I. Anesthésie locale par congélation

IL Anesthésie locale par compression;

III. Anesthésie par application à la surface de la peau ou des muqueuses ou par injection intra-dermique ou sous-dermique d’une substance ayant des propriétés analgésiantes.

I. Anesthésie locale par congélation. — La congélation de la peau produit une anesthésie de courte durée qui cesse au bout de quelques minutes, parfois même au bout de quelques secondes, dès que la teinte blanchâtre des téguments a disparu; elle est toutefois suffisante pour certaines petites opérations de fort courte durée. On l’obtient par divers procédés qui peuvent être ramenés à deux types principaux :

a) Les applications directes, sur les téguments , de glace ou de mélanges réfrigérants.

b) Les pulvérisations sur les téguments de liquides volatils.

a) Glace et sel marin. — C’est le moyen le plus primitif et le plus pratique à l’heure actuelle où l’on trouve de la glace dans presque tous les cafés, les restaurants ou les pâtisseries, même à la campagne ; il consiste à appliquer sur la région que l’on veut anesthésier soit de la glace pure, ce qui n’est pas très efficace, soit surtout le mélange dit réfrigérant dont on se sert pour glacer les entremets et qui consistç en un mélange de deux parties de glace pilée pour une partie de sel marin. Il est connu en chirurgie sous le nom de mélange de James Arnott. On le met dans

1 Cet article est extrait de notre article Anesthésie locale de la Pratique Dermatologique.

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un sac de tarlatane que l’on laisse au contact de la peau pendant trois ou quatre minutes jusqu’au moment précis où elle devient blanche et dure.

On peut ainsi enlever un ongle incarné sans de trop vives souffrances, cautériser un tubercule de lupus (voir plus loin les restrictions que nous formulons), racler une verrue ou la détruire avec 1 electrocautere, etc.

O11 peut obtenir une réfrigération beaucoup plus intense en se servant d’un mélange à parties égales de glace et de sel additionné d’un cinquième de chlorhydrate d’ammoniaque.

b) Pulvérisations de liquides volatils. — En pulvérisant sur les téguments des liquides très volatils, on arrive à congeler la peau avec plus ou moins de rapidité et d’intensité suivant la puissance d’évaporation du liquide que l’on emploie. Il y a là toute une méthode des plus fécondes.

Tous les liquides volatils tels que le chloroforme, l’éther, le sulfure de carbone, divers produits tirés des huiles de pétrole, le chlorure de méthyle, le chloréthyle, les mélanges de chloroforme et de camphre, de chloroforme et d’éther, de chloroforme et d’acide acétique, de chloréthyle et de cocaïne, etc., ont été employés dans ce but. Nous parlerons seulement des procédés les plus usités.

1° Pulvérisations P éther. — Il est probable que c'est Giraldès qui le premier a eu l’idée d’obtenir l’anesthésie locale des téguments par l’éther pulvérisé, mais c’est à Richardson que l’on doit l’introduction définitive de cette méthode danslapratique ; il a imaginé dans ce but le pulvérisateur qui porte son nom. Gomme liquide on utilise soit de l’éther pur à 66 degrés, soit un mélange d’éther et de chloroforme.

On a remarqué que l’anesthesie se produisait avec plus de îapidité par un meme jet d’éther pulvérisé aux régions couvertes de poils, ou au voisinage des cheveux : ce fait s’explique par l’augmentation de la surface d’évaporation qui rend le gel plus prompt et plus intense. On peut obtenir le même e Lie t sui les pai Lies glabies, en parsemant la surface sur laquelle on veut agir de fines brindilles d’ouate qui remplissent l’office des poils et favorisent la léfi igeiation.

Ce procédé d’anesthésie, fort simple et en somme assez pratique, produit une insensibilisation assez marquée des couches superficielles de la peau. 11 a par malheur de sérieux inconvénients.

d ) On peut reprocher à l’éther son odeur pénétrante, très désagréable, et même insupportable pour certains sujets.

b) La congélation obtenue par l’éther s’accompagne d’une douleur qui peut être assez vive, et, au moment du dégel, il se produit des phénomènes réactionnels qui sont parfois très marqués, de la rougeur vive des téguments, de la congestion avec tendance aux hémorragies et des élancements pénibles.

c ) L’éther est une substance des plus inflammables, et il ne faut jamais 1 employer quand on doit se servir du thermocautère ou de l’électrocautère, surtout aux régions velues : les vapeurs d’éther qui se forment lors de son évaporation prendraient feu dans ce cas avec la plus grande facilité. Cependant, quand il s’agit de lésions siégeant en des régions absolument glabres, on peut a la rigueui employer les pulvé risations d’éther avec le fer rouge.

d) L’éther est enfin passible de l’objection qui s’adresse à toutes les méthodes d’anesthésie locale par congélation, et qui consiste en ce que les tissus anesthésiés sont transformés en un bloc d’un blanc mat (voii plus loin.)

2° Chlorure de méthyle. - En 1887, Bailly a fait connaître un nouveau procédé d’anesthésie locale. Il emploie pour cela le chlorure de méthyle soit en pulvérisa-

TRAITEMENT GÉNÉRAL

tion au moyen de siphons métalliques que tous les médecins connaissent, soit en applications directes au moyen d’un artifice auquel il a donné le nom de stypage.

Il vaut mieux l’employer sous cette dernière forme; car on peut ainsi graduer beaucoup mieux l’effet que l’on veut obtenir. Il faut avoir pour cela à sa disposition un récipient spécial dans lequel on puisse conserver à l’état liquide le chlorure de méthyle qui, dès qu’il est exposé à l’air, passe d’ordinaire immédiatement à l’état gazeux. Ce récipient se compose d’un tube de verre ouvert par l’une de ses extrémités, et dont les parois et le fond sont isolés de l’air ambiant par un second tube concentrique plus large. Le chlorure de méthyle recueilli à la sortie du siphon dans le tube intérieur s’y maintient à l’état liquide, et il suffit d’en imbiber soit un tampon recouvert de peau et monté sur un manche en bois, soit simplement de l’ouate serrée sur une pince ou roulée autour d’une tige de bois. On applique le tampon imprégné de chlorure de méthyle sur la région que l’on veut rendre insensible, jusqu’à ce qu’elle soit suffisamment congelée, ce qu’indiquent sa consistance dure, cartonnée, et sa couleur d’un blanc neigeux.

Si l’on n’a pas à sa disposition le double tube que nous venons de décrire, on peut cependant se servir du chlorure de méthyle en dirigeant le jet du siphon sur un gros tampon d’ouate roulé et serré autour d’un bâton. Quand le tampon est bien imprégné de chlorure de méthyle, on l’applique sur la région à congeler. Les inconvénients les plus sérieux de cette manière de procéder sont une perte assez considérable de chlorure, et une certaine difficulté dans la manœuvre.

Le chlorure de méthyle ne s’enflamme pas comme l’éther: on peut donc s’en servir quand on emploie le fer rouge. Mais par contre il est plus difficile à manier, car il peut produire de véritables brûlures suivies d’escarres plus ou moins profondes et surtout de pigmentations persistantes.

3° Chlorure d'éthyle ou chlor éthyle. — Cet agent d’anesthésie locale est fort en honneur depuis quelques années pour combattre les douleurs névralgiques. On peut l’utiliser pour les opérations dermatologiques, en particulier pour l’électrolyse des poils. Bengué a construit dans ce but, d’après nos indications, un petit pulvérisateur qu’on peut tenir et manœuvrer de la main gauche, la main droite conservant toute la liberté de ses mouvements pour le maniement de l’aiguille. li est ainsi facile, sans aide et sans perte de temps, d’anesthésier chaque follicule pileux avant d’y faire passer le courant. Toutefois il est difficile d’employer le chlorure d’éthyle à la face, son odeur est trop pénétrante pour être longtemps tolérée par le malade.

On peut à la rigueur l’utiliser pour pratiquer le raclage ou la scarification ; mais il est passible des mêmes objections que l’éther; comme lui, on ne doit guère s’en servir pour la cautérisation ignée, car il est très inflammable.

Dans ces derniers temps, on a combiné le chlorure d’éthyle et la cocaïne ou l’eucaïne; mais dans cette combinaison le chlorure d’éthyle ne sert que de véhicule spécial pour les substances anesthésiques : nous parlerons donc de cette méthode à propos de la cocaïne.

Inconvénients généraux de V anesthésie locale par congélation. — Comme nous l’avons déjà dit, toutes ces méthodes offrent le très sérieux ennui de provoquer au moment du dégel une réaction congestive des plus vives, de la tendance aux hémorragies, souvent même des douleurs assez intenses. Mais leur défaut capital, c’est de ne produire l’anesthésie qu’en provoquant dans les téguments des changements de consistance et de coloration tels qu’il devient impossible de reconnaître les limites

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du mal et de distinguer le tissu normal du tissu morbide. On s’expose dès lors à agir à l'aveugle, à détruire des parties saines ou à ménager des parties malades.

Quant il s’agit de cautérisation ignée on peut à la rigueur tourner cette difficulté et employer l’anesthésie locale par congélation, à la condition de marquer d’avance avec de l’encre sur les téguments les points exacts sur lesquels on doit faire porter l’action du fer rouge. Mais quand on doit pratiquer soit le raclage, soit la scarification, opérations pour lesquelles il faut pouvoir apprécier avec l’instrument les différences de consistance des tissus sains et des tissus morbides, l’anesthésie locale par congélation, qui transforme tissus sains et tissus morbides en un bloc uniforme, ne peut guère être utilisée.

II. Anesthésie locale par compression. — Tout le monde sait que lorsqu’on comprime fortement une région, ou qu’on serre avec assez de violence un pli de la peau entre le pouce et l’index, on en atténue la sensibilité. De toute antiquité les médecins ont employé ce procédé pour obtenir une légère anesthésie locale L Les malades que l’on opère pour de l’hypertrichose par l’électrolyse réclament assez souvent de l’opérateur ou une pression forte avec le doigt ou un pincement assez énergique : ils trouvent que leurs douleurs s’atténuent ainsi d’une manière fort appréciable.

Certains auteurs ont voulu dans ces derniers temps faire de la compression une méthode pratique d’anesthésie locale.

Dans un article intitulé V anesthésie locale par ischémie, M. IL Braun a étudié à fond cette question en 1898. Il pense que l’anesthésie que l’on obtient par une forte constriction, n’est pas le résultat de l’ischémie du membre, mais bien de la compression de ses nerfs. En effet, il est nécessaire pour arriver à insensibiliser le membre deserrer avec beaucoup plus de force que lorsqu’il s’agit d’arrêter simplement la circulation. Le degré d’anesthésie est directement proportionnel au degré de constriction ; il dépend aussi du mode employé pour l’obtenir : c’est ainsi qu’avec le tube de caoutchouc on a des effets beaucoup plus marqués qu’avec la large bande élastique.

En somme, ce procédé pour être efficace demande une constriction d’une telle violence qu’elle est vraiment douloureuse et pénible h. supporter ; en outre il expose parfois le malade à des paralysies sensitives et motrices et à des gangrènes locales siégeant aux points sur lesquels porte le lien constricteur.

Aussi la tendance actuelle est-elle de ne pas employer l’anesthésie par compression pure et simple, mais de la combiner avec les injections cocaïniques, en n’exerçant dès lors qu’une constriction fort modérée.

III. Anesthésie locale par les substances analgésiantes. — Depuis plusieurs années, les médecins, les chirurgiens et les spécialistes se sont livrés à de fort nombreuses recherches pour arriver à trouver une substance qui, appliquée à la surface de la peau ou des muqueuses, ou tout au moins injectée dans l’épaisseur du derme, fût capable de donner une anesthésie des téguments assez accentuée et assez persistante pour permettre d’opérer.

On peut dire qu’à chaque instant on préconise un nouveau produit : nous ne pouvons les passer tous en revue. Nous dirons quelques mots des plus importants, d’abord et avant tout de la cocaïne, qui reste encore à l’heure actuelle l’anesthésique

' J. Reichborn-Kjemerud, article Narcose et anesthésie locale. Bull. gén. de thérap., 15 janvier 1899, p. 33.

TRAITEMENT GENERAL

local par excellence, puis de ses principaux succédanés qui sont : l’eucaïne et la stovaïne; enfin nous signalerons le gaïacol, et l’orthoforme.

1° Cocaïne. — Tout le monde connaît la cocaïne : au point de vue chimique, c’est, l’éther méthylique de la benzoylecgonine. Elle a été introduite en 1884 dans la pratique par Koller; Paul Reclus en France, Landerer en Allemagne en ont en 1885 vulgarisé l’emploi. On sait que l’on doit faire usage de préparations parfaitement pures, que pour réduire à leur minimum les accidents d’intoxication, toujours possibles et très variables d’ailleurs suivant les susceptibilités individuelles, on doit préparer la solution au moment même où l’on va s’en servir. On sait aussi que lorsqu’un malade emploie pour la première fois de la cocaïne on doit procéder avec la plus extrême prudence, car il faut étudier ses réactions et la façon dont il se comporte à l’égard de ce médicament. Il y a des personnes tout à fait réfractaires a la cocaïne, qui ne sont nullement insensibilisées; il y en a qui n’en éprouvent que les phénomènes d’intoxication. Elle nous semble contre-indiquée chez les cardiaques en asystolie, chez les albuminuriques, chez les tuberculeux avancés et chez les enfants en bas âge.

La cocaïne peut s’employer en instillations (conjonctives, oreilles), en badigeonnages (muqueuses), en injections sous-cutanées1.

Sur les muqueuses, la cocaïne agit d’une manière absolument remarquable. Il suffit de les badigonner avec une solution fraîche de cette substance dans de l’eau bouillie, solution variant comme force de 1 /oO au 1/20 pour obtenir au bout de quelques instants une insensibilité des muqueuses nasale, buccale, pharyngée, laryngée, oculaire, vaginale, utérine, suffisante pour pratiquer sans grande douleur la plupart des petites opérations, scarification, excision, écrasement, cautérisation ignée, etc., si usuelles à l’époque actuelle en ces régions. E. Schiffers a démontré qu'il fallait, pour obtenir le maximum d’effet anesthésique local, employer des solutions parfaitement neutres de chlorhydrate de cocaïne : si elles ne le sont pas, on doit y ajouter quelques gouttes d’une solution de bicarbonate ou de carbonate de soude, ce qui les rend un peu troubles, mais cela n’a pas la moindre importance. Beaucoup de praticiens emploient la formule suivante :

Chlorhydrate de cocaïne . 2 grammes.

Phénol neigeux . 0sr,50 à 1 gramme.

Eau distillée . 100 grammes.

elle aurait l’avantage de mieux localiser l’action du médicament.

Appliquée sur des plaies à vif, la solution de cocaïne au 1/20 les insensibilise admirablement en quelques minutes. Nous utilisons fort souvent cette propriété pour cautériser les ulcérations tuberculeuses avec de l’acide lactique, ou pour traiter l’épithéliome superficiel parle chlorate de potasse: on sait en effet qu’après avoir raclé l’épithéliome avec la curette tranchante, on cautérise la plaie en la recouvrant d’une épaisse couche de chlorate de potasse pulvérisé; la douleur provoquée par cette application est presque toujours atroce : elle est pour ainsi dire nulle quand on a pris soin de mettre au préalable sur les surfaces à vif un tampon d’ouate hydrophile aseptique imbibé d’une solution cocaïnée au 1/20.

Les téguments intacts ne sont d’ordinaire nullement influencés par la cocaïne appliquée au moyen de tampons d’ouate hydrophile imbibés de solutions concen-

1 Voir pour plus de détails l’article de Poucliet, l'analgésie localisée. Technique des procédés utilisant la cocaïne. Bulletin médical , 1899, nos 18, 19, 23 et 25, p. 201, 213, 263 et 287.

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trées ,ou même par la cocaïne employée en onctions ou en frictions exécutées avec (les pommades au 1/20 ou au 1/10.

Ecl. Jackson a cependant prétendu que si l’on prend des solutions aqueuses concentrées, et si l’on a soin de dégraisser préalablement la peau par un savonnage soigneux, suivi d’un lavage à l’eau, puis à l’éther, on obtient un certain degré d’anesthésie.

C’est un peu delà même manière qu’agit Bardet1 en pulvérisant, sur les téguments, du chlorure d’éthyle renfermant en dissolution de la cocaïne ou de l’eucaïne B, dans la proportion de 1 à 5 p. 100 : les doses habituelles sont de 2 à .4 p. 100. On peut aussi, au lieu de pulvériser le mélange sur la partie à anesthésier, y appliquer un tampon d’ouate hydrophile imbibée du mélange : au bout de cinq à six minutes l’anesthésie est obtenue. On n’agit donc pas par ce procédé en utilisant les propriétés réfrigérantes du chlorure d’éthyle, mais en employant ce corps comme un véhicule pour la cocaïne : en s’évaporant avec rapidité à la surface des tissus, il les déshydrate, les dégraisse, et facilite ainsi la pénétration de la substance anesthésique.

On a aussi proposé de faire pénétrer le médicament dans la peau au moyen de l’électricité. Wagner a trouvé qu’en saturant avec une solution de cocaïne l’électrode positive d’une pile à courants continus, en l’appliquant sur les téguments, et en plaçant l’électrode négative à une courte distance, on peut avec un courant modéré produire une anesthésie réelle. Reynolds 2 donne à ce sujet les détails suivants : il faut employer le courant le plus énergique possible : il sera d’autant plus fort que l’électrode sera plus large, et couvrira une surface plus considérable. L’électrode positive sera formée d’une éponge aussi fine et aussi belle que possible. La solution de cocaïne sera en moyenne de 5 p. 100 : elle pourra varier, selon les circonstances, de 2 à 20 p. 100. Si la peau est fine ou si le sujet peut supporter des courants très intenses, on se servira de solutions relativement faibles : dans le cas contraire, on prendra des solutions fortes. L’électrode positive est saturée de la solution de cocaïne, puis placée sur la partie à anesthésier ; l’électrode négative saturée d’eau est placée tout auprès; si elle irrite les téguments on la change de place au bout de quelques instants. Lenglet et Mézerctte ont récemment repris avec succès ces expériences dans notre service.

Le temps nécessaire pour obtenir l’anesthésie par ce procédé varie suivant les qualités de la peau, suivant la force du courant et celle de la solution : on peut dire qu’il faut en moyenne de cinq à dix minutes pour la produire, et qu’une fois obtenue elle petit persister pendant cinq à quinze minutes.

Mais il y a des malades qui ne peuvent supporter ces applications électriques, surtout à la figure, et d’autre part l’anesthésie obtenue est fort souvent incomplète.

Malgré tous les artifices que nous venons d’énumérer, il n’en est pas moins vrai que le moyen réellement pratique connu jusqu’ici pour obtenir une anesthésie complète et relativement assez durable des téguments est d’injecter une solution plus ou moins forte de cocaïne dans le derme ou dans l’hypoderme.

La technique de ces injections a été minutieusement réglée en France d’abord

1 Bardot. Soc. de thérap., 13 janvier 1899. — Bolognesi et Touchant. Un nouvel anesthésique local : le chlorure d'éthyle à la cocaïne ou à l’eucaïne. Ibid. — Legrand. De l’anesthésie locale par le chlorure d’éthyle à la cocaïne. Bull. gén. de thérap., 28 janvier 1899, p. 301.

- Communication faite au 38° meeting annuel de Y Association dermatologique américaine , 7 juin 1887.

Brocq. — Dermatologie. I. 17

TRAITEMENT GÉNÉRAL

par Reclus, puis par Dubreuilh1; nous ne pouvons mieux faire que de résumer ici les préceptes qu’ils ont formulés.

Il est prudent de n’opérer, comme Reclus, les malades que couchés dans le décubitus dorsal pour éviter des syncopes, et il faut exiger du sujet qu’il garde cette position pendant deux ou trois heures après l’opération. Il ne faut pas employer les injections de cocaïne chez les enfants âgés de moins de dix ans. ,

Voici comment Dubreuilh recommande de procéder:

On doit se servir de solutions faibles et fraîchement préparées : celle à 1. p. 100 suffit dans presque tous les cas; on ne dépasse jamais le titre de 2 p. 100. Reclus a démontré qu’en se servant de solutions faibles on peut arriver à injecter sans danger une dose de cocaïne beaucoup plus considérable que lorsqu’on se sert de solutions concentrées. Il conseille de ne jamais injecter plus de 17 à 18 centigrammes de sel. Le véhicule se compose de parties égales d’eau distillée et d’eau de laurier-cerise. L’injection est poussée non dans Thypoderme, mais dans le derme, et même dans la partie supérieure du derme, là où le tissu est le plus dense. On prend pour cela une aiguille coudée à 45 degrés, en acier, car les aiguilles en platine irridié ne piquent pas suffisamment. On en introduit obliquement la pointe dans le derme et on injecte quelques gouttes de la solution. Il se forme autour de la piqûre un œdème blanc qui indique si l’injection est bien faite. On attend quelques instants, de façon à laisser au liquide le temps de se diffuser dans les régions voisines ; puis on pousse l’aiguille en avant, de quelques millimètres, parallèlement à la surface ; on injecte encore quelques gouttes, on attend de nouveau, et ainsi de suite jusqu’à ce que toute l’aiguille ait pénétré. On a, en ce moment, créé une zone d’anesthésie de 3 centimètres de longueur sur 1 centimètre à 1 centimètre et demi de largeur. Dans les régions où la peau est très fine ou trop sensible, on ne peut pas ainsi faire pénétrer l’aiguille parallèlement à la surface ; il faut alors faire des piqûres multiples, espacées de 7 à 8 millimètres. Autant que possible, il ne faut pas injecter en une seule fois plus de 1 centigramme et demi à 2 centigrammes de cocaïne.

En observant les règles que nous venons d’énoncer, on obtient une anesthésie à peu près complète, qui dure de dix à quinze minutes, sans altération notable ni de la couleur ni de la consistance des tissus, et sans réaction consécutive.

Cette méthode n’est en somme qu’une modification du procédé préconisé par Schleich, sous le nom d 'anesthésie par infiltration. Cet auteur a montré que des doses infinitésimales de cocaïne, un dix-millième par exemple, dissoutes dans une solution à 0,2 p. 100 de chlorure de sodium, peuvent produire ‘de l’anesthésie locale : or des préparations aussi faibles, même injectées en quantités assez considérables, sont absolument sans danger. Il anesthésie d’abord la peau avant de procéder à l’anesthésie des régions profondes, et pour cette première phase de l’opération, voici comment il procède. 11 fait d’abord une pulvérisation de chlorure d’éthyle pour commencera enfoncer l’aiguille. La piqûre doit être parallèle à la peau ; l’aiguille est introduite jusqu’à ce que l’ouverture de la canule soit recouverte par l’épiderme ; puis on pousse doucement l’injection qui se fait dans la couche papillaire, il se forme une sorte d’élevure blanche analogue à une piqûre de cousin et où l’anesthésie est complète. La piqûre suivante se fait sans pulvérisation de chloréthyle en enfonçant l’aiguille à la périphérie de la première élevure en dedans de

1 W. Dubreuilh. De l’anesthésie locale en dermatologie. Ann. de dermat. et de syph., avril 1895, p. 318.

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la zone œdématiée et anesthésiée ; on ajoute ainsi une nouvelle élevure à la première et on continue en procédant de la même manière dans toute l’étendue de l’incision cutanée à faire. Puis, si c’est utile, on insensibilise le tissu cellulaire sous-cutané et les tissus profonds. On se sert pour cela de solutions de cocaïne à 0,10 ou 0,20 p. 100; on a pu produire l’anesthésie avec des solutions à 0,1 p. 100. L’anesthésie obtenue parce procédé dure environ vingt-cinq minutes.

On a encore proposé d'agir vers les troncs nerveux avec la cocaïne et d’anesthésier ainsi tout leur territoire de distribution. Feinber»; en 1886 et Corning en 1887 sont les premiers qui aient observé ces curieux effets ; mais c’est Oberst et Ivrogius qui les ont utilisés sous le nom dé anesthésie régionale. L’avantage de cette méthode est de pouvoir obtenir l’insensibilité d’un membre, d’un doigt ou d’un orteil par exemple, par deux ou trois injections faites à leur racine vers le trajet des nerfs, et de n’avoir pas besoin de couvrir d’injections tout le champ opératoire. La période utilisable de l’anesthésie créée par ce procédé est d’environ vingt minutes.

On peut ainsi n’employer que de minimes quantités de cocaïne.

Hackenbrucli, Braun ont prouvé que, lorsqu’on applique une ligature à la base d’un membre, d’un doigt ou d’un orteil par exemple (méthode d'Oberst), et que l’on injecte ensuite une solution au 1/1 C0 de cocaïne ou d’eucaïne, on obtient d’excellents résultats aneslhésiques avec une dose de ces substances moindre que si l’on n’avait pas fait de ligature. Hackenbruch emploie une solution à parties égales d’eucaïne B et de cocaïne : il croit qu’elle est moins douloureuse qu’une solution pure d’eucaïne et moins toxique qu’une solution de cocaïne ayant la même puissance analgésique.

On voit donc que la cocaïne employée d’après un des nombreux procédés que nous venons d’exposer permet d’obtenir une anesthésie locale complète, sans grandes modifications (sauf par la méthode de Schleich) de Ta consistance et de la coloration des tissus, et persistant pendant un laps de temps bien suffisant pour intervenir. Malheureusement la cocaïne a un pouvoir toxique assez grand pour qu’on ne doive l’employer qu’avec une certaine réserve et en prenant les précautions que nous avons indiquées.

Le médecin agira sagement en l’utilisant exclusivement sur des malades soignés chez eux et en y renonçant absolument pour les sujets qui viennent à son cabinet de consultation, il ne faut par perdre de vue que toute injection de plus de 2 centigrammes de cocaïne peut exposer, sinon à des accidents graves, du moins à des accidents fâcheux, en particulier à des syncopes qui peuvent se prolonger assez longtemps.

C’est donc, quoi qu’on en ait dit, une méthode à laquelle il ne faut recourir que lorsqu’elle est absolument nécessaire.

2° Eucaïne. — On a proposé en 1896 de substituera la cocaïne, une substance assez analogue comme composition chimique, l’eucaïne, qui aurait sur elle l’avantage de posséder une efficacité à peu près égale, et une toxicité moindre.

L’eucaïne a été découverte par Merling, puis étudiée par Gaëtano Vinci dans le laboratoire de Liebreich :l.

On connaît à l’heure actuelle deux eucaïnes : l’eucaïne A qui est chimiquement un éther méthylique de l'acide benzoyl-tétraméthyl-oxypipéridine carbonique et dont le chlorhydrate est soluble dans l’eau et ne s’altère pas à l’ébullition comme le chlorhydrate de cocaïne, ce qui permet de stériliser les solutions ; — et l’eucaïne

Liebreich. Ueber Eucaïn, eines noues locales anœslheLicum. Deutsche med. Zeit 1896, n° 34.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

B qui est un chlorhydrate de benzoyl-vinyl-acétone-alkamine ; elle se rapproche donc par sa composition chimique à la fois de la cocaïne et de l’eucaïne A ; elle est soluhle dans l’eau, et ne se décompose pas à la chaleur; c’est elle que l’on emploie pour l’anesthésie locale.

On l’a beaucoup vantée en oculistique en solution à 2 p. 100; elle donne par simple instillation l’anesthésie conjonctivale au bout de deux à cinq minutes, sans mydriase ni paralysie de l’accommodation, ni troubles de la réaction pupillaire, mais avec un peu d’hyperémie et d’irritation de la conjonctive palpébrale.

Quelques auteurs l’ont également employée en odontologie et en dermatologie en injections sous-cutanées avec un certain succès. Les expériences de contrôle qui ont été publiées en 1897 par Pouchet et Reclus ne paraissaient pas justifier tout l’espoir qu’avaient fait concevoir les premières recherches. Ces savants ont trouvé que l’eucaïne était au moins aussi dangereuse que la cocaïne, et qu’à doses égales elle avait un pouvoir anesthésiant moins considérable.

Yogt a protesté contre les conclusions un peu trop absolues de Pouchet : pour lui, l’eucaïne est certainement moins toxique que la cocaïne : elle dilate les petits vaisseaux, tandis que la cocaïne les resserre ; elle est donc préférable quand il s’agit d’opérer des muqueuses rétractiles ou mal irriguées.

3° Stovaïne. — Dans ces derniers temps. Reclus, de Lapersonne, Sauvez, Billon, Chaput, etc..., ont préconisé comme anesthésique local une nouvelle substance, la stovaïne qui a été découverte par Fourneau, et étudiée au point de vue physiologique par Billon, Pouchet et Chevalier, etc.. C’est, au point de vue chimique, le chlorhydrate de a diméthylamino -(3 benzoylpentanol.

La toxicité de cette substance semble être plus faible que celle de la cocaïne. Le maximum d’accidents que l’on puisse obtenir avec des injections de 14 à 20 centigrammes est un peu de pâleur de la face et d’anxiété précordiale.

Elle est vaso-dilatatrice au lieu d’être vaso-constrictive comme la cocaïne. 11 en résulte qu’elle a les inconvénients de donner lieu lors de l’opération à l’apparition d’une nappe sanguine, et de produire un bourrelet moins visible que celui de la cocaïne. Il est vrai que ce bourrelet d’injection devient rapidement rouge et perceptible.

D’autre part, il semble qu’elle ait un pouvoir analgésique presque égal, sinon identique à celui de la cocaïne, et comme elle est vaso-dilatatrice, elle a sur cette substance la grande supériorité de permettre d’opérer les malades assis, ce qui, pour les petites opérations dermatologiques, est souvent beaucoup plus commode. Chaput l’emploie en solution au 1/200.

Elle a la vogue à l’heure actuelle.

4° Impens a découvert en juillet 1903 une nouvelle substance Yalypine, (chlorhydrate de benzoïl-tétraméthyle-diamine-éthyle-diéthyle-carbinol), qui est facilement soluble dans l’eau, et qui, tout en ayant un pouvoir analgésiant au moins aussi considérable que la cocaïne, serait beaucoup moins toxique que cette dernière. Ces résultats ont été confirmés par Leifert et Seeligsohn.

5° Gaïacol. — Le gaïacol employé en badigeons sous forme de pommades variant comme force de 1/30 à 1/10 nous a rendu parfois de réels services dans les dermatoses prurigineuses; aussi, dès que nous avons connu les recherches de Just Lucas- Championnière 1 sur ses propriétés anesthésiantes, l’avons-nous immédiatement

1 J. Lucas-Ghampionnière. Anesthésie locale par le gaïacol en injections sous-cutanées. Académie de médecine, 30 juillet 1893.

ANESTHÉSIE LOCALE

essayé. Malgré les frictions répétées pratiquées avec des pommades fortes chez les personnes que nous opérions par l’électrolyse, nous n’avons jamais obtenu qu’une anesthésie fort incomplète, et l’odeur de cette substance est tellement désagréable que nombre de personnes ne peuvent la supporter.

6° Orthoforme. — L’orthoforme1 est une poudre cristalline blanche, légère, sans odeur ni saveur, peu soluble dans beau, ce qui fait que son action anesthésique ne se produit que lentement et progressivement quand on la dépose sur les muqueuses.

Il n’agit pas quand on le met en contact avec les téguments intacts : il serait au contraire doué de propriétés analgésiantes et anesthésiques des plus remarquables quand on le met en contact avec une plaie à vif. On le croyait dépourvu de toute toxicité, mais des recherches récentes et notre expérience personnelle nous ont malheureusement démontré le contraire2.

On l’a employé jusqu’ici sous forme de poudre pure ou de pommade à 10 p. 100 pour insensibiliser les crevasses du sein et des mains, les fissures de l’anus, les douleurs stomacales, les plaies et les ulcères les plus divers, dans les affections buccales, gutturales, pharyngées et nasales.

Le chlorhydrate d’orthoforme est plus soluble dans beau que l’orthoforme, mais on ne peut s’en servir pour faire des injections intra-cutanées, car à l’inverse de l’orthoforme, il provoque une assez vive sensation de douleur.

Sous le nom de nirvanine ou de nouvel orthoforme, on a introduit dans la thérapeutique une substance soluble dans l’eau et douée de propriétés analgésiantes : au point de vue chimique, c’est l’éther méthylique de l’acide diéthyl- glycocolparamido-oxybenzoïque.

Nous avons fait quelques expériences avec l’orthoforme sur les eczémas prurigineux et sur d’autres affections cutanées à vives démangeaisons : nous l’avons employé en pommades au 1/20 ou en solution saturée sous forme d’enveloppements. Il nous a semblé qu’il calme le prurit dans la majorité des cas, mais, quand il s’agit de dermatoses irritables, il détermine fort souvent et assez vite des poussées nouvelles et des inflammations cutanées qui ne permettent point d’en continuer l’emploi. Nous l’avons vu en outre provoquer des éruptions considérables par action irritante directe et par intoxication générale de l’organisme b

Dès la découverte de l’orthoforme, on a eu l’idée de l’employer pour rendre indolentes les injections intra-musculaires de composés mercuriels insolubles. Nous ne pouvons plus conseiller de pratiquer ces injections de calomel orthoformé en présence des accidents que nous avons signalés plus haut.

Indications des divers procédés d'anestliésie locale. - — - Si nous jetons un coup d’œil d’ensemble sur les divers procédés d’anesthésie locale que nous venons d’étudier, nous voyons que certains sont un peu dangereux, que certains sont peu efficaces, que d’autres enfin sont contre-indiqués dans la plupart des dermatoses.

On s’explique donc tout naturellement que leurs applications soient assez restreintes en dermatologie. On ne doit pas cependant les proscrire systématiquement; il est des circonstances où leur emploi judicieux rendra de grands services, et, comme conclusion pratique, nous résumerons ainsi qu’il suit leurs principales indications :

1° Pour la destruction par l’électrolyse des poils des membres et du tronc,

1 Nous renvoyons les personnes désireuses de connaître la bibliographie des premiers travaux; parus sur l’orthoforme, à la thèse de Ducray. Maloine, éditeur, 1899.

2 L. Brocq. Éruptions causées par l’orthoforme. Soc de dermat. et de syphil., avril 1899.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

employer le chloréthyle avec le pulvérisateur automatique, ou le mélange de chloréthyle et de cocaïne ou d’eucaïne.

2° Pour la destruction ou l’ablation des petites lésions de la peau telles que les papillomes, les verrues, et dans tous les cas où le tissu morbide est facile à distinguer des tissus sains, comme les nævi verruqueux, le lupus scléreux, etc., se servir du stypage au chlorure de méthyle, si l’on doit agir avec le fer rouge ; du chloréthyle ou de l’éther si l’on doit agir avec les méthodes sanglantes.

3° Employer la cocaïne ou la stovaïne en applications externes sur les muqueuses, et sur les surfaces avivées, ne recourir aux injections sous-cutanées de cocaïne ou de stovaïne qu’avec une certaine circonspection et en se servant des méthodes de Schleich ou de Dubreuilh. (L. Erocq; art. anesthésie locale. Pratique Dermat., t. I, p. 408, 423).

MASSAGE

Le massage semble devoir prendre une importance considérable dans la pratique dermatologique, et cependant c’est à peine s’il est mentionné dans les ouvrages classiques. Il y a là une lacune des plus regrettables et qu’il est nécessaire de combler (voir P. Beauchef : Le massage en thérapeutique cutanée; son action physiologique; ses indications; son emploi : thèse de Paris, 1902).

Sur la peau normale, le massage exerce l’action la plus bienfaisante en la débarrassant des débris épidermiques et des souillures qui l’encombrent, en l’assouplissant et en facilitant la respiration et la circulation cutanées.

L’action du massage sur la peau a été étudiée scientifiquement par quelques auteurs, et parmi eux, il convient de citer G. -B. Fiocco et G. -B. Locatelli ( Giornale Italiano dette matattie veneree e delta petle, 1902, fasc. II, p. 218). Ces expérimentateurs ont trouvé que le massage a la propriété d’activer les échanges organiques en augmentant la circulation cutanée; il a une action probablement kératoplastique et une influence spéciale sur le système nerveux; ce qui en fait un excellent agent antiprurigineux (voir ce travail pour de plus amples détails).

Il y a des massages cutanés que le malade peut à la rigueur exécuter lui-même, mais on doit poser en principe que tout massage, quelque simple et facile à faire qu’il paraisse, est en réalité une manœuvre délicate qui peut nuire quand elle est mal exécutée, et qui vaut d’autant plus que la personne qui masse est plus exercée, qu’elle a les doigts plus souples, plus déliés, qu’elle y met en l’exécutant plus d’attention, plus de fluide , s’il nous est permis de parler ainsi : mais tous ceux qui ont fait du massage délicat nous comprendront.

Nous n’avons d’ailleurs l'intention dans ce chapitre que de parler de notre propre pratique et nous laisserons systématiquement de côté tout ce que nos lecteurs trouveront dans les ouvrages spéciaux.

Nous ramenons à sept pratiques principales les massages que nous employons pour les diverses affections de la peau : nous allons les décrire très brièvement :

1° Le massage pétrissage peut s’exécuter de deux manières : a) il consiste à prendre entre les doigts, et surtout entre le pouce d’une part, l’index et le médius d’autre part, les tissus cutanés et sous-cutanés et à les serrer ainsi à diverses reprises comme si on voulait les ramollir : c’est le vrai pétrissage, qui a de très étroits rapports avec le massage expression : on s’en sert pour amincir les tégu-

MASSAGE

ments hypertrophiés comme dans les éléphantiasis au début alors que la peau est encore mobilisable, pour dégorger les téguments œdématiés comme dans les œdèmes chroniques, les acroasphyxies, pour amincir les téguments adipeux comme chez certaines personnes dont le bas de la figure, le cou, les poignets et les chevilles s’empâtent : b) on peut aussi l’exécuter avec le pouce seul, en l’appuyant fortement par la face palmaire de la dernière phalange sur les tissus, en lui imprimant en même temps des mouvements d’arrière en avant et de latéralité comme si on voulait marquer fortement» l’empreinte du pouce sur de la cire assez dure et étendre en avant et latéralement la cupule ainsi produite : ce procédé s’emploie dans les éléphantiasis très accentués, lorsque les téguments ne sont plus mobilisables, dans les sclérodermies, dans les œdèmes durs.

2° Le massage mobilisation consiste à poser à plat les doigts d’une main ou

mieux des deux mains sur une région, et, sans quitter l’endroit où ils sont placés. h exécuter des mouvements d’avant en arrière, d’arrière en avant, et de latéralité, de manière à mobiliser les téguments sur le plan profond et à leur rendre ainsi toute leur souplesse. Cette manœuvre, très simple et que les malades peuvent apprendre rapidement à exécuter, est excellente dans les cas d’éléphantiasis et de sclérodermie au début, dans les cas de calvitie commençante pour combattre la tendance à l’atrophie du cuir chevelu : on la combine souvent dans ce dernier cas avec le massage expression.

3° Le massage expression consiste à exprimer les téguments entre le pouce et l’index d’une main, ou entre les deux pouces, de manière à faire sortir des conduits des glandes sébacéo-pilaires et des glandes sudoripares tout ce qu’ils peuvent contenir. Cette manœuvre est journellement employée par les malades eux-mêmes, mais souvent avec assez peu de succès ou avec quelques accidents d’infection, parce qu’ils la pratiquent sans aucun soin. On l’utilise surtout dans la séborrhée huileuse, dans l’acné de la face qui est compliquée de séborrhée et de comédons, dans la séborrhée du cuir chevelu.

A la face on doit le pratiquer une ou deux fois par semaine et de la manière suivante. On se savonne soigneusement les mains et surtout les doigts et les ongles; on les passe a l’éther et à l’alcool camphré; on savonne également les régions de la face sur lesquelles on doit agir, et principalement le nez, les parties voisines des joues, le front, les tempes et le menton. Puis, on exprime soigneusement toutes les parties malades fragment par fragment entre les deux pouces de manière à faire sortir tous les filaments séborrhéiques : on les enlève au fur et à mesure avec des tampons d’ouate hydrophile imbibés d’éther ou de liqueur d’Hoffmann, et on termine par un savonnage soigneux de toutes ces régions, savonnage que l’on fait suivre d’une lotion avec de l’eau-de-vie camphrée ou, si la peau le tolère, de l’alcool camphré.

Au cuir chevelu, on exprime les téguments entre les deux pouces en ayant soin de ne pas trop tirer sur les racines des cheveux, puis on fait un massage friction avec une pommade quelconque, ou bien on passe de la liqueur d’Hoffmann ou de l’acétone, ou bien on fait un grand savonnage de tout le cuir chevelu.

4° Le massage friction peut être fort ou faible, il peut se faire en un seul sens ou consister en mouvements de va-et-vient.

Il est essentiellement constitué par des frottements exercés a la surface des téguments par la pulpe des doigts à nu, ou imprégnés d’une poudre sèche, ou enduits d’un corps gras quelconque.

Ces frottements peuvent être, comme nous venons de le dire, exercés en tous

TRAITEMENT GÉNÉRAL

sens, consister en un mouvement de va-et-vient plus ou moins rapide : c’est la véritable friction, ce n’est déjà plus du vrai massage. On utilise cette manœuvre dans certaines affections cutanées comme la pelade pour réveiller la sensibilité des téguments.

Ils peuvent au contraire être dirigés dans un sens toujours le même, de manière à suivre des lignes parallèles ou encore un peu convergentes : c’est cette variété de frictions que nous utilisons au cuir chevelu dans la séborrhée pure ou dans la séborrhée compliquée de séborrhéides (pityriasis, simplex ou stéatoïde de Sabouraud), que nous utilisons aussi à la face dans les cas de couperose, de télangiectasies, de poussées congestives avec tuméfaction des joues pour décongestionner les téguments.

On peut les exécuter très forts en pressant fortement sur les téguments, soit qu’on veuille agir sur les réseaux vasculaires superficiels ou profonds, sur les tissus dermiques et sous-dermiques, soit qu'on veuille essayer de mieux décaper une plaque malade comme dans le psoriasis ou les kératodermies, et faire agir avec plus d’intensité une pommade dont on enduit l’extrémité des doigts.

On peut au contraire les faire légers ou superficiels, en exerçant une pression très modérée sur les téguments de manière à n’agir que sur les réseaux vasculaires superficiels. Ce dernier mode opératoire se confond presque avec l’effleurage.

Nous avons dit que le massage-friction pouvait être fait avec des poudres sèches : on peut utiliser ce procédé dans certains cas de séborrhée huileuse ou d’hyperidrose, mais presque toujours on le pratique avec la pulpe des doigts imprégnée d’un corps gras.

Quand on veut le faire extrêmement violent, on emploie la pulpe des pouces comme dans certaines affections du cuir chevelu, ou dans certaines dermatoses rebelles kératodermiques, d’ordinaire, on se sert de la pulpe de l’index et du médius, parfois de celles de l’index, du médius et de l’annulaire, que l’on accole ensemble de manière à avoir une surface souple, douce, résistante, intelligente.

Certains professionnels utilisent pour cela des sortes de tampons en peau de chamois ou en autre peau souple qu’ils imprègnent d’un corps gras.

Quant à nous, nous employons toujours la pulpe des doigts. Nous l’imprégnons d’ordinaire de cérat sans eau frais, ou de cold-cream frais sans odeur, ou d’une pommade quelconque à l’hamamélis ou à l’ergotine, ou à la résorcine, ou au calomel, etc..., faite avec un des excipients précédents, que nous trouvons bien supérieurs pour le massage à la vaseline, laquelle colle au doigt et ne lui permet pas de glisser sur les téguments avec la même facilité, la même légèreté.

5° C’est aussi avec eux que nous exécutons le massage-effleurage. Celui-ci consiste essentiellement, comme son nom l’indique, à effleurer les téguments avec la pulpe des doigts : on ne doit pas, à proprement parler, exercer de friction. Il faut que la main et les doigts conservent une extrême souplesse et glissent suc la peau en n’appuyant qu’avec beaucoup de légèreté, du moins au début. C’est ici surtout, comme dans les deux variétés suivantes de massage, qu’interviennent l’habileté manuelle, la finesse du doigté, et le « fluide » de l’opérateur.

Ces massages-effleurages s’exécutent d’ordinaire dans le sens de la circulation veineuse. On peut y rattacher le massage des doigts dits en pose de gants, que l’on exécute chez les acro-asphyxiques à circulation ralentie en exécutant à chaque doigt des mouvements analogues à ceux d’une personne qui met des gants trop étroits : c’est l’ ef fleur âge- gantage .

MASSAGE

On exécute ce massage-effleurage chez les sujets qui ont une circulation imparfaite, chez les acro-asphyxiques, les variqueux, les télangiectasiques ; on le pratique donc aux membres inférieurs surtout, mais aussi aux membres supérieurs et à la face.

6° Le massage-tapotage consiste à taper les tissus cutanés avec la pulpe de l’index et du médius réunis : il faut le faire avec souplesse et élasticité en agissant surtout avec le poignet et en imprimant à la main une série de mouvements rapides et rythmés. On peut agir à sec ou après avoir enduit les doigts d’un corps gras quelconque. Ce massage est excellent pour réveiller la vitalité des tissus, activer la circulation. On l’utilise beaucoup chez les personnes qui ont la peau flasque, et chez celles qui ont des rides.

7° Le massage superficiel en tourbillon consiste à effleurer les téguments avec la pulpe de l’index ou du médius, en imprimant au doigt qui agit un mouvement de rotation ou mieux de spire. On l’exécute toujours avec un corps gras qui facilite le glissement à la surface de la peau et le rend infiniment plus doux. On s’en sert surtout chez les personnes qui ont la peau rugueuse, inégale, sèche, ou qui ont des rides.

Combinaisons de ces diverses variétés de massages. — Traitement parle massage de certaines dermatoses. — Il est de toute évidence que l’on doit le plus souvent combiner entre elles les diverses pratiques que nous venons de schématiser. Nous allons le démontrer en indiquant très brièvement comment on peut, par le massage, soigner certaines dermatoses.

Dans les pachydermies diverses et les états élépliantiasiques , le massage est formellement indiqué. Dès le début, on pratiquera le pétrissage, la mobilisation des téguments, les frictions et l’effleurage. Plus tard, on pratiquera le pétrissage au pouce, les frictions profondes.

Il est certain que les ulcères variqueux avec engorgement des tissus périphériques, s’améliorent avec une rapidité toute particulière, quand on emploie ces mêmes manoeuvres sur le pied et la jambe malades.

\d adiposité des téguments sera traitée par les mêmes procédés, mais surtout par le pétrissage.

Les sclérodermies seront traitées par le pétrissage au pouce, par la mobilisation, par l’effleurage et le tapotage (nous renvoyons pour de plus amples détails au chapitre Sclérodermie.)

\S acro- asphyxie sera traitée par les frictions, par l’effleurage, en particulier par l’effleurage -gantage.

Les télangiectasies sont justiciables des mêmes procédés : on doit toujours s’attacher à diriger l’effleurage dans le sens de la circulation veineuse. Lest ainsi que pour les télangiectasies faciales, les mouvements doivent être exécutés de haut en bas, de dedans en dehors, d’avant en arrière, c’est-à-dire suivant des lignes qui, partant de la tempe, de la paupière inférieure, de l’angle interne de l’œil, du sillon naso-génien, convergent en éventail vers l’angle de la mâchoire inférieure, c est-àdirc vers les gros troncs veineux du cou.

Certaines variétés de prurits rebelles, prurit sénile, prurits avec ou sans lichénifications, sont fréquemment améliorés par des massages-frictions et des massageseffleurages : on les exécute d’ordinaire avec des cérats renfermant soit du sapolan, soit de l’ichthyol, soit du camphre, soit de 1 acide phonique, etc..., en un mot, avec une substance antiprurigineuse.

TRAITEMENT GENERAL

Les séborrhées huileuses sont justiciables du massage-expression fait avec beaucoup de soin, de patience et de propreté.

La calvitie séborrhéique doit être traitée par le massage-mobilisation, et le massage-expression, suivis d’un massage-friction pratiqué avec une préparation antiséborrhéique quelconque.

L 'acné polymorphe ou comédonienne, est justiciable des mêmes pratiques; mais il faut se conformer dans ce cas aux préceptes que nous avons indiqués plus haut en parlant de la technique du massage-expression.

Le psoriasis et les parahér aloses psoriasif ormes sont certainement améliorés avec plus de rapidité quand on les soumet aux massages-frictions faits avec des pommades même modérément actives, mais il faut que les téguments les supportent.

Les rides peuvent être améliorées par le massage : mais ces améliorations ne sont que passagères, et, pour les maintenir, il faut continuer indéfiniment ces manœuvres. On arrive à un résultat en combinant surtout le massage-effleurage, le massage-tapotage et le massage en tourbillon. Ce dernier doit être exécuté en tendant les téguments avec les doigts de la main gauche et en exécutant sur la ride ainsi transversalement étalée, les mouvements de rotation ou de spire que nous avons décrits.