IS

tique que l'on emploie, chlorure de zinc, poUsse caustique, arsenic. Il fout il'aitleurs éviter les irritations trop répétées du point d'implantation, car on peut rnvorisor ainsi le développement d'un cancroïde. Cependant des cautt^risations fûttei^ au cautère nctuci ou ;lu galviinocautère ont donné des résultats satisfaisants.

B. ConxES MULTIPLES jrvÉMLKs. — Il exlstc dans la science un certain nombre de faits rares (Bgtge, Manssuroiï, Ingrassias, Fabrice de llilden, Saint-George Ash, Heschli dans lesquels il s'agit de ,jeunes filles présentant sur leur corps, çk et \h. disséminées, une quantité considérable de cornes ayant d(!buté dès la premi&re enfance et se rapproclinnt tout à fait des nuevi kératosiques systémiktisés dont elles ne sont probablement qu'une variété esagéréc.

EPITIIELIOMES CUTANKS

DéRaliIsn. — « Le terme à'épîlhéliome est appliqué en France à toutes les tumeurs résultant d'une prolifération atypique née aux dépens soit d'un revêtement épith<!lial, soit d'une des formations glandulaires ou autres qui en dérivent. On appelle donc épilMUomes de la peau les tumeurs dues à une prolifération atypique de J'épiderme ou de ses annexes

(I En Allemagne, on distingue généralement parmi les tumeurs épittiéltales celles qui ont uii cnractère envahissant et infectant, et par conséquent une malignité clinique sous le nom de carcitittmes ; on réserve le mot é'épithèHomes pour celles qui ont un cariictère bénin ; tout récemment on a proposé pour ces dernières l'appellation de /Ibro-épilhcliomes. » (Darier, Congt-és de Berlin, 190i.)

On les désigne encore sous les noms de citucei' èpithèlial, noli me langere, chancre malin, ulcère chancr eux, ulcère rongeant, cancer cutané, ulcère cancéreux primitif, cancer faux, bâtard, cancrotde.

On voit que la définition précédente est purement anatomique. Il est naturellement impossible d'en donner une autre dans l'étnt ai.'tuel de la science, et l'histoire des épithéliomes fondée sur cette base anatomique montre avec la dernière évidence à quel point l'anatomic pathologique prise pour base d'une classification dermatologique conduit à l'erreur. Nous allons trouver on effet dans ce groupe des épithéliomes ainsi con(;u des dermatoses qui sont certainement des affections parasitaires, des entités morbides bien définies comme le rodent ulcer, la maladie de Paget, et des tumeurs de la peau qui sont de simples vicialions du développement des tissus comme le syringo-cvstadénome.

Ceci posé, voici la dernière classification française des épithéliomes fondée sur l'histo-pathologie telle qu'elle a été exposée, au congrès de Berlin de 1904, par Darier. Or cet éminent dermatologiste a lui-même compris tout l'artificiel de cette base; aussi a-t-il déclaré que « si l'histologie me fournit le point de départ, je no m'en servirai pas pour établir d'innombrables subdivisions, et tiendrai compte partout des faits qui impliquent une différence d'évolution clinique, et ont par ■quent une portée pratique. »

' « t'iKaalHcailon des rplikéliomes, — On peut avec avantage les ranger en quatre classes : a) Epithéliome dont les éléments subissent l'èoolution épidermique et souventla kératinisation. Les amas néoplasiques généralement disposés en lobules ou en larges traînées, comprennent des cellules du type de la première rangée, la couche génératrice ou basale, mais surtout des éléments malpighiens

à filaments d'union, des cellules granuleuses chargées de kératohyaline, des cellules cornées et souvent des globes épidermiques; — Épithéliome spino-cellulaire (Syn. épithéliome pavimenteux lobule corné, épithéliome malpighien, épithéliome adulte, Stachelzellentumor).

« Cette classe se subdivise en deux types :

« a) Type superficiel végétant, — Épithéliome papUlaire (papillome). Dans une variété (a) des productions cornées épaisses surmontent les végétations et pénètrent dans les bourgeons — épithéliome papiUaire corné (papillome corné); elle se rencontre sur n'importe quelle région du corps, notamment sur la partie supérieure de la face, sur le cuir chevelu, le cou, le dos et la face dorsale des extrémités.

« Dans l'autre variété (?j les végétations sont rosées et recouvertes d'une couche kératinisée très mince — épithéliome papiUaire nu (papillome épithélial simple); je n'ai observé cette forme que sur les demi-muqueuses, telles que les lèvres, le gland, la vulve, ou sur la muqueuse buccale,

« Ce type a une évolution lente et longtemps bénigne; l'ulcération est rare et tardive, souvent passagère; à la longue ou sous l'influence d'irritations il peut passer au type B.

« b) Type profond, plongeant, infectant, malin. — Épithéliome cancroîde (Syn. carcinome spino-cellulaire, Stachelzellen carcinom, Hornkrebs). Les amas néoplasiques, constitués comme il a été dit ci-dessus, végètent en profondeur et envahissent les tissus; l'ulcération est précoce, irrégulière, saigne facilement et surmonte un néoplasme dur formant une masse plus ou moins importante. Le début se fait par une fissure, une érosion, ou une élevure cornée dont la base est indurée. L'accroissement est rapide, la marche envahissante, l'engorgement ganglionnaire est précoce; les récidives sont très fréquentes. Ces tumeurs siègent de préférence aux lèvres, à la langue, à l'anus, mais aussi en nombre d'autres points du corps.

« B) Épithéliome dont les éléments ne subissent pas l'évolution épidermique et la kératinisation. Les amas néoplasiques sont composés de cellules plus petites, ovales ou fusiformes, vivement colorables, avec peu ou pas de filaments d'union, afl'ectant en un mot l'apparence des cellules basalcs de l'épiderme et de ses annexes. — Épithéliome baso-cellulaire (Syn. épithéliome pavimenteux tubulé. Épithéliome plat, épithéliome superficiel, épithéliome embryonnaire, Ulcusrodens, épithéliome plan cicatriciel, endothéliome).

« Les masses épithéliales ont une disposition très variable, compacte ou solide, foliolée, trabéculaire, tubulée, réticulée, etc. Leur continuité avec l'épiderme de revêtement ou avec les follicules pilo-sébacés s'observe très fréquemment. Le centre des amas lobules ou tubulés est souvent le siège de dégénérescences kystiques avec dépôts muqueux, colloïdes ou parakératosiques. Ces variations accidentelles n'ont pas d'importance et ne justifient pas la création de types spéciaux.

« Au point de vue clinique ces épithéliomes occupent avec prédilection les deux tiers supérieurs de la face chez les personnes âgées; mais on en rencontre aussi plus rarement sur la poitrine, le dos et en beaucoup d'autres endroits. Au début se produit une petite élevure, un simple bouton, rose, gris jaunâtre ou de couleur normale, qui persi^te pendant des années, se recouvre habituellement d'une squame ou d'une croûte, laquelle parfois surmonte une ulcération peu profonde, plane ou granuleuse, peu saignante. Après une durée longue^ de bien des années fréquemment, la tumeur se met à s'étendre en même temps qu'elle s'élève un peu

EPITHELIOMES CUTANES 717

ou se creuse en ulcère. Lentement Tulcère envahit le voisinage, s'enlourant d'un ourlet ou d'un chapelet de grains d'un gris perlé pendant qu'il se cicatrise souvent au centre ou sur l'un de ses bords. Il peut entamer les cartilages et les os et provoquer d'énormes et horribles destructions. L'engorgement ganglionnaire est tardif ou manque le plus souvent. La récidive est fréquente, sauf après ablations très larges, et se fait souvent à longue échéance.

« En dehors de la forme typique (a) que je viens de caractériser sommairement, il existe deux formes que l'on peut rattacher à l'épilhéliome baso-collulaire à titre de variétés :

« b) ÉpUhéliomes adénoïdes. Si les amas néoplasiques de l'épithéliome basocellulaire typique ont souvent une forme tubulée ou lobulée qui rappelle les glandes sudoripares ou sébacées, il y a des cas, tout à fait à part, où la dénomination adénoïde est absolument justifiée. Les tumeurs sont alors très multiples, éruptives d'apparence, et de par leur fixité, l'absence constante d'ulcération, leur bénignité persistante en un mot, ont mérité le nom d'adénome et ont été rapprochées des nœvi.

(( Les uns siègent sur le plastron sternal ou sur les paupières, comportent des masses épithéliales cylindriques ramifiées, parsemées de kystes à contenu colloïde — épithéliomes hidradènoides (hidradénomes, syringo-cystadénomes, lymphangioma tuberosum multiplex).

« Les autres siègent dans la gouttière naso-génienne, sur le nez, la joue et le menton, sous forme de saillies jaunes ou rouges, contiennent des amas épithéliaux lobules ou réticulés et aussi des vaisseaux dilatés et du tissu fibreux néoformé —

Epithéliomes stéatadénoïdes (adénomes sébacés multiples et symétriques).

« c) Epilhéliome cylindrome. C'est une variété de tumeurs voisines de l'épithéliome baso-cellulaire typique dans laquelle le stroma subit une dégénérescence, non pas muqueuse seulement, mais hyaline, en cylindres ou boules ovoïdes, qui envahit et repousse les amas épithéliaux. Les divergences. d'opinion sur la nature du cylindrome se retrouvent dans la multiplicité des noms qu'il a portés (siphonome, endothéliome, sarcome plexiforme, angiosarconie, sarcome carcinomateux, etc.). La continuité des masses néoplasiques avec l'épiderme est souvent évidente. En dehors de leurs particularités de structure ces tumeurs- diffèrent de l'épithéliome baso-cellulaixe typique par leur siège d'élection sur le cuir chevelu, le front, le nez, le voîle du palais et les glandes salivaires, par leur multiplicité habituelle, leur bénignité persistante, la rareté de l'ulcération.

« C) Épithéliomes nœvo-cellulaires. — a) On peut considérer comme démontré que les cellules des nœvi (verrues molles) sont d'origine épithéliale. Elles ont cependant des caractères (métaplasie) qui les différencient nettement des cellules basales ou malpighiennes.

« Il est donc logique de ranger les nœvi parmi les épithéliomes dont ils constituent une forme bénigne — épithéliomes nœvo-cellulaires bénins. Je ne m'arrête pas sur leurs caractères cliniques qui sont trop connus.

« b) Parfois les nœvi deviennent l'origine de tumeurs malignes. Leur structure est assez analogue à celle des épithéliomes baso-cellulaires, mais les différences sont assez sensibles pour qu'on les range dans une classe h part. Les éléments constituants sont de forme globuleuse ou fusiforme. ce qui explique qu'on ait longtemps pris ces tumeurs pour dos sarcomes. L'architecture est souvent compacte ou alvéolaire. Le stroma est rarement dégénéré. Ces tumeurs sont souveat pigmentées, ainsi que les nœvi dont elles proviennent, mais la pigmentation étant

718 NEOPLASIES CUTANEES

fréquemment partielle je ne pense pas qu'il y ait lieu d'en faire la base d'une subdivision — épUhéliomes nœvo-cellulaires malins (nœvo-carcinome, sarcome mélaniquc, mélanosarcome).

« Au point de vue clinique les nœvo-carci nomes se comportent d'une façon très voisine de celle des e'pithéliomes baso-cellulaires. LeUr point de départ dans un naevus et leur pigmentation fréquente sont leurs traits distinctifs principaux.

« d) Dans une dernière classe se rangent les épithéliomes métastatiques (carcinomes secondaires de la peau). Les éléments constituants varient essentiellement suivant la tumeur primitive dont ils proviennent. Us sont infiltrés en traînées ou -groupés dans des alvéoles. Les amas néoplasiques ne sont jamais en continuité avec l'épiderme. Le stroma n'offre que très peu de réaction cellulaire et de dégénérescences. Cliniquement, il s'agit de tumeurs intra-cutanées, souvent multiples» à accroissement plus ou moins rapide, s'ulcérant tardivement. » (Darier, loc, cit.)

Voici donc en résumé le tableau des épithéliomes de la peau d'après Darier :

Première classe. — Épithéliomes spino-cellulaires {É. pavimenteux lobules cor-

nés) :

a) Type superficiel et végétant (E. papillaire ou papillome) :

a) Épithéliome papillaire corné (papillome corné). ^) Épithéliome papillaire nu (papillome épithélial simple des muqueuses).

b) Type profond, plongeant, infectant, malin.

Épithéliome cancroïde (carcinome spino-cellulaire).

Deuxième classe. — Épithéliomes baso-ckllulaires {E. pavimenteux tubulés) :

a) Foi^me typique :

a) Épithéliome perlé. (É. plan cicatriciel). P) Ulcus Rodens.

b) Épithéliomes adénoïdes :

a) Épithéliomes hidradénoTdes (syringo-cystadénomes). P) Épithéliomes stéatadénoîdes (adénomes sébacés multiples symétriques).

c) Épithéliome cylindrome.

Troisième classe. — Épithéliomes n^evo-cellulaires (Nœvi) :

a) Epithéliomes naevo-cellulaires bénins.

b) Epithéliomes nœvo-cellulaires malins (nœvO'Carcinomes, sarcomes mêlaniques, mélanosarcomes).

Quatrième classe. — Épithéliomes métastatiques {Carcinomes secondaires de la peau).

Nous ne décrirons sous la rubrique Épithéliomes que les types anatomo-cliniques de la première classe, et les formos typiques de la deuxième classe.

Nous renvoyons pooir les autres types aux articles Syringocystadénomes, Adénomes sébacés multiples symétriques que nous rangeons dans les nœvi, et à l'article Cylindromes.

Étiologic nfénérale et natiire des Épithéliomes. — On ne peut, dans l'état actuel de la science, rien dire de précis sur ce point. Il y a quelques années on avait cru trouver des coccidies dans certaines de ces tumeurs, et on avait édifié sur cette constatation une théorie parasitaire séduisante. On a été obligé de reconnaître

EPITHELIOMES CITANÈS 719

qu^elIe ne reposait que sur une erreur. Actuellement encore de nombreux auteurs décrivent des parasites du cancer; aucun n*a pu entraîner la conviction. Et cependant il y a des formes d'épi théliomatose, l'épithéliome plan cicatriciel ou épithéiiome perlé par exemple, qui. au point de vue clinique et évolutif, ont tous les caractères d'une affection parasitaire.

L*épithéliome se développe d'ordinaire dans l'âge adulte et dans la vieillesse, à partir de quarante ans. Cependant on Ta constaté chez des individus beaucoup plus jeunes : mais presque toujours, dans ce cas, ils étaient atteints de maladies précancé reuses.

L*homme y est plus exposé que la femme.

Le rôle de l'hérédité est certain (Darier). La prédisposition familiale à Tépithéliomatose multiple sénile ne saurait être mise en doute (Darier\

Les épithéliomes cutanés se développent pour ainsi dire toujoui^ aux points les plus exposés aux traumatismes, aux parties génitales, à la face dorsale des mains, mais la localisation de beaucoup la plus fréquente est le visage; on ignore encore pour quelle raison; peut-être parce que cette région est une de celles qui sont le plus exposées aux traumatismes et aux inoculations de germes infectieux venant du dehors, peut-être parce qu'elle subit plus que toutes les autres Tinfluence de la lumiëi^. Or, la lumière semble être l'un des agents les plus actifs de la dégénérescence épithélioraateuse. (Voiries effets de la radiothérapie prolongée, etc. Voir le mémoire de J.-N. Hyde : de riufluence de la lumière sur la production du cancer de la peau : The American Journal ofthe médical sciences, jaiiv. 1906.)

Quoi qu'il en soit, Tépithéliome de la face est d'une extrême fréquence chez les paysans dans certaines régions de la France, en particulier en Normandie et dans le Sud-Ouest.

. Il est hors de doute que les irritations locales favorisent d'une étrange manière le développement du cancer épithélial quelle que soit la pathogénie que Ton adopte. Rappelons à cet égard Tépithéliomatose des marins (Carcinom der Seemannshaut d'Unna) dont Tétude a été reprise récemment par Audry, Dalous et Constantin, le cancer du scrotum des ramoneurs, des paraflineurs, le cancer de la bouche des fumeurs, le rôle que jouent les aspérités dentaires dans l'apparition de Fépithéliome de la langue, etc.

En outre, certaines dermatoses y prédisposent à tel point qu'on a pu leur donner le nom de maladies précancéreuses : citons les nœvi, le xcrodcrma pigmentosum, les kératomes séniles ou acné sébacée concrète de Cazenave qui sont Torigine de la forme clinique qu'Ë. Bcsnier a décrite sous le nom d'épilhéliomalose disséminée de la face, les leucoplasies de la langue et de la face interne des joues, les verrues, les cicatrices (voir le travail récent de Mauclaire : (cancer primitif et cancer secondaire des cicatrices : Tribune médicale, 2^ juillet 190o, p. 453), le lupus ancien, le psoriasis ancien, les kystes sébacés, etc. ^

Formes anatomo-cliniques des épithéliomes cutanés.

l'^EpiTHKUûME PA'PiLLMRE. — {EptlhéUome végétant superficiel ou vefTuqueux.) — Il peut être primitif ou consécutif à la kératose précancéreuse sénile.

* Voir pour la discussion de la théorie parasitaire de lepithélioine, des parasites qui ont été décrits, pour l'exposé critique de la structure histoloj^ique des épithéliomes, le bel article de Dai*ier de la Pratique det*matologique : ces détails n'ont aucune utilité directe au point de vue pratique et nous devons les nép^iiger ici. Voir en outre le mémoire de Hartzell : Some precance- TOUS affections of the skin, etc.. {The Journal of Cui. dis., sept. 1903).

NÉOPLASIES CUTANêES

MfinpiAinrs, — Il ik-bule souâ la forme d'une gimpli; hypeiLrophio rJcs papill^i du derme : il ressemble à une Ferruo, à un poireau, en un mol ii un popillome o^ dinaiie. Il peut rester longtemps en cet i^tat. Puis, sous des influences diverses presque toujours à l'occasion de traumatismes, il se IransTôrmc, grandit, s'4t In peau s'indure. rougit tout autour, se mamelonné If^gèrement. La petite tumeurH présente alors sous l'aspect d'un disque saillant, à bords en ourlels, h centre bérisl de saillies villeuses presque toujours engainées d'une croiUe adhérente : elleestu peu douloureuse et saigne avec facilité dès qu'on y touche : des lors la croûtell| qui la recouvre de grisâtre devient noiriltre. Enlin elle peut s'ulcérer. Elle 6 superUclelle et la peau est toujours mobile sur les parties sous-jacentcs.

Elle est parfois le point de départ d'une corne épilkéliomateuse.

Tel est t'épilkéliome papiUaire corné.

Quand celte néoplasie siège au gland, aux lèvres, à la vulve, elle ne présente p de revêtement corné, elle est dite alors épithéliome papillairenu. (Darier.j

Aunioiuio paihoiotciqne — a Ui&tologiquemenl il y a une prolifération éaoi des bourgeons inlerpapillaires, en largeur et surtout en longueur. Les papilles soi grêles, étirées; le corps papiUaire, loin d'être hypertrophié comme dans d'aulreâ H papillomes » est envahi et détruit par le bourgeonnement épithélial. L'épithélium des bourgeons esl du type malpigbien, avec couche granuleuse cl évolution cornée donnant lieu à des globes épidermiques. Quand le choriun se laisse envahir, développement en profondeur se fait rapidement suivant le type lobul réseau Ji larges travées. A ce moment la tumeur s'ulcère et les ganglions peuvi être infiUrés, n (Darier, Pratique Dermal.)

2" CAMCRoroB vuLflAins. {Épithéliome pavimenleux lobule carnéu — C'est forme qui est surtout du domaine de la chirurgie. Elle siège aux lèvres, h la

ium 1

rnée

r,la^^

gue, h la face interne des Joues. C'est elle qui constitue le cancer dt» tvwnmti c'est elle an&si qui se développe sur les cicalrices, but les vieux lupofi, etc. Ca une forme grave, infectante, profonde, essentiellement récidivante.

ÉPITHÉLTOMES CUTANÉS

SjrMpUBCB. — Quand elle débute sur la peau saine, elle revêt d'abord la forme d'une petite induration tuberculeuse recouverte d'une squame grisâtre ou d'une croûte. Peu h. peu, sous l'indueDce de traumalismes inconscients ou de grattages, elle s'étend, devient plus profonde, plus rouge au sommet, et enfin s'ulcère. Elle forme bientôt une tumeur arrondie ou ovalaire d'une grosseur qui varie de celle d'un noyau de cerise à celle d'une grosse noisette, parfois davantage. Les bords assez nettement arrêtés, mamelonnés, font une saillie notable au-dessus du niveau des téguments; ils sont taillés h pic vers l'ulcération centrale qui e>>t irrégulière, crevassée, grisitre, et qui saigne avec la plus grande facilité.

Les ganglions se prennent rapidement.

La tumeur peut être douloureuse à la pression et même spontanément. On.ind elle siège h la langue en particulier, elle peut s'accompagner de douleurs spontanées très violentes et d'élancements vers les oreilles tout spécialement pénibles, be p gc

AaaUnile patholoil^ae. — « Histologiquement on trouve dans cette tumeur la structure classique de Vépithéliome lobule à globes épidermiques, avec cellules hyalines ou cornées. Les gros boudins qui plongent dans la profondeur, et y forment par leurs ramifications un réseau irrégulier à larges travées, paraissent provenir de bourgeons interpapillaires ou de follicules pilo-sébacés. Les bords en sont d'ordinaire nettement limités, sauf aux stades avancés où il y a pénétration diffuse du tissu épithélial dans les espaces conjonctifs. Le stroma a une structure variable, mais il est généralement peu abondant. >> (Darier, Pratique Dermal.'jK

3° ÉpithiLliohk plan cicatriciel. [Épilhéliome perlé d'E. Besnier). — O'est une

' L'épilkéliome ptrié [variélé hislologique) (rurnio rare) dùrivi' di; la Turmc lobulijc tranBformatiun de presiiuo toute* les Iravûea niioplusiiiues en globus éiiidiTiiiiciucs i ne faut pas le conruudrc avuu la furme clinique !iuivanle.

Brocq. — Dermatologie. I[- I

722 NEOPLASIES CUTANEES

variété très fréquente à la face, aux paupières, sur le nez, aux régions voisines des joues. Elle se développe assez souvent sur la kératose sénile précancéreuse.

Siyiiiptônie!». — Le mode de début que nous avons le plus fréquemment observé est celui d'une toute petite élevure perlée superficielle, un peu indurée, qui a une tendance d^abord fort lente, puis un peu plus rapide, h gagner par les bords de fa<;on à constituer en quelques mois ou en quelques années une plaque plus ou moins irrégulière, mais presque toujours arrondie ou ovalaire. Quand la lésion a pris un certain développement, elle se caractérise par des bords nettement arrêtés, faisant une légère saillie mousse et indurée, au niveau de laquelle, quand on tend les téguments, on voit des sortes de petites nodosités blanchâtres, tangentes les unes aux autres et formant une rangée linéaire assez semblable aux grains d'un collier de perles. Le centre est recouvert de squames brunes ou noirâtres plus ou moins adhérentes, au-dessous desquelles on trouve un derme rouge, friable, qui saigne facilement, ou bien une ulcération irrégulière, à bords taillés à pic, parfois renversés, h fond sanieux, granuleux, inégal, saignant au moindre contact, d'où suinte une sérosité sanieuse, visqueuse, peu abondante, qui se concrète en croûtes.

Çà et là peuvent se voir des parties cicatrisées d'un blanc mat, indurées, formant parfois des brides, et qui occupent dans quelques cas tout le centre ou toute une partie de la néoplasie, laquelle semble être arrêtée d'un côté et ne plus s'étendre que par un ou plusieurs points de sa circonférence. Lorsque l'affection est ancienne et a envahi de vastes surfaces, elle est d'ordinaire, en effet, assez irrégulière d'aspect, et présente des parties cicatrisées, bridées, d'autres en activité, ulcérées, recouvertes de croûtes, çà et là des bords perlés; par places les tissus ont subi des rétractions et des indurations quasi cartilagineuses.

Un autre caractère des plus importants est la dureté et la friabilité du tissu épithéliomateux. Sous la curette il s'effritteet s'énuclée facilement alors que les tissus sains résistent.

Cette forme perlée est vraiment digne d'une description particulière : elle est presque toujours fort bénigne, reste superficielle fort longtemps, parfois même toujours et ne se propage pas aux ganglions; parfois elle s'étend beaucoup en surface en suivant une marche serpigineuse, et ronge en quelque sorte superficiellement toute une partie de la face; parfois aussi elle gagne en profondeur, infecte le système lymphatique, et cause la mort.

Anatomlc pathologique. — (( Histologiquement l'épithéliome plan débute par des bourgeons naissant des espaces interpapillaires, bourgeons globuleux, mais poussant bientôt latéralement des prolongements ramifiés, quelquefois réticulés. Le centre de ces bourgeons lobules est habituellement le siège d'amas colloïdes ou d'une dégénérescence muqueuse. Les granulations perlées sont formées par une sorte de bouquet de lobules épithéliomateux, soulevant l'épiderme de revêtement. Au fond des ulcérations et dans la cicatrice, on trouve des masses épithéliales anguleuses ou disposées en réseau délicat, composées de cellules malpighiennes, à première rangée ordinairement cylindrique. Le stroma est plus ou moins riche on cellules plasmatiques; souvent il est de structure fibreuse. » (Darier, (oc. cU.)^.

' U1.1XS RoDCNs. — On a décrit, surtout en Angleterre, sous le nom à'ulcus rodens une variéti*^ (i't'pithélionic qui nous paraît être bien voisine de la forme précédente ; pour Darier elle en diffère notablement.

Sympiômes. — Elle s'observe autour des paupières, au front et au nez. Elle débute par une papule pâle ou par un petit nodule qui se développe insidieusement, puis qui s'ulcère. L'ulcération est

ÉPITHÈLEOMES CUTANÉS 123

4" Ëpithéliuub a foriie de plaijub sclbru dermique. — Nous serons brefs sur cetlc lormc clinique qui est des plus rares, et qui n'a pas encore été suffisamment étu-

il'une eitroordinaira IcDteur d'évolution. serpi}(iiiuusc. à bonis il pic. non décollùs. k fond rosé ou jauniln-, sw, peu sérrélanl.

I bounclut dur. un peu

724 ^EUPLASIES CLÏANKES

diëe au point de vue bistologi<]ue. Elle semble d'ailleurs âtre conséculive à l'une des formes précédentes, surtout à l'épithéliome plan cicatriciel. Elle débute avec

se :?oatiDue avec l'induration sous-jacente fi l'ulct-n.' de telle sorte que la lOsJon dans son ensemble est coQstituiir par une plaque néuplasique dure et bien lioiLti.'c, épaisse de quelques millim£rtres. et ilonl la parlie centrale est creusée par une ulcération peu profonde. Ce n'esl qu'au bout de plusieurs années que l'ulcus rodens arrive â faire des délabrements locaux assez impor- (anls, a perforer une narine par exemple ou â ronger une paupière. (Dubreuilb el Aucbé : .4nna- Us de Dermal.. 1901, p. 747,|

ep rp cp Fig. *I7. — LIcus rodena (variété profi>nd('|. nt. — àf. derme llnduKI Bbnuw). — ep, nodulFi dép

il tpti,.

le (Audcv

Il est il peine besoin clo faire renian[uer que cette de sur celle de la loniie précédeule, avec laquelle l'ulcus r» □ion inverse de tt&rier : l'i-atiiiue Uermat.. I. 11. p. ill.) Cette Déuplasie esl inilulentc. Li-s K^nKliuns lyniphatii|Ues restent indemnes Anatomie palholo'jiqut. — IlistnloKiquem'nt c'est toujours un épUliéliomu tubulé. composé de tt^vi-us épilhélialrs minées, raïuiilées en buis de cerf Uotit les eiIréiuilOs se terminent en pointe (Ëpilbêliuiiie slyluide) uu par un renlluMient 1res peu uceusê. L.es l'ellules en sont petites, fusifoi^ me», forlemenl unies enU>- ellrs «t ilispusûes InoRitudinalcment dans les travées : la dégénèrescenec muqueuse y est rare. L^ masse du tissu épitliélial ■ st remarquatik-nienl réduite par rapport à l'ellô du stroma. Celui-ci e^jl ilense. libi'eut. plus ou moins ricbe un cellules; on peivoil. pour unsi dire, qu'il oppose une réaction foite t E'envuliisaenient de l'éléiuent épitliélial, qu'il comprime et éluuirc i-c dernier |Uarier, loc. cit.).

ÉPITHELIOMES CUTANÉS

une extrême lenteur pur une petite plaque indurée qui s'ëtale peu à peu ; dans les premiers temps, h la périphérie, on peut retrouver un bourrelet mamelonné rappelant l'aspect perlé des bords de l'épithéliome plan cicatriciel. A mesure que la lésion progresse, le centre prend un aspect d'un blanc jaundtre infiltré, épaissi, induré et ressemble assez exactement h une plaque de sclérodermic ou encore à certains nodules aplatis de xantbélasma. L'histologie précise de cette forme clinique n'est pas bien connue. De nouvelles recherches sur ce point sont absolument indispensables. (Voir Danlos et Brocq, Soc. de dermal., 13 juillet 1899.)

a" Epithéuumatosb ticLTipLE sKNiLË. — On désigne à l'heure actuelle sous ce nom, ou encore sous celui Aa kératose précancéreuse sénile, cette forme clinique, relativement assez fréquente chez les personnes âgées, que l'on a autrefois appelée crosse des vieillards, acné sébacée concrète, acné sébacée partielle (Cazenave), acné sébacée concréle transformée en cancroîde (Audouard).

SympUmes. — Le début de ces lésions peut se faire soit par de petites plaques jaundlres ou d'un jaune rougeâlre, sèches, comme granitées, soit par des verrues

Fij;. tIS. — Épithéljuiualuse de la face ilea '

séborrhéiques plates plus ou moins développées, qui finissent par devenir saillantes, papillomateuses, soit par des plaques d'un rouge plus ou moins brunâtre, peu régulières de forme, à contours assez nets, parfois légèrement saillantes, au niveau desquelles on retrouve dans quelques cas, en les cherchant avec le plus grand soin, des rudiments de perles caractéristiques. Cette surface rouge est constituée quand on laregarde de fort près par une sorte du petit piquetû blanchâtre avec lacis d'un rouge vif. Elle est rei^ju verte de croiUea assez molles, graisseuses, dont la face profonde porte des prolongements qui pénètrent dans les oririces béants du derme. Leur ablation détermine parfois un léger suintement sanguinolent, car elles peuvent 5tre fort adhérentes. Nous avons vu chez des vieillards le centre de ces plaques devenir déprimé, blanchâtre, cicatriciel, tandis que la périphérie restait en activité, et avait une certaine tendance à envahir les parties voisines. Elles sont alors fort diflicilos à distinguer du lupus érythémaleux. Elles peuvent rester pendant longtemps à l'état de simples plaques rouges recouvertes

726 NEOPLASIES CUTANEES

de croûtes graisseuses adhérentes, et elles sont alors vraiment dignes du nom de séborrhée concrète. Mais assez souvent, surtout chez les personnes âgées et sous des influences qu'il est difficile de préciser, h la suite d'irritations répétées par exemple, elles prennent les caractères nets de l'épithéliome : elles s'étendent, leurs bords deviennent plus franchement perlés, les tissus s'indurent, s'exulcèrent, saignent facilement.

Anatomie pathologique. — « L'histologie des premiers stades de cette forme clinique a été faite parDubreuilh qui a trouvé la couche cornée épaissie, irrégulière, munie sur sa face inférieure de prolongements coniques ; les couches vivantes de l'épiderme sont généralement peu développées ; le corps muqueux est infiltré de cellules nombreuses ; de minces cordons épithéliaux pénètrent profondément dans le derme et deviennent le point de départ de la néoformation épithéliomateuse, laquelle peut aussi provenir de bourgeons courts et gros plus superficiels.

« D'après mon expérience, la forme clinique et anatomique des épithéliomes souvent multiples qui se forment aux dépens de la kératose sénile, n'a rien de constant. Il arrive môme que deux épithéliomes coexistants soient de type différent. Les types que j'ai observés, sont l'épithéliome papillaire, l'épithéliome lobule à globes épidermiques à marche lente, ou à tendance térébrante et destructive, et l'épithéliome plan cicatriciel ». (Darier, Pratique Dermat.) Notre observation clinique concorde absolument avec les remarques anatomo-pathologiques de Darier.

Au point de vue pratique» disons que chez le même individu certaines de ces productions disparaissent avec facilité par la radiothérapie; d'autres, en bien moins grand nombre, résistent à cet agent thérapeutique.

6** Carcinomes de la peau. — Le carcinome de la peau est une tumeur épithéliale maligne de structure alvéolaire. Les éléments néoplasiques n'y sont donc pas cohérents et rassemblés au sein d'une membrane plus ou moins nette, comme dans l'épithéliome, mais infiltrés par groupes ou isolément dans la trame conjonctive.» (Darier, Pratique Dermat.).

Symptômes. — Le carcinome vrai de la peau est forl rare ; il est le plus souvent consécutif à un cancer viscéral, au cancer du sein en particulier, et à une récidive de ce cancer après opération ; dans ce cas, on voit la néoplasie partir de la cicatrice, et s'étendre peu à peu en gagnant de proche en proche. Il est caractérisé par des nodules plus ou moins volumineux, variant comme dimensions de celles d'une grosse tôle d'épingle à celles d'une noisette, fermes au toucher, d'un rouge rosé, ou d'un rouge brun. D'abord isolés, ils deviennent peu à peu confluents (cancer en cuirasse de Velpeau), de façon à former des masses irrégulières, mamelonnées, qui peuvent s'ulcérer, bourgeonner, prendre l'aspect fongueux.

C'est là ce que l'on a décrit sous le nom de carcinome lenticulaire.

Le carcinome tubéreux serait caractérisé par un volume plus considérable des nodosités.

Quant au cancer mélanique, c'est un nom générique qui désigne les diverses transformations malignes des nivvi pigmentaires. (Voir l'article nœvus, et se reporter au travail de Cornélius Beck et E. Kromperher : Die feinere architektur der primaren Hautcarcinom, 1903.)

Anatomie pathologique. — Histologiquement « l'épiderme de revêtement, les follicules et les glandes ne sont pas en connexion avec les masses néoplasiques. Celles-ci, constituées par des cellules de type variable, rappelant celui de la

EPITHELIOMES CUTANES 727

tumeur originelle, ou souvent mélatypiques, ont une disposition caractéristique. Elles sont au début rangées en tractus ramifiés qui suivent les branches de l'arbre lymphatique et sont comprises dans les canaux ; plus tard, là où la lésion pro* gresse, elles prolifèrent entre les mailles conjonctives, s'y creusant des cavités qu'elles remplissent de véritables alvéoles carcinomateux. Il semble qu'il s'agisse d'un infarctus rétrograde des voies lymphatiques, tel qu'on n'en connaît ailleurs qu'à la peau, formé par des cellules douées d'un pouvoir prolifique considérable. Le stroma est constitué par la trame du derme qui n'offre presque aucun indice d'un travail réactionnel. » (Darier, loc. cil.)

Diafpioatie. — Il est fort difficile de faire un exposé didactique du diagnostic de l'épithélioma cutané, tant les formes cliniques sont différentes.

1® 11 est parfois impossible de différencier au début Vépithéliome papillaire de la verrue, des nœvi et des papillomes bénins. U faut se défier de l'accroissement exagéré et rapide des lésions papillaires de la peau et des muqueuses, de leurs desquamations et de leurs érosions fréquentes, de l'induration de leur base, de leur tendance à saigner au moindre contact. Dès qu'on éprouve le moindre doute sur leur nature, mieux vaut les exciser et en pratiquer la biopsie.

2* Le Cancroïde vulgaire est souvent confondu avec les syphilides lei'liaires luberculO'Ulcéreuses ou gommeuses : il en diffère par une induration plus cartilagineuse, une tendance plus marquée aux hémorragies, une ulcération plus bourgeonnante et plus irrégulière, une évolution plus lente : en cas de doute, il ne faut pas hésiter à faire l'examen histologique.

Au début, quand le cancroïde siège aux lèvres, au nez, il peut simuler le chancre induré : il en diffère par les caractères inégaux de son ulcération qui est plus profonde, par la lenteur de son évolution, par l'absence de la grosse adénopathie indolente précoce caractéristique de l'accident primitif.

Il diffère de Vulcère tuberculeux par l'induration beaucoup plus cartilagineuse de sa base, par l'absence de grains jaunes quand il siège aux muqueuses, par sa tendance plus marquée aux hémorragies.

II se distingue du lupus vrai par les mêmes caractères et par l'absence des nodules lupiques sucre d'orge.

Quand il siège aux bords de la langue et à la face interne des joues il peut être confondu avec des ulcérations dentaires : mais cellesTci sont en relation directe avec une saillie dentaire irritante, et leur ulcération est moins déchiquetée, moins saignante, leurs bords ont une dureté moins cartilagineuse.

En somme c'est l'induration très marque'e de la base et des bords avec bourrelet saillant périphérique qui est le caractère majeur du cancroïde : c'est l'apparition de ce signe qui permet de reconnaître sur une surface lupique un épithéliome qui vient compliquer l'affection primitive.

3* Vépithéliome plan cicatriciel est presque toujours facile à reconnaître. U sufût pour cela de tendre légèrement les bords de la lésion pour voir se dessiner les saillies blanches périphériques pathognomoniques.

4"* Il est plus difficile de distinguer la forme dite acné sébacée concrète d'une simple verrue plane séborrhéique ou d'un lupus érythémateux au début.

Cependant la marche plus lente, la rougeur moins vive, la friabilité et la tendance à saigner plus grandes, l'âge du malade, quoique le lupus érythémateux puisse débuter lui aussi assez tard, feront dans beaucoup de cas reconnaître cette variété d'épithéliomatose.

728 XÉOPLASIES CUTANEES

D'ailleurs, nous ne saurions trop répéter que, dans les cas douteux, il ne faut pas hésiter à pratiquer une biopsie, et à demander à Texamen histologique une certitude qu'il peut donner ; on doit en effet instituer en temps opportun un traitement approprié.

Pronostic. — Le pronostic de l'épithéliome cutané dépend essentiellement de la forme, surtout maintenant que l'on a dans la radiothérapie une méthode thérapeutique qui semble agir dans certains cas d'une manière réellement admirable.

Les variétés papillaires superficielles et cicatricielles planes sont facilement curables soit par l'ablation large précoce, soit par la radiothérapie : il ne faut donc pas dans ces cas trop s'affoler, mais il convient quand môme d'intervenir vite et bien, sous peine de laisser le malade courir les pires dangers.

Le cancroïde vulgaire est au contraire d'un pronostic des plus sombres. La radiothérapie semble ne pas toujours agir sur lui avec efficacité, loin de là : peut-être même l'aggrave-t-elle dans certains cas. On n'a d'autres ressources que l'ablation totale, précoce, large et profonde, et presque toujours, quand on est consulté, il est trop tard pour avoir des chances réelles de succès. Les récidives se produisent rapides, plongeantes, avec infiltrations ganglionnaires, et le malade meurt avec le tableau clinique lamentable des épithéliomes profonds dont nous n'avons pas à nous occuper dans cet ouvrage.

Traitement. — La radiothérapie est en ce moment la méthode à Tordre du jour pour le traitement de certains épithéliomes cutanés*.

Quel que soit leur mode d'action, qu'ils déterminent sur les cellules épithéliales des phénomènes de dégénérescence lente et progressive avec migration de leucocytes qui se chargent de la destruction totale des cellules dégénérées, qu'ils agissent simplement sur la couche basale, qu'ils favorisent et activent la tendance spontanée à la dégénérescence qui existe normalement dans la cellule cancéreuse, etc., il n'en est pjas moins vrai que les rayons X déterminent la régression lente et progressive d'un certain nombre de néoplasies épithéliales.

D'après Pautrier, il se produit d'abord sous leur influence au niveau des cellules épithéliales de la tuméfaction trouble suivie, plus ou moins rapidement, d'une fragmentation de la chromatine du noyau et d'une nécrose du protoplasma. Les bourgeons épithéliaux se fragmentent alors, se dissocient, s'émiettent, essaiment leurs cellules. La destruction de celles-ci s'achève par l'intermédiaire des polynucléaires qui vont ensuite faire disparaître leurs débris [Bull, de la soc. anat., nov. 1904). Or, si ces cellules émiettées et qui essaiment, ne sont pas toutes nécrosées et détruites, on conçoit qu'elles puissent être mises en liberté et aller infecter les ganglions correspondant à la région où siège l'épithéliome traité par la radiothérapie (Pautrier, Soc. de dermat,, 15 mars 1906).

D'autre part, Darier et Pautrier ont prouvé (/6irf.)pardes examens histologiques irréfutables que l'action destructive des rayons X ne dépasse pas d'ordinaire une couche de 1 centimètre et demi a 2 centimètres d'épaisseur. Au-dessous de cette couche au niveau de laquelle les rayons avaient désintégré les cellules épithéliales, Darier a vu l'épithéliome conserver sa pleine vitalité, et il croit môme que la radiothérapie avait plutôt, par suite de l'irritation qu'elle avait causée, provoqué le bourgeonnement de cette partie profonde de la néoplasie.

' Voir la discussion sur le traltoinent des épithéliomes par la radiothérapie qui a eu lieu le 45 mars 1906 à la Société de Dermatologie et de Syphiligraphie.

EPITHELIOMES CUTANÉS 729

Ces préliminaires histologiques étaient nécessaires pour bien faire comprendre la nécessité de ne jamais agir par la radiothérapie sur des néoplasies épithéliales trop épaisses et trop profondes.

Toutes les fois que l'on est en présence d'un épithéliome volumineux, exubérant, il faut tout d'abord Tabraser à la curette tranchante avant de Tirradier : c'est une règle que nous avons posée, après quelques auteurs américains, dès 1904. Toutes les fois que Ton est en présence d'un épithéliome profond, il vaut mieux en pratiquer tout d'abord l'exérèse large au bistouri, puis en irradier la cicatrice et la région ganglionnaire où se rendent ses lymphatiques (Béclère et Belot).

En dehors de ces premières données, on ne sait pas encore d une manière très précise quelles sont les variétés d'épithéliome qui sont heureusement modifiées par cet agent. Darier {Congrès de Berlin, 1904; Soc. de dermat., 13 juillet 1905) a émis l'opinion que les épithéliomes pavimenteux lobules ou épithéliomes spino-cellulaires sont réfractaires à l'action des rayons X, que les épithéliomes tubulés ou baso-cellulaires sont au contraire très heureusement modifiés par eux.

Cette proposition semble être un peu trop schématique. Belot et Béclère ont cité des cas d'épithéliomes spino-cellulaires qu'ils ont guéris par la radiothérapie, et Darier lui-même (15 mars 1906) a déclaré avoir vu guérir de petits épithéliomes spino-cellulaires par la radiothérapie et inversement des épithéliomes baso-cellulaires ayant deux à trois centimètres d'épaisseur prendre une évolution térébrante sous l'influence des rayons X.

Il n'en est pas moins vrai qu'il semble que la proposition de Darier soit exacte d'une manière générale et qu'il soit préférable dans les cas où l'on hésite pour savoir quelle méthode thérapeutique on doit employer, de pratiquer une biopsie et de recourir plutôt à l'ablation chirurgicale lorsqu'il s'agit d'un épithéliome spino-cellulaire, surtout lorsqu'il siège aux muqueuses ou à la lèvre inférieure.

Depuis longtemps les auteurs américains ont remarqué que les néoplasies de ces deux régions répondent mal à l'action des rayons X qui les aggravent assez fréquemment : notre expérience personnelle confirme cette opinion (voir pour cette question l'article de Pautrier du Bulletin médical, 19 avril 1905, p. 347).

Ilolzknecht recommande de ne pas employer la radiothérapie dès que la peau adhère aux plans profonds.

Par contre les épithéliomes cicatriciels plans, les rodent ulcer, sont très heureusement modifiés et tendent à disparaître par résorption graduelle quand on les traite par la radiothérapie.

Pour schématiser ces indications, voici, en grande partie d'après Danlos (Soc. de Dermat., 15 mars 1906), comment on peut diviser les épithéliomes cutanés au point de vue des applications de la radiothérapie.

A. Natuhk de l.k nboplasib. — a) La radiothérapie est indiquée dans Vèpithé- Home perlé superficiel^ dans l'acné cancroïdale : mais Danlos préfère le radium pour les toutes petites néoplasies.

b) Dans les épithéliomes à induration profonde la radiothérapie échoue assez souvent : après une période d'amélioration considérable, il y a souvent des reprises du mal. Aussi l'ablation est-elle, dans ces cas, la méthode de choix.

c) Dans les variétés que Danlos et Gastou appellent les sarcomes épithéliotdes (tumeurs de nature épithéliale avec tendance à la production de cellules ressemblant à celles du tissu conjonctif : voir nœvi), la radiothérapie réussit généralement.

730 NÉOPLASIES CUTANÉES

d) Dans les cancers cutanés de forme mélanique Danlos et Leredde déclarent que la radiothérapie est incertaine : par contre, Béclère dit avoir eu par ce procédé dans ces cas des résultats complets et durables.

B. Évolution de lankoplasie. — Quand elle évolue vite, Danlos, Gastou, Leredde, Belot et Beclère eux-mêmes, etc.. conseillent de recourir à l'ablation chirurgicale avec radiothérapie consécutive.

C. Étendue de la néoplasie. — Quand Tépithéliome est profond : il faut opérer tout d'abord (voir plus haut) : quand il est superficiel et fort étalé, la radiothérapie est la méthode de choix. Il en est de même lorsqu'il y a de nombreux points d'attaque.

Lorsque les ganglions sont envahis, toutes les méthodes sont mauvaises. Personnellement nous conseillons dans ce cas de ne pas intervenir et de se contenter des traitements dits médicaux.

D. Siège de la néoplasie. — D'après Danlos et Bisserié,[les épithéliomes de l'angle interne de l'œil doivent être traités, si c'est possible, par la radiothérapie : il en est de même pour ceux du sillon naso-génien. Par contre, ceux de la lèvre inférieure, surtout lorsqu'ils présentent une induration profonde, doivent être enjpvés chirurgicalement (voir plus haut).

£, Age du malade. — II est certain que lorsque le malade est fort âgé, il faut recourir à la radiothérapie toutes les fois qu'il n'y a pas de contre-indication formelle à cette méthode.

Notre expérience personnelle nous a prouvé qu'il est bon pour avoir des résultats relativement rapides de commencer par déterger soigneusement la néoplasie, de faire tomber les croûtes adhérentes, de la panser aseptiquement pendant un certain temps, si elle est enflammée, et si l'ulcération est infectée. Nous pensons même qu'il y a presque toujours intérêt à enlever les tissus néoplasiques infiltrés, indurés, bourgeonnants, par une excision ou un raclage de façon à déblayer en quelque sorte le terrain. Quand il s'agit d'épithéliome plan cicatriciel en particulier, il est indiqué d'abraser avec la curette tous les tissus indurés des bordures, toutes les pseudo-perles de la zone d'extension.

Voici la méthode d'application des rayons X que nous employons dans notre service, telle que l'ont réglée Bisserié, Belot, Mézerette, Lenglet.

« Elle repose sur les principes suivants :

« 1** Faire absorber, en une ou deux séances consécutives, la dose la plus élevée compatible avec l'intégrité relative des téguments.

« 4® Attendre, pour passer à une seconde étape du traitement, le temps nécessaire pour que les phénomènes inflammatoires, qui pourraient se produire, soient apparents, et, s'ils sont violents, attendre leur régression.

<( Lorsque le patient est atteint d'un épithélioma ulcéré, avec bourrelet, nous faisons absorber à la partie malade en une ou deux séances consécutives, une dose de 10 à 11 H. 11 va sans dire que l'irradiation doit porter en même temps sur une bordure saine d'environ 5 millimètres de largeur. Si la lésion est localisée à une région sensible, au nez, par exemple, il sera prudent de ne pas dépasser 8 ou 9 H. Les rayons correspondent comme pénétration, au numéro 5 ou 6 du radio-chromoraètre de Benoist. Puis le malade est renvoyé à vingt jours. A son retour, suivant l'état de la lésion, nous continuons ou nous laissons évoluer les phénomènes.

EPITHELIOMES CUTANÉS 73<

Ordinairement, ruicéralion s'est dc\jà modifîc^e et Tinflammation est minime, t'no nouvelle dose de 8 ou 10 H est absorbée; nouveau repos de quinze à vingt jours. Après ce laps de temps, nouvelle séance, suivant l'état des téguments, avec dose ordinairement plus faible, a à6H, la lésion étant en régression. Si tout est resté stationnaire, nous faisons absorber de nouveau 8 H, et ainsi de suite, en diminuant la quantité suivant que la régression se produit et que Tinflammation est marquée. Mais il faut bien savoir que les productions épithéliales ulcérées supportent facilement la dose de 10 H, et qu'une réaction violente a toujours été l'exception dans nos observations.

« Lorsque les applications radiothérapiques sont précédées d'un grattage, voici comment nous procédons. La surface végétante est aplanie à la curette, mais on ne cherche nullement à enlever tous les prolongements morbides. .Vu bout de quatre à cinq jours, la première irradiation est faite et conduite de façon à faire absorber environ 8 à 10 H. x\u bout de quinze à vingt jours, on fait une nouvelle séance avec la même dose. Puis on fait absorber des quantités progressivement décroissantes, jusqu'à cicatrisation complète. La région est pansée avec de la pdte épaisse de zinc et une pulvérisation précède l'application radiothérapique.

« Un des premiers effets du traitement, presque constant, est la diminution rapide de la douleur, et sa cessation complète au bout de quelques semaines.

« Puis rapidement l'ulcération, lorsqu'elle existe, se modifie. Sa surface sanieuse, jaunâtre, suintante, change d'aspect, et en même temps l'écoulement devient très abondant... L'odeur fétide que dégagent certaines ulcérations s'atténue peu à peu. Le bourrelet s'affaisse, la plaie se rétrécit, l'ensemble devient moins dur. Si la surface malade saignait facilement, celte tendance à l'hémorragie disparaît rapidement.

« Dans les cas où l'ulcération est profonde, avec bords taillés à pic, comme cela se rencontre parfois sur le nez, il est curieux de voir le fond de l'ulcère se modifier, bourgeonner, s'élever peu à peu et finalement presque affleurer le niveau de la peau saine, et donner naissance à un tissu cicatriciel non déprimé et à peine apparent. C'est dire que les résultats sont très beaux au point de vue esthétique, et certainement supérieurs à ceux fournis parle procédé chirurgical ou les cautérisations.

« La dose totale à absorber par chaque malade varie de 20 H à 45 H en moyenne. ))(Belot : La radiothérapie : son applicalion aux afTections cutanées, 1904, p. 455 et suivantes).

Des récidives peuvent se produire : on n'a qu'à faire immédiatement de nouvelles applications de rayons X.

Le procédé qne nous venons d'exposer nous paraît bien supérieur comme efficacité à celui qui consiste à faire des séances courtes, de quelques minutes, dans lesquelles on fait absorber de 2 11 à 3 H, et que l'on répète deux ou trois fois par semaine jusqu'à modification des points malades.

Leredde (mars 1906, Soc. de Dermat.) recommande le procédé suivant : il fait absorber par les surfaces malades une dose massive de 10 H ; puis, après le laps de temps nécessaire pour que l'effet de cette premiè.re séance soit éteint, c'est-à-dire après dix-huit à vingt-cinq jours, il refait une deuxième application de 10 H. Il croit même prudent de faire 3 séances successives de la même intensité. Il pense que l'on a ainsi beaucoup plus de chances d'obtenir la guérison définitive et surtout de mettre le malade à l'abri des infections ganglionnaires secondaires dont nous avons donné plus haut l'explication.

732 NEOPLASIES CUTANEES

Un des ennuis possibles de cette méthode ce sont les ulcérations thérapeutiques sur lesquelles Danlos, Belot et Béclère ont beaucoup insisté {Soc, de Dermat.. 15 mars 1906). 11 peut se faire que pendant le cours du traitement d'un épithéliome par la radiothérapie, surtout lorsque la médication a été intensive, on se trouve en présence d'uije ulcération qui ne marche plus vers la cicatrisation. Si l'on en pratique Texamen hislologique, on ne trouve plus d'éléments néoplasiques au centre; il n'y en a plus que quelques-uns vers la périphérie. On a alors transformé en partie (au centre, là où les rayons ont eu leur maximum d'action), parfois même en totalité, la néoplasie en une ulcération thérapeutique, en une radiodermite ulcéreuse. On comprend dès lors qu'on ne fera qu'aggraver la situation si Ton continue à agir. Dans ces cas, Belot et Béclère protègent la partie centrale de la plaie avec une lame de plomb de manière à ne faire porter l'action des rayons que sur la périphérie, là où il existe encore du tissu néoplasique.

Gaston et d'autres radiothérapeutes ont vu survenir dans quelques cas des généralisations ganglionnaires à la suite de séances de radiothérapie pratiquées sur des épilhéliomes. 11 semble parfois (Danlos) qu'il s'agisse de simples adénites inflammatoires aiguës; elles suppurent; on les ouvre; tout semble rentrer dans l'ordre : mais bientôt les plaies deviennent nettement cancéreuses. Nous en avons donné plus haut l'explication d'après Pautrier. Pour obvier à ces inconvénients, Gastou recommande de faire une séance d'essai à dose maxima avant d'entreprendre le traitement complet. Belot et Béclère conseillent d'irradier d'abord les ganglions où se rendent les lymphatiques de la néoplasie (voir plus haut).

En résumé, lorsque nous nous trouvons en présence d'un petit épithéliome papillaire superficiel ou d'un épithéliome plan cicatriciel avec peu d'induration, peu <rinfiltration, nous conseillons d'avoir recours d'emblée à la radiothérapie seule.

Lorsqu'il s'agit d'un épithéliome enflammé, recouvert de croûtes, infecté, on le traite d'abord par des pulvérisations boriquées ou résorcinées, des lotions chloratées faibles, des pansements humides aseptiques. Lorsque l'épithéliome présente des bords indurés, en perles, des végétations exubérantes, il faut commencer par le curetter, par enlever mécaniquement tous les tissus indurés friables, puis on fait de la radiothérapie.

Lorsqu'il s'agit du cancroïde malin, de l'épithéliome pavimenteux lobule corné, il faut se hâter d'opérer, d'enlever chirurgicalement, très largement, tous les tissus morbides en empiétant sur les tissus sains, et en dépassant les traînées périlymphatiques, et cela môme s'il n'y a pas encore propagation aux ganglions. Puis, lorsque la cicatrisation est obtenue, nous conseillons de mettre en œuvre tous les moyens connus pour empêcher les récidives de se produire : 1** Séances espacées do radiothérapie sur les cicatrices et sur les zones ganglionnaires; â® Injections alternatives par périodes de huit ou dix jours, tantôt de composés arsenicaux, arsénialede soude ou cacodylate de soude, tantôt de sels de quinine.

Telles sont pour nous, dans l'état actuel de la science, les règles de conduite auxquelles le praticien doit se conformer.

Cependant il est des circonstances où il ne peut les suivre, soit parce que le malade se refuse à l'opération, soit parce que l'on n'a pas à sa disposition d'appareils radiothérapiques. 11 pourra alors employer les vieilles méthodes dont nous allons maintenant parler ; mais il faut bien qu'il sache qu'elles ne constituent que des pis aller, et qu'il serait coupable d'y avoir recours s'il peut agir comme nous venons de le conseiller.

EPIÏHELIOMES CUTANES 733

Nous ne parlerons que pour mémoire de l'emploi du Radium encore très mal réglé, qui, peut-être, lorsque cette substance sera industrialisée à des prix abordables et qu'elle sera mieux connue, pourra rendre de grands services \ et de la Photothérapie préconisée par quelques auteurs, qui nécessite l'emploi d'instruments aussi coûteux, aussi difTiciles d'emploi que la radiothérapie, et qui lui est très inférieure comme effet utile. Cependant il est juste de dire que Schlosborg vient de reprendre cette question (Arch. f. Dermat. undSyph., t. LXXVIII, p. 163), qu'il a guéri 14 malades atteints d'épilhéliomes de la peau sur 19 traités, en combinant la méthode de Finsen avec le raclage préalable pratiqué à fond.

Si l'épithéliome est à son début et est encore bien limité, on peut à la rigueur choisir un des procédés suivants :

1® Cautérisation ignée. — On détruit avec le plus grand soin, en dépassant un peu les bords, toutes les parties malades avec une anse de galvanocautère ou avec la pointe fine du thermocautère Paquelin. L'anse fine du galvanocautère nous paraît préférable à cause de son moindre rayonnement et de la plus grande précision que l'on a avec elle. Il faut volatiliser pour ainsi dire le tissu morbide dans toute son étendue, et insister en particulier sur les bords où se trouve la zone d'extension du mal. Si par hasard une parcelle de tissu morbide avait échappé, il faudrait se hâter de la détruire dans une deuxième séance. On peut, si la lésion n'a que fort peu d'étendue et de profondeur, ne pas faire de pansement et laisser la croûte se former, puis s'éliminer toute seule, sinon on fait des pansements aver de l'eau boriquée, avec de la vaseline boriquée, ou bien avec une pommade h l'aristol au dixième.

Cette méthode de volatilisation de la tumeur par le fer rouge est surtout applicable, ce nous semble, à l'épithéliome papillaire, et aux tout petits épithéliomes plans cicatriciels.

2* Caustiques. — Le meilleur de tous les caustiques nous parait être le caustique électif de Manec dont voici la formule :

Acide arsénieux 2 parties.

Sulfure de mercure 6 —

Éponge calcinée 12 —

Af . s. a.

(Délayer dans l'eau jusqu'à consistance do pâite molle.)

On fait tomber les croûtes ou les squames qui recouvrent la petite tumeur avec des pulvérisations ou des cataplasmes. On avive la surface en la touchant avec un peu d'ammoniaque, puis on la recouvre tout entière d'un petit gdteau de la pdte que l'on coiffe d'un morceau d'amadou en godet pour la protéger et la maintenir. On attend ensuite patiemment, et, au bout d'un laps de temps qui varie de huit jours à trois semaines, le caustique se détache en entraînant avec lui la néoplasie. (Voir les modifications apportées par Dubreuilh h cette méthode : Congrès de Dermatologie de Berlin, 1904 j.

ht procédé Cerny-Trunecek qui a eu tant de vogue il y a quelques années est également fondé sur l'emploi de l'acide arsénieux. On commence par mettre à vif la surface sur laquelle on veut agir en la curcttant superficiellement ou en la touchant avec l'électrocautère. On la badigeonne ensuite avec une solution saturée

* Avec des distfues chargés d« sel di* radium ayant une puissance radioactive de HOO.OOO. Danlo» a pu fçuérir de nombrt!UX petits épithéliome» perléb superiiciels. Ces résultats s'obtiennent viti*. sans douleur, et la cicatrice est pres(iue nulle.

73* . XEOPLASIES CUTANEES

d'acide arsénieux (acide arsénieux, 1 gramme, eau et alcool à 90® ad 80 grammes). Agiter avant de s'en servir. On évapore avec une soufflerie cette solution sur la surface malade; on en applique une deuxième couche que Ton évapore delaméme manière. On ne fait aucun pansement. On renouvelle ces applications tous les jours ou tous les deux jours. Il se forme peu à peu une croûte qui se détache du septième au douzième jour; puis on recommence une nouvelle série d'applications jusqu'à disparition totale du tissu épithéliomateux. On suspend pendant quelque temps s'il se produit une trop vive réaction inflammatoire. On a proposé l'emploi de l'orthoforme pour calmer les douleurs qui sont parfois fort intenses.

Parmi les autres caustiques qui ont été vantés contre les épithéliomes superficiels citons : la p«ite de Vienne, le caustique Filhos, le chlorure de zinc, la potasse caustique, les différentes pdtes arsenicales, la résorcine qui semble produire parfois d'assez bons effets, les acides lactique, citrique, pyrogallique, phénique, nitrique, sulfurique, chlorhydrique, acétique, qui a donné de bons résultats entre les mains d'Arnozan, le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent (mauvais), l'éthylate de soude, le jéquirity, etc..

On a préconisé les badigeonnagcs avec de la teinture de thuya occidentalis tous les deux ou trois jours ou des pulvérisations avec un mélange de 5 grammes de teinture de thuya occidentalis pour 10 grammes de glycérine et 100 grammes d'eau distillée; on donne en môme temps à l'intérieur de 10 à 60 gouttes par jour de teinture de thuya.

Le bleu de méthylène en badigeons répétés à des doses variant du 1/200 au 1/20, a donné de grandes améliora^tions dans certains cas.

D'ailleurs les topiques les plus inattendus donnent parfois des quasi-guérisons ; c'est ainsi que nous avons vu réussir les cataplasmes chauds de pomme de terre ou de graine de lin, les applications humides d'eau chaude ou d'eau froide, les pommades à l'acide borique au 1/10, etc.

3** Raclage. — E. Vidal traitait avec succès tous les épithéliomes superficiels perlés du visage en les raclant à fond avec la curette tranchante, de façon à enlever tous les tissus morbides qui sont friables : il faut s'arrêter lorsque l'on éprouve une certaine résistance qui indique que la curette est arrivée sur les tissus sains. On fait l'hémostase avec de l'ouate, puis on recouvre la plaie ainsi formée de chlorate de potasse finement pulvérisé. On répèle matin et soir pendant un ou deux jours ces applications de poudre de chlorate de potasse, puis on panse avec de la charpie ou de l'ouate hydrophile imbibées d'une solution concentrée de chlorate de potasse et recouvertes d'un enduit imperméable, gutta-percha laminée, ou baudruche Ilamilton, etc.. Si quelque parcelle de la néoplasie a échappé, on l'enlève dans une deuxième séance. Si la cicatrisation de la plaie se fait trop longtemps attendre, on panse avec de la poudre de sous-carbon«at6 de fer, de l'iodol, de Teurophène, du xéroforme ou de l'iodoforme.

Gomme complément de celte médication, certains auteurs ont proposé de faire prendre h l'intérieur du chlorate de potasse à la dose de 1 à 4 grammes par jour.

4** Élecirolyse. — L'électrolyse négative pratiquée d'après les mômes principes que pour la destruction des poils (voir article Ay/?e?r/ncAoi.e), mais poussée jusqu'à la destruction des tissus morbides, nous a donné d'excellents résultats dans les petits épithéliomes au début. Il suffît de deux ou trois séances pour les faire disparaître. A la moindre menace de récidive, on intervient de nouveau. 11 est inutile de faire des pansements consécutifs : on se contente d'appliquer matin et soir de

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l'alcool camphré, jusqu'à ce que la croûte qui se forme après Topération se soit éliminée.

En résumé, voici la ligne de conduite que nous avons adoptée dans les cas où Ton ne peut ni opérer chirurgicalement, ni faire de la radiothérapie :

1** S'il s'agit d'un tout petit épithéiiome superficiel non ulcéré, nous le détruisons par l'électrolyse, ou nous le volatilisons complètement au fer rouge, ou nous l'enlevons avec la curette tranchante en raclant assez énergiquement pour abraser tous les tissus friables : nous faisons l'hémostase avec de l'ouate hydrophile salicylée, puis nous recouvrons la plaie de chlorate de potasse très finement porphyrisé ou de chlorate de magnésie (Gaucher). Comme cette application est presque toujours fort douloureuse, nous badigeonnons d'abord la plaie avec une solution de cocaïne au 1/20. L'application du chlorate devient alors presque indolente. C'est surtout le premier pansement qui est pénible, les autres sont fort supportables. Pendant deux ou quatre jours, suivant la grandeur de la néoplasie, on fait ensuite le pansement suivant : on lave la plaie avec de l'ouate hydrophile imbibée d'une solution concentrée de chlorate de potasse; on recouvre la plaie d'une couche assez épaisse de chlorate pulvérisé; on met au-dessus de cette couche de poudre un peu d'ouate sèche ou imbibée d'une solution concentrée de chlorate, et on recouvre le tout d'une préparation imperméable quelconque, collant à la peau. Au bout de deux à quatre jours, quand on juge que le chlorate de potasse, qui est d'après nous un des caustiques électifs de l'épithéliome, a suffisamment agi, on cesse ce pansement, et on le remplace par le suivant : on lave encore matin et soir la plaie avec une solution concentrée de chlorate de potasse, à moins qu'elle ne cause des douleurs, et dans ce cas on la remplace par de l'eau boriquée ou phéniquée, puis on recouvre la plaie avec de l'aristol finement porphyrisé; on met au-dessus un peu d'ouate sèche et du taffetas transparent adhésif.

D'après les expériences fort nombreuses que nous avons faites, l'aristol a l'avantage de n'avoir pour ainsi dire pas d'odeur, de ne causer aucune douleur, et de donner des cicatrisations fort rapides lorsque l'on a déjà fait agir le chlorate de potasse sur les tissus épithéliomateux.

Lorsque la cicatrisation est obtenue, s'il persiste en un point quelconque des vestiges de néoplasie, il faut racler de nouveau, et recommencer toute la série des pansements que nous venons de décrire jusqu'à ce qu'après cicatrisation on ne trouve plus aucun vestige du mal.

2° S'il s'agit d'^un épithéiiome ulcéré de petites dimensions, et dont l'ulcération est superficielle, il faut, d'après nous, agir comme dans le cas précédent. Si cependant le malade est très pusillanime, et est effrayé de toute intervention sanglante, on peut essayer ce qui suit :

Après avoir fait tomber les croiltes et détcrgé la plaie par un moyen quelconque, on lotionne matin et soir avec une solution concentrée de chlorate de potasse ; puis, avec ou sans badigeonnage préalable à la cocaïne, on couvre la néoplasie d*une couche assez épaisse de chlorate de potasse finement porphyrisé; on met ensuite un peu d'ouate hydrophile imbibée d'une solution concentrée de chlorate de potasse et exprimée, puis un morceau de taffetas transparent adhésif. Comme variante, on peut se servir pour les lavages d'une solution concentrée de chlorate» de potasse additionnée de I/IO ou de 1/20 de résorcine, et pour les pansements d'une pommade renfermant 1 gramme de résorcine et 4 grammes de chlorate de potasse pour 20 grammes d'excipient. La résorcine semble avoir en effet une certaine action curative sur l'épithéliome. Au bout de cinq à six jours de

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ce traitement, lorsqu'il semble que le chlorate dépotasse n'est plus douloureux et a épuisé son action^ on panse avec la poudre d'aristol, ou bien avec une pommade à Taristol au 1/5 ou au 1/10^ et Ton obtient ainsi rapidement la cicatrisation de Tulcération. Malheureusement il persiste presque toujours, pour ne pas dire toujours, de la néoplasie, surtout vers les bords, et Ton est obligé en dernière analyse de faire un raclage. ^

3® S'il s'agit d'un épithéliome ulcéré pas très étendu, mais profond, comme cela se produit assez fréquemment vers les ailes du nez surtout après des interventions chirurgicales malheureuses, il faut commencer par faire des pansements au chlorate de potasse, puis à Taristol, suivant le procédé que nous venons d'indiquer. Il est bon de répéter plusieurs fois toute la série : applications de poudre de chlorate de potasse, ou de pâtes au chlorate de potasse résorcinées, puis de poudre d'aristol ou de pâtes à la même substance, changeant de topique dès que l'on voit que l'action de celui que Ton emploie commence h s'épuiser. On a ainsi parfois des améliorations.

On peut d'ailleurs faire ensuite quelques raclages des bords si la néoplasie y reste exubérante, ou faire des applications du caustique Manec, ou de solutions d'acide arsénieux d'après la méthode Cerny-Trunecek.

4* S'il s'agit d'un vaste épithéliome superficiel bourgeonnant ou non, nous croyons encore qu'il faut commencer par faire, comme dans le cas précédent, des pansements au chlorate de potasse pur ou additionné de résorcine, puis à Taristol. On obtient ainsi dans certains cas d'excellentes cicatrisations partielles. S'il persiste, après plusieurs séries de pansements de ce genre, des éléments rebelles de néoplasie, ce qui arrive presque toujours, on les détruit à l'électrocautère ou on les racle et on recommence les pansements ; ou bien on applique le caustique Manec ou la méthode Cerny-Trunecek. On arrive ainsi chez quelques malades, sans vastes délabrements, sans opération terrifiante, et sans grandes douleurs, à des résultats assez satisfaisants.