DES ALOPÉCIES EN GÉNÉRAL

Deux grandes classes de processus morbides peuvent déterminer la production d’une alopécie :

1° Le follicule pileux est directement intéressé par un agent externe quelconque, physique, chimique, ou vivant : ce dernier agissant par les réactions inflammatoires locales qu’il provoque, ou par les toxines auxquelles il donne naissance.

2° Les altérations du système pileux dépendent d’une action morbide générale,

LES ALOPÉCIES

soit accidentelle comme dans les maladies infectieuses proprement dites, soit constitutionnelle comme dans les maladies de la nutrition, soit évolutive comme dans la sénilité, portant sur l’organisme tout entier, et n’intéressant que secondairement le follicule pileux, ou pour mieux dire ne l’intéressant qu’au même titre que l’épiderme ou que les autres parties constitutives des téguments.

Cette division semble fort nette et de la plus grande précision. Malheureusement quand on veut étudier dans leurs détails les processus décalvants, on s’aperçoit qu’ils sont loin d’être simples. Quand on prend un cas particulier, et que l’on s’efforce d’en préciser la pathogénie, quelque clair qu’il paraisse au premier abord, la complexité des influences étiologiques qui le gouvernent éclate bientôt avec la dernière évidence.

Prenons par exemple l’alopécie traumatique qui résulte d’un coup directement porté sur le crâne : le follicule pileux peut être mécaniquement détruit en même temps que les tissus cutanés; il y a plaie contuse qui guérit peu à peu en laissant une alopécie cicatricielle définitive : ce cas est de la pins grande simplicité. Mais si le coup a été moins violent, si les tissus n’ont pas été complètement désorganisés, il peut néanmoins survenir dans certains cas une plaque d’alopécie glabre, plus ou moins arrondie ou ovalaire, peladoïde d’aspect, qui résulte sans doute d’une sorte de sidération de la papille pileuse consécutive au choc, sidération dans laquelle les modifications subies par le système nerveux jouent très probablement un rôle important. Ce cas n’est donc déjà plus aussi simple que le précédent.

C’est que, lorsqu’il s’agit d’un organisme aussi complexe que celui de l’être vivant, il est bien difficile d’avoir affaire à des maladies absolument pures et à étiologie une.

Même quand on se trouve en présence d'alopécies parasitaires typiques, d’alopécies présentant comme cause en apparence univoque les parasites végétaux les mieux différenciés, ceux qui sont en quelque sorte les prototypes du parasitisme, on est obligé de tenir compte dans une mesure considérable de cet autre élément dont l’importance paraît de jour en jour plus grande aux yeux des cliniciens, du terrain.

Si nous passons des alopécies à parasites végétaux bien définis aux alopécies microbiennes, cette influence du terrain devient encore bien autrement importante, et l’on reste quelque peu déconcerté quand on songe d’une part aux espérances que les découvertes bactériologiques récentes ont fait naître dans l’esprit du public, et d’autre part à la quasi nullité des moyens thérapeutiques nouveaux qu’elles nous ont apportés jusqu’ici. Il est vrai qu’on est encore autorisé àeoncevoir de grandes espérances. Certes il est logique de se dire qu’en supprimant le microbe causal on supprimera la maladie; il est rationnel de chercher dans cette voie la guérison d’alopécies encore incurables ou tout au moins fort difficiles à enrayer dans leur marche ; 'en réalité il est on ne peut plus malaisé de supprimer des microbes qui pullulent dans les follicules, et l’étude de la plupart des autres affections microbiennes nous montre que pour triompher de ces ennemis il faut — ou bien détruire brutalement bacilles et tissus comme on le fait pour le lupus, ce qui ne serait guère logique ici puisqu’on produirait ainsi des alopécies cicatricielles étendues et définitives, alors qu’on cherche au contraire à empêcher l’alopécie de s’établir — ou bien modifier le terrain local par l’hygiène de la chevelure, par l’emploi de certains topiques appropriés, et le terrain général en changeant les conditions d’existence du sujet, comme on le fait pour la tuberculose viscérale, afin de le rendre impropre à la culture du microbe.

Brocq. — Dermatologie. I.

TABLEAUX D’ENSEMBLE ET SYNÜBOMES INCLASSABLES

Mais ce n’est pas tout, et fort souvent le terrain peut être de beaucoup l’élément pathogène le plus important, comme dans les convalescences des maladies aiguës, dans les cachexies, etc. Peut-être même l’état général du sujet est-il parfois Tunique cause de certaines alopécies : il semble néanmoins que même alors il y ait presque toujours aussi une influence microbienne qui intervienne, précipitant ainsi la chute des poils, déterminant des éruptions du cuir chevelu, etc.

Comment pourrait-t-on nier cette influence considérable du terrain dans la plupart des faits, quand on voit les alopécies les plus vulgaires comme celles que. Ton décrit sous les noms d’alopécies prématurées idiopathiques et d’alopécies séborrhéiques gouvernées en quelque sorte dans leurs maxima et leurs minima par les

grandes mues physiologiques annuelles hivernales et automnales?

Ces quelques considérations permettent de comprendre que dans la majorité des cas les conditions pathogéniques des alopécies sont éminemment complexes. Pour arriver à les classifier, on est dès lors obligé d’analyser minutieusement les causes multiples qui président à leur développement, de rechercher quelle est celle dont l’influence semble être prépondérante, et que nous avons l’habitude de désigner sous le nom de dominante étiologique. C’est cette dominante étiologique qui doit fixer la nature réelle de l’alopécie. Malheureusement, il n’est pas toujours facile de la préciser; parfois même, deux ou plusieurs influences étiologiques paraissent avoir une égale importance, et Ton ne sait vraiment dans quel groupe ranger l’affection.

On va voir par ce qui va suivre que toutes ces difficultés sont des plus réelles.

Classification étiologique et patho génique des alopécies.

A. Alopécies dépendant d’entités morbides bien définies :

I. Alopécies traumatiques. — Il n’y a en somme qu’une variété d’alopécie dont la pathogénie soit une et pure, c’est Y alopécie de cause mécanique, celle qui résulte soit de l’avulsion pure et simple du poil comme dans l’épilation, soit d’une action destructive directe du follicule pileux par un agent extérieur quelconque, feu, corps chimique caustique, électrolyse, corps contondant, etc.

Toutes les autres alopécies sont plus ou moins complexes dans leur nature, et c’est, ainsi que nous venons de le dire, d’après leur dominante étiologique que Ton doit les classifier.

Nous avons déjà vu que le simple choc traumatique, quand il ne produit pas de plaie contuse, peut déterminer une alopécie locale pseudo-peladique au point touché, et que, dans ce cas, en dehors de son action directe, le traumatisme agit très probablement sur la nutrition du follicule pileux par l’intermédiaire du système nerveux.

IL Alopécies artificielles d'origine interne ou médicamenteuses. — Naguère encore on n’en soupçonnait pas l’existence : les recherches récentes sur les propriétés de l’acétate de thallium en ont démontré la réalité.

III. Alopécies causées par des parasites végétaux bien définis. — Cette classe comprend les alopécies produites par les parasites végétaux bien définis tels que l’acliorion Schœnleinii (favus), le microsporon Andouini (teigne de Gruby-Sabouraud), les trichophytons (teignes tondantes) . On doit tenir compte de deux éléments principaux dans la pathogénie des alopécies qui en dépendent : l’un, de beaucoup le plus important, surtout quand il s’agit du favus, le parasite, l’autre, d’assez

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minime valeur, le terrain, quoique dans l’histoire des microsporons et des trichophytons il joue un rôle relativement assez considérable, comme le prouve la guérison plus facile des malades dès qu’on les soumet à de bonnes règles d’hygiène et à l’action du grand air; comme le prouve surtout la disparition spontanée de la plupart de ces affections quand le sujet arrive à l’âge adulte. Peut-être doit-on y ranger aussi l’alopécie qui accompagne le pityriasis simplex, si l’on admet que la cause efficiente du pityriasis simplex soit la spore de Malassez et que cette spore de Malassez soit un cryptogame.

IV. Alopécies d’origine microbienne. — Nous arrivons maintenant aux alopécies microbiennes, c’est-à-dire aux alopécies dans lesquelles les microbes ou mieux leurs toxines jouent un rôle pathogène. Cette classe est certainement des plus importantes, mais son étude ne date que d’hier, et elle est encore fort mal connue. Certes il est possible, comme l’a dit Sabou’raud, qu’il y ait des alopécies peladiformes qui reconnaissent cette origine; il est possible qu’il y ait des microbes qui interviennent dans la production des alopécies dites séborrhéiques, ainsi que dans la plupart des chutes de cheveux qui se relient aux affections locales du cuir chevelu; mais, à notre grand regret, nous ne trouvons pas que les travaux auxquels nous faisons allusion aient encore suffisamment subi l’épreuve du temps et des expériences de contrôle pour que nous puissions dans cet ouvrage didactique les considérer comme étant des vérités établies. Nous nous contenterons donc de signaler cette grande classe d'alopécies en spécifiant qu’elle est en voie de constitution scientifique. En tous cas, bien qu'il ne nous soit pas encore permis de préciser dans ces affections le rôle réel du microbe et de ses toxines d’une part, d’autre part l’influence du terrain sur lequel il évolue, il nous semble que nous pouvons dès maintenant déclarer que les prédispositions personnelles héréditaires ou acquises de l’individu ont une importance capitale dans ces alopécies, qu’elles doivent même souvent constituer la véritable dominante étiologique.

Nous pouvons grouper ces alopécies sûrement ou probablement microbiennes en deux classes principales :

I. Dans l’une l’alopécie est le symptôme majeur de l’affection : telles sont les alopécies consécutives aux dermatoses squameuses du cuir chevelu dites pityriasis simplex et séborrhéides circinées ou pityriasis stéatoïde (Sabouraud), telles sont les alopécies par folliculites destructives du cuir chevelu.

U. Dans l’autre, l’alopécie n’est qu’un épiphénomène ou qu’un des symptômes de la maladie ; ici nous devons distinguer deux subdivisions : a) la première est composée d’affections qui paraissent agir d’une manière purement locale, comme le lupus vulgaire, le lupus érythémateux, l’impétigo, le furoncle, etc.. ; b) la seconde est composée d’affections qui paraissent agir à la fois par l’éruption locale et par les modifications générales qu’elles impriment à l’organisme : telles sont la lèpre, la syphilis, la scarlatine, l’érysipèle, etc...

B. Ces derniers faits nous conduisent tout naturellement à parler des alopécies qui dépendent d états morbides généraux , d auto-intoxications de V organisme, lesquels retentissent sur la formation et le développement du système pileux au même titre que sur l’économie tout entière qu’ils dépriment; ils apportent ainsi une entrave à la nutrition des tissus. La peau et ses annexes subissent la loi commune ; les ongles présentent des striations transversales plus ou moins profondes; les cheveux sont frappés de mort momentanée et tombent.

Voici d’ailleurs quel est le mécanisme suivant lequel se produit d’ordinaire la chute du poil dans toutes les alopécies qui ne dépendent pas d'une affection propre

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de la papille ou du follicule. Pour l’exposer nous prendrons pour guide les travaux de Sabouraud i.

Quand la papille pileuse est frappée de mort, soit par suite des mues physiologiques auxquelles nous sommes soumis, soit par suite d’une infection générale de l’organisme, comme à la suite des grandes pyrexies, etc., « la saillie piri forme qu’elle fait dans le fond de l’infundibulum pilaire s’efface et le puits pilaire reprend exactement la forme d’un doigt de gant. En même temps le bulbe pilaire subit des transformations. Sa racine bulbeuse perd de son diamètre, comble sa cavité et prend une forme grossièrement analogue à celle d’un navet. Enfin sur tout son pourtour, les cellules dernières nées du cheveu s’emboîtent avec celles du revêtement épidermique du follicule. Examinée à ce moment sur des coupes verticales, la racine pilaire paraît hérissée de denticulations emboîtées dans de semblables denticulations inverses de l’épiderme folliculaire.

c Ainsi maintenu en place, quoique privé de son point d’attache normal (la papille qui a disparu), le cheveu s’élève progressivement dans le follicule jusqu’à ce qu’il arrive à son orifice cutané, alors il tombe ». Il présente à son extrémité une sorte de boule blanche, sèche, cornée, non succulente, qui n’adhère nullement à la peau quand on la pose sur elle : c’est ce qu’on appelle le poil à bulbe plein.

« Pendant ce temps le puits pilaire adosse ses parois à elles-mêmes et apparaît sur les coupes comme un bourgeon plein épithélial ».

Quand, au contraire, l’atrophie de la papille pileuse se produit lentement, progressivement, elle donne naissance pendant un certain temps à un cheveu altéré, presque toujours irrégulièrement formé, ou atrophié dans une étendue variable qui d’ordinaire va de 1 à 10 millimètres. « Dans ce cas l’atrophie porte sur tous les éléments constitutifs du cheveu, l’écorce et la moelle. Les cellules corticales sous-cuticulaires ont perdu presque toutes leurs granulations pigmentaires : elles deviennent jaunâtres et homogènes. Les cellules médullaires s’atrophient semblablement jusqu’à cesser d’être, et le canal médullaire disparaît. En même temps, le cheveu, de haut en bas, subit une forte diminution de diamètre, voire reconnaissable à l’œil nu sur les cheveux les plus frappés. » (Sabouraud.)

Telles sont les lésions banales que subissent les poils dans les alopécies vulgaires. Nous devions en donner la description générale pour ne pas être obligés d’en reparler à chaque instant à propos des diverses variétés d’alopécie.

Complexité des alopécies dépendant des états morbides généraux. — La complexité du processus pathologique est ici constante, et il suffit pour la faire toucher du doigt de rappeler que ces états généraux sont fort souvent consécutifs à des infections microbiennes, à des lésions d’organes, à de la dépression nerveuse, à une alimentation défectueuse, à des éliminations imparfaites, ou même à de simples prédispositions héréditaires ou acquises. Parfois le séjour au lit vient faciliter la chute des cheveux par la position constante de la tête sur l’oreiller, par l’absence plus ou moins prolongée des soins d’hygiène de la chevelure. En outre, le cuir chevelu, ainsi intéressé, s’infecte fréquemment, pour ne pas dire toujours, de dermatoses locales, sans doute microbiennes.

Y. Alopécies tenant à des auto-intoxications probables. ( Nos réactions cutanées proprement dites.) — Elles se subdivisent en deux groupes suivant que l’affection alopéciante agit surtout d’une manière locale comme l’eczéma vulgaire, le lichen

1 Sabouraud : Traité de la syphilis par le professeur A. Fournier, t. I, p. 407.

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ru ber, les psoriasis, et suivant qu’elle paraît agir à la fois par l’éruption locale et par les modifications générales qu’elles impriment à l’organisme comme les érythrodermies exfoliantes généralisées.

VI. Alopécies d origine nerveuse. — Les alopécies d’origine nerveuse constituent un groupe mal défini, mal étudié, et dont on ne distingue pas encore nettement les contours. Cependant les faits cliniques et l’expérimentation prouvent son existence.

On peut y faire rentrer des alopécies consécutives à d’autres dermatoses d’origine nerveuse comme les sclérodermies et certaines atrophies cutanées, et des alopécies semblant être primitives comme les pelades vraies, comme certaines chutes de cheveux qui paraissent être d’origine réflexe. A ce titre on pourrait peut-être y rattacher quelques alopécies par lésions viscérales.

VII. Alopécies par dystrophies des tissus. — Cette classe est sans aucun doute bien élastique, et l’on pourrait nous objecter qu’il est possible d’y faire rentrer toutes les alopécies de quelque nature qu'elles soient. Nous concédons qu’elle est dans une certaine mesure un caput mortuum; cependant elle répond à des états morbides généraux non microbiens complexes qui agissent par une sorte de processus atrophique sur la papille pileuse, et à ce titre, provisoirement du moins, elle nous paraît devoir être adoptée.

Elle comprend de nombreuses subdivisions :

1° Les alopécies consécutives à un processus atrophique qui porte directement sur le poil, comme la trichorrhexis nodosa, la trichoptilose, le monilethrix;

2° Les alopécies consécutives à des modifications générales imprimées à l’organisme par des états pathologiques accidentels, tels que les opérations chirurgicales, les accouchements, les états généraux graves, anémie, diabète, myxœdème, etc..., les affections viscérales diverses ;

3° Les alopécies consécutives à des modifications générales imprimées à l’évolution normale des tissus, et à une mauvaise hygiène générale, telles que l’alopécie sénile, l’alopécie prématurée idiopathique et l’alopécie séborrhéique ;

4° On doit enfin faire rentrer dans ce groupe VII les alopécies congénitales. Elles constituent un ensemble fort incohérent qui comprend des faits complexes dépendant pour la plupart des malformations d’origines probablement fort diverses; certaines semblent reconnaître pour causes des maladies congénitales.

Telles sont les grandes lignes du tableau d’ensemble des alopécies. Cette vue générale est assez séduisante au premier abord, et l’on est vraiment tenté de l’adopter d’une manière définitive.

Malheureusement il est facile de voir que, dans l’état actuel de la science; on ne saurait préciser avec assez de netteté la dominante étiologique de quelques-unes des alopécies les plus importantes pour pouvoir les ranger avec ombre de raison légitime dans une classe plutôt que dans une autre.

Prenons par exemple les alopécies dites séborrhéiques. Nous savons dès maintenant qu’il faut distinguer les alopécies qui s’accompagnent de simple sécrétion graisseuse du cuir chevelu (séborrhée grasse vulgaire), des diverses dermatoses inflammatoires du cuir chevelu décrites sous le nom d’eczémas séborrhéiques, aux¬

quelles Audry et nous nous avions donné le nom défectueux de séborrhéides, et qui peuvent compliquer ou non cette séborrhée grasse. Ces dernières affections sont très probablement parasitaires. La séborrhée elle-même reconnaîtrait une origine microbienne d’après Sabouraud ; cet auteur a décrit un microbacille qui pullule sur les cuirs chevelus atteints de ce trouble de sécrétion. Quel est le rôle causal de ce microbacille? Est-il vraiment un agent pathogène de premier ordre, ou bien doit-on

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admettre que ces alopécies et que la sécrétion séborrhéique elle-même, qui s’exaspèrent d’ailleurs de la manière la plus évidente suivant l’état du système nerveux, suivant les fluctuations des mues annuelles, dépendent surtout de l’état général du sujet et de ses prédispositions? Est-on autorisé en partant de ces principes h ranger dans une même grande famille les trois alopécies séborrhéique, prématurée idiopathique et sénile? Toutes ces questions sont encore à l’étude et ne peuvent être tranchées ex professe* dans cet ouvrage.

En réalité, pas plus pour les alopécies que pour l’ensemble des dermatoses, il n’est pas possible à l’heure actuelle de proposer au public médical une classification précise et irréprochable fondée sur l’étiologie et sur la pathogénie.

Aussi ne donnons-nous le tableau d’ensemble suivant des alopécies qu’avec une certaine répugnance, bien que nous nous soyons efforcés d’y tenter une classification naturelle de ces affections, tout en y adoptant un mode de groupement tout à fait terre à terre, facile à comprendre, et qui permettra au praticien d’arriver avec rapidité et commodité au renseignement dont il aura besoin (voir pour d’autres détails les Tableaux de diagnostic général).