irri-J tantes, et se développe h l'occasion d'une] dermile traumatique.

■i° E\AQKIIATION DE LA l>ES(JUA»

Eczéma lamalleux. — La desquamation J qui accompagne pour ainsi dire toujours j l'évolution de l'eczéma peut dans quelques 4 cas. surtout lorsqu'il s'agit d'eczéma ancien J

liFï r|uc Ion observe chez lui. Ces i>rjrici|)es. aulruruis (

^ iudisru lubies, d

I" Il u'asL nullcmiint prouvil. k l'hcum ucluolle. que ri>ozêni» soit une enlîti! morbide bien définie. ' On n'en cuiinult pu la microliu pnUiugène ; el. jusqu'à plu- Mnii-l' ipil'.iiiti--, on esl nulorisé à 1» ^ cunsiilirer cuilini« ua simple niodu de niauUuo de la iii'jhi ' i - 'I i ■ -i i'iUpi morte Jl' reaflian lie la peau, il n'a eumme critiiriam <|ue son aspect ul'j< - ' ii- analutuo-pattiolO'

(cii|Uâs. Tout ce <|ui n'a ni son upuct, ni aca lésions an

une autre niitulion culouée, ou bien une •lermalose miiiuli. clini'iucs prouve que deux ou plualeurs rûncLloiu niorbitlt-si au m^mv momenl clici In mt.iao individu, c'est-â-dîru i)ue c rondilioni réagir au mi'iiie miinietil de luaniéris divcram.

ï- En admeltunl iiiPmu i|ue l'on arrive à prouver, ca qui oti possible, que reezéinii Tésicnlonivrai recomisiase pour cauie premiùrr un niicrube bien iléDni, cl qu'il doive £tre coniidiirû comma eonslituiLiit une râritalile eolilé niorliid«, il n'en sera pii& moins vrai qu'il pourra so i^ompllquar nuit lie rêactiuus cubtiiéus pores, ijoU d'autres dermatoses miero bien nés, (Voir iienéraiUf».)

Il n'y a donc nt<n d'illugique à admeUre qu'un piljTiiuis simples ou qu'une purakéralose psoriiellorme lalTeutions micrubienni?s ou rL-a<;tiun& culujiées) cueiiâkul avec dt- l'eciéma typiqna Ë précédent, ou lui succèdenl.

j.iii.i'. L'analyse dos Taita I liiri'iciitrspHUvent cOBïister'i idividu peut dans certaine* •]

EGZliMA

ftvw- i]<Tinil(^ profonde des membres înrL'rieurB, i>lre fxlrémemenl accentut'e, se faire par Ininbeaux «.'normes. Jaunillreg ou narres, ^pais. r^aistanls, au-dessous desquels on trouve ou bien une ei^rosité plus ou moins louche qui les soulève, ou bien un derme rouiçe t^puissi qui, peu n peu, repreml l'nspecL nonnal iiprês .ivoir (lonni^ naissance il de forl nombreuses desqimmatious.

3° VaBIÉTÉS dans l'aSI'ECT r.ÉNKHJkL.

a) Eczéma craqueté ou fendillé- — Cette forme siège sui-lout vers les aurfiices d'e][t»*nsion des membres : elle est caracti^risi5e pur des sillons ou craquelures divisant la couche cornée de l'ëpiderme, assez irréguliers, de 1 h ît millimètres de largo, un peu sinueux, s'entre-croisiinl de manière h circonscrire entii? eux des

sortes de losanges nu niveau desquels lu peau est un peu ros<!e. squameuse, parfois presque indemne : ces sillons sont d'un rose pâle ou d'un rouge vif, parfois secs, plOH souvent suintants, recouverts de Unes croùtclles ou de squames. En regardant avec attention leur surface, on voit qu'ils sont criblés de vésicules eczématiques. b) Eczéma impéUgineux. — En étudiant Ifls complications de l'eczéma, nous Terrons qu'il se complique souvent d'impétigo. En dehors de l'eczéma nettement compliqué de la lésion élémentaire typique de l'impétigo, il existe une forme objective caractérisée par de la rougeur et de la tuméfaclion du derme, par «ne réaction inllammatoire assez vive, par de l'engorgement ganglionnaire, et surtout par di-s vésicules relative ment volumiaeuses et par un suintement abondant de s^rosilé un peu colorée qui se concrète en croûtes jaumltres. épaisses, molles, mélitagreuscs, analogues comme aspect à celles de l'impétigo ' (voir SIreplococcie cutanée.)

70 REACTIONS CUTANEES PURES

6^ YARlÉTés DANS LA DISPOSITION GÉNÉRALE.

a) Eczéma circonscrit. — L'eczéma vrai vulgaire peut rester limité pendant fort longtemps en une ou plusieurs régions des téguments, par exemple à un membre ou à un segment de membre. C'est Veczéma circonscrii qu'il ne faut pas confondre avec l'eczéma nummulaire. (Voir plus loin.)

b) Eczéma disséminé, — Il peut être constitué par de nombreux placards disséminés çà et là sans ordre aucun en diverses régions ^

c) Eczéma généralisé, — Il peut aussi envahir toute ou presque toute la surface des téguments. Il existe h ce point de vue une série ininterrompue de faits de passage entre les variétés extensives et les herpétides malignes exfoliatives consécutives à l'eczéma. (Voir plus loin.)

d) Eczéma rubrum. — Une variété assez spéciale de cet eczéma généralisé est la forme que l'on a désignée sous le nom d'eczéma rubrum, et dans laquelle il se produit des symptômes généraux analogues à ceux d'une fièvre éruptive.

Les téguments sont d'un rouge vif, tuméfiés ; ils $e couvrent de vésicules plus ou moins volumineuses, et parfois de véritables bulles par confluence; puis la desquamation se fait par larges lambeaux : le processus inflammatoire acquiert dans cette forme sa plus haute intensité ; le malade ressemble à un sujet atteint de dermatite exfoliative, mais l'éruption est beaucoup plus suintante, et il y a toujours quelques zones des téguments qui restent indemnes ^.

B. Eczéma papule- vésiculeux. — Les deux caractéristiques principales de l'eczéma papulo-vésiculeux sont : 1^ L'élément initial pathognomonique au lieu d'être une simple vésicule est une papulo-vésicule petite, mais des plus nettes aux endroits où elle se forme sur la peau saine : elle est composée : a) d'une base rosée arrondie, légèrement surélevée, donnant au frôlement du doigt la sensation d'une petite saillie, disparaissant en grande partie par la pression, ce qui montre que sa rougeur est congestive, érythémateuse ^; b) d'une partie centrale nettement constituée par une vésicule fragile, qui, ou bien est excoriée par le grattage, et donne naissance à une croûtelle noirâtre, ou bien se déchire spontanément ou sous le moindre traumatisme, et laisse écouler une sérosité citrine, analogue à celle de l'eczéma vulgaire ; 2"* Ce lait capital qu'en un point quelconque du corps, presque toujours aux jambes, oa aux bras, ou sur les pieds, ou sur la face dorsale des mains, vers les poignets, on peut trouver un placard éruptif présentant l'aspect ordinaire de l'eczéma vulgaire; cependant à son niveau la peau est pour ainsi dire toujours épaissie, profondément enflammée, excoriée, ce qui semble prouver que les éléments constitutifs primordiaux ont été des papulo-vésicules.

Tout autour de cette plaque initiale, qui d'ailleurs peut être multiple, se voient des papulo-vésicules plus ou moins confluentes, ou cohérentes, puis discrètes, çà

l'influence prépondérante du tempérament lymphatique ; ce qui est vrai, c'est que cette forme s'observe surtout chez les sujets de cette catégorie.

' Faisons remarquer ici pour n'y plus revenir combien ces diverses variétés ont peu d'importance et peu d'intérêt : elles ne servent en somme qu'à décrire les divers aspects et les différentes évolutions de la même dermatose ; et il ne faut en retenir que cela.

' La question de l'eczéma rubrum est à reprendre, car, dans les faits qui ont ét-é autrefois décrits sous ce nom, il s'agissait souvent de parakératoses psoriasiformes eczématisées. Aussi réservons-nous complètement notre opinion personnelle sur l'existence réelle de cette variété. (Voir aussi ce que nous disons de Veczéma érysipélatoide.)

' Aux membres inférieurs elle peut dans certains cas, surtout chez les variqueux, être hémorragique, purpurique.

ECZBM.V 71

Kl Ih dissf^minées, naissant d'embl(!(> sur la peau saine. Dnns certains cas, le corps ■ pcul fître envahi dans sa presque totalité par ces «Niémen Is qui gardent leurs caracfttëres de dlsséminalion.mnis qui sont pinson moins abondanis suivant Ifs i^njelset ■lUÎTantles prédispositions morbides mommtnnécs du mi?ine sujet.

Cette variélii i^volue par poussées sueccssives, qui peuvent Ôlre subintranles et Iconstituer ainsi des pt'riodes plus ou moins longues de erises, ou bien Cive sépa- Irées par des périodes de repos complot.

" Pendant ces périodes de repos le malade conserve quand nm^me son ou ses pla-

: plucarila ûruplirâ et élér

tards initiaux dont rinflaranmtion se ealine et qui peuvent n'fltre plus cnractéris^a jue par un peu de rougeur, de desquamation et d'épaîssissemenl des téguments, »cc à peine quelques vésicules. Ils s'enHammenl de nouveau lorsqu'une nouvelle «aesée va se produire.

Celte forme ëruptive est eslr^mement prurigineuse; les malades ont des crises dn démangeaisons analogues h celles des prurits essentiels ( névrodermies) ou des pnirits (lilTus avec licbénîDcation (névrodermites).

Les c^iémenls papulo-vésiculeux sont parfois franchement urtlcariens : ils cons- ^tuent alors des formes de passage entre l'eczéma d'une part, et tes urticaires npuleuses, le prurigo simplex et le prurigo de Hebra d'autre part. Tommasoli croit niéuie que l'eczéma papulo-vésiculeux doit i?lre totalement con-

72 BÈACTIONS CUTANÉES PUHES

fondu avec le prurigo, et que, par suHe, on ne peut le considérer comran u variété d'eczéma. Ci'lle opinion est soutenablc ; nous l'avons exposée plus haut au début du chapitre eezéma. U est certain qu'il existe toute une série insensible de faits de pnseage entre l'eczéma vulgaire vrai et le Prurigo de Hebra. Ces faits sont caractérisés par deux éléments : A. des accidents éi-uplifs ; li. une évolution.

A. Au point du vue des accidents éruptifs, il y a objectivement une série défaits de passage entre la vésicule pure typique de l'eczéma amorphe el la papulo-vésicule ûrtkahennc typique du prurigo vrai : c'est & cette série de faits de passuge que nous réservons le nom d'eczéma papulo-vésiculeux.

û. Au point de vue êvolulion(et nous ne parlons pas ici du prurigo simplcx dans lequel les éléments ne confluent pour ainsi dire Jamais de manière h former des plaques d'eczémai ', les auleurs qui ont créé le type prurigo vrai lllebra-Kaposil, ont surtout insisté sur la longue durée, la ténacité toute spéciale de cette allection, les altérations profondes (lichen ilication) que subissent les téguments. Or, on peut observer des ecsémas papulo-vésiculeux qui évoluent rapidement, d'autres au eoulraire, et c'est le plus^rand nombre, montrent une tendance toute paiticuliëre à d'incessantes récidives, et incitent plusieurs mois, parfois même pluaieui-s années (maladie des Jeunes gensi il évoluer, mais ils aboutissent toujours 6 laguérison. Ils ne peuvent donc être confondus h ce point de vue que dans une certaine mesure avec le prurigo type de Hebra.

En admettant la forme objective eczéma papulo-vésiculeux, et en la comprenant comme nous l'avons expliqué plus haut (voir note de la page 6ii, nous avons mis en vedette une forme objective spéciale et qui doit rester comme simple forme objective intermédiaire à l'eczéma vésiculeux vrai et aux prurigos vrais. Xous avons complètement laissé de cùlé la question évolution Le mot prurigo compris dans le sens prurigo de Hebra, s'appliqueà la forme objective et à l'évolution ; il a la prétenlinn de désigner une maladie : c'est tout autre chose.

r Eczémas nummulaires. — Les eczémas nummulaires sont essentiellement caractérisés par leur forme générale plus ou moins irrégulièrement arrondie, parfois ovalaire, et parleur limitation parfaitement nette : ils sont circonscrits par lui bord bien arrêté, linéaire, au delà duquel la peau i un aspect sain, en dedans duquel au contraire elle 1-1 muge, épaissie, suintante, couverte de vésicules, .1 'lilTérentes périodes de leur évolution, de croùtelles, "t ili' squames.

li arrive assez souvenl que le centre s'aiïaisse, soit d'un rose grisdtre, squameux, avésiculeux ou presque avésîculeux, tandis que les bords sont saillants, enflammés, vésiculeux, en pleine activité. Cependant il est plus commun de voir la lésion conserver le même aspect sur toute l'étendue de la plaque nummulatre. Cette limitation si nette des bords rappelle celte des éléments du psoriasis, et surtout des dermatoses parasitaires à parasites végétaux comme les trie hophy tons,

H c«|>iiiiilaut vu dan» quelques cas bien rares des pl&pards circoDst^rils d'eciéma nuiumuliiire sv ilvwiupfiur cliei du» «ujels atteints depuis lcinglcm|)s de l'iïruptiou papulo-vésicitlcnsu ttrlicarteone diiséiiiiii^ï du prurigo simples.

lul^t^ iirimitif <lo l'avuiil-bras parogicrégiit d'âiénieuls pftpulo-vdiiruleuit : od iIv ces t^lâmeaU Uolùï est visible en Uaol de lu pliolot'nphie.

ECZEMA

i â microbes ronime ri?cthyma, d'où les noms dlierpétorde (L*nna), de tricbohhyloTde (Sabouraudj qui leur onl êlé donnes.

Presque toujours diiiis ces cns le derme est épaissi et assez profondi^incnt infiUn?. (tes vëskulcs sont assez voluinineuses, pai-roJs presqui' analogueâ ^ des éléments linusculcs d'impétigo deTilbury Fox.

Les sièges de prédilection de ces Formes objectives sont les membres, surtout les poignets et les Taces dorsales des mains. Comme l'eczt'ma vulgaire, les eczi^inns nummulaires rcvéleal parfois l'aspeil inipétigineux.

sont d'ordinaire éminemment rebelles

II y a plusieurs variétés très dilTi'reutes entre elles d'eczémas nummulaires. On doit les diviser tout d'abonl 3 deux grandes classes .«uivnut iju'ilwnt primitifs ou secondaires.

a) kczèmas nummulaires pnmitif" - Cest le lype même de cette forme morbide ; c'est à elle que s'appliqui' faurtout la description générale qui Jtrécède. Cet eczéma se forme d'emlilo ■ bur la pi-Mu primitivement saine; luml'élémeiit initial semble être fort snu brcnt une papulo-vésîcule, et non im<

kmple vésicule. Cette forme doit d

s rapprochée des eczémas pn|Hiliiteiculeux. Aussi est-ce encore iiii' [Haestioit des plus importantes h résou- Bre que celle de savoir si l'eczéma pinmmulaife vtni doit réellement être lODsidéré comme une forme morbide hlen & part d'eczéma ou s'il ne faut ws simplement le rattacher h l'eczéma lapulo-vésicuJeux. Cependant il e^t

sible qu'il soit formé parfois par pig. 3ï7. — Ecii-nm nun.iiiuiairc itt 1j lumii igrégat de simples vésicules. Toute ni du luvaui-bra^.

éette question est à reprendre.

Les plaques ont les dimensions moyennes d'une pièce de cinq francs en argent : lies varient d'ordinaire de celles d'une pièce de un francà celles de In paume de in. Elles peuvent être le siège desuintementsabondunts. Elles sont fort rebelles, Tsistent d'ordinaire pendant îles mois et des années. Elles ont une tendance mar- [née à récidiver et presque toujours aux mêmes endroits des téguments. 11 semble donc qu'il existe ches les malades qui en sont atteints des sortes de oris resistentiic circonscrits des téguments au niveau desquels se produit IVruption eczémateuse, loci minoris resislentiœ analogues à ceux dont l'existence labondamment prouvée par les éruptions érythémato-pîgmeotées fixes de 'antipyrine. (Voir généralités.; b> k'ciémas nummulaires secondaires. — Los eczémas nummulaires sont dits ^ondaires quand l'eczéma se développe secondairement sur une dormatoso

72 RÉACTIONS CUTANEES PUHES

fondu avec le prurigo, et que, par suite, on ne peut le considérer comme une variété d'eczéma. Cette opinion est soutenable : nous l'avons exposée plus haut au début du chapitre erzéma. Il est certain qu'il existe toute une série insensible de faits de passage entre l'eczéma vulgaire vrai et le Prurigo de Hebra. Ces faits sont caractérisés par deux éléments : A. des accidents éruplifs ; U. une évolution.

A. Au point de vue des accidents éi-uptifs, il y a objectivement une série défaits de passage entre la vésicule pure typique de l'eczéma amorphe et la papulo-vésicule urticai-iennc typique du prurigo vrai : c'est h cette série de faits de passage que nous réservons le nom d'ecziMna papulo-vésiculeux,

B. Au point devue ét)o/u/m»(et nous ne parlons pas ici du prurigo simplex dans lequel les éléments ne confluent pour ainsi dire jamais de manière h former des plaques d'eczéma) ', les auteurs qui ont créé le type prurigo vrai (Hebrn-Kaposii, ont surtout insisté sur la longue durée, la ténacité toute spéciale de cette afreclion. les altérations profondes (lichénjlication) que suljissent les téguments. Or. on peut observer des eczémas papnlo-vésiculeux qui évoluent rapidement, d'autres au contraire, et c'est le plus grand nombre, montrent une tendance toute particulière à d'incessantes récidives, et mettent plusieurs mois, parfois même plusieurs années (maladie des jeunes gens) à évoluer, mais ils aboutissent toujours à la guérison. Ils ne peuvent donc être confondus à ce point de vue que dans une certaine mesure avec le prurigo type de llebra.

En admettant la forme objective eczéma papulo-vésiculeux, et en la comprenant comme nous l'avons uspliqué plus haut{voir note de la page 62i, nous avons mis en vedette une forme ot>jeclive spéciale et qui doit rester comme simple forme objective intermédiaire à l'eczéma vésiculeux vrai et aux prurigos vrais. Nous avons complètement laissé de coté la question évolution. Le mot prurigo compris dans le sens prurigo de Hebra, s'appliqueà la forme objective et à l'évolution ; il a la prétention de désigner une maladie : c'est tout autre chose.

C Eczémas nummulaires. — Les eczémas nummulaires sont essentiellement caractérisés par leur forme générale plus ou moins irrégulièrement arrondie, parfois ovalaire, et parleur limitation parlailement nette : ils sont circonscrits par un bord bien arrêté, linéaire, au delà duquel la peau a un aspect sain, en dedans duquel au contraire elle est rouge, épaitrsie, suintante, couverte de vésicules, h différentes périodes de leur évolution, de croiltolles, cl de squames.

Fia 236 —v.fih n u 11 arrive assez souvent que le centre s'affaisse, soit

ltiirt>t)rhiiitîltlfl'avunl-bra6 d'un rose grisàti-e, squameux, avésiculcux ou presque parttKBrçBaldVléinonlspa- avésiculeux, tandis que les bords sont saillants, en- 'némenu'*^!ioîis est" ïi'siMu flammés, vésiculeux, en pleine activité. Cependant il Fohaut (leiupliotoKrapliie. est plus commun de voir la lésion conserver le même

aspect sur toute l'étendue de la plaque nummulaire. Celte limitation si nette des bords rappelle celle des éléments du psoriasis, et surtout des dermatoses parasitaires h parasites végétaux comme les Irichophytons,

' Nous avons ceiiendant vu itans quelques cas bien rares di's plarards oircons<Tits d'criéma numniuiaire se (iêvHuiiper olicz îles sujets atluinis depuis longteni|)s de lijruption papulu-vésiu (irurigu simplex.

ECZEMA 75

au salol, etc.), de. le moindre intoxication alimentaire, de la moindre i^molion, parfois sans cause appréciable.

Il débute pour ainsi dire toujours au niveau d'une petite plnque d'eczéma chronique et surtout d'un pilyriasissimplex ou d'une parakératogepsoriasi forme 'ayant ée la tendance à se compliquer d'eczënia suintant.

llKrrkc. DKPée. TemtiMUnn. — 11 est absolument impossible d'assigner une tmirche quelconque, ou une duri^e mt^me approximative à une poussée d'eczéma. Ola dépend absolument de l'individu et des causes morbides diverses le plus soavent multiples qui a;;issunt cbeK lui .

FamcHraorbldesiinKiiiit révoiailon. — Ce qui précède indique BufHsammenlque DOus ne distinguons pas, comme l'ont fait la plupart dus auteurs avant nous, un Eéma aigu et un eczéma chronique. (Voir plus haut ce que nous en disons.) I A mesure qu'un eczéma se reproduit avec ténacité en un même point, les tégu- Bients subissent le douhle processus de la lichénification et de l'inllammation lique du derme, parfois même de l'hypoderme ; il prend donc des physionoossez particulières, variables d'ailleurs suivant les cas, et qui i-épondenl à ce 'on a décrit autrefois sous le nom d'ecséma chronique. Nous avons vu qu'il y a des eczémas pyréloïdes (E. Besnier). érysipéloîdes (E. ('Sesnien (notre eczéma érysipélatoîde). Il nous reste à dire quelques mots de l'ber- [tétide maligne cxfoliative consécutive à l'eczéma.

[ Ubbpbtide halione exfoliative coksècutivb a l'eczéma. — Dans certains cas Veczémas rebelles, et, il faut bien le dire, fort souvent k la suite d'application de Elpiqucs irritants, on voit la dermatose s'étendre progressivement, parfois avec une KtrOme rapidité, gagner toute l'étendue des téguments, prendre une teinte rouge riant suivant les localisations du rouge rosé au rouge sombre violacé, et se couler de squames foliacées, nacrées, de dimensions assez considérables qui tombent

0 renouvellent incessamment.

rCesl l'étatauquel Bazin a donné le nom d'/terpétide maligne exfoliatrice con- Scutive h l'eczéma (voir dermatiles exfolialives), état presque toujours sérieux, lonvant durer pendant fort longtemps, s'accompagner chez des personnes atTai-

* Non» tuniiiieï a&iex perplexes nu point de vue de cette turnie objorlivo et nous quub deiuEUi- •'U cUDVMol de la di^crire dons ce diapitre. ou s'il t ' " ....

d'unu p&ra.kéniloHe pltyiï&sigue et cflu presque loujuurs mius le llnllucni'O d'une inloiicatioD, s'il av lï'agil pu dans cm cas irytipèle au ptlil pied, ut cela

nt nii» cumplicalion qui fiurvii'nl le plus souvent dans le coui ^ IMorUBiTorme îles panpiùn», des plia n!lru-ituriculaJn.'H, oic. BDn«nc« d'ntie irrilslion artiGi'idlu, beaucoup plus raiviuent s k ttUlneokgH. d'une «rnoliou Nuu« nous (l«iiiiiudons un uulr rûritable muijroststion ilu l'inrt^i^tion slreptovocciiiue. d'u iaUnt mieux que l'on (ical retrouver parfois le streptocoque & l«. lurr&ce di matOMS >ur lusqucllcs c:eg accidenU se développent |vuir Intertngo). 'a ne pout nirr touteCoii qu'ils s'oliservent surtout chez les sujets que l'on appelle en Francis k Brt)irïti<iil«s. et parfois il» semblent teulr lieu chez eut d'autres Diiinifiistaliunit de l'arlbri- ^e, AUMÎ iBoravionB-nous donné autrefois le nom A'eatma êryiipHaloide ricidivanl dm arthii-

Bloil» ivli'verons à |inipo3 de culte varii!lé et de l'ecxéma iiapulo-vésieuleuT ce fuit intâressftnt ■ iMiatl }L Brunier a lûauroup InsislL' Jnns se» cliniques : Il est rflativement fréquent de voir ^Mêr chet un ocxémaleui uu placard d'eciénia chronique : de t«mps en t«nipt il «e fait une S^ti^e & son niveau, puis sur d'autres nSgions du corps : nés pousiées ticmblent done r pour point de départ la plaque d'ocziiint chronique qui est en quelque sorte la ciladt^llo Ul' ' " : dons en cas II est peu ulde de s'occuper dos uianifes talions aiguPs de la derma- Hqui ont une certaine tendance a gu<irlr tout<'a seules sous l'inltuence de t'hyRiùne ut de 1* Ipb) poudra d'amidon ; il Faut surtout s'attaiiuor au placard d'ooiema cbruuiquu oL mettre lont • oeuvre pour lu foire disparallru.

76 REACTIONS CUTANEES PURES

\}\ïes, à éliminations imparfaites, à filtre rénal insuffisant, dé phénomènes généraux graves, d'accidents urémiques et même se terminer par la mort.

Combinaison des diverses formes objectives d'eczéma entre elles. — Eczémas composés. — Pour les besoins de la démonstration, nous avons décrit les formes morbides objectives de Teczéma à l'état pur ; mais ces formes pures sont relativement assez rares. Le plus souvent on observe des formes objectives que nous appelons composées, et qui résultent du mélange des formes pures à doses variables suivant le mode de réaction du sujet, peut-être suivant les infections microbiennes diverses auxquelles il est soumis.

Elles constituent des faits de passage ou des faits mixtes d'une extrême fréquence.

Il faut donc que le médecin s'attende, quand il s'agit d'eczéma, à une multiplicité d'aspect des lésions réellement déconcertante : il devra se servir des quelques points de repère que nous venons d'esquisser pour se guider dans une certaine mesure au milieu de ce dédale ^

Ce n'est pas tout ; les eczémas varient encore d'aspect selon leurs localisations (voir plus loin), selon les diverses conséquences qu'exerce le processus inflammatoire sur la vitalité des téguments, d'où les œdèmes actifs et passifs, les fissures, les rhagades, les proliférations de l'épiderme, les kératodermies (eczémas kératodermiques de la paume des mains et de la plante des pieds), les purpuras, les productions papillomateuses et éléphantiasiques, etc., etc..

Tout cela ne constitue pour nous que des accidents morbides secondaires qui ne sauraient entrer en ligne de compte dans une classification rationnelle des eczémas; mais le médecin doit savoir les reconnaître pour en tenir compte au point de vue de la médication, et pour en faire abstraction quand il s'agit de démêler les véritables caractères de l'éruption primitive.

Complications des eczémas. — Eczémas compliqués. — Une des grandes causes d'erreur qui ont obscurci l'histoire des eczémas, c'est l'élévation au rang de types morbides de certaines combinaisons des eczémas avec d'autres dermatoses.

Ce ne sont pas là des types morbides purs qu'il convient de dénommer d'un mot spécial ; ce sont des associations de dermatoses diverses, des superpositions de deux ou de plusieurs affections qui ont chacune leur autonomie.

L'eczéma peut être primitif et se compliquer ultérieurement d'une autre dermatose.

Il peut être secondaire et venir compliquer une autre dermatose antérieure.

D'où deux séries de faits pathogéniquement distincts, mais, qui en réalité, aboutissent au même résultat.

Premier groupe. — Eczémas compliqués par des dermatoses accidentelles microbiennes à microbes connus. — Dans ce groupe rentrent :

1® Les streptococcies : l'impétigo de Tilbury Fox et l'ecthyma. Rien n'est plus fréquent chez certains sujets, et en particulier chez des enfants à tempérament lymphatique que cette superposition de l'impétigo à l'eczéma vulgaire et inverse-

* Voir la question des eczémas, loc. cit., p. 314 et suivantes. On y trouvera des exemples de diagnostics d'eczémas composés et compliqués.

ECZEMA ' 77

ment, c'est-à-dire que cette impétiginisation de reczéma et que cette eczématisation de l'impétigo. Le diagnostic se fait alors par l'aspect tout particulier, a) du suintement qui devient jaunâtre, purulent, 6) des croûtelles qui deviennent mélicériques, c) et surtout par la coexistence en un point quelconque des téguments d'un élément typique d'impétigo vrai.

±' Les staphylococcies : l'impétigo de Bockhart, les foUiculites, les furoncles et les anthrax. — Les eczémas des régions pileuses, de la barbe, de la moustache, du pubis, et même, quoique plus rarement, du cuir chevelu, se compliquent fort souvent de foUiculites.

Inversement les foUiculites primitives de la lèvre supérieure (Impétigo sycosiforme de la lèvre supérieure) etc., se compliquent fréquemment d'eczéma vésiculeuxvrai*. Il en résulte une dermatose d'aspect assez complexe, dont les divers éléments réagissent les uns sur les autres, et dontil est parfois difficile d'apprécier exactement le mode de début.

Les eczémas des aisselles se compliquent souvent d'hydrosadénites.

Les furoncles et les anthrax se produisent surtout chez les eczémateux lorsque leurs poussées deviennent moins intenses ou sont sur le point de finir.

Deuxième groupe. — Eczémas compliqués par des dermatoses nettement définies que Von poutTait appeler eczématogènes, mais dont l eczéma ne fait nullement partie intégrante. — Ce sont ces dermatoses que l'on a surtout confondues avec les eczémas. Citons :

I** Les ét*uptions a7*/i/?cie//esqui compliquent si souvent les eczémas mal soignés, mal tenus, sur lesquels on a appliqué des topiques trop irritants, etc.. Elles sont fréquemment le point de départ d'eczémas vrais qui chez les individus prédisposés se développent peu à peu au point traumatisé lequel constitue un locus minoris resistentiae, un point d'appel; une fois développés à l'occasion de l'éruption artificielle ces eczémas vrais se substituent peu à peu à elle.

t"" La dysidrose^ qui se complique fréquemment d'eczéma chez les sujets prédisposés.

3"* Le prurit circonscrit avec lichéniflcation {névrodermite chronique circofiscrite) dont les relations avec'l'eczéma sont des plus étroites. Cette affection s'eczématise avec la plus grande facilité, et réciproquement elle se superpose assez fréquemment en certains points limités à l'eczéma primitif. En somme, nombreux sont les sujets qui, réagissant dans le sens lichénification, peuvent également réagir dans le sens eczéma vulgaire, ou eczéma papulo-vésiculeux.

4^ Les érythrodermies diverses et surtout les dermatites exfoliatives généralisées qui se compliquent souvent en certaines régions, telles que les plis, et à certaines phases de leur évolution, d'eczéma vésiculeux suintant.

0* Lemycosis fongoîde. (Voir ce mot.)

G* Les affections auxquelles nous avions donné autrefois le nom de séborrhéides, affections qui ont tant d'affinités avec l'eczéma qu'Unna les a appelées eczémas séborrhéiques et qu'E. Besnier les a qualifiées d'éruptions préeczématiques.

A. Les séborrhéides circinées ou dermatoses figurées médio-thoraciques ou pityriasis stéatoides s'eczématisent assez rarement : elles le font cependant dans certaines circonstances chez des sujets prédisposés. La localisation des lésions,

* Le plus souvent dans tous c<'s cas l'éruption a débuté par du pityriasis siiuplo.x ou des parakératoses psoriasiformes primitives.

leur conlîguralion, l'existence en certains poioU de lésions primitives pures, permettront pour ainsi dira toujours dans ces cas de faire ie diagnostic.

B, Les pityriasis simplex (Séborrhéides pityriasiqiies} et les parakératoses \ psoriasifoitnes (séborrhéides psoriosi Tonnes) s'eczémaLisent au contraira avec la I plus grande facilité, créant des dermatoses mixtes et ambîguPs dans lesquelles les éléments constitutifs sont si étroitement unis qu'elles ont l'aspect de formes mor- i bides spéciales caractérisées par une rougeur plus ou moins vive un peu cuivrée des téguments, sur laquelle par places se voient des vésicules et du suintement J eczémalique, par plat'cs simplement des squames sèches ou des vésicules | avortées.

Ces variétés se compliquent parfois de poussées érysipélaloTdes. Elles sitgcnl '

surtout au niveau des grands plis cutanés, en particulier aux plis rétro-auriculaires et aux paupières. (Voir ce que nous disons plus haut sur la nature de ces poussées.)

Les parakératoses psoriasi Tonnes en placards des membres et des extrémités s'eczématisent parfois de manière à former des eczémas nummulaires secondaires, rebelles, analogues comme aspect aux eczémas nummulaires purs.

Nous rappelons ici ce que nous avons dit plus haut, c'est qu'il est vraiment ' acceptable de considérer ces faits comme constituant un type clinique il part digne { du nom d'eczéma séborrhéique, au lieu d'en faire simplement un eczéma compliqué.

Citons encore comme formes morbides décrites sous des noms spéciaux et qui se rattachent sans doute aux types morbides précédents.

C L'eczéma foUiculorum de Malcohn Morris et de Vnna :

il est caractérisé par de pclils groupes d'éléments éruptifs circonscrits, d'une

randonr qui Tarie de celle d'une pièce de 50 centimes H celle d'une pi^ce d<^ t francs, cl qui siègent autour des follicules pileux. Le prurit peut être vif. Les Ipiftques sont parfois multiples et dissiîminées çà et lîi sur le corps, sur les memiin^s en particulier. Feu à peu elles s'agrandissent. Les petits éléments périfolliculaires se multiplient, deviennent cuiilluents; puis les plaques s'étendent par un bord rouge saillant, annulaire, coniposd de 4 & 0 rangées de fulliculites, tandis que B centre s'affaisse, prend une teinte jaune et desquame.

Parfois aussi toute la plaque dans sa totalité s'eczematiiîo, rou£;it, su tumélle, lainte, et se couvre de croiltes épaisses.

l>tte affection est éminemment rebeik' cl tBJette h récidiver. .\u début, elle simule h Wy méprendre le pityriasis rubra pilaire; is. dans celle dernière dermatose, le cen- ) des placards ne s'alfaisse pas comme IDS l'ccxéma folticulorum, et le processus Itfripilaire est beaucoup moins inllsmma- P>ire. En réalité, cette forme morbide a surs affinités avec nos séborrhéidet b'ipitaires (Voir Dermatose fîgwéeniédio- Vioracique )

D. L'eczéma kératoiique de Dubreuilli.

, Cette forme est cssontiellement caractériî : 1' par ^a situation dans \e-i espaces blerdigitnux des orteils; 2"* par sa teinte Nigc foncée; 3" par la production à sa surleo de peaux blancli&tres épaisses, qui selient cornées si elles n'étaient pas macé- (es par le suintement de la dermatose et ■ Is Gueur; 4" par sit persistance et sa Isislaoce au traitement.

Nous pensons que dans ces cas il existe une parakéralose psoriasiforme des plis

s -j ace pie.

7' ie Iwon'asiJt rroi lui-m^me, quelque typique qu'il soit dans son aspect, peut ms certaius cas rares s'eczématiser.

\ 8* Le pityriasis rosé de Gibert ne doit pas être considéré, pas plus d'ailleurs que » psoriasis vrai, comme une éruption préeczématique. Il puut cependant s'eczémawr doûB certaines conditions d'irritation artificielle des téguments et chez certains sujets prédisposés.