C. — PRURIGO DE HEBRA

Les longs développements dans lesquels nous sommes entrés au sujet du prurigo simplex, vont nous permettre d*étre beaucoup plus brefs à propos du prurigo de Hebra.

C'est F. Hebra qui a créé le type morbide actuel auquel il a donné le nom de prurigo, et qu'on appelle en France, après E. Besnier, prurigo de Hebra. Mais les faits cliniques avec lesquels il Ta formé avaient été observés depuis longtemps déjh sous les noms de lichen agrius, d'eczéma lichénoïdey etc.. E. Vidal a voulu plus tard restituer à ce type morbide le nom de lichen que lui avaient donné la plupart des vieux auteurs français, et il l'appela lichen polymorphe ferox. La dénomination de Hebra a dcfmitivement prévalue

SymptoBiatoioi^c. — Dans les cas typiques le prurigo de Hebra commence dans le jeune âge, entre six et dix mois, vers l'époque de la première dentition ; il évolue dès lors avec une ténacité des plus désespérantes, avec des phases d'accalmies et de poussées aiguÇs,pour se continuer dans les cas les plus graves pendant toute la vie.

11 débute d'ordinaire par des éruptions urticariennes, papulcuses, qui, d'emblée, ou très rapidement, prennent l'aspect de la lésion élémentaire papulo-vésiculeuse que nous venons de décrire comme pathognomonique du prurigo simplex. C'est le strophulus pruriginosus de Hardy, caractérisé, comme nous l'avons dit plus haut, par des élevures de la grosseur d'une très volumineuse tête d'épingle ou d'un petit jpois, d'un blanc rosé, ayant souvent une aréole érythémateuse surélevée, présentant & leur sommet dès leur début, quand elles sont intactes, un petit soulèvement vésiculeux de l'épiderme, plus tard une petite croûtelle d'un jaune brunâtre ; quand elles ont été excoriées, elles sont recouvertes d'une croûtelle noinltre, ressemblant à des éléments de ce que l'on a appelé le prurigo parasitaire.

L'éruption du début est donc urticarienne, mais ce n'est pas de l'urticaire vraie, bien que des éléments d'urticaire véritable puissent s'observer simultanément chez le même sujet. L'éruption du début est la môme que l'éruption du prurigo simplex; c'est l'urticaire papuleuse infantile de certains auteurs anglais, et cette particularité explique pourquoi en 1892 nous avons dit avec la plupart des auteurs qui se sont occupés du prurigo que les relations du prurigo de Hebra avec l'urticaire sont des plus étroites : les sujets qui seront atteints plus tard de prurigo de Hebra commencent fréquemment par avoir pendant plub ou moins longtemps des poussées subintrantes d'urticaire rebelle. Quand la maladie est confirmée, ils restent prédisposés à l'urticaire.

Les papulo-vésicules urticariennes sont donc l'élément essentiel, pathognomonique de l'affection. Elles peuvent exister sur toute la surface des téguments : mais elles prédominent sur la face externe des membres, sur les fes'^es. Elles sont le

* Voir pour toutes ces questions ics travaux d'E. Vidal, de Brooq, d'K. Besnier. de Jacquft. Ces publications ont été importantes, fort nombreuses : mais elles n'inLéressi'nt que les doriiiat<>logislcs de profession, et ce sujet est tellement embrouillé comme di^oussiims terminologiques qu'il nous parait inutile de l'exposer ici.

siège de démangeaisons insupportables qui réclament impérieusement le grattage.

Dès lors elles deviennent fortement érythémateuses, turgescentes : le malade est obligé de les excorier pour obtenir un peu de soulagement. Il se produit incessamment de nouveaux éléments : ils finissent par se grouper, par devenir confluents, par former des plaques éruptives de formes et de dimensions on ne peut plus variables.

Le malade les gratte avec fureur, les excorie, les irrite, et presque toujours alors survient une autre lésion éruptive qui se développe au niveau de ces placards ; ce sont des vésicules d*eczéma.

L'éruption primitivement papulo-vésiculeuse urticarienne se complique donc plus ou moins vite, parfois presque tout de suite, au bout de quelques jours, parfois beaucoup plus lentement, au bout de quelques mois, d'un autre mode de réaction cutanée, de la vésicule de l'eczéma : les plaques se sont eczématisées.

Mais ce n'est pas tout : les grattages incessants exercés par le malade finissent par modifier les tissus, par développer de l'hyperacanthose avec hypertrophie des papilles dermiques : les plis normaux des téguments s'exagèrent, les tissus s'épaississent, s'infiltrent, se lichénifient en un mot. Dès lors le prurigo est complètement constitué par l'adjonction de l'eczéma et de la lichénification aux éléments typiques du début.

Il est donc caractérisé à la période d'état par des plaques d'un rouge brunâtre, irrégulières, h. bords peu nets, qui ressemblent au premier abord à des plaques d'eczéma très irrité et lichénifié, au niveau desquelles les téguments sont indurés, enflammés, parfois suintants, et autour desquelles on retrouve des éléments papuleux de début disséminés.

Quand elles sont très anciennes, très lichénifiées, on peut observer à leur surface de gros poils irréguliers beaucoup plus volumineux que le duvet des régions voisines : il se produit une sorte d'hypertrichose localisée sous l'influence des irritalions constantes auxquelles ces plaques sont soumises.

L'afi'ection subit de temps en temps des poussées aiguës, surtout pendant l'hiver et vers le printemps. Elle s'étend alors avec rapidité : il se produit en abondance des papules nouvelles fort prurigineuses que le malade excorie; les plaques anciennes s'enflamment, se tuméfient, s'eczématisent, suintent, se recouvrent de croûtes d'un jaune brunâtre, semblables à celles de l'eczéma excorié.

Souvent elles se compliquent d'infections secondaires, consécutives aux grattages, de pustules d'ecthynia, d'impétigo, de furoncles, etc.

Les adénopathies sont toujours très développées dans cette forme morbide, surtout aux aines où elles forment parfois de véritables bourrelets, aux aisselles, à la région cervicale, de telle sorte qu'elles constituent un symptôme des plus importants. Elles peuvent subir une augmentation de volume considérable, et même parfois s'enflammer sous Tinfluence des pyodermites.

Après un laps de temps plus ou moins long, de quelques jours à quelques semaines, la poussée se calme, les phénomènes inflammatoires se dissipent, le suintement cesse, les lichénifications s'affaissent quelque peu, mais ne disparaissent pas entièrement, et l'éruption reprend son aspect habituel de plaques chroniques indurées, épaisses, parfois même pigmentées. Puis, au bout d'un laps de temps variable, sous des influences diverses, une nouvelle poussée éruptive se produit. Dans quelques cas, ces poussées peuvent être subintrantes, de telle sorte que le malade reste fort souffrant pendant des mois.

Dans les formes typiques, celles sur lesquelles F. Ilebra et Kaposi ont surtout

PRUBEGO DE HEBRA 155

insisté, les éruptions prédominent aux membres ; elles atteignent leur maximum aux membres inférieurs.

D'après Knposi, on peut faire le dingnostic d'un prurigo type les yeux fermes, en passant la main sur les téguments : si les lésions cutanées vont en augmentant d'intensité à mesure que l'on descend vers les jambes, on peut affirmer qu'il s'agit de cette aiïeclion. L'éruption est d'ailleurs presque toujours symétrique. En outre dans ces formes graves tes ganglions sont fort tumédês; la maladie est d'une ténacité désespérante : elle commence dans la première enfance, et elle dure pour ainsi dire toute la vie, peutêtre en s'atténuant un peu à partir de l'âge de vingt-cinq ou trente ans.

A côté de CCS formes graves, il existe d'autres formes moins intenses, correspondant au prurigo mitis des auteurs allemands. Ce sont elles que nous observons surtout en Krance. Nous avons donné depuis longtemps le nom de Prurigo Franrais a des variétffs qui débutent dans le premier dgc, entre six ou douze mois, mais qui alTeclcnt avec une prédilection très accenUiée le visage, le front, les joues, le menton, les membres sup<^rieurs du côté de l'extension, les épaules, un peu moins les membres inférieurs et le tronc.

Les ganglions se tuméfient peut-être un peu moins que dans les formes précédentes. Elles évoluent elles aussi par poussées successives, alternent parfois ou coexistent avec des bronchites, des accès d'asihme, on un mol avec diverses manifestations viscérales ayant un caractère congcsiif. Elles tendent à s'atténuer entre le vingtième et le vingt-quatrième mois de la vie, mais plus souvent elles n>' disparaissentque beaucoup plus tard, vers l'dge de quatre ii cinq ans, de huit à dix ans, parfois même vers dix-huit ou vingt ans seulement.

Il y a enfin d'autres formes, analogues aux précédentes comme manifestations éruplives. qui débutent beaucoup plus lard dans la vie, dans la deuxième enfance et même dans l'dge mûr, puis qui finissent par disparaître après un laps de temps plus ou moins long, d'ordinaire après quelques années pendant lesquelles elles évoluent par poussées successives. On a donné à ces formes le nom de prurigos atypiques. Malheureusement pour la précision des faits, dans les dermatoses que l'on a désignées sous ce nom, il y en a qui ne présenteni pas la papulo-vésicule

urlL:;ariennc du diïbul, et qui, par suite, pour nous, ne peuvent rentrer dans ce groupe.

Aaatomlc pnihoiogiqae. — Kûusavons VU au Chapitre Prurigo simples quelle est, d'après Daricr, l'anatoniie pathologique de la papulo-vésicule du début. Ce fut llebra qui le premier en lit l'examen hislologique et qui constata que celte lésion ' élémentaire avait de grandes analogies de structure avec les vésicules.

IJ'après Leloir et Tavernier, l'élément initial du prurigo de Hebra serait une lésion sui gcneris caractérisée par la fornialion d'une sorte de cavité kystique dans

ce F

p» [Âudrïl-

le corps de Malpiglii, renfermaDl un liquide clair, quelques cellules épiLhélioTdes altérées et quelques rares globules blancs ; « Ce n'est, disent-ils, ni une vésicule d'eczéma papulcui ou autre, ni une phlyctèue, ni un nodule de proliTéralion épi- Ihéliale du corps de Malpighi, ni un produit d'exsudalion venant de la couche pepillaire, ni une papule de lichen, ni un pomphyx d'urticaire, ni unéléinentde prurigo parasitaire, m

Nous avons vu que pour Darier l'aspect hislologique de In papule primitive est un peu diiïérenl, mais également tout à fait spécial. L'esprit de cet ouvrage nous

PRl RU;0 DE HF.BRA 157

empêche d'analyser les recherches dWuspitx. do Ctspary, de RiehK de Kroiuayer, d^Unoa, etc., sur le même sujet, recherches qui maîheureustnwenl sont ass<*i discordantes. ^Voir. pourplus de détails surcepoini, Tartiole Pmngo de Jacquet dans la Pratique dermatologique. •

11 est inutile de faire remarquer que lorsque rtvzêma cl la lichen i lira t ion sont Tenus compléter la physionomie typique du prurico, on trouve les lésions histoK>giques caractéristiques de ces deux éruptions ; Tacanthose et rhyporkératose en particulier sont des plus accentuées sur les placards un peu anciens.

Pff«B*«iic. — D'après ce qui précède on voit que le pronostic du prurigo est toujours assez sérieux, non pas au point de vue de la vie même du malade, mais au point de vue de la longue durt^e de Taffection et dos soulTrancos qu'elle fait endurer.

Dans les formes graves qui persistent toute la vie, le pronostic est vraiment sombre, surtout si l'on songe que cette affection rend le mariage pn^sqne impossible, qu'elle est une entrave à l'exercice de la plupart des professions, et qu'elle peut pousser au suicide. Heureusement ces formes persistantes sont assez rares dans nos pays.

Dans la plupart des cas de Prurigo Français, la maladie finit par s'atténuer, puis par disparaître pendant la seconde enfance ou pendant radolosconco. On sera autorisé à porter ce pronostic relativement bénin quand l'éruption aura son maximum à la face, aux épaules, aux membres supérieurs.

Éiloioi^ie. — Le prurigo débute d'ordinaire, comme nous l'avons vu. dnns la première enfance, du sixième au douzième mois de la vie : il peut se dévoloppor, mais plus rarement, pendant radolescence ou làge adulte.

Il semble être plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Suivant les cas, les exacerbations se produisent pendant l'hiver, pendant le printemps ou pendant l'été. 11 est assez difficile de savoir s'il y a des races qui y sont plus prédisposées : peut-être les Allemands ont-ils plus de tendance h avoir des formes graves et rebelles : mais ces questions doivent être reprises avec plus de précision.

On a beaucoup discuté le rùle étiologique du paupérisme, de la mauvaise hygiène, de l'encombrement, de l'alimentation défectueuse, des troubles digestifs, des fermentations gastro-intestinales, de la dentition, des intoxications et des autointoxications de toute nature, etc Chacune de ces conditions pathogéniques a

été élevée par certains auteurs au rùle de cause productrice de la maladie. Pour nous, l'action pathogène de tous ces éléments est réelle; tous peuvent provoquer, entretenir des poussées ; mais ce ne sont là que des causes déterminantes.

Le terrain propice au développement de cette dermatose est constitué d'après nous par un métissage héréditaire fort complexe dans lequel interviennent : l"La neîTOsité d'un ou des deux géniteurs, nervosité existant déjà depuis longlempK, ou mise en jeu pendant la grossesse chez la mère ; 2® Le lymphatisme direel ou créé par la tuberculose ou par la syphilis des géniteurs ; 3** Les auto-intoxications iarthritisme) des géniteurs, décelées par des crises de goutte articulaire ou larvée, entretenues, développées, par la mauvaise hygiène et le séjour dans les grandrn villes; 4* Les intoxications chroniques dans lesquelles l'alcool i^^me et le eaféiMn*» jouent le principal rôle. Nous croyons donc, d'après les faits qui» nous avoim observés, que le prurigo de Hebra est un métissage d'arthritisme, de nervosisnif, de lymphatisme (tuberculose ou syphilis héréditaire; «*t iV intoxications hcrcdi

REACTIONS CUTANEES PURES

laires (alcoolisme et caféisme). C'est sur un terrain ainsi préparé qu'agissent avec la violence que nous avons dite les causes occasionnelles^ et en particulier Talimentation défectueuse, les troubles du tube digestif, les troubles du système nerveux, et la mauvaise hygiène dont nous avons parlé plus haut.

Diaupnostte. — Après les explications qui précèdent, le diagnostic du prurigo de Hebra est relativement facile. Il suffira d'ailleurs de jeter un coup d'œil sur le graphique ci-contre pour saisir toutes les affinités de ce type morbide.

Nous renvoyons à l'article prurigo simplex pour le diagnostic de la lésion élémentaire pathognomonique.

Tant que cette lésion élémentaire existe seule on diagnostique un prurigo sim-

Graphku'e VII. — Graphique schématique du Prurigo de Hehra destiné à monlrer

la constitution do ce type morbide et ses affinités.

plex. Dès qu'elle se complique d'eczéma vésiculeux vrai, de lichénifications et d'adénopathies chroniques, on se trouve en présence du prurigo de Hebra.

Cette affection diffère donc des prurits avec eczématisation et lichénification (prurigos diathésiques) par son début par la papulo-vésicule urticarienne, du prurigo simplex par l'existence d'eczématisations et de lichénifications, du prurigo ferox par le moindre volume des papulo-vésicules primitives, par l'existence de vésicules d'eczéma, par la plus grande facilité avec laquelle les plaques de lichénification se produisent.

La dermatose à laquelle elle ressemble le plus, c'est incontestablement l'eczéma papulo-vésiculeux. Entre ce type et le prurigo de Ilcbra, il y a toute une série insensible de faits de passage. Cependant on peut dire que dans l'eczéma papulovésiculeux type la lésion élémentaire est plus petite, plus vésiculeuse, moins urtirarienne (voir, pour plus de détails, nos travaux sur ce point, l'article eczéma et notre mémoire sur la question des eczémas (Annales de Dei^mat. eide Syph., 1900).

PRURIGO DE HEBRA 159

TraifenieBi. — Traitement interne. — Pour tout ce quia traita l*hygiène gén(^rale et au régime alimentaire^ nous renvoyons aux articles eczéma et prurit circonscrit avec lichénification (lichen simplex chronique).

Nous ne saurions cependant trop insister sur Timportance qu'il y à surveiller les moindres écarts de régime et les moindres troubles digestifs chez les nourrissons atteints de strophulus pruriginosus.

Les nourrices seront alimentées d'après les règles posées pour les eczémateux ; elles seront totalement sevrées de café, de thé, et de tout liquide renfermant de Talcool. Elles ne mangeront pas trop de viande. ,

Les nourrissons seront réglés comme quantité de nourriture selon les règles connues.

Autant que possible jusqu'à Tage dé quinze mois, l'en faut ne prendra que du lait ou des purées comme nourriture; on tdchera de ne lui donner ni œufs, ni viande jusqu'à un âge relativement avancé. Il sera donc soumis à l'alimentation rigoureusement lacto-végétarienne; et autant que possible, sauf les réserves suivantes, il sera sevré de médicaments.

Il ne faut pas perdre de vue que les malades atteints de prurigo de llebra sont assez proches des asthmatiques, parfois ils le sont eux-mêmes. Comme les asthmatiques, ils sont dans quelques cas sensibles aux influences de milieux et d'habitat. Il est parfois possible de les améliorer en les faisant séjourner dans tel ou tel climat qui leur convient, climat qu'il est d'ailleurs à peu près impossible de préciser d'avance.

Pendant l'hiver on s*elTorcera d'éviter toute impression vive de l'air froid, car cela seul peut suffire à donner une poussée.

On étudiera à fond la constitution du sujet, ses antécédents personnels et héréditaires, pour arriver à instituer une médication interne appropriée.

Aux lymphatiques on prescrira avant tout l'huile de foie de morue blonde, ou. si elle n'est pas tolérée, l'huile de foie de morue blanche à aussi hautes doses que possible. C'est, à notre avis, le médicament par excellence de celte affection : on la donnera dans de la bière mousseuse, avec de l'eau glacée, du jus d'orange, etc.. ou mieux encore pure ; mais il faut arrivera en faire prendre de quatre à huit cuillerées à soupe par jour. On luttera pour cela contre le mauvais vouloir des enfants, contre celui de leur entourage, et contre les révoltes apparentes du tube digestif. Avec de la volonté et de la persévérance on arrivera presque toujours a la faire prendre sans trop de répugnance et à la faire tolérer.

On pourra en suspendre l'emploi pendant deux ou trois mois d'été quoique même alors il soit possible de la faire prendre en la conservant dans un endroit frais, ou en la refroidissant, et en faisant rincer la bouche avec de l'eau glacée avant et après l'ingestion du médicament. Pendant cette courte interruption, on administrera l'arséniate de soude pur ou associé à la pilocarpine, ou l'on enverra les malades aux eaux de la Bourboule.

Lorsque les démangeaisons sont fort vives, on peut incorporer de l'acide phénique à l'huile de foie de morue, de manière à faire prendre de I à 20 centigramme-* d'acide phénique par jour. Il nous a paru que l'on arrive ainsi parfois à calmar le prurit (voir Prurit et Eczéma).

Si le malade présente une réelle excitabilité du système nerveux, on la combat par des préparations appropriées, mais surtout par des infusions de tilleul et dr feuilles d'oranger additionnées d'eau de fleur d'oranger, d'eau distillée de laurier- •cerise, de valérianate d'ammoniaque. Le musc, le castoreum, l'asa fœtida, et m

160 RÉACTIONS CUTANEES PURES

dernière analyse les bromures elle chloral rendent aussi quelques services. Mais il vaut mieux alors recourir au sëjour au grand air à des altitudes appropriées, ou à rhydrothérapie calmante, ou à Télectricité sédative (voir Généralités).

Si le malade présente des antécédents dits arthritiques avérés, si surtout il est emphysémateux et asthmatique, on peut tenter de lui donner des iodures, et dans ce cas nous essayons d'abord Tiodure de sodium à faible dose combiné à Thuile de foie de morue. Si ce médicament est mal supporté, nous n'insistons pas ; sinon, nous passons ensuite à Tiodure de potassium.

Dans les cas de congestion pulmonaire alternant avec des poussées cutanées, nous nous sommes bien trouvé d'administrer le sulfate, le bromhydrate ou le chlorhydro-sulfate de quinine associé à la belladone et à l'eau distillée de lauriercerise. Nous prescrivons ces médicaments à très petites doses dans l'intervalle des crises pulmonaires, et à assez hautes doses au moment de ces crises. La belladone et l'acide cyan hydrique ont des effets sédatifs souvent remarquables sur les phénomènes pulmonaires et cutanés.

Il est utile de favoriser toutes les excrétions, de donner du lait et des diurétiques légers, et de temps en temps des laxatifs pour peu que ce soit indiqué.

Le nombre des eaux minérales qui ont été recommandées dans ces dermatoses rebelles est réellement déconcertant. La Bourboule nous a toujours paru améliorer les malades qui y sont allés : cette station agit à la fois comme médicament interne et comme topique. Les scrofuleux vrais se trouvent fort bien des eaux sulfureuses moyennes et fortes de Luchon, Cauterets, Barèges, et même parfois des eaux chlorurées sodiques, telles que Salins dans le Jura, Salies de Béarn, Bex en Valais, Kreuznach en Allemagne; les scrofuleux issus d'auto-intoxiqués de Saint- Gervais, d'Uriage, de Saint-Honoré. Les bains prolongés de Louèche ont donné des succès dans les cas rebelles.

Traitement externe. — Le traitement externe du prurigo de Hebra repose sur les mêmes principes que les traitements de l'eczéma et du prurit circonscrit avec lichénification.

Si les téguments sont enflammés, irrités, si surtout ils subissent une poussée aigu(?, il faut les calmer par des bains de son, d'amidon, par des lavages avec la décoction de fleurs de sureau, de têtes de camomille, de racine de guimauve, d'aunée, puis par dos cataplasmes de fécule de pomme de terre, d'amidon, de farine de graine de lin déshuilée, par des enveloppements avec des compresses amidonnées boriquées ou non, recouvertes de taffetas gommé.

Lorsque l'irritation est calmée, on a recours à des topiques plus énergiques.

Le meilleur d'entre eux de befiucoup, c'est l'huile de foie de morue: nous la recommandons d'autant plus qu'on peut à la rigueur l'employer à toutes les périodes de la maladie, et môme lorsqu'il se produit des poussées aiguës ; dans ce cas il est bon toutefois de se servir de l'huile purifiée blanche, tandis que, lorsque les téguments ne sont pas irrités, il est préférable d'user de l'huile blonde pure ou additionnée soit de i/20 ou de I/IO de naphtol, soit de l/lOO ou de 1/60 d'acide phonique, lorsqu'il y a des démangeaisons trop vives.

On peut se contenter de badigeonner les surfaces malados avec de l'huile de foie de morue; mais dans ce cas, il faut en faire dos applications continuelles, car les téguments sèchent avec la plus grande rapidité. Il vaut mieux en imprégner de la tarlatane pliée en huit ou dix doubles avec laquelle on enveloppe les parties atteintes, et que Ton recouvre d'un enduit imperméable. Pour la figure, on se sert d'un masque de tarlatane avec des trous pour les yeux, le nez et la bouche.

PRURIGO DE HEBRA 16t

Depuis que nous ayons fait fabriquer du cërat avec de Thuile de foie de morue au lieu d'huile ordinaire (huile de foie morue blonde de belle qualité, 3 parties, cire blanche, 1 partie) nous employons surtout cette préparation en guise de pommade, avec ou sans enveloppement par-dessus, et elle nous donne d'excellents résultats.

Les emplâtres à Thuile de foie de morue constituent aussi une bonne préparation. Dans les cas de prurit intense, on y incorpore du naphtol ^ ou de Tacide phénique. Outre leur effet topique excellent, ils ont Ténorme avantage d'empêcher les malades de se gratter {voir Emplâtres : Pathologie générale).

Ce traitement du prurigo par Thuile de foie de morue intus et extra constitue la médication fondamentale de la maladie : c'est de beaucoup la meilleure; on doit la prescrire tout d'abord.

Comme autres topiques pouvant donner des résultats, nous citerons les suivants :

L'axonge fraîchement préparée pure ou additionnée d'un peu d'acide tartrique ou d'acide phénique, le Uniment oléo-calcaire phénique, les vernis, les colles à l'oxyde de zinc, l'emplâtre simple, l'emplâtre blanc d'E. Vidal (voir Emplâtres), l'emplâtre à la glu de Beslier, l'emplâtre diachylon, la pommade au naphtol p au 1/30 ou au 1 /:20 (Kaposi fait prendre chaque jour ou tous les deux jours un bain tiède dans lequel on frictionne énergiquement les régions atteintes avec du savon au soufre et au naphtol : on laisse le malade une heure dans le bain ; on le savonne avec du savon de toilette; on le sèche, et on le frictionne avec une pommade au naphtol ^à3 p. 100 pour les enfants et à 5 p. 100 pour les adultes) : les pommades à l'acide tartrique, à l'acide salicylique, à l'acide phénique. (Voir plus haut le traitement du prurit circonscrit avec lichéniflcation,)

Dans les cas rebelles, on a recours aux enveloppements caoutchoutés (Tenneson), aux bains d'eau salée, aux frottes de gale successives, aux applications de la solution de Vleminckx ou de la pommade de Wilkinson modifiée par Hebra (voir article Gale), aux bains sulfureux renfermant de 250 à 500 grammes de gélatine par bain, aux bains de sublimé (a ou 10 grammes pour ;200 litres d'eau), aux frictions au savon noir ou au savon de goudron, au baume Duret qui exerce parfois une action des plus remarquables sur le prurit et sur les lésions cutanées, enftn aux divers autres topiques, lotions, pommades et emplâtres que nous mentionnons kVvLTi\ç\e Prurit circonscrit avec lichéniflcation. Les recherches de Jacquet sur l'action de l'enveloppement dans les affections prurigineuses expliquent en partie les bons effets des pansements occlusifs dans le prurigo de Hebra.

D'après Leistikow, il y a trois agents qui sont essentiels dans le traitement du prurigo chronique ; ce sont : le soufre, le goudron et le naphtol : on les emploie isolément ou mieux associés. Le goudron est surtout utile quand il y a épaississement de la peau; il est contre-indiqué quand il y a des pyodermites. Le soufre convient quand il y a des lésions plus superficielles. D'ailleurs il n'y a ici nulle indication à incorporer ces substances à des pâtes.

Le goudron peut s'employer en badigeons sous forme de teinture : on peut prescrire les cérats cadiques; huile de cade, 1 ; cérat sans eau, 3.

On peut associer le goudron et le soufre ;

Goudron purilié , ^^^ 3 ,,^,

Soufre précipité ^

Axonge fralclie 12 —

Brocq. — Uerinatologie. II. 11

On peut aussi ajouter du camphre à ce mélange dans des proportions qui varient de 0»''oO a 2 grammes pour 20 grammes de masse totale. (Voir ce que nous disons plus haut du baume Duret.)

Le massage doux des téguments avec du cérat ou du cold-cream ichtyolé, ou thiolé, etc., nous a paru calmer le prurit.

Il en est de même pour la radiothérapie avec laquelle nous croyons avoir amélioré des prurigos rebelles.

D. — PRURIGO FEROX

Nous désignons avec E. Vidal, sous le nom de Prurigo Ferox, une dermatose assez spéciale d'aspect, mais fort voisine du prurigo de Hebra. Comme ce type clinique est des plus rares» nous n*en donnerons qu'une très courte description.

Il est caractérisé au point dç vue objectif par une éruption de papules volumineuses dont les dimensions varient de celles d'un petit pois à celles d'une petite cerise; leur coloration est d'un rose pâle, parfois d'un rouge vif: elles font une saillie notable au-dessus du niveau des téguments, et donnent au toucher une sensation de nodosité dure. Quand elles sont intactes, elles présentent pour la plupart à leur sommet un soulèvement de Tépiderme par de la sérosité, soulèvement qui peut être assez considérable pour former une sorte de grosse vésicule à parois épaisses, une sorte de kyste séreux intra-épidermique. Nous en avons observé, surtout quand elles étaient très volumineuses, dans lesquelles la cavité épidermique du sommet était remplie d'un liquide purulent, de telle sorte qu'il semblait que la lésion éruptive fût dans ce cas une sorte de petite pustule reposant sur une base solide, volumineuse, d'un rouge vif.

Ces éléments sont disséminés çà et là sans ordre aucun sur tout le corps, et môme sur la face et le cuir chevelu. Ils sont plus ou moins nombreux suivant les cas : ils nous ont paru d'autant plus discrets qu'ils étaient plus volumineux. Mais ils sont parfois très nombreux, et ils peuvent arriver en certaines régions, comme aux poignets, aux avant-bras, à être presque tangents.

Ils s'accompagnent d'un prurit véritablement effroyable, présentant des exacerbations pendant lesquelles les malades arrivent à une sorte de frénésie, excorient tous les éléments, s'arrachent des lambeaux d'épiderme, se mettent littéralement en sang. Les téguments finissent ainsi par s'épaissir, par s'indurer, en un mot par se lichénifier en quelques points, par exemple vers les poignets, la face antérieure des avant-bras, la face dorsale des mains, la partie supérieure des épaules, etc., mais jamais il ne se forme de larges plaques lichénifiées comme dans le prurigo de Hebra. En somme, la tendance à la lichénification est ici bien moins accentuée que dans cette dernière affection, et en outre il ne se produit pour ainsi dire jamais d'éruption d'eczéma.

C'est, comme nous l'avons déjà dit, aux régions qui sont le plus exposées aux frottements, poignets, face dorsale des mains, omoplates, partie supérieure des épaules, surfaces d'extension des membres, que la dermatose atteint son maximum d'intensité. Les ganglions lymphatiques sont d'ordinaire très développés.

Nous avons observé cette forme morbide chez des hommes qui en étaient atteints depuis leur jeune âge, et qui, parvenus à l'âge adulte, ne présentaient aucun indice d'amélioration. Presque tous avaient des recrudescences en hiver. Nous l'avons aussi observée chez des femmes névropathes atteintes d'affections utérines

DERMÂTITES POLYMORPHES DOULOUREUSES 163

chroniques : elle n'avait débuté chez elles que vers Tàge de trente à quarante ans.

(Pour le traitement, voir les articles précédents.)