TRAITEMENT EXTERNE. — HAUTE FRÉQUENCE

professeur d’Arsonval, mais c’est au Dr Oudin que revient l’honneur de les avoir employés le premier dans les affections cutanées1.

En soumettant un individu à l’action de ces courants (auto-conduction ou dérivation), mais surtout à l’immersion dans le grand solénoïde pendant quinze à vingt minutes tous les jours, on constate une augmentation dans l’intensité des combustions respiratoires et dans les phénomènes intimes de la nutrition : réveil de l'appétit, retour du sommeil, rénovation des forces, sédation du système nerveux ; la pression artérielle baisse, la diurèse est plus abondante, le chiffre de l’acide urique contenu dans les urines diminue, en même temps que le taux de l’urée augmente.

« La peau réagit sous l’action des étincelles d’une façon toute spéciale. Si on ne prend qu’un conducteur, on constate une révulsion plus ou moins vive, suivant qu’on laisse plus ou moins longtemps l’électrode en contact avec la peau. Cette révulsion, caractérisée par une légère rougeur, se diffuse assez vite et s’étend aune surface sensiblement plus grande que celle qui a été touchée par l’étincelle. Elle persiste, suivant les sujets, pendant vingt-cinq à trente minutes après l’électrisation, parfois pendant une demi-journée...

« Si on fait tenir à la main par un sujet un des conducteurs et qu’avec l’autre on excite des étincelles, dans ce cas ces étincelles sont beaucoup plus brillantes et plus chaudes. Elles provoquent ainsi une réaction beaucoup plus vive. Si on n’en fait éclater qu’une, on voit un instant après, sur une circonférence de 1 centimètre et demi ou 2 centimètres, autour du point touché, la peau s’amincir, devenir d’un blanc mat crayeux, en même temps que les papilles du derme s’érigent comme par une forte chair de poule. Cet état persiste pendant une ou deux minutes, suivant les sujets ; puis l’érection papillaire disparaît peu à peu, et à cette anémie spasmodique de la peau succède une teinte érythémateuse assez forte, persistant quelquefois plusieurs heures.

« Si, comme excitateur, au lieu d’une sphère ou d’une pointe, on emploie un pinceau ou une brosse de fils métalliques qu’on promène sur la peau, de l’extrémité de chaque fil part une étincelle diffusant pour ainsi dire l’action sur une plus large surface.

ce On peut augmenter encore bien davantage la tension du courant en entrant plus ou moins loin dans le solénoïde, comme le fait d’Arsonval, une bobine de fil fin isolé dans l’huile, ou plus simplement, comme je l’ai indiqué, en interposant entre la première spirale et le conducteur une seconde spirale semblable à la première (résonnateur de Oudin). On peut alors, avec le doigt, tirer de l’électrode des étincelles minces, sinueuses, atteignant 6 à 8 centimètres de longueur, tout à fait comparables à celles de la machine statique sans condensateurs. Si l’on éloigne un peu plus la main de l’excitateur, éclate d’une façon continue entre les deux une effluve, une aigrette très nourrie, violette, apparente surtout dans l’obscurité, produisant sur la peau un picotement, une cuisson légère. Quand cette étincelle ou cette aigrette de très haute tension, éparpillée pour ainsi dire par un pinceau métallique a criblé pendant quelque temps une surface cutanée, elle y provoque de la rougeur, de la sudation, une élévation de température, en même temps qu’apparaît l’analgésie qu’a signalée d’Arsonval, et dont j’ai étudié quelques effets thérapeutiques.

1 Voir les ouvrages spéciaux pour la description des appareils nécessaires à l'application de cette méthode.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

« L’étincelle de haute fréquence arrache, en outre, au métal constituant l’électrode des parcelles de substance qu’elle entraîne sous forme d’oxvde ou de fragments métalliques portés à une haute température, et qu’elle fait pénétrer assez profondément sous la peau, les incrustant pour ainsi dire dans les couches profondes de l’épiderme et même jusque dans le derme où le microscope permet de les retrouver1. »

Imlicatioîîs thérapeutiques des courants «le haute fréquence et «le haute intensité. — Nous répéterons à leur propos ce que nous avons déjà dit à propos de l’électricité statique. Après avoir eu un moment de grande vogue, ce procédé est presque tombé dans l’oubli depuis l’introduction de la radiothérapie dans la thérapeutique (voir pour l’exposé de ses applications notre article Électricité de la Pratique Dermat.).

11 rend cependant de réels services dans les prurits circonscrits sine materia (névrodermies) et même dans les prurits circonscrits avec lichénification (névrodermites), mais surtout dans les formes superficielles et aberrantes du lupus érythémateux dans lesquelles il constitue même encore une méthode de choix.

Y. Rayons X. — C’est à Rœntgen que l’on doit la découverte des rayons X. Pour l’exposé des travaux de cet auteur et des recherches antérieures qui lui ont permis d’arriver à ces résultats, pour l’étude des rayons eux-mêmes, pour celle des appareils nécessaires à leur production, nous renvoyons aux ouvrages spéciaux.

Nous supposerons également connus toutes les propriétés physiques des rayons X, leur pénétration dans les tissus, les distinctions qui ont été faites entre ampoules dures donnant des rayons pénétrants et ampoules molles donnant des rayons peu pénétrants, les ampoules à osmo-régulateur de Yillard qui permettent d’avoir à volonté des rayons plus ou moins pénétrants, enfin les divers appareils de mesure de qualité et de quantité des rayons Rœntgen, le spintermètre de Réclère qui par l’indication exacte de la longueur de l’étincelle équivalente à la résistance de l’ampoule permet de se rendre compte du pouvoir de pénétration des rayons qu’elle fournit, le radiochromomètre de Renoist qui permet de classer numériquement les rayons d’après leur degré de pénétration, le chromoradiomètre d’Holzknecht et le radiomètre X de Sabouraud et Noiré qui permettent de mesurer la quantité de rayons que l’on fait absorber par les téguments (voir pour tous ces points si importants l’ouvrage de Relot sur la radiothérapie, 2° édit., 1905).

Mode d'action sur les téguments. — Voici comment on a été amené à utiliser les rayons X en dermatothérapie. On a remarqué qu’en les employant en médecine et en chirurgie comme moyens d’exploration ils déterminaient parfois des accidents cutanés plus ou moins graves, des érythèmes, des phlyctènes, des escarres plus ou moins profondes, des alopécies, de la chute des ongles, des dermatites eczématiformes avec tuméfaction des téguments à allures lentes, des conjonctivites, etc... (voir au chapitre Éruptions artificielles la description des accidents cutanés produits par les rayons X).

La pathogénie de ces accidents a été diversement interprétée. Dès le début de leur étude, Lannelongue, Kaposi, Thomson les ont rapprochés de ceux qui sont dus à l’action de la lumière solaire ou du moins des rayons ultra-violets de celle-ci. Oudin, Barthélemy, Darier tendent plutôt à admettre que les altérations cutanées

1 Oudin. Emploi thérapeutique des courants de haute fréquence ( Comptes rendus de VAcad. des sciences, juin 1897.)

TRAITEMENT EXTERNE

RADIOTHÉRAPIE

ne sont pas primitives et qu’elles sont dues à une action locale sur les cellules du derme et de l’épiderme.

Voici d’après Freund la liste des phénomènes qui peuvent se passer autour d’une ampoule en activité : chaleur, ozone, rayons cathodiques, lumière ultra-violette, émission de particules matérielles, rayons de Rœntgen, décharges ou effluves électriques produites par l’ampoule, ondes électriques ou électrodynamiques, rayonnements de caractère inconnu. Mais des expériences décisives de Kienbôck, Oudin et Scholtz ont démontré que les rayons de Rœntgen eux-mêmes constituent l’agent actif en radiothérapie, à l’exclusion des décharges électriques et autres phénomènes physiques qui se passent autour d’une ampoule en activité (Belot, p. 138).

Scholtz, après de nombreuses expériences, a cru pouvoir conclure que les rayons de Rœntgen influent surtout les éléments cellulaires de la peau qui subissent une dégénérescence lente, tandis que les tissus conjonctifs, élastiques, musculaires, etc. ne sont altérés qu’à un faible degré et secondairement, à la suite de la dégénérescence des cellules et des phénomènes inflammatoires de réaction. La dégénérescence atteint, d’abord et surtout les cellules de l’épiderme, puis, à un moindre degré, les cellules glandulaires. Dès que la dégénérescence des éléments cellulaires a atteint un certain degré, des phénomènes de réaction inflammatoire se produisent, et déterminent une forte migration leucocytaire.

Audry et ses élèves, Dalous et Lasserre, ont admirablement étudié les lésions histologiques provoquées par les rayons X sur les tissus normaux. Ils ont constaté que les altérations les plus importantes existent au niveau de la couche basale de l’épiderme dont les éléments sont écartés les uns des autres, séparés par des espaces vides et présentent ainsi l’aspect d'une série de petits supports. Ces cellules n’ont plus d’adhérence qu’avec la basale et les couches cellulaires sus-jacentes, parfois même ces adhérences manquent, et elles sont appendues ou à la basale ou aux cellules du corps muqueux et inclinées dans des positions diverses. Leur forme est irrégulière, étirée. Elles peuvent être atrophiées ou gonflées par une énorme vacuole, etc... (voir pour plus de détails le mémoire original). De ces altérations découlent l’amincissement et parfois le décollement de l’épiderme, la disparition des prolongements interpapillaires, etc... Ces auteurs proposent de désigner ces lésions sous le nom de raclio-épithélites. Cette action élective des rayons X sur la couche basale de l’épiderme normal explique leur action utile dans les épithéliomes baso-cellulaires (dérivés de la couche en palissade), moins efficace dans les épithéliomes spino-cellulaire (dérivés des cellules épineuses).

D’après Guido Ilolzknecht « toutes les cellules qui ont absorbé des rayons de Rœntgen, par suite de l’action chimique de ces rayons, sont le siège d’un processus pathologique. A la peau ce processus se manifeste par des modifications inflammatoires visibles à l’œil nu, que l’on désigne sous le nom de réaction , et cela après un certain temps de latence, si l’intensité du rayonnement a été suffisante. Mais ce n’est pas à la réaction inflammatoire, c’est à la lésion cellulaire qu'est liée l’action curative. Cette lésion cellulaire consiste en un processus particulier de dégénérescence qui attaque également chaque élément cellulaire sans dépasser les bornes de la région irradiée. Elle aboutit selon la quantité de rayons absorbée à la guérison ou à la mort de la cellule ; les cellules en voie de transformation cornée se détachent, les autres sont résorbées.

« Les diverses espèces de cellules de l’homme sain et des tissus malades sont pour de mêmes quantités de rayons de Rœntgen absorbées diversement sensibles (i action élective). Eles sont en général d’autant plus sensibles qu’elles sont le siège

Brocq. — Dermatologie. I.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

d’une rénovation cellulaire plus rapide, qu’elles sont plus riches en protoplasma, que le tissu est plus riche en suc. On peut, pour indiquer des types, citer :

« Gomme très sensibles : le tissu lymphoïde, la peau modifiée par le psoriasis, le tissu du mycosis fongoïde, etc...

« Gomme extrêmement sensibles, la peau modifiée par l’inflammation, l’acné, le sycosis, le lupus, etc., le tissu épithéliomateux, etc...

« Gomme moyennement sensibles, l’épiderme sain et ses annexes ;

« Gomme moins sensibles, le tissu conjonctif, les vaisseaux, la bordure des foyers de pelade, etc...

« Dans le cours d’une réaction, on distingue la période de latence, l’ascension, l’acmé, la descente et la durée de la réaction inflammatoire. Ges diverses périodes sont reliées entre elles par des relations dont voici la loi : plus la dose donnée est forte, plus la période de latence est courte ; plus l’ascension est rapide, plus l’acné est élevée, plus la durée totale de la réaction inflammatoire est longue.

« On peut distinguer les quatre degrés suivants d’intensité de la réaction :

« Premier degré. — Latence d’environ trois semaines. Processus de dégénération sans réaction inflammatoire, que décèlent seulement les effets extérieurs (desquamation, dépilation, résorption des tissus pathologiques). Intégrité de la peau.

« Deuxième degré. — 'Latence d’environ deux semaines. Mêmes phénomènes que ci-dessus ; mais de plus phénomènes inflammatoires sans vésication. La peau recouvre son intégrité, sans cicatrice.

« Troisième degré. — Latence d’environ une semaine. Mêmes phénomènes que ci-dessus, mais avec vésication, exfoliation et suintement. La peau se recouvre d’épiderme, se décolore, et, plus tard, présente des signes d’atrophie.

« Quatrième degré. — ■ Latence d’environ trois ou quatre jours. Mêmes phénomènes que ci-dessus, mais avec nécrose. Il se forme finalement une cicatrice souvent après que la peau s’est temporairement recouverte d’épiderme.

« Au point de vue thérapeutique, on s’en tient surtout au premier et au deuxième degrés : parfois dans les tumeurs malignes on arrive au troisième et au quatrième degrés.

« Modes de traitement. — Deux modes principaux de traitement sont en usage :

« 1° Le traitement à dose massive, ou la dose qui suffit 'pour atteindre le degré de réaction désiré est donnée en une seule séance.

« Nombreuses sont les affections cutanées où une seule réaction peut suffire à la guérison (épithélioma , pelade, éruptions du mycosis fongoïde, teigne tondante, etc...)

cc Par contre, dans d’autres affections, une seule réaction n’est jamais suffisante pour obtenir le succès (lupus, hypertrichose, etc...) On renouvelle alors la séance quand la réaction a pris fin, c’est-à-dire à des intervalles de quatre à sept semaines. »

(c 2° Le traitement à doses fractionnées (plus rare), d’où résulte, par la continuelle succession des réactions subintrantes, un état permanent de réactions d’intensité variable. On fait usage habituellement de demi-doses à des intervalles de deux à trois semaines. Il y a avantage à donner la première dose presque entière.

« Il faut rejeter l’ancienne pratique traînarde des séances fréquentes et même quotidiennes, à doses minimes, jusqu’à l’apparition des premiers signes de la réaction. Elle ne peut être employée qu’en l’absence de tout moyen de dosage.

TRAITEMENT EXTERNE. — RADIOTHERAPIE

« Application du traitement. — a) Fonctionnement rationnel des ampoules. La quantité des rayons fournie par l’ampoule, en une séance, est le produit de l’intensité du rayonnement par le temps que dure cette séance. Pour atteindre en très peu de temps la quantité souhaitée, il faut donc disposer d’un rayonnement intense et d’une intensité durable. Tout dépend de l’appareil instrumental dont la pièce la plus importante est l’ampoule de Rœntgen, c’est-à-dire une ampoule à air raréfié, traversée par des décharges électriques de très haute tension (Holzknecht). » (En France nous nous servons actuellement surtout des ampoules Chabaud à osmorégulateur de Yillard.)

b) Protection de la peau saine. — On a construit des appareils fort ingénieux qui enveloppent l’ampoule et qui ne laissent pour le passage des rayons qu’un diaphragme iris réglable comme grandeur permettant de n’agir que sur les points malades, protégeant totalement les parties saines. On peut assurer pratiquement cette protection en les recouvrant de lames de plomb de 2 millimètres et demi d’épaisseur puisque d’après Ilolzknecht elles absorbent environ 96 p. 100 des rayons Rœntgen qui les frappent. Il est pratique au point de vue de la propreté d’employer ces lames de plomb recouvertes de caoutchouc sur leurs deux faces. Il suffit d’environ six morceaux de 33 centimètres sur 50 centimètres, d’une épaisseur de 1 millimètre, munis sur leur plus petit côté d’encoches demi-circulaires de diverses dimensions pour encadrer toujours, au moyen de leur assemblage, les foyers à traiter, quelle qu’en soit la forme.

c) Régulière répartition de V irradiation. — Voici à cet égard la règle empirique formulée par Holzknecht : « L’ampoule doit être placée perpendiculairement audessus du centre de la région à irradier, le foyer des rayons à une distance au moins double du plus grand diamètre de cette région si la surface est plane ou presque plane, à une distance plus grande si elle est convexe. Au cas où le champ d’irradiation est très grand, la durée de la séance devient très longue. Aussi ne dépasse-t-on jamais pour l’ampoule, une distance de 30 centimètres. On divise la région trop vaste en parties plus petites qu’on irradie l’une après l’autre, à plus courte distance ( toujours comptée du foyer des rayons et non de la paroi de V ampoule) comme si chacune d’elles était seule. » C’est à la précision avec laquelle le radiothérapeute met ces principes en application dans la pratique que l’on reconnaît son habileté. Il doit obtenir d’une manière égale sur toute la surface malade la réaction thérapeutique voulue.

« d) Dosage. — Le dosage comprend tout ce qui tend à faire absorber à la région irradiée une quantité déterminée, ni trop forte, ni trop faible, de rayons de Rœntgen.

« L’unité de quantité, pour les rayons de Rœntgen, est l’unité II, » (empiriquement choisie, mais non exactement définie, par Holzknecht) : c’est le tiers de la dose dont l’absorption par la peau du visage, chez l’adulte, provoque une réaction appréciable.

« On mesure la quantité de rayons absorbée par la peau au moyen du chromora diomètre » de Holzknecht ou du radiomètre x de Sabouraud etNoiré. On place le godet réactif ou la bande de papier à une distance du foyer des rayons analogue à celle à laquelle se trouve la région à irradier et on le compare de temps en temps à l’échelle de mesure. Dès que la teinte désirée est obtenue, on cesse l’irradiation L

1 Tout ce qui précède est forcément un peu vague et tout à fait incomplet. Les médecins qui voudront faire de la radiothérapie devront étudier cette importante méthode dans le beau livre de notre ancien élève Belot (2° édition, 1905).

TRAITEMENT GÉNÉRAL

On emploie d’ordinaire en radiothérapie dermatologique des rayons peu pénétrants, marquant entre 5 et 6 au radiochromomètre deBenoist : ils sont produits par les ampoules que Ton appelle demi-molles.

En somme, la pratique que Bisserié, Belot et Mézerette ont suivie dans notre service de l’hôpital Broca peut être résumée de la manière suivante :

« On fait absorber à la peau le plus vite possible (et pour cela il faut quelquefois tâtonner), la quantité nécessaire pour obtenir la guérison, si cette quantité est compatible avec l’intégrité des téguments; si elle ne l’est pas, on donne à chaque séance ou à chaque série de séances, la dose la plus élevée compatible avec l’intégrité de la peau.

« Entre chaque application, on met un intervalle de dix à vingt jours de repos. On ne recommence que si la réaction est calmée ou en décroissance, et on se guide pour la quantité à faire absorber sur l’état des tissus et sur celui de la lésion » (Belot).

Indication de la radiothérapie. — La radiothérapie a été appliquée à toutes les dermatoses. Voici la liste de celles dans lesquelles elle a donné des résultats vraiment excellents : on se reportera à l’étude de chacune d’elles pour quelques détails.

L’épithéliome cutané, le mycosis fongoïde, certains sarcomes, certains eczémas rebelles, le lichen simplex circonscrit, les prurits rebelles, le lichen plan, les psoriasis rebelles, la trichophytie, l’acné vulgaire rebelle, les sycosis, le lupus érythémateux, peut-être le lupus vulgaire, les verrues, dans certains cas l’hypertrichose.

On est en ce moment encore au sujet de la radiothérapie dans tout l’enthousiasme que provoque toujours une grande découverte ; mais il est probable que peu à peu les indications de cette méthode se restreindront. On sait déjà qu’elle est loin de réussir toujours dans l’hypertrichose et que parfois même elle n’y réussit qu’au prix d’accidents cutanés rebelles et regrettables, qu’elle ne réussit pas dans tous les cas d’épithéliomas cutanés, que même parfois elle semble en précipiter l’évolution, qu’elle provoque dans quelques cas rares l’apparition d’intolérables douleurs (Danlos, Soc. de tliérap., 24 mai 1905, quatre cas de névrite extrêmement douloureuse occasionnée par les rayons X).

VI. La radiumthérapie en thérapeutique cutanée1. — On sait que le radium appartient au groupe des substances radio-actives qui, « comme de minuscules soleils, sont le siège d'un dégagement continu de lumière et de chaleur, et qui émettent, en même temps, un rayonnement comparable, dans une certaine mesure, à celui des ampoules de Rœntgen » (A. Bée! ère. Soc. méd. des hôpitaux , 16 décembre 1904).

On a, dès la découverte de ces curieuses propriétés, tenté de les utiliser en thérapeutique. Mais on s’est heurté immédiatement à d’énormes difficultés. Les principales viennent de ce qu’il est encore peu pratique de doser exactement la radio-activité des échantillons que l’on peut avoir à sa disposition.

« Or le rayonnement du radium, de nature plus complexe que le rayonnement de Rœntgen est composé d’un mélange de rayons, les uns déviables par l’aimant.

1 Nous serons extrêmement bref sur cette question qui est encore restée presque exclusivement théorique. Ceux qui voudront l’étudier dans toute sa complexité, et elle Test encore plus que celle des rayons Rœntgen, devront se reporter aux travaux de Curie, de Danlos. de Bouchard et Balthazard, de Béclère, etc...

RADIUMTHÉRAPIE

TRAITEMENT EXTERNE

les autres non déviables, les uns électrisés positivement ou négativement, les autres non électrisés, tandis que le rayonnement de Rœntgen comprend seulement des rayons non déviables par l’aimant et non électrisés. » (Béclère.)

« Le rayonnement du radium est constitué par un mélange de trois espèces de rayons :

« Les rayons a, électrisés positivement^ déviables par l’aimant dans un sens opposé à celui de la déviation des rayons cathodiques, sont assimilables aux rayons canaux des ampoules de Crookes.

« Les rayons p, électrisés négativement, déviables par l’aimant de la même manière et dans le même sens que les rayons cathodiques, sont assimilables à ces derniers.

« Les rayons y ne sont pas électrisés et ne sont pas déviables par l’aimant; ils sont assimilables aux rayons de Rœntgen. » (Béclère.)

En pratique, on doit tenir compte du degré d’activité du sel de radium que l’on emploie, car, et c’est là à l’heure actuelle un défaut de cette méthode, on n’a pu encore obtenir de radium pur toujours semblable à lui-même, eton n’utilise que des sels de radium, chlorure, bromure, azotate, carbonate, sulfate, à l’état plus ou moins pur. On calcule leur radio-activité en les comparant à l’unité active de l’uranium métallique. « Quand on parle par exemple d’un sel de baryum radifère dont l’activité est de 500 000, on entend qu’un gramme de ce sel est 500000 fois plus actif qu’un gramme d’uranium métallique. »

Il faut en outre tenir compte : 1° De la quantité de sel que Ton emploie (pour un même sel, à poids double, correspondra une énergie double) ; 2° de l’épaisseur de la couche de sel de radium ; 3° de la nature et de l’épaisseur de la paroi du récipient qui contient le sel de radium. Les échantillons de ces sels sont en effet soigneusement enfermés dans de petits récipients d’ébonite, ou de verre, ou de métal hermétiquement clos.

« Or les rayons a qui forment la plus forte partie du rayonnement sont si peu pénétrants, par suite si absorbables, qu’ils sont absorbés presque en totalité par le moindre obstacle interposé sur leur trajet. Les rayons (3, plus pénétrants, ne subissent en traversant la paroi du récipient qu’une absorption partielle, et les rayons y, beaucoup plus pénétrants encore, ne sont, pour ainsi dire, nullement arrêtés... Il importe donc de distinguer entre le degré d’activité réelle ou plutôt potentielle d’une quantité donnée de sel de radium, supposé dépourvu de toute enveloppe, et ce qu’on peut appeler le degré d’activité efficace de ce même sel placé dans un récipient. » C’est ainsi qu’un échantillon de sel de radium d’activité 500 000 placé dans son récipient n’a plus qu’une radio-activité de 7 500 (Béclère).

Béclère conseille d’ailleurs d’employer en radiumthérapie comme en radiothérapie la méthode chromoradiométrique de Holzknecht pour mesurer autant que possible cliniquement le degré d’activité efficace du sel radifère.

D’ailleurs l’expérience montre qu’une application de sel de radium et une irradiation de Rœntgen, capables de colorer également un godet réactif de Holzknecht, sont loin de provoquer les mêmes réactions cutanées (Béclère).

Il faut en outre se préoccuper de la manière dont est réparti le sel de radium dans le récipient. Il faut autant que possible qu’il ne forme pas un foyer punctiforme, car alors l’intensité du rayonnement décroît en raison inverse du carré de la distance : il faut qu’il soit bien tassé sous la forme d’une couche plane d’une certaine épaisseur et d’une certaine étendue pour que l’on puisse considérer le rayonnement comme formé de rayons parallèles. Béclère a fait construire des

TRAITEMENT GÉNÉRAL

récipients de forme carrée dans lesquels du sel de baryum radifère actif à 500 000 est tassé en couche plane de 6 à 7/10 de millimètre d’épaisseur. Us sont montés sur tige à pivot pour pouvoir prendre toutes les positions possibles et en particulier pour pouvoir s’appliquer sur un point quelconque de la cavité buccale ou de toute autre muqueuse.

D’après des expériences du même auteur, il semble que les sels de radium appliqués sur la peau se comportent comme le feraient des ampoules de Rœntgen extraordinairement molles; ils exercent une action considérable à la surface, minime dès une très faible profondeur : en somme les rayons qu’ils émettent sont surtout peu pénétrants.

Voici ce que dit Danlos à ce sujet : « Avec des ampoules dont l’activité ne dépassait pas 19 500, j’ai fait des poses dont la durée variait de six à trente-six heures. Dans ces conditions, voici en général ce que l’on observe. Tout d’abord un peu de rougeur passagère (si l’application a été faite avec pression surtout) ou même rien; puis, après un temps variant de cinq à quinze ou vingt jours suivant l’activité des produits, suivant la région, ou l’état antérieur de la peau, l’épiderme dans toute l’étendue du point d’application, et dans celle-ci seulement, prend un aspect macéré, blanchâtre, laisse voir par translucidité une rougeur sous-jacente, puis tombe. Souvent aussi il se produit une phlyctène flasque, et, celle-ci déchirée, une ulcération sous-jacente apparaît. Nous l’avons toujours vue, sauf dans un cas, très superficielle, mais sa sécrétion est assez abondante, et la guérison, toujours très lente, comme celle des radiodermites ulcéreuses par rayons X, auxquelles l’ulcération par le radium est très comparable, demande plusieurs semaines. A l’inverse de ce que l’on voit pour les dermites par rayons X, il n’y a généralement pas de douleurs ; mais à cette règle existent des exceptions si la surface ulcéreuse est grande, et si l’application a été trop prolongée. » (Danlos, Soc. méd. des hôpit., 10 février 1905).

Les sels de radium ont déjà donné des résultats utiles dans les épithéliomes superficiels, les lupus vulgaires, les nævi... Ils offrent le grand avantage de pouvoir être appliqués en des régions où l’emploi des rayons de Rœntgen n’est pas facile, comme les replis du pavillon de l’oreille, l’angle interne de l’œil, l'intérieur de la bouche, le pharynx. Leur indication capitale est donc le traitement de lésions peu étendues en surface, surtout peu profondes, et dont le siège anatomique rend l’emploi des rayons de Rœntgen très malaisé.

C’est Danlos qui le premier en France a scientifiquement et pratiquement étudié l’action du radium sur la peau malade : depuis lors son exemple a été suivi par de nombreux auteurs. On peut dire qu’à l’heure actuelle encore cette méthode est imprécise et ne peut être recommandée sans quelque hésitation. Nous avons vu d’incontestables résultats obtenus par Danlos dans le lupus vulgaire, les épithéliomes... Strassmann a employé ce procédé avec succès dans le lichen ruber plan et verruqueux, dans le lupus érythémateux, dans les nævi vasculaires, l’hypertrichose, l’acné rosée, le psoriasis, les verrues.

Il est évident qu’il faut pour l’emploi des sels de radium suivre les mêmes principes que pour l’emploi des rayons X : on ne doit intervenir qu’avec les instruments de mesure à la main. Strassmann conseille de faire des séances répétées et rapprochées : à priori cette pratique nous paraît peu rationnelle. Nous préférons celle de Danlos qui s’efforce de n’obtenir qu’un érythème, mais qui tâche de l’obtenir, et qui renouvelle ses applications au bout de trois semaines ou plus, suivant les modifications des parties malades.

TRAITEMENT EXTERNE. — PHOTOTHÉRAPIE

Lassar recommande d’employer des appareils de faible intensité que l’on fixe sur les parties malades pendant un laps de temps assez prolongé, mais de manière à n’avoir ni de nécrose, ni même d’inflammation. Il cesse les applications dès qu’il y a le moindre symptôme de rougeur, de tuméfaction, ou de sensibilité. 11 semble qu’à mesure que Ton intervient davantage, le tissu acquiert plus de résistance à l’action du sel de radium (Lassar).

Bouveyron dit avoir traité avec un certain succès des lupus par du nitrate d’uranium. Nous enregistrons simplement ce fait isolé.

A II. Photothérapie. — Les médications fondées sur l’emploi de la lumière sont multiples. Nous pouvons les ramener à deux méthodes principales :

a) L’emploi direct de la lumière solaire ou de la lumière électrique sous la forme de bains de lumière ;

b) La photothérapie proprement dite telle qu’elle a été créée par Finsen.

a) Bams de lumière. — De tout temps les bains de soleil ont été utilisés en thérapeutique. La lumière de l’arc voltaïque étant celle qui se rapproche le plus de la lumière solaire, il était tout naturel d’essayer de remplacerpar des bains de lumière électrique les bains de soleil difficiles à employer dans certains pays.

On n’en est encore qu’aux essais au point de vue de leur application aux affections cutanées. On sait qu’en plaçant les malades atteints de variole dans une chambre où nepénètrentqueles rayons rouges, la marche delà maladie est enrayée, la suppuration et ses suites sont presque supprimées.

Il semble qu’en faisant prendre des bains de lumière verte à certains malades atteints de prurits rebelles, on calme dans une certaine mesure leurs souffrances. Mais ces résultats sont bien incertains.

Guimbail a été l'un des premiers à utiliser la lumière électrique comme agent thérapeutique. Il se sert de la lumière fournie par les lampes à incandescence sans la dépouiller d’aucune de ses radiations.

L’appareil qu’il emploie se compose d’une caisse à ventilation graduable, à l’intérieur de laquelle est disposée une batterie de lampes à incandescence en groupes différents qu’on répartit au gré des besoins. Ces lampes, à voltage bien déterminé, sont reliées à la source d’énergie électrique par un circuit muni d’une résistance. L’intensité lumineuse doit être poussée jusqu’au blanc étincelant; ces lampes sont au nombre de 100 réparties en trois groupes.

Le malade est assis ou étendu et introduit dans l’appareil ; il est déshabillé et recouvert d’un ample peignoir blanc en tissu de fil, la durée du bain est de dix à trente minutes.

Guimbail a guéri par cette méthode des malades atteints d’eczéma rebelle. W. Winternitz a obtenu des succès dans l’eczéma avec la lumière solaire rouge.

b) Photothérapie proprement dite . Méthode de Finsen. Finsenthérapie. — On sait que les rayons chimiques du spectre possèdent des propriétés bactéricides. Ils peuvent en outre exercer sur les tissus une action inflammatoire substitutive, action qui est depuis longtemps prouvée par l’existence des érythèmes solaires et électriques ; ces rayons peuvent pénétrer dans l’intérieur des tissus cutanés surtout s’ils sont exsangues. C’est sur ces propositions dont la vérité a été scientifiquement vérifiée que repose la méthode de Finsen.

Nous résumerons brièvement les travaux de cet auteur. C’est aux rayons chimiques seuls que Finsen demande une action thérapeutique ; par un procédé simple et ingénieux, il supprime les radiations caloriques du spectre, les ultra-rouges.

les rouges et les jaunes, et il recueille les radiations chimiques qu’il concentre au moyen de miroirs et de lentilles pour en augmenter l’action.

Il arrive à cette exclusion en faisant passer les rayons lumineux à travers une couche d’eau colorée par le bleu de méthylène ou le sulfate de cuivre ammoniacal ; il obtient ainsi une lumière bleu ou bleu violet qui est microbicide par excellence. Il utilise uniquement l’arc voltaïque, car la lumière émanant des lampes à incandescence contient trop peu de rayons chimiques.

« Pour concentrer les rayons lumineux électriques, il emploie un appareil composé de deux cylindres s’emboîtant comme les pièces d'un télescope et contenant chacun deux lentilles plan convexe.

(c Les verres 1 et 2 tournés vers le foyer lumineux sont destinés à rendre parallèles les rayons divergents de l’arc voltaïque.

« Entre les lentilles 3 et 4 qui ont pour fonction de faire converger les rayons rendus parallèles par les lentilles 1 et 2, se trouve une couche d’eau distillée (10 litres). Au bout de l’appareil est appliqué un cylindre très aplati fermé à ses deux extrémités par des verres plans et rempli d’une solution ammoniacale de sulfate de cuivre (filtre de lumière). L’eau et la solution de sulfate de cuivre sont contenues pour des raisons pratiques dans des réservoirs différents, l’eau n’ayant besoin d’être changée que très rarement, tandis que la solution de sulfate de cuivre doit être renouvelée très souvent. De plus chaque appareil est muni de plusieurs filtres-lumière de différente force, le degré de température supporté par chaque malade étant très variable.

« La distance entre les deux systèmes de lentilles étant indifférente au point de vue optique, les deux pièces de l’appareil peuvent être à volonté rapprochées ou éloignées l’une de l’autre, ce qui est fort commode en pratique.

« L’intensité de la lumière voltaïque employée varie de 60 à 80 ampères1 )>.

Cette méthode a été employée par Finsen dans différentes dermatoses infectieuses mais surtout contre le lupus vulgaire.

Le procédé employé par Finsen pour le traitement du lupus vulgaire consiste à exposer quotidiennement pendant un laps de temps variant de quelques jours à plusieurs semaines une même région mesurant de 1 à 3 centimètres carrés à l’action

des rayons lumineux pendant une ou deux heures; on procède ainsi par régions bien circonscrites jusqu’à ce que toute la partie atteinte ait subi l’action des rayons chimiques concentrés, « Le sang empêchant la pénétration de la lumière dans les tissus, il est nécessaire de rendre la région cutanée à traiter à peu près exsangue : ce résultat est obtenu au moyen d’appareils compresseurs appliqués pendant le traitement directement sur la peau. » L’application n’est pas douloureuse, mais elle produit toujours chez les malades ainsi traités un érythème plus ou moins accusé en rapport avec l’intensité delà lumière et la susceptibilité individuelle, et assez souvent même au bout de vingt-quatre ou de quarante-huit heures l'apparition d’une bulle semblable à celle d’un vésicatoire.

Après guérison apparente les malades sont examinés à des intervalles de un à plusieurs mois et soumis derechef au traitement dès qu’on découvre quelques nouveaux foyers lupiques.

D’après Finsen cette méthode donne des résultats remarquables et qui n’ont été

1 Finsen. La photothérapie. Georges Carré et Naud, éditeurs, Paris, 1899 ; Finsen's medicinske Lysinstitut de Copenhague, 1898. — Les rayons chimiques concentrés appliqués à la thérapeutique du lupus vulgaire. Semaine médicale , décembre 1897.

TRAITEMENT EXTERNE. — PHOTOTHÉRAPIE

jusqu’à ce jour réalisés par aucune médication; de plus les effets de la lumière sur le lupus continuent à se produire même après la cessation du traitement E

Les propriétés bactéricides des rayons chimiques ont été utilisées encore par Finsen et Larsen1 2 pour le traitement de la pelade : dans ce cas on employait un appareil puissant et l'action de la lumière était prolongée pour obtenir simultanément avec l'action bactéricide un effet irritant sur le cuir chevelu. D’après Larsen, ce traitement serait bien supérieur à tous ceux qui ont été employés jusqu’à ce jour. Dans tous les cas traités on a obtenu une repousse rapide des cheveux : le cas le plus rebelle a mis trois mois a guérir. Mais cette méthode a beaucoup perdu de terrain dans ces derniers temps.

Parmi les autres dermatoses contre lesquelles la Finsen thérapie a été utilisée avec un certain succès citons le lupus érythémateux, l’épithélioma, l’acné vulgaire, l’acné rosacée, le naevus vascularis planus, le sycosis.

Les travaux de Finsen ont eu un énorme retentissement. Dès leur apparition on a cru qu’ils donnaient enfin une méthode sûre, facile à appliquer, de traitement des lupus, et il y a eu un engoûment universel qui s’est traduit par de fort nombreuses publications et par des essais de simplification de l’appareil primitif de Finsen qui est encombrant, fort coûteux, et consomme beaucoup de lumière.

Citons parmi les auteurs français qui se sont très activement occupés de ces questions, Foveau de Courmelles, Lortet et Genoud, Broca, Chatin et Carie, Lereddc et Pautrier, etc...

C’est Leredde qui s’est fait en France Tardent défenseur de la photothérapie. Exaltant cette méthode dans son ouvrage sur la thérapeutique des maladies de la peau( p. 106 et suivantes), il pose les principes suivants :

a) Les réactions inflammatoires produites par les rayons chimiques s’étendent à une très grande profondeur lorsque le sang est chassé des tissus.

b) Les réactions photogénétiques ne sont pas destructives;

c) Les cicatrices photogénétiques sont absolument parfaites;

d) Les réactions photogénétiques ne sont pas douloureuses.

Une des conséquences de la vulgarisation de la méthode de Finsen a été la simplification de son appareil primitif beaucoup trop coûteux pour le praticien.

Les principaux dérivés de l’appareil de Finsen sont les appareils de Lortet- Genoud, de Bang, de Broca-Chatin, de Finsen-Reyn, et de Marie.

Dans le Lortet-Genoud on s’est efforcé de placer le malade le plus près possible du foyer lumineux pour éviter les pertes. La lampe à arc fonctionne avec une intensité de 10 à 20 ampères; les charbons sont disposés de manière à former un angle largement ouvert. En avant du foyer se trouve une lentille avec courant d’eau

1 Voir les travaux de Stephen Mackenzie, Brilisli Journal of Dermatology , novembre 1899, p. 4i7, et ceux des élèves de Finsen, Congrès de Dermatologie de Paris, août 1900. On y trouve résumés ainsi qu'il suit les avantages de cette méthode : 1° Effet remarquablement constant; 2° Résultat esthétique des plus satisfaisants, car le traitement est essentiellement conservatif; 3° Possibilité de traiter, sans crainte de cicatrice, les parties en apparence saines, contiguës à la périphérie; 4° Pas d’effets secondaires ou rétroactifs défavorables; 5° Traitement indolore.

2 Finsen, Copenhague, 189G. — Bie et Larsen. Notes bactériologiques de l'Institut Finsen. Copenhague, janvier 1899. — Jersild. Quelques cas de pelade traités par les rayons chimiques concentrés. Annales de Dermat., 1899, p. 20. — Voir également les travaux de Leredde. La cure photothérapique du lupus érythémateux. Société de thérapeutique, séance du 9 janvier 1901. — Bulletin de thérapeutique , 23 janvier 1901, p. 92, et surtout son si intéressant et si complet article : La Photothérapie et ses applications à la thérapeutique des affections cutanées. Bulletin général de thérapeutique, 30 janvier 1901, p. 129.

TRAITEMENT GENERAL

continu, lentille sur laquelle le malade appuie lui-même la région que l’on veut traiter.

Dans les appareils de Rang et de Broca-Ghatin on emploie des électrodes métalliques en fer ou en fonte qui donnent des réactions cutanées de la plus grande intensité : on leur reproche de ne pas avoir d’action pénétrante.

Dans le Finsen-Reyn, on emploie comme dans les appareils précédents une source lumineuse de 20 ampères environ, mais on utilise le concentrateur de lumière de Finsen qui se place devant la lampe à arc. C’est de tous les petits appareils celui qui jouit à l’heure actuelle de plus de faveur dans le public médical.

Et cependant il nous semble que celui qui doit être préféré pour l’usage courant dans un cabinet médical est l’appareil de Marie de Toulouse qui est de beaucoup le plus maniable, et le plus rationnellement construit. Il est mobile sur un pied auquel il est suspendu par une chaîne et on peut faire directement une compression énergique sur la région que l’on doit traiter. Avec lui on utilise le maximum de lumière émise avec une intensité donnée de courant grâce à une disposition particulière des charbons, et à la réduction au minimum de la distance qui sépare l’arc lumineux de la peau malade. En outre il permet de faire une compression mécanique permanente et suffisante.

La compression en photothérapie a une importance considérable. Comme l’a fort bien démontré Finsen, il est nécessaire, pour que les rayons chimiques puissent pénétrer profondément, de rendre les tissus de la région à traiter aussi exsangues que possible, car les globules rouges du sang arrêtent immédiatement, même sous une faible épaisseur, les rayons ultra-violets. Or l’une des causes les plus fréquentes de récidive des lupus (la maladie dans laquelle la photothérapie est le plus souvent appliquée), c’est que l’on n’a pas atteint les tubercules situés dans la profondeur des tissus, et qu’on n’a obtenu qu’une guérison de surface.. Un des avantages les plus considérables de la photothérapie sur les autres méthodes de traitement de cette affection, c’est la possibilité d'atteindre tous les tissus malades en profondeur par la photothérapie bien faite.

Marie ( Arch . d'éleet. méd., 10 mars 1904) a fort bien indiqué quelles doivent être les conditions d’une bonne compression : elle doit être énergique afin d’amener l’anémie des tissus profonds, progressive , car une compression faite lentement permet d’atteindre un maximum qu’il est impossible d’obtenir en une seule fois ; permanente , car, si on laisse la décompression se produire, les tissus anémiés se congestionnent aussitôt, mesurable enfin, ce qui permet de ne point se servir, comme point de repère, de la sensibilité particulière de chaque malade, pour lui donner la compression nécessaire à un bon effet thérapeutique.

On comprend que pour obtenir de pareils résultats, on ne puisse avoir recours au malade lui-même, ni même à une autre personne chargée tout spécialement de sa surveillance et qui pendant toute la séance comprime avec la main à l’aide d’une lentille de verre la partie à opérer, ce qui se fait d’ailleurs à 1 institut Finsen.

Me'zerette, dans notre service de l’Hôpital Broca, a inventé un appareil compresseur qui enregistre constamment sur un cadran la pression exercée sur les tissus et qui permet ainsi de la surveiller et de la régler avec une précision inconnue jusqu’ici (voir pour de plus amples détails : Mézerette : De la compression en photothérapie ; Annales de Dermat., avril 1905, p. 315). En nous servant de cet appareil nous n’avons jamais eu, sauf de rares exceptions, de ces réactions douloureuses qui commencent quelques heures après l’application ‘et qui aboutissent à la formation d’une phlyctène ; nous obtenons avec lui des réactions peu douloureuses

TRAITEMENT EXTERNE

PHOTOTHÉRAPIE

qui se manifestent de vingt-quatre à quarante-huit heures après la séance par un peu de rougeur, un léger œdème de la région traitée, et la formation de quelques croûtes jaunâtres. Elles indiquent que les radiations chimiques ont pénétré profondément dans les tissus pour y exercer leur action curative (Mézerette).

Quelques heures, parfois un ou deux jours après la séance apparaît sur le point traité de la rougeur « et cela d’autant plus tardivement que l’application du rayon chimique a été plus longue et que l’action est plus profonde. Peu après l’apparition de la rougeur on voit survenir un peu de gonflement, un œdème plus ou moins marqué... ; dans la majorité des cas, en même temps que l’œdème, on voit apparaître un suintement séreux qui se coagule en croûtes jaunâtres plus ou moins épaisses. Chez un assez grand nombre de malades, on voit même apparaître une véritable bulle de phlyctène remplie de liquide qui donne également bientôt naissance à une croûte. Huit jours en moyenne après la séance toute réaction inflammatoire a disparu et l’on peut se rendre compte des résultats obtenus sur la partie traitée » (Leredde, loc. cit., p. 117-118).

On traitera cette réaction inflammatoire par es applications de compresses d’eau bouillie ou faiblement biboratée ou par une crème quelconque, par exemple : vaseline 5 grammes, lanoline et eau de chaux âà 10 grammes; on ne devra jamais arracher les croûtes. Lorsqu’elles se seront détachées spontanément, on pansera avec la pâte de zinc.

Les résultats ultérieurs sont des plus remarquables : on obtient par ce procédé une transformation fibro-scléreuse de la peau qui se fait d’une manière lente, progressive, sans perte de substance, sans atrophie cutanée consécutives. Il se produit (Leredde et Pautrier) une prolifération des cellules fixes dans toute l’épaisseur du derme, une phlycténisation des éléments du corps muqueux. Les cicatrices définitives sont lisses, souples, nullement chéloïdiennes b

Des travaux récents de Dreyer, Halberstaedter, Neisser, Tappeiner, etc... ont tenté de révolutionner la photothérapie. Ces auteurs ont montré qu’on peut au moyen de certaines substances colorantes dont la principale est l’érythrosine sensibiliser la peau humaine et la rendre par suite infiniment plus apte à ressentir les effets bienfaisants de la lumière. En faisant une injection hypodermique de solution stérile d’érythrosine à 1 pour 1 000 dans la solution salée physiologique (de 8, 5 p. I 000) on sensibilise la peau, on obtient une action plus profonde et plus rapide des rayons lumineux que par la simple photothérapie, et on permet aux radiations lumineuses h grande longueur d’onde d’utiliser leur force de pénétration et tout leur pouvoir chimiotactique. On fait une séance de photothérapie quatre à huit heures après l’injection, et on n’a besoin de la faire que de quinze à vingt minutes s’il s’agit d’un tissu très vascularisé, plus courte encore s’il s’agit d’un tissu cicatriciel. Il suffit d’employer des solutions sensibilisatrices extrêmement faibles : les cellules vivantes ne prennent la substance colorante qu’avec la plus grande lenteur ; il semble d’ailleurs qu’une trop grande intensité de coloration affaiblit l’action lumineuse.

Tappeiner, Jénonek, Jodlbaüer, à la suite de longues recherches sur les substances colorantes sont arrivés à trouver que l’éosine a une action égale sur les cellules, les toxines, les ferments. Ils se servent donc de l’éosine comme sensibi-

1 Signalons ici les curieuses expériences que Gastou et Nicolas ont faites avec la lampe photothérapique aux vapeurs de mercure dite lampe Herœus. D'après les résultats qu’ils ont déjà obtenus (Soc. de Dermat., 1905), il semble que l’on pourra avoir dans cet appareil un agent curatif facile à manier, peu coûteux, tenant à la fois de la photothérapie et de la radiothérapie.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

lisateur ; ils badigeonnent la surface à traiter avec une solution d’éosine à 5 p. 100 et l’exposent à la lumière solaire ; quand la lumière solaire fait défaut, ils font des séances de lumière avec une lampe à arc de 25 ampères. Ils recouvrent la partie malade la nuit avec un pansement boriqué humide ou avec de la pâte de zinc. Ils ont employé avec succès cette méthode dans les épithéliomes et dans la tuberculose cutanée ; il est vrai qu’il semblent avoir dans quelques cas fait simultanément des injections hypodermiques d’éosine.

La méthode de sensibilisation ou méthode de Dreyer pourra peut être simplifier la méthode de Finsen puisqu’elle permet d’employer une source de lumière quelconque et de remplacer les appareils en quartz par les appareils en verre ordinaire. On peut avec elle réduire la durée des séances des deux tiers ou des trois quarts ; et il est possible que les résultats soient plus rapides puisque les rayons pénètrent avec beaucoup plus de facilité ; mais on n’est encore arrivé à aucun résultat pratique bien précis.

ANESTHÉSIE LOCALE1

Pour toutes les opérations précédentes, quelque douloureuses qu’elles soient, il est préférable de ne pas avoir recours à l’anesthésie locale, car toutes les méthodes d’anesthésie locale connues ont des inconvénients. Cependant quand les malades sont par trop pusillanimes, on peut supprimer ou tout au moins modérer la douleur par un des procédés suivants que l’on peut classifier en trois groupes principaux :